41. Sd. de DRESS Flashcards

1
Q

¿Qué es el síndrome de DRESS y cómo se caracteriza?

A

Es una reacción adversa grave al fármaco, y se caracteriza por erupción cutánea extensa asociada a afectación de órganos viscerales, linfadenopatía, eosinofilia y linfocitos atípica.

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2
Q

¿De cuánto es la latencia de este síndrome?

A

La latencia entre el inicio del fármaco y la aparición de la enfermedad se estima entre 2 a 8 semanas.

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3
Q

¿Qué % de pacientes hospitalizados presentan este síndrome y en qué población es más frecuente?

A

10-20%
Más frecuente en adultos

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4
Q

Factores de riesgo del sd de DRESS:

A
  • Exposición a drogas (en un 80% de los casos se logra identificar el fármaco): Carbamazepina, fenitoína, lamotrigina, alopurinol, Vancomicina y Sulfonamidas.
  • Susceptibilidad farmacogenética: se asocia a variantes genéticas del HLA
  • Polimorfismo genético: polimorfismos que codifican enzimas metabolizadoras de fármacos, que pueden provocar acumulación de estos o de los metabolismos activos, produciendo mayor riesgo de reacción de sensibilidad.
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5
Q

¿Cómo es la patogenia del sd de DRESS?

A

Se considera una reacción de hipersensibilidad mediada por células T. Podrían estar involucrados 2 mecanismos:
1. Respuesta inmune específica a un fármaco.
2. Reactivación del virus herpes humano con una respuesta inmune antiviral posterior.

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6
Q

¿A qué corresponde la fase de latencia?

A

Esta va desde el inicio del consumo del fármaco hasta el inicio de la reacción. Oscila entre 2-8 semanas, pero puede ser más corta en casos atribuidos a ATB (betalactámicos) o secundarios a medio de contraste.

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7
Q

¿Qué síntomas caracterizan a la fase prodrómica?

A

Síntomas inespecíficos como fiebre, malestar general o linfadenopatías.

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8
Q

¿Qué manifestaciones son las primeras en aparecer/más obvias?

A

Las manifestaciones cutáneas y de mucosas. Siempre son la primera pista para el diagnóstico.

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9
Q

¿Cómo comienzan las lesiones, cómo evolucionan y cómo se distribuyen?

A

La erupción comienza como erupción maculopapular que puede progresar a eritema coalescente.

Se puede observar: púrpura, placas infiltrativas, pústulas, dermatitis exfoliativa y lesiones en diana.

Las lesiones se distribuyen en forma simétrica desde el tronco hacia las extremidades.

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10
Q

¿Qué edema se presenta en la mayoría de los casos de DRESS?

A

El edema facial, presente en hasta un 70% de los casos. Puede llegar a afectar más del 50% de la superficie corporal.

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11
Q

Síntomas sistémicos y anomalías de laboratorio del sd de DRESS:

A

– Fiebre >38.5ºC (90%)
– Linfadenopatías (65%)
– Anomalías hematológicas: eosinofilia, leucocitosis, neutrofilia, linfocitosis, monocitosis y linfocitos atípicos.
– Afectación de al menos un órgano interno en app 90% de los casos: hígado (60-80%), riñones (10-30%) y pulmones (5-25%)

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12
Q

¿Cuál es la manifestación visceral más común?
Características clínicas y patrones

A

Compromiso hepático: 53-90% de los casos

Patrones: patrón colestásico, colección hepatocelular o mixto.

Clínica: hepatomegalia e ictericia. Puede o no cursar con encefalopatía hepática.

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13
Q

¿Cuál es la principal causa de mortalidad en contexto de compromiso hepático?

A

Cuando el paciente evoluciona de forma grave en contexto de insuficiencia hepática que llega a necrosis hepática y necesidad de trasplante.

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14
Q

¿Qué exámenes se pueden pedir para estudiar el compromiso hepático?

A
  1. Pruebas de coagulación (INR >1.5)
  2. Bilirrubina sérica aumentada
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15
Q

¿Qué fármacos se asocian a compromiso hepático?

