41. Sd. de DRESS

Question 1

¿Qué es el síndrome de DRESS y cómo se caracteriza?

Answer 1

Es una reacción adversa grave al fármaco, y se caracteriza por erupción cutánea extensa asociada a afectación de órganos viscerales, linfadenopatía, eosinofilia y linfocitos atípica.

Question 2

¿De cuánto es la latencia de este síndrome?

Answer 2

La latencia entre el inicio del fármaco y la aparición de la enfermedad se estima entre 2 a 8 semanas.

Question 3

¿Qué % de pacientes hospitalizados presentan este síndrome y en qué población es más frecuente?

Answer 3

10-20%
Más frecuente en adultos

Question 4

Factores de riesgo del sd de DRESS:

Answer 4

• Exposición a drogas (en un 80% de los casos se logra identificar el fármaco): Carbamazepina, fenitoína, lamotrigina, alopurinol, Vancomicina y Sulfonamidas.
• Susceptibilidad farmacogenética: se asocia a variantes genéticas del HLA
• Polimorfismo genético: polimorfismos que codifican enzimas metabolizadoras de fármacos, que pueden provocar acumulación de estos o de los metabolismos activos, produciendo mayor riesgo de reacción de sensibilidad.

Question 5

¿Cómo es la patogenia del sd de DRESS?

Answer 5

Se considera una reacción de hipersensibilidad mediada por células T. Podrían estar involucrados 2 mecanismos:
1. Respuesta inmune específica a un fármaco.
2. Reactivación del virus herpes humano con una respuesta inmune antiviral posterior.

Question 6

¿A qué corresponde la fase de latencia?

Answer 6

Esta va desde el inicio del consumo del fármaco hasta el inicio de la reacción. Oscila entre 2-8 semanas, pero puede ser más corta en casos atribuidos a ATB (betalactámicos) o secundarios a medio de contraste.

Question 7

¿Qué síntomas caracterizan a la fase prodrómica?

Answer 7

Síntomas inespecíficos como fiebre, malestar general o linfadenopatías.

Question 8

¿Qué manifestaciones son las primeras en aparecer/más obvias?

Answer 8

Las manifestaciones cutáneas y de mucosas. Siempre son la primera pista para el diagnóstico.

Question 9

¿Cómo comienzan las lesiones, cómo evolucionan y cómo se distribuyen?

Answer 9

La erupción comienza como erupción maculopapular que puede progresar a eritema coalescente.

Se puede observar: púrpura, placas infiltrativas, pústulas, dermatitis exfoliativa y lesiones en diana.

Las lesiones se distribuyen en forma simétrica desde el tronco hacia las extremidades.

Question 10

¿Qué edema se presenta en la mayoría de los casos de DRESS?

Answer 10

El edema facial, presente en hasta un 70% de los casos. Puede llegar a afectar más del 50% de la superficie corporal.

Question 11

Síntomas sistémicos y anomalías de laboratorio del sd de DRESS:

Answer 11

– Fiebre >38.5ºC (90%)
– Linfadenopatías (65%)
– Anomalías hematológicas: eosinofilia, leucocitosis, neutrofilia, linfocitosis, monocitosis y linfocitos atípicos.
– Afectación de al menos un órgano interno en app 90% de los casos: hígado (60-80%), riñones (10-30%) y pulmones (5-25%)

Question 12

¿Cuál es la manifestación visceral más común?
Características clínicas y patrones

Answer 12

Compromiso hepático: 53-90% de los casos

Patrones: patrón colestásico, colección hepatocelular o mixto.

Clínica: hepatomegalia e ictericia. Puede o no cursar con encefalopatía hepática.

Question 13

¿Cuál es la principal causa de mortalidad en contexto de compromiso hepático?

Answer 13

Cuando el paciente evoluciona de forma grave en contexto de insuficiencia hepática que llega a necrosis hepática y necesidad de trasplante.

Question 14

¿Qué exámenes se pueden pedir para estudiar el compromiso hepático?

Answer 14

1. Pruebas de coagulación (INR >1.5)
2. Bilirrubina sérica aumentada

Question 15

¿Qué fármacos se asocian a compromiso hepático?

