45. VIH

Question 1

¿Cuánto tiempo de evolución debe tener un paciente para fallecer por VIH/SIDA?

Answer 1

Aproximadamente 10 años

Question 2

¿En Chile, dónde se concentra la infección por VIH?

Answer 2

En hombres jóvenes

Question 3

¿Qué produce un aumento del factor de riesgo en VIH?

Answer 3

No existe un aumento de factor de riesgo dependiendo del sexo, sino por ciertas conductas. Por tanto, se deben aumentar los esfuerzos en la búsqueda de casos nuevos de VIH en toda la población y no solo en grupos de riesgo.

Question 4

Durante la pandemia hubo una disminución del diagnóstico de VIH. Además, se tiene un fenómeno migratorio importante. ¿Qué debiésemos esperar?

Answer 4

¿Qué debiésemos esperar?
1. Un aumento en la población de mujeres en edad fértil sin conocer su condición de PVVIH, riesgo de transmisión vertical
2. Diagnóstico en etapas más tardías, con mayor carga viral al momento del diagnóstico. Por tanto, mayor transmisión, más complicaciones graves y mayor mortalidad.

Question 5

¿Cuál fue el gran cambio de paradigma que ocurrió en 2014?

Answer 5

Se pasó a regímenes de una pastilla al día

Question 6

Con terapia antirretroviral, ¿al pasar los años hay disminución de la mortalidad?

Answer 6

Sí

Question 7

¿Cómo ha cambiado el curso de la epidemia VIH/SIDA con el tratamiento antirretroviral?

Answer 7

Ha pasado de una enfermedad mortal a una enfermedad crónica con un aumento de expectativa de vida de los pacientes

Question 8

¿Qué podemos mencionar con respecto a la realidad nacional en cuando a VIH?

Answer 8

• El principal grupo poblacional afectado fueron adultos entre 20 y 49 años, específicamente el de 20 a 39 años
• El grupo de 15 a 19 años mostró una tasa ascendente en el último quinquenio →Actividad sexual más precoz
• La proporción de personas con educación media y superior fue más alta que la observada en la población general.
• La principal vía de transmisión fue la vía sexual, representando un 99%.
• La transmisión vertical ha mostrado una notoria disminución

Question 9

¿Cuál es el rol del instituto de salud pública?

Answer 9

• Diagnóstico de confirmación de la infección por VIH
• Vigilancia de la infección por VIH y variantes genéticas circulantes en el país
• Verificación de los reactivos comerciales para el tamizaje, previo a su comercialización en el país
• Docencia, Capacitación e investigación.

Question 10

¿Cuáles son las diferentes maneras de prevenir el VIH?

Answer 10

• Cambio de aguja
• Circuncisión masculina
• Tratamiento de otras ETS
• Condones femeninos y masculinos
• El testeo
• Profilaxis oral previa a la exposición
• Tratamiento para la prevención: Indetectable=intransmisible

Question 11

¿Qué es lo más importante a reconocer con respecto a la microbiología del VIH?

Answer 11

Que existen 2 tipos de virus VIH (VIH-1 y VIH-2), que tienen evoluciones y resistencias distintas.
El VIH-2 se encuentra concentrado en África, mientras que el VIH-1 es el que se observará en Chile.
Dentro del VIH-1, hay 9 serotipos y el que predomina en el país
es el tipo B.

Question 12

¿Cuál es la priteína estuctural (del Core) más importante?

Answer 12

La p24, ya que en las pruebas convencionales y en algunos test rápidos se van a detectar Ac y la p24 lo que permite acortar el periodo de ventana, esto explica porque no es lo mismo un ELISA de cuarta generación que uno de 3ra.

Question 13

¿En qué se sustenta la profilaxis post-exposición?

Answer 13

Pasadas 72 horas ya existe una infección de las zonas santuario, que son zonas donde se tendrá ADN pro viral y son las responsables de que no se pueda curar la pandemia.

Question 14

Caracterice la infección aguda

Answer 14

-Habitualmente asintomática y desapercibida a excepción de cuando es un síndrome retroviral agudo.
-En la historia natural e inmunopatogénesis de la infección por VIH-1 se tiene una fase de eclipse, donde la PCR será negativa ya que no hay ácidos nucleicos estables, y la fase II, donde la carga viral irá aumentando progresivamente y empiezan a aparecer los anticuerpos.

Question 15

¿En quién debe ser sospechado el síndrome retroviral agudo?

