46. SIRI Flashcards
¿Qué es el SIRI?
Entidad que se caracteriza por el deterioro clínico debido a la rápida restauración de una respuesta inflamatoria específica.
Ej: Paciente VIH con tratamiento adecuado de infección oportunista, con respuesta clínica favorable inicial, pero que presenta quiebre evolutivo a pesar de respuesta virológica y evidencia de recuperación inmunológica.
¿En qué pacientes se ha descrito el SIRI?
- Pacientes con VIH luego de inicio de TARV efectiva.
- TBC.
- Trasplante de órganos sólidos.
- Pacientes neutropénicos.
- Individuos que han recibido inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α).
¿Cuále es el efecto de la terapia antirretroviral en pacientes con VIH?
- Inicialmente: Redistribución de linfocitos y expansión de células de memoria.
- Posteriormente: Generación de nuevos linfocitos naive desde remanentes tímicos e hipertrofia tímica.
¿Cuáles son los 2 patrones clínicos del SIRI?
- Paradójico: Evolución paradojal (empeoramiento clínico) a una infección conocida y tratada en forma adecuada (diagnóstico conocido).
- Desenmascarador: infección previamente no diagnosticada que se descubre debido a un empeoramiento clínico luego de iniciar TARV.
La mortalidad del SIRI depende del agente y de la afección en el órgano blanco, ¿qué sistema/órgano blanco implica mayor mortalidad en contexto de SIRI?
Afección del SNC, por ejemplo, SIRI asociado a meningitis criptocóccica (mortalidad del 20,8 %).
¿Cuáles son los factores de riesgo para SIRI en pacientes que incian con TARV?
- Bajo recuento de CD4 (<200 cel/ul, más riesgo aún en <100 cel/ul).
- Alta carga viral (↑ riesgo).
- Predisposición genética (riesgo variable).
- Infecciones oportunistas asociadas (riesgo variable).
¿Qué elementos diagnósticos orientan a SIRI?
- Caída significativa de la carga viral (elemento MÁS IMPORTANTE)
- Aumento de recuento de CD4.
- Indicadores clínicos no compatibles con la evolución esperable en contexto de infección oportunista ya diagnosticada o no explicada por toxicidad a fármacos.
¿Qué patógenos se asocian más con SIRI? ¿Cuáles son los más graves?
- TBC
- Cryptococcus neoformans.
- Toxoplasma.
- Micobacterias atípicas.
- Citomegalovirus.
- P. jirovecii.
- Virus JC.
- Herpes simplex.
- Hepatitis B.
- VHS - 8 / Sarcoma de Kaposi.
OJO: Los 3 primeros (TBC, cryptococcus y toxoplasma) son los más GRAVES!
¿Cómo es la clínica del SIRI? ¿De qué depende?
- Manifestaciones pueden ser locales o sistémicas.
- Fiebre es frecuente.
- Clínica depende del proceso subyacente (antígeno) sea una infección oportunista enmascarada o sea un proceso inflamatorio paradojal.
¿Cómo es la clínica del SIRI asociado a TBC?
- Inicio entre las primeras 4 semanas desde el inicio de la TARV hasta 3 meses.
- Clínica:
→ Fiebre.
→ Pérdida de peso.
→ Linfadenitis.
→ Insuficiencia respiratoria aguda, infiltrados pulmonares, derrame pleural.
→ Meningitis, tuberculomas.
→ Hepatopatia, hepatitis granulomatosa.
Es mas frecuente en TBC diseminada y en extrapulmonar.
¿Cómo es la clínica del SIRI asociado a Criptococcus?
- Inicio entre los primeras 2 meses desde el inicio de la TARV hasta 6 meses.
-
Meningoencefalitis:
→ Fiebre.
→ Cefalea
→ Convulsiones
→ Náuseas
→ Dolor ocular, fotofobia.
→ LCR mas inflamatorio con cultivos (-). -
Neumonía:
→ Insuficiencia respiratoria.
→ Infiltrados.
→Cavitaciones.
¿Cuándo iniciar TARV en pacientes con VIH y TBC?
- Inicio precoz en pacientes con CD4 < 50 cel/ul (2 semanas).
- Inicio diferido en el resto de pacientes (8 semanas).
¿Cuándo iniciar TARV en pacientes con VIH y meningitis criptocócica?
Diferir el inicio del TAR durante al menos 4 -6 semanas. En algunos casos con presentaciones severas se recomienda diferir 6 a 10 semanas.
¿Cuándo iniciar TARV en pacientes con VIH y toxoplasmosis?
Diferir el inicio del TAR durante al menos 4 -6 semanas.
¿Cómo se maneja el SIRI?
Se considera el uso de corticoides (prednisona).