A

Fenitoína y Dapsona

Menos frecuente Minociclina

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16
Q

Manifestaciones del compromiso renal en contexto de sd de DRESS:

A

Puede ir desde una proteinuria hasta insuficiencia renal

– Nefritis intersticial aguda 10-30% de los casos (Alopurinol)
– Insuficiencia renal hasta en 8% de los casos
– Al menos 3% requieren diálisis

17
Q

Factores de riesgo de compromiso renal:

A

– Antecedentes previos de deterioro de la fx renal
– Antecedentes CV
– Edad avanzada

18
Q

Manifestaciones del compromiso pulmonar en contexto de sd de DRESS:

A

Presente hasta en 30% de los pacientes
– Tos, fiebre, taquipnea, disnea.

19
Q

Alteraciones radiográficas relacionadas con el compromiso pulmonar:

A

Derrame pleural o infiltrados intersticiales

20
Q

Complicaciones del compromiso pulmonar en contexto de Sd de DRESS:

A

– Neumonitis intersticial aguda
– Neumonía intersticial linfocítica
– Pleuritis
– Sd de dificultad respiratoria aguda

21
Q

¿Cuál es la complicación más grave que representa un factor de mal pronóstico? ¿Cuál es su presentación clínica?

A

El compromiso cardiovascular.

Presentación clínica puede ir desde hipotensión, taquicardia, disnea, dolor torácico, ECG con arritmias o taquicardia sinusal, Ecocardio con disfunción o no del VI, podría llegar a tener derrame pericárdico, cardiomegalia o derrame pleural.

Enzimas cardiacas elevadas

22
Q

¿Qué complicaciones pueden desarrollarse a nivel cardiovascular? ¿Cuál es la forma más grave?

A

– Miocardios por hipersensibilidad
Miocardios aguda necrotizante y eosinofílica: forma más grave, mortalidad del 50% y supervivencia de 3 a 4 días app. Dg por biopsia cardiaca

23
Q

¿Curso clínico del Sd de DRESS?

A

Variado. En la fase aguda la erupción cutánea y afectación visceral generalmente resuelven gradualmente luego de suspender el fármaco.
En al menos un 90% de casos la erupción cutánea puede persistir 15 días y luego cede con descamación.

24
Q

¿Cuál es el tiempo promedio de recuperación?

A

App 7 semanas (6-9 semanas)

25
Q

¿Qué factores se asocian con un curso prolongado de recuperación?

A

– Evidencia de reactivación viral (VH6)
– Activación hepática grave
– Presencia de linfocitos atípica

26
Q

Objetivo del laboratorio en el Sd de DRESS y hallazgos:

A

Objetivo: confirmar el dg, excluir otras afecciones y evaluar alcance y gravedad de la afectación visceral.

Hallazgos:
– Hemograma completo con frotis diferencial de sangre periférica: eosinofilia >700, células mononucleares atípicas, linfocitosis, neutrofilia, leucocitosis, monocitosis.
– Pruebas de fx hepática: ALT > 2 veces LSN o FA >1.5 veces el LSN. Esto en al menos 2 ocasiones indica afectación hepática.
– Pruebas de fx renal: creatinina sérica puede estar 1.5 veces el calor de base del paciente. En al menos 2 tomas donde persiste o proteinuria >1g, hematuria o disminución del ClCr –> indica afectación renal
– Enzimas cardiacas: elevadas indica compromiso CV
– Amilasa y lipasa: alteradas si existe compromiso pancréatico
– Serología viral: solicitar VEB, CMV, Virus herpes humano, descartar hepatitis.