Answer 15

Fenitoína y Dapsona

Menos frecuente Minociclina

Question 16

Manifestaciones del compromiso renal en contexto de sd de DRESS:

Answer 16

Puede ir desde una proteinuria hasta insuficiencia renal

– Nefritis intersticial aguda 10-30% de los casos (Alopurinol)
– Insuficiencia renal hasta en 8% de los casos
– Al menos 3% requieren diálisis

Question 17

Factores de riesgo de compromiso renal:

Answer 17

– Antecedentes previos de deterioro de la fx renal
– Antecedentes CV
– Edad avanzada

Question 18

Manifestaciones del compromiso pulmonar en contexto de sd de DRESS:

Answer 18

Presente hasta en 30% de los pacientes
– Tos, fiebre, taquipnea, disnea.

Question 19

Alteraciones radiográficas relacionadas con el compromiso pulmonar:

Answer 19

Derrame pleural o infiltrados intersticiales

Question 20

Complicaciones del compromiso pulmonar en contexto de Sd de DRESS:

Answer 20

– Neumonitis intersticial aguda
– Neumonía intersticial linfocítica
– Pleuritis
– Sd de dificultad respiratoria aguda

Question 21

¿Cuál es la complicación más grave que representa un factor de mal pronóstico? ¿Cuál es su presentación clínica?

Answer 21

El compromiso cardiovascular.

Presentación clínica puede ir desde hipotensión, taquicardia, disnea, dolor torácico, ECG con arritmias o taquicardia sinusal, Ecocardio con disfunción o no del VI, podría llegar a tener derrame pericárdico, cardiomegalia o derrame pleural.

Enzimas cardiacas elevadas

Question 22

¿Qué complicaciones pueden desarrollarse a nivel cardiovascular? ¿Cuál es la forma más grave?

Answer 22

– Miocardios por hipersensibilidad
– Miocardios aguda necrotizante y eosinofílica: forma más grave, mortalidad del 50% y supervivencia de 3 a 4 días app. Dg por biopsia cardiaca

Question 23

¿Curso clínico del Sd de DRESS?

Answer 23

Variado. En la fase aguda la erupción cutánea y afectación visceral generalmente resuelven gradualmente luego de suspender el fármaco.
En al menos un 90% de casos la erupción cutánea puede persistir 15 días y luego cede con descamación.

Question 24

¿Cuál es el tiempo promedio de recuperación?

Answer 24

App 7 semanas (6-9 semanas)

Question 25

¿Qué factores se asocian con un curso prolongado de recuperación?

Answer 25

– Evidencia de reactivación viral (VH6)
– Activación hepática grave
– Presencia de linfocitos atípica

Question 26

Objetivo del laboratorio en el Sd de DRESS y hallazgos:

Answer 26

Objetivo: confirmar el dg, excluir otras afecciones y evaluar alcance y gravedad de la afectación visceral.

Hallazgos:
– Hemograma completo con frotis diferencial de sangre periférica: eosinofilia >700, células mononucleares atípicas, linfocitosis, neutrofilia, leucocitosis, monocitosis.
– Pruebas de fx hepática: ALT > 2 veces LSN o FA >1.5 veces el LSN. Esto en al menos 2 ocasiones indica afectación hepática.
– Pruebas de fx renal: creatinina sérica puede estar 1.5 veces el calor de base del paciente. En al menos 2 tomas donde persiste o proteinuria >1g, hematuria o disminución del ClCr –> indica afectación renal
– Enzimas cardiacas: elevadas indica compromiso CV
– Amilasa y lipasa: alteradas si existe compromiso pancréatico
– Serología viral: solicitar VEB, CMV, Virus herpes humano, descartar hepatitis.