Answer 15

En paciente con gag p24 + y anticuerpos negativos o pacientes con clínica sugerente y anticuerpos negativos

Question 16

Caracterice el síndrome retroviral agudo

Answer 16

• Signos y síntomas asociados a la infección aguda por VIH
• Incubación: 2 a 4 semanas
• Duración: días a semanas
• Cuadro clínico muy heterogéneo
• Lo más frecuente es un flu like, (la importancia de esto radica en que a un paciente con un síndrome Flu like con virus respiratorios negativos, frecuentemente no se le pide
  un test para VIH, por lo que hay que solicitarlo)
• Lo más caracterizado es el síndrome mononucleosico

Question 17

¿Cómo es el enfrentamiento general del paciente VIH?

Answer 17

Se debe evaluar condición de gravedad. comorbilidades (buscar aquellos mecanismos que dan coinfecciones con mecanismos similares, así como no infecciosas y patologías psiquiátricas o abuso de sustancias.

Question 18

¿Por qué es muy importante el set point?

Answer 18

Porque se ha asociado a distintos pronósticos

Question 19

Qué es el fitness viral?

Answer 19

Tiene que ver con la eficiencia de la replicación viral, en ese sentido, un fitness viral más bajo implica una menor eficiencia en la replicación

Question 20

¿Cuáles son algunas ventajas de la TARV?

Answer 20

Son fáciles de administrar, seguros y mejor tolerados.

Question 21

¿A qué se debe, en gran parte, la disminución de esperanza de vida de pacientes VIH+?

Answer 21

A una serie de complicaciones que incluyen patología cardiovascular, metabólicas, renales, hepáticas, minerales óseas, deterioro neurocognitivo y cáncer.
Cabe destacar que hay una probable interacción multifactorial en estos pacientes.

Question 22

¿Cuáles son las características más importantes de la inmunosenescencia en el adulto mayor?

Answer 22

• Depleción de LTCD4+ de memoria intestinales.
• Pérdida de integridad de la mucosa intestinal.
• Traslocación bacteriana.

Question 23

¿Qué podría incidir en el proceso de estado inflamatorio persistente?

Answer 23

La coinfección o reactivación de otra patógeno, como en el caso del CMV

Question 24

¿Cuál es la familia de antirretrovirales asociada a síndrome metabólico?

Answer 24

Los inhibidores de las proteasas, inhibidores de
la transcriptasa reversa, nucleosídicos.
Los inhibidores de integrasa tienen un impacto metabólico general mucho
menor, pero podrían aumentar ligeramente el peso.

Question 25

¿Cuáles son las características más importantes con respecto al síndrome metabólico en VIH?

Answer 25

• La inflamación crónica + inmunosenescencia + TARV puede llevar a dislipidemia, insulinorresistencia, aterosclerosis acelerada y lipodistrofia – obesidad visceral (TARV).
• La viremia alta y el recuento de linfocitos T CD4+ muy bajo se consideran factores de riesgo para el desarrollo de
  síndrome metabólico.

Question 26

¿Los pacientes con VIH poseen mayores tasas de enfermedad CV?

Answer 26

Sí
Cabe destacar que el hecho de que “controladores de élite” igualmente tengan más enfermedad carotídea indica que parece ser independiente de TARV, alta replicación viral e inmunodeficiencia avanzada.

Question 27

Caracterice el cáncer en relación al VIH

Answer 27

• La infección por VIH está asociada a un tasa más alta
• Alto riesgo: neoplasias oncogénicas (Sarcoma de Kaposi, linfoma no Hogkin, cáncer anal, cáncer cervicouterino y hepatocarcinoma.

Question 28

Caracterice la enfermedad renal en VIH

Answer 28

• Las personas con VIH no tratado tienen un riesgo mayor que el VIH tratado.
• Existen TARV asociadas a uropatías y deterioro de la función renal como sucede con el tenofovir.
• Además, están las nefropatías asociadas a VIH

Question 29

Caracterice la enfermedad mineral ósea en VIH

Answer 29

• En algunos estudios la prevalencia de osteopenia, osteoporosis y fractura es 3 veces mayor en pacientes con VIH.
• La terapia antirretroviral parece exacerbar esto, independiente del tipo de régimen.

Question 30

Caracterice las enfermedades neurológicas en VIH

Answer 30

• Anomalías del comportamiento, disfunción motora y demencia son manifestaciones clínicas bien conocidas del trastorno neurocognitivo asociado a VIH o HAND
• El sistema nervioso central es un reservorio del virus

Question 31

Exámenes específicos para VIH:

Answer 31

Carga viral, recuento de subpoblaciones CD4+ y CD8+, HLA-B5701 (detecta HLA específico asociado a hipersensibilidad a abacavir)

Question 32

Exámenes mínimos para etapificar VIH:

Answer 32

Radiografía de tórax y BK, PPD >5mm o IGRA (solo para dx de tuberculosis LATENTE y no sirven para estudio de TBC activa), HBaAg, AC anti VHC, serología toxoplasma gondii, CMV, Chagas, VDRL, PAP anual.

