12.Endocarditis Infecciosa Flashcards
¿Qué es la endocarditis infecciosa?
Infección de una válvula cardíaca nativa o protésica, de la superficie del endocardio (endocardio mural por ej.) o de un dispositivo cardíaco permanente (marcapasos, DAI, etc.)
Datos:
* El endocardio se divide en mural (reviste las cavidades cardíacas) y valvular (tapiza las válvulas).
* Dentro de las comorbilidades destaca la hemodiálisis, ya que sus usuarios presentan dispositivos intravasculares permanentes (cateter por ej.)
¿Cuál es la lesión típica de la endocarditis?
La vegetación (masa cardiaca observable en el ecocardio).
OJO: No es la única forma de presentación.
¿Por qué ha aumentado su frecuencia?
Por el aumento en la esperanza de vida y crecimiento de la población, y por el aumento de usuarios de dispositivos intracardíacos.
Etiología: ¿Cuáles son los principales agentes involucrados?
- Staphylococcus es el género mas frecuente, siendo S. aureus el microorganismo más común en países industrializados (relacionado a IAAS, por aumento de los disp. intracardiacos)
- Streptococcus (especialmente viridans) y enterococos (fecalis)
- Grupo HACEK: Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella corrodens, Kingella.
Recordar que tanto staphylococcus como streptococcus son cocáceas Gram (+)
Dato:
* Antes el agente más frecuente era el Streptococcus viridans.
* E. fecalis y estafilo coagulasa negativo se dan sobretodo en ancianos.
Sobre el grupo HACEK: ¿Qué % de las endocarditis generan? ¿Cuál es su tratamiento?
- Representa 1-2% de las etiologías de las endocarditis infecciosas.
- Es difícil que crezcan en cultivos (grupo fastidioso).
- Fácilmente tratables con cefalosporinas de tercera generación.
Etiologías menos frecuentes de endocarditis
- Cándidas (poco frecuentes, 1-2%): Cándida albicans es la más frecuente.
- Existen algunos casos polimicrobianos.
- Microorganismos no identificados (5%).
¿Cuáles son los 5 tipos de endocarditis infecciosa?
- Endocarditis de válvula nativa
- Endocarditis de válvula protésica
- Endocarditis en adictos endovenosos
- Endocarditis nosocomiales y AAS
- Endocarditis con hemocultivos negativos
Ojito: La endocarditis en adictos EV tiene baja prevalencia en Chile, pero se espera que aumente.
¿Cómo es la temporalidad de la endocarditis de válvula nativa?
- Forma aguda: < 2 semanas.
- Forma subaguda: > 2 semanas (más frecuente).
- Forma crónica: > 3 meses.
OJO: El promedio de latencia del dx es de 30 días.
¿Cómo es la temporalidad de la endocarditis de válvula protésica?
- Forma precoz: Antes de 12 meses desde la cirugía
- Forma tardía: Después de 12 meses desde la cirugía
Esto tiene relevancia en los microorganismos involucrados (y por ende en la terapia).
¿Cuál es la importancia de las endocarditis nosocomiales y asociadas a atención en salud (ASS)?
Su microbiología depende del hospital donde se encuentre el paciente.
¿Cuál es el manejo de una endocarditis con hemocultivos negativos?
- Tratamiento empírico
- No se puede ajustar la terapia
- Buscar causas por las cuales no se tienen hemocultivos positivos → considerar microorganismos de crecimiento fastidioso/dificil cultivo o diagnósticos no infecciosos.
¿Cuál es la edad media de presentación?
Mayores de 70 años
Los pacientes afectados son típicamente más añosos y con más comorbilidades.
Mortalidad
- Hasta 30% de mortalidad con tto.
- Si se requiere cx, la mortalidad asciende a > 50%.
“Es la …. causa de infección potencialmente mortal”
4ta (después de la sepsis, neumonía y absceso intraabdominal)
¿Cuáles son los principales FR para que se genere una endocarditis infecciosa?
- Enfermedad valvular degenerativa
- Endocarditis infecciosa previa
- Diabetes (es un FR para todas las enf. infecciosas)
- Cáncer
- Uso de drogas EV
- Cardiopatía congénita
Datos:
* Estos FR han desplazado a la enfermedad reumática cardíaca, la cual solía ser el principal FR.
* La mayoría de los pacientes no tienen causa cardíaca conocida como factor predisponente, sin embargo, de los que tienen, las prótesis y dispositivos intracardíacos son los más frecuentes.
¿Afecta más a hombres o mujeres?
a hombres muajajaja
¿Cuales son los microorganismos que siempre se deben cubrir de forma empírica?
