41. Sd. de DRESS Flashcards
¿Qué es el síndrome de DRESS y cómo se caracteriza?
Es una reacción adversa grave al fármaco, y se caracteriza por erupción cutánea extensa asociada a afectación de órganos viscerales, linfadenopatía, eosinofilia y linfocitos atípica.
¿De cuánto es la latencia de este síndrome?
La latencia entre el inicio del fármaco y la aparición de la enfermedad se estima entre 2 a 8 semanas.
¿Qué % de pacientes hospitalizados presentan este síndrome y en qué población es más frecuente?
10-20%
Más frecuente en adultos
Factores de riesgo del sd de DRESS:
- Exposición a drogas (en un 80% de los casos se logra identificar el fármaco): Carbamazepina, fenitoína, lamotrigina, alopurinol, Vancomicina y Sulfonamidas.
- Susceptibilidad farmacogenética: se asocia a variantes genéticas del HLA
- Polimorfismo genético: polimorfismos que codifican enzimas metabolizadoras de fármacos, que pueden provocar acumulación de estos o de los metabolismos activos, produciendo mayor riesgo de reacción de sensibilidad.
¿Cómo es la patogenia del sd de DRESS?
Se considera una reacción de hipersensibilidad mediada por células T. Podrían estar involucrados 2 mecanismos:
1. Respuesta inmune específica a un fármaco.
2. Reactivación del virus herpes humano con una respuesta inmune antiviral posterior.
¿A qué corresponde la fase de latencia?
Esta va desde el inicio del consumo del fármaco hasta el inicio de la reacción. Oscila entre 2-8 semanas, pero puede ser más corta en casos atribuidos a ATB (betalactámicos) o secundarios a medio de contraste.
¿Qué síntomas caracterizan a la fase prodrómica?
Síntomas inespecíficos como fiebre, malestar general o linfadenopatías.
¿Qué manifestaciones son las primeras en aparecer/más obvias?
Las manifestaciones cutáneas y de mucosas. Siempre son la primera pista para el diagnóstico.
¿Cómo comienzan las lesiones, cómo evolucionan y cómo se distribuyen?
La erupción comienza como erupción maculopapular que puede progresar a eritema coalescente.
Se puede observar: púrpura, placas infiltrativas, pústulas, dermatitis exfoliativa y lesiones en diana.
Las lesiones se distribuyen en forma simétrica desde el tronco hacia las extremidades.
¿Qué edema se presenta en la mayoría de los casos de DRESS?
El edema facial, presente en hasta un 70% de los casos. Puede llegar a afectar más del 50% de la superficie corporal.
Síntomas sistémicos y anomalías de laboratorio del sd de DRESS:
– Fiebre >38.5ºC (90%)
– Linfadenopatías (65%)
– Anomalías hematológicas: eosinofilia, leucocitosis, neutrofilia, linfocitosis, monocitosis y linfocitos atípicos.
– Afectación de al menos un órgano interno en app 90% de los casos: hígado (60-80%), riñones (10-30%) y pulmones (5-25%)
¿Cuál es la manifestación visceral más común?
Características clínicas y patrones
Compromiso hepático: 53-90% de los casos
Patrones: patrón colestásico, colección hepatocelular o mixto.
Clínica: hepatomegalia e ictericia. Puede o no cursar con encefalopatía hepática.
¿Cuál es la principal causa de mortalidad en contexto de compromiso hepático?
Cuando el paciente evoluciona de forma grave en contexto de insuficiencia hepática que llega a necrosis hepática y necesidad de trasplante.
¿Qué exámenes se pueden pedir para estudiar el compromiso hepático?
- Pruebas de coagulación (INR >1.5)
- Bilirrubina sérica aumentada
¿Qué fármacos se asocian a compromiso hepático?
Fenitoína y Dapsona
Menos frecuente Minociclina
Manifestaciones del compromiso renal en contexto de sd de DRESS:
Puede ir desde una proteinuria hasta insuficiencia renal
– Nefritis intersticial aguda 10-30% de los casos (Alopurinol)
– Insuficiencia renal hasta en 8% de los casos
– Al menos 3% requieren diálisis
Factores de riesgo de compromiso renal:
– Antecedentes previos de deterioro de la fx renal
– Antecedentes CV
– Edad avanzada
Manifestaciones del compromiso pulmonar en contexto de sd de DRESS:
Presente hasta en 30% de los pacientes
– Tos, fiebre, taquipnea, disnea.
Alteraciones radiográficas relacionadas con el compromiso pulmonar:
Derrame pleural o infiltrados intersticiales
Complicaciones del compromiso pulmonar en contexto de Sd de DRESS:
– Neumonitis intersticial aguda
– Neumonía intersticial linfocítica
– Pleuritis
– Sd de dificultad respiratoria aguda
¿Cuál es la complicación más grave que representa un factor de mal pronóstico? ¿Cuál es su presentación clínica?
El compromiso cardiovascular.
Presentación clínica puede ir desde hipotensión, taquicardia, disnea, dolor torácico, ECG con arritmias o taquicardia sinusal, Ecocardio con disfunción o no del VI, podría llegar a tener derrame pericárdico, cardiomegalia o derrame pleural.
Enzimas cardiacas elevadas
¿Qué complicaciones pueden desarrollarse a nivel cardiovascular? ¿Cuál es la forma más grave?
– Miocardios por hipersensibilidad
– Miocardios aguda necrotizante y eosinofílica: forma más grave, mortalidad del 50% y supervivencia de 3 a 4 días app. Dg por biopsia cardiaca
¿Curso clínico del Sd de DRESS?