Question 33

Destaca en cuanto a la definición de presencia de enfermedades marcadoras (etapificación A/B/C):

Answer 33

• La candidiasis orofaríngea o vaginal es bien común en la población VIH
• La leucoplaquia oral vellosa orienta un virus herpes tipo 4
• La leucoencefalopatía multifocal progresiva es provocada por el virus JC
• El síndrome consuntivo (emaciación): una pérdida mayor al 10% del peso

Question 34

¿Cómo es la etapificación del conteo CD4 en ETAPA SIDA?

Answer 34

Etapa sida corresponde a todo recuento <200 CD4 o con etapas marcadoras en etapa C

Question 35

Verdadero o falso: Existe una relación directa entre tbc Y vih, ya que la TBC se puede encontrar en cualquier etapa independiente de la carga de CD4

Answer 35

Verdadero.

Question 36

¿Cómo es la profilaxis primaria en VIH? (perdón lo largo no supe resumirlo sin dejarlo incompleto)

Answer 36

• Tratamiento TBC latente: Si el PPD es mayor a 5mm, IGRA (+). Utilizar Rifapentina más isoniazida semanal por 12 semanas o isoniazida por 9 meses sumado a piridoxina para prevenir neuropatía periférica. Sin embargo, cambió la
  norma este año.
• Pneumocystis Jiroveci: si el recuento CD4 menor a 200:
• Primera línea: Cotrimoxazol forte 1 tableta 3 veces a la semana o cotrimoxazol simple 1 tableta todos los días.
• Alternativa en pacientes alérgicos: Dapsona
• Tiempo: Hasta recuentos de CD4 mayores a 200 sumado a una carga viral indetectable por al menos 3 meses
• Estos no son criterios absolutos debido al set point.
• Profilaxis Toxoplasmosis: Si existe IgG (+) y CD4 menor a 100
• Cotrimoxazol forte 1 tableta al día
• Hasta CD4 mayor a 200 y carga viral indetectable por 3 meses
• Profilaxis para Micobacterias atípicas: En caso de CD4 <50
• Antes se dejaba prácticamente a todos los pacientes, sin embargo, actualmente si se va a iniciar TARV de forma precoz no tiene mucho sentido.
• En el caso de pacientes con meningitis por cryptococcus, donde se difiere el TARV no es tan descabellado partir con azitromicina, sin embargo, es complejo.
• EACS 2019 si se inicia TARV se puede obviar
• Azitromicina 1g/semana
• Hasta lograr recuentos mayores a 100 y carga viral indetectable por 3 meses

Question 37

¿Qué herramientas terapéuticas se tienen para VIH?

Answer 37

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR), inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR), inhibidores de integrasa, inhibidores de proteasa

Question 38

¿Qué es el fracaso virológico y cuáles son sus causas?

Answer 38

• Se considera fracaso virológico a cargas virales persistentemente detectables.
• Las causas en orden de importancia son adherencia, interacciones y resistencia.

Question 39

RAM INTR:

Answer 39

• Se usan cada vez menos
• Toxicidad mitocondrial: Acidosis láctica, esteatosis hepática, neuropatía periférica, miopatía, lipoatrofia, tenofovir: deterioro funcional renal, reacción por hipersensibilidad severa a abacavir HLA-b5701

Question 40

RAM INNTR

Answer 40

• Destaca: efectos psiquiátricos y neurológicos con el efaviren
• Hipersensibilidad con neviparina

Question 41

Inhibidores de proteasa:

Answer 41

• Alta eficacia y barrera genética
• Asociación con dislipidemia, insulinoresistencia y aumento del riesgo CV
• Atazanavir: Se asocia a hiperbilirrubinemia de baja intensidad.

Question 42

¿Cuándo pensar en VIH?

Answer 42

Presencia de otras ITS, manifestaciones orales, cutáneas, respiratorias o gastrointestinales.
Siempre tener en mente el tamizaje en población general asintomática

Question 43

¿Cuál es la NAC más frecuente enVIH de ETIOLOGÍA BACTERIANA?

Answer 43

Por neumococo.
Cabe destacar que, sin embargo, la neumonía más frecuente es de etiología viral.

Question 44

¿Cuándo derivar a urgencias a un paciente VIH?

Answer 44

Síntomas/signos asociados a meningoencefalitis o cefalea y fiebre, déficit neurológico focal, linfadenopatías generalizadas, falla respiratoria o neumonía atípica, falla renal, alteraciones hematológicas, cambios abruptos en agudeza visual o compromiso de campo visual, disfagia.