Cocos Gram (+):
- Staphylococcus spp
- Streptococcus spp
- Enterococcus spp
Se cubren con cloxacilina, ampicilina y ceftriaxona, por ej.
¿Cómo se produce una endocarditis infecciosa?
- Lesión endotelial endocárdica (en una válvula por ej.) → valvulopatía reumática, esclerosis, cardiopatía congénita.
- Liberación de citoquinas inflamatorias y expresión de fibronectina.
- Depósito de fibrina y plaquetas en el endocardio.
- Se produce una endocarditis trombótica no bacteriana (vegetación estéril).
- Si hay un foco séptico, lesión cutánea o mucosa, se genera bacteriemia transitoria.
- Si en esta bacteriemia hay presencia de MO productores de adhesina, habrá una adherencia, colonización y formación de biofilm en la endocarditis trombótica no bacteriana.
- Se formara una vegetación séptica.
- La vegetación séptica produce manifestaciones cardiacas (soplos, IC, insuficiencia valvular → x destrucción valvular) y extracardíacas (ej. embolis sépticas, bacteriemia persistente y depósito de inmunocomplejos).
La adhesina es una proteína de unión a la fibronectina presente en las válvulas y a factores de aglutinación estafilocócicas.
¿Cómo se realiza el diagnostico?
- Sospecha clínica: Anamnesis próxima, anamnesis remota y examen físico.
- Estudio microbiológico: Hemocultivo
- Imagen: Ecocardiograma → ETT o ETE. Otras imágenes son TC, PET/CT, SPEC, RMN (estas sirven para confirmar dx, evaluar complicaciones, lesiones a distancia [en cerebro por ej → las lesiones cerebrales dan peor pronóstico], fuente de bacteremia en pacientes que desarrolan EI secundaria)
- Clínica: astenia, adinamia, palpitaciones, fiebre, diaforesis noctura, dolor lumbar, etc.
- Examen físico: signos de IC, fenomenos embolicos distales en la piel, soplo, anomalía de conducción cardiaca (ECG), etc.
- Imagen: objetivar lesiones cardiacas → vegetación signo cardinal
Clínica
Cuadro típico: Fiebre, soplo y signos de IC.
## Footnote
**Dato**: Tanto la anorexia, pérdida de peso, malestar general y las petequias hablan de un cuadro más subagudo.
¿Qué son las lesiones de Janeway?
Máculas eritematosas en palmas o plantas no dolorosas
Origen: Vascular, se relaciona con las embolias sépticas
¿Qué alteraciones puede presentar el laboratorio general en E.I?
- Leucocitosis
- Anemia
- Proteína C reactiva y VHS elevadas
Según criterios de Duke, ¿Cuántos deben cumplirse para realizar el diagnostico?
2 mayores
o
1 mayor y 3 menores
o
5 menores
A modo general, ¿Cuáles son los criterios mayores de Duke?
Microbiológico: Hemocultivos (+) u otras pruebas de laboratorio (+)
Imágenes: ECO/TC o PET-CT
Criterios qururgicos
A modo general, ¿Cuáles son los criterios menores de Duke?
- Predisposición
- Fiebre
- Fenómenos valvulares
- Fenómenos inmunitarios
- Datos microbiológicos
- Criterios de obtención de imágenes
- Criterios de examen físico
¿Cuál es el examen imagenológico que se realiza de entrada en E.I?
Ecocardiograma transtorácico
¿Cuándo se realiza un ETE?
- Ecocardiograma transtorácico negativo, y persiste alta sospecha de endocarditis infecciosa. Por ejemplo, que persista con hemocultivo positivo.
- Ecocardiograma transtorácico positivo y se requiere descartar complicaciones intracardiacas –> Abscesos, fístulas, perforaciones, pseudoaneurismas, etc.
¿Qué examen deben realizarse al terminar tratamiento ATB? ¿Por qué?
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
Para determinar la funcionalidad con la que quedó la válvula e identificar alguna vegetación residual
¿Cómo se realiza el diagnostico microbiologico de endocarditis?
3 set de hemocultivos de vía periférica, antes de iniciar ATB, 20 ml de extracción en cada vena y utilizar un frasco para aerobios y un frasco para anaerobio
En la mayoría de los centros se toman 2 set de hemocultivos de 10 ml por extracción
¿Cuándo debe repetirse la toma de hemocultivo?
Hemocultivo siempre debe repetirse a las 48 – 72 hrs
Para evaluar eficacia del tratamiento
¿Cuánto dura el tratamiento ATB en E.I?