27
Q

Criterios diagnósticos de BOQUET:

A

Se requieren 3 criterios para el dg
1. Erupción inducida por drogas
2. Anomalías hematológicas
3. Algún compromiso visceral

28
Q

Criterios de REGISCAR:

A

Se requieren al menos 3 de los criterios principales y 3 o 4 de los menores

Criterios principales: Sospecha de reacción al fármaco, Rash y hospitalización

Criterios menores:
– Fiebre >38ºC
– Linfadenopatía >2cm en dos sitios o más
– Eosinofilia >700
– Edema
– Infiltración
– Descamación purpúrica
– Afectación de 1, 2 o más órganos internos
– Resolución en más de 15 días
– 3 investigaciones biológicas alternativas y exclusión de diagnósticos alternativos.

Siempre que se sospeche sd de DRESS se debe realizar una BIOPSIA, y si da (+) es concordante con el dg y cuenta como criterio

29
Q

Criterios de J SCAR:

A

Si los 7 están presentes es un DRESS TÍPICO
Si solo están presentes los primeros 5 es un DRESS ATÍPICO
1. Erupción maculopapular que se desarrollo 3 semanas después del inicio de terapia con fármacos
2. Hallazgos clínicos persistentes tras la retirada del fármaco.
3. Fiebre >38ºC
4. Anomalías hepáticas
5. Anomalías hematológicas
6. Reactivación viral
7. Linfadenopatías

30
Q

¿En qué se enfoca el tratamiento y en qué consiste? (generalidades)

A

Se enfoca en el manejo de los síntomas:
– Suspensión del farmaco
– En caso de erupción generalizada y síntomas sistémicos graves HOSPITALIZAR
– Dermatitis exfoliativa: reposición de líquidos, electrolitos y apoyo nutricional
– Medidas adicionales: ambiente cálido y húmedo; para el cuidado de la piel pueden usarse emolientes y compresas

31
Q

Tratamiento sd de DRESS SIN afectación de órganos:

A

Tratamiento sintomatico.
Para el alivio del prurito e inflamación: Corticoesteroides tópicos hasta resolución de enfermedad.

32
Q

Tratamiento sd de DRESS CON afectación de órganos:

A

– Pueden usarse CTC sistémicos para todo paciente con enfermedad grave y afectación pulmonar o compromiso renal
Glucocorticoides orales como tratamiento de primera línea: Dosis moderada a alta de prednisona (0,5-1 mg/kg/día) o primero equivalente de metilprednisolona y luego traslape oral con prednisona en base a equivalencia

33
Q

Tratamiento casos graves con afectación orgánica:

A

Pulsos de metilprednisolona desde 250-500 mg/día durante 3 a 4 días

34
Q

Tratamiento DRESS grave CON afectación de órganos que NO responden a CTC sistémicos o tienen contraindicación:

A

Terapia de segunda linea con Ciclosporina, Ig intravenosas y otros agentes inmunosupresores.

– Ciclosporina: 3-5 mg/kg 2 veces al día por 7 días, seguido de una disminución gradual los siguientes 7 a 14 días.
– Inmunoglobulina IV: podría ser beneficiosos en algunos pacientes adultos y pediátricos. NO se sugiere como monoterapia. 1g/kg durante 2 días

35
Q

¿Se pueden utilizar antivirales?

A

Sí, en caso que se sospeche que contribuyan a complicaciones graves como encefalitis se justifica terapia antiviral con Ganciclovir o Valganciclovir

36
Q

¿Cuál es el pronóstico del sd de DRESS? ¿Se requiere seguimiento?

A

La mayoría de los pacientes se tienden a recuperar completamente semanas o meses después de retirado el fármaco.

SIEMPRE debe haber un seguimiento a largo plazo para determinar el desarrollo de secuelas autoinmunes.

37
Q

Tasa de mortalidad del sd de dress (¿cuál es la principal causa?)

A

2-10% principal causa es la NECROSIS HEPÁTICA
3% en población pediatrica

Tener en cuenta que la edad avanzada, afectación grave e insuficiencia multiorgánica son factores predictivos de mortalidad

38
Q

Factores de mal pronóstico:

A

– Eosinofilia >6.000
– Trombocitopenia
– Pancitopenia
– ERC
– Compromiso multiorganico
– Múltiples enfermedades de base
– SIRS
– Coagulopatía, sangrado digestivo