Question 27

Criterios diagnósticos de BOQUET:

Answer 27

Se requieren 3 criterios para el dg
1. Erupción inducida por drogas
2. Anomalías hematológicas
3. Algún compromiso visceral

Question 28

Criterios de REGISCAR:

Answer 28

Se requieren al menos 3 de los criterios principales y 3 o 4 de los menores

Criterios principales: Sospecha de reacción al fármaco, Rash y hospitalización

Criterios menores:
– Fiebre >38ºC
– Linfadenopatía >2cm en dos sitios o más
– Eosinofilia >700
– Edema
– Infiltración
– Descamación purpúrica
– Afectación de 1, 2 o más órganos internos
– Resolución en más de 15 días
– 3 investigaciones biológicas alternativas y exclusión de diagnósticos alternativos.

Siempre que se sospeche sd de DRESS se debe realizar una BIOPSIA, y si da (+) es concordante con el dg y cuenta como criterio

Question 29

Criterios de J SCAR:

Answer 29

Si los 7 están presentes es un DRESS TÍPICO
Si solo están presentes los primeros 5 es un DRESS ATÍPICO
1. Erupción maculopapular que se desarrollo 3 semanas después del inicio de terapia con fármacos
2. Hallazgos clínicos persistentes tras la retirada del fármaco.
3. Fiebre >38ºC
4. Anomalías hepáticas
5. Anomalías hematológicas
6. Reactivación viral
7. Linfadenopatías

Question 30

¿En qué se enfoca el tratamiento y en qué consiste? (generalidades)

Answer 30

Se enfoca en el manejo de los síntomas:
– Suspensión del farmaco
– En caso de erupción generalizada y síntomas sistémicos graves HOSPITALIZAR
– Dermatitis exfoliativa: reposición de líquidos, electrolitos y apoyo nutricional
– Medidas adicionales: ambiente cálido y húmedo; para el cuidado de la piel pueden usarse emolientes y compresas

Question 31

Tratamiento sd de DRESS SIN afectación de órganos:

Answer 31

Tratamiento sintomatico.
Para el alivio del prurito e inflamación: Corticoesteroides tópicos hasta resolución de enfermedad.

Question 32

Tratamiento sd de DRESS CON afectación de órganos:

Answer 32

– Pueden usarse CTC sistémicos para todo paciente con enfermedad grave y afectación pulmonar o compromiso renal
– Glucocorticoides orales como tratamiento de primera línea: Dosis moderada a alta de prednisona (0,5-1 mg/kg/día) o primero equivalente de metilprednisolona y luego traslape oral con prednisona en base a equivalencia

Question 33

Tratamiento casos graves con afectación orgánica:

Answer 33

Pulsos de metilprednisolona desde 250-500 mg/día durante 3 a 4 días

Question 34

Tratamiento DRESS grave CON afectación de órganos que NO responden a CTC sistémicos o tienen contraindicación:

Answer 34

Terapia de segunda linea con Ciclosporina, Ig intravenosas y otros agentes inmunosupresores.

– Ciclosporina: 3-5 mg/kg 2 veces al día por 7 días, seguido de una disminución gradual los siguientes 7 a 14 días.
– Inmunoglobulina IV: podría ser beneficiosos en algunos pacientes adultos y pediátricos. NO se sugiere como monoterapia. 1g/kg durante 2 días

Question 35

¿Se pueden utilizar antivirales?

Answer 35

Sí, en caso que se sospeche que contribuyan a complicaciones graves como encefalitis se justifica terapia antiviral con Ganciclovir o Valganciclovir

Question 36

¿Cuál es el pronóstico del sd de DRESS? ¿Se requiere seguimiento?

Answer 36

La mayoría de los pacientes se tienden a recuperar completamente semanas o meses después de retirado el fármaco.

SIEMPRE debe haber un seguimiento a largo plazo para determinar el desarrollo de secuelas autoinmunes.

Question 37

Tasa de mortalidad del sd de dress (¿cuál es la principal causa?)

Answer 37

2-10% principal causa es la NECROSIS HEPÁTICA
3% en población pediatrica

Tener en cuenta que la edad avanzada, afectación grave e insuficiencia multiorgánica son factores predictivos de mortalidad

Question 38

Factores de mal pronóstico:

Answer 38

– Eosinofilia >6.000
– Trombocitopenia
– Pancitopenia
– ERC
– Compromiso multiorganico
– Múltiples enfermedades de base
– SIRS
– Coagulopatía, sangrado digestivo