2 a 6 semanas en válvulas nativas
6 semanas en válvulas protésicas
¿A partir de que día se cuenta la duración del tratamiento ATB?
- A partir de la negativización de los hemocultivos –> Por eso es importante comprobar el clearance de la bacteriemia.
- A partir del día de la cirugía cuando el cultivo de vegetación es (+)
¿Qué es lo importante a cubrir y tener en cuenta en la ATB empírica?
Siempre cubrir Staphylococcus spp, Streptococcus spp y Enterococcus spp
Tener en cuenta el tipo de válvula, lugar de infección (comunidad o nosocomial) y epidemiologia
¿Qué esquema ATB se da en válvulas nativas o protésicas tardías?
Ampicilina 12gr/dia cada 4-6 hrs + Gentamicina/Ceftriaxona 3 mg/kg/dia cada dia + Cloxacilina 12 gr/dia cada 4-6 hrs
Todo via EV
Si es alergico a la penicilina: Vancomicina 30-60 mg/kg/dia cada 8-12 hrs + Gentamicina 3 mg/kg/dia cada dia
¿Qué esquema ATB se da en válvulas protésicas tempranas?
Vancomicina 30 mg/kg/dia cada 12 hrs EV + Gentamicina 3 mg/kg/dia cada dia EV + Rifampicina 900 – 1200 mg/dia cada 8-12 hrs VO o EV
¿Cuáles son los criterios para indicar cirugía?
IMPORTANTE
- Falla cardiaca
- Infección no controlada:
- Prevención de embolismo: Principalmente vegetaciones grandes con fenómenos embólicos distales.
Aproximadamente el 50% de los pacientes con endocarditis requiere cirugía.
¿Qué bacterias gran (-) son las únicas que no se operan en E.I?
Las HACEK
¿Cuál es la única indicación de EMERGENCIA en E.I?
E.I. Aórtica o Mitral con insuficiencia aguda severa, obstrucción o fístula, que cause EPA refractario o Shock Cardiogénico.
¿Cuáles situaciones son de indicación quirúrgica urgente en E.I?
- E.I. Aórtica o Mitral con insuficiencia aguda severa u obstrucción, que cause signos de IC o signos ecocardiográficos de pobre tolerancia hemodinámica
- Absceso, fístula, pseudoaneurisma, vegetación grande
- Infección por hongo o germen multirresistente: En Candida.
- Persistencia de hemocultivos positivos, a pesar de terapia antibiótica apropiada y adecuado control de focos sépticos metastásicos.
- Endocarditis de V. Protésica causada por Staphylococcus spp o Gram Negativos No-HACEK
- E.I. Aórtica o Mitral con vegetación >10 mm con 1 o más embolismos, con ATB adecuados
- E.I. Aórtica o Mitral con vegetación >10 mm con obstrucción o insuficiencia valvular severa
- E.I. Aórtica o Mitral con vegetación aislada >30 mm
- E.I. Aórtica o Mitral con vegetación aislada >15 mm sin otra indicación de cirugía
¿Cuándo está indicada la profilaxis ATB?
Solo en pacientes de alto riesgo que se realizaran procedimientos dentales
¿Cuáles son los criterios de un paciente de alto riesgo al que se le deba dar profilaxis de ATB?
- Cualquier válvula protésica, o material protésico de reparación de válvula cardiaca.
- Episodio previo de endocarditis infecciosa.
- Cardiopatía congénita
¿Cuál es el esquema ATB profiláctico en pacientes de alto riesgo?
Amoxicilina 2gr VO o Clindamicina 600mg VO-EV (para alérgicos a penicilinas)
¿Qué son las manchas de Roth?
Hemorragias retinales con centro pálido al fondo de ojo, con forma “de ojo o de beso”. Son manifestaciones inmunológicas.
¿Qué son los nódulos de Osler?¿Cual es su origen?
Nódulos eritemato-violáceos dolorosos que se encuentran habitualmente en región de pulpejos, eminencias tenar e hipotenar.
Origen: Inmunológico, se relacionan con la respuesta inmune que se monta frente al agente que genera la bacteriemia
¿Qué clínica se presenta en endocarditis?
- Fiebre
- Síntomas y signos de IC congestiva
- Soplo cardiaco
- Anomalías de la conducción cardiaca en ECG
- Complicaciones embolicas distales
¿Cuál es el periodo de latencia aproximado para el diagnóstico de una endocarditis?
El promedio de latencia del diagnóstico es de 30 días, lo que significa que los pacientes pueden pasar más de un mes sin diagnóstico.