Variado. En la fase aguda la erupción cutánea y afectación visceral generalmente resuelven gradualmente luego de suspender el fármaco.
En al menos un 90% de casos la erupción cutánea puede persistir 15 días y luego cede con descamación.
¿Cuál es el tiempo promedio de recuperación?
App 7 semanas (6-9 semanas)
¿Qué factores se asocian con un curso prolongado de recuperación?
– Evidencia de reactivación viral (VH6)
– Activación hepática grave
– Presencia de linfocitos atípica
Objetivo del laboratorio en el Sd de DRESS y hallazgos:
Objetivo: confirmar el dg, excluir otras afecciones y evaluar alcance y gravedad de la afectación visceral.
Hallazgos:
– Hemograma completo con frotis diferencial de sangre periférica: eosinofilia >700, células mononucleares atípicas, linfocitosis, neutrofilia, leucocitosis, monocitosis.
– Pruebas de fx hepática: ALT > 2 veces LSN o FA >1.5 veces el LSN. Esto en al menos 2 ocasiones indica afectación hepática.
– Pruebas de fx renal: creatinina sérica puede estar 1.5 veces el calor de base del paciente. En al menos 2 tomas donde persiste o proteinuria >1g, hematuria o disminución del ClCr –> indica afectación renal
– Enzimas cardiacas: elevadas indica compromiso CV
– Amilasa y lipasa: alteradas si existe compromiso pancréatico
– Serología viral: solicitar VEB, CMV, Virus herpes humano, descartar hepatitis.
Criterios diagnósticos de BOQUET:
Se requieren 3 criterios para el dg
1. Erupción inducida por drogas
2. Anomalías hematológicas
3. Algún compromiso visceral
Criterios de REGISCAR:
Se requieren al menos 3 de los criterios principales y 3 o 4 de los menores
Criterios principales: Sospecha de reacción al fármaco, Rash y hospitalización
Criterios menores:
– Fiebre >38ºC
– Linfadenopatía >2cm en dos sitios o más
– Eosinofilia >700
– Edema
– Infiltración
– Descamación purpúrica
– Afectación de 1, 2 o más órganos internos
– Resolución en más de 15 días
– 3 investigaciones biológicas alternativas y exclusión de diagnósticos alternativos.
Siempre que se sospeche sd de DRESS se debe realizar una BIOPSIA, y si da (+) es concordante con el dg y cuenta como criterio
Criterios de J SCAR:
Si los 7 están presentes es un DRESS TÍPICO
Si solo están presentes los primeros 5 es un DRESS ATÍPICO
1. Erupción maculopapular que se desarrollo 3 semanas después del inicio de terapia con fármacos
2. Hallazgos clínicos persistentes tras la retirada del fármaco.
3. Fiebre >38ºC
4. Anomalías hepáticas
5. Anomalías hematológicas
6. Reactivación viral
7. Linfadenopatías
¿En qué se enfoca el tratamiento y en qué consiste? (generalidades)
Se enfoca en el manejo de los síntomas:
– Suspensión del farmaco
– En caso de erupción generalizada y síntomas sistémicos graves HOSPITALIZAR
– Dermatitis exfoliativa: reposición de líquidos, electrolitos y apoyo nutricional
– Medidas adicionales: ambiente cálido y húmedo; para el cuidado de la piel pueden usarse emolientes y compresas
Tratamiento sd de DRESS SIN afectación de órganos:
Tratamiento sintomatico.
Para el alivio del prurito e inflamación: Corticoesteroides tópicos hasta resolución de enfermedad.
Tratamiento sd de DRESS CON afectación de órganos:
– Pueden usarse CTC sistémicos para todo paciente con enfermedad grave y afectación pulmonar o compromiso renal
– Glucocorticoides orales como tratamiento de primera línea: Dosis moderada a alta de prednisona (0,5-1 mg/kg/día) o primero equivalente de metilprednisolona y luego traslape oral con prednisona en base a equivalencia
Tratamiento casos graves con afectación orgánica:
Pulsos de metilprednisolona desde 250-500 mg/día durante 3 a 4 días
Tratamiento DRESS grave CON afectación de órganos que NO responden a CTC sistémicos o tienen contraindicación:
Terapia de segunda linea con Ciclosporina, Ig intravenosas y otros agentes inmunosupresores.
– Ciclosporina: 3-5 mg/kg 2 veces al día por 7 días, seguido de una disminución gradual los siguientes 7 a 14 días.
– Inmunoglobulina IV: podría ser beneficiosos en algunos pacientes adultos y pediátricos. NO se sugiere como monoterapia. 1g/kg durante 2 días
¿Se pueden utilizar antivirales?
Sí, en caso que se sospeche que contribuyan a complicaciones graves como encefalitis se justifica terapia antiviral con Ganciclovir o Valganciclovir
¿Cuál es el pronóstico del sd de DRESS? ¿Se requiere seguimiento?
La mayoría de los pacientes se tienden a recuperar completamente semanas o meses después de retirado el fármaco.
SIEMPRE debe haber un seguimiento a largo plazo para determinar el desarrollo de secuelas autoinmunes.
Tasa de mortalidad del sd de dress (¿cuál es la principal causa?)
2-10% principal causa es la NECROSIS HEPÁTICA
3% en población pediatrica
Tener en cuenta que la edad avanzada, afectación grave e insuficiencia multiorgánica son factores predictivos de mortalidad
Factores de mal pronóstico:
– Eosinofilia >6.000
– Trombocitopenia
– Pancitopenia
– ERC
– Compromiso multiorganico
– Múltiples enfermedades de base
– SIRS
– Coagulopatía, sangrado digestivo
