352 Péritonite Aiguë

Question 1

ATB premier intention dans péritonite

Answer 1

C3G + metronidazole (imidazolé)
Ou
Amox-acide clavulanique + gentamicine (aminoside)

Si allergie:
- lévofloxacine + aminoside + imidazolé

Question 2

Atb dans Sepsis/choc septique à cause péritonite aiguë

Answer 2

Piperacilline/tazobactam + gentamicine (aminoside)
\+/- antifongique si FDR 
3 critères parmis: 
- défaillance hémodynamique 
- sexe féminin
- chirurgie sus-mésocolique
- ATB >48h

48h si péritonite localisée
5J si généralisée
15J si compliquée

Question 3

Définition péritonite

Answer 3

Inflammation aiguë, localisée, généralisée

Localisée: dissémination microbienne, dilatation capillaire et augmentation perméabilité péritonéale
- peut gérir spontanément, rester localisée (plastron ou abcès) se généraliser

Question 4

Définition péritonite généralisée

Answer 4

Séquestaration liquidienne: déshydration, IRfonctionnelle
Hyperméatbilité péritonéale avec libération endoxines: choc septique, SDRA, NTA, CIVD, embole septique, thrombose portale séptique (PYLEPHLEBITE)

Question 5

Causes d’une péritonite primaire

Answer 5

Infection spontanée monobactérienne

• hématogène
• translocation

Infection liqiude ascite (cirrhotique)
Infection staphylocoque (cathé péritonéale)
-> Staph, BGN, Candida
Péritonite spontanée à Pneumocoque

Question 6

Causes péritonite secondaire

Answer 6

Diffusion infection abdo lié à perforation viscère dig

Appendicite, diverticulite sigmoïdienne
Perforation ulcère gastroduodénal
Cholécystite 
Infarctus mésentérique 
Perforation dig tumorale ou diastatique en amont d'un obstacle
Maladie Crohn ou RCH 
Typhoïde 

Post-op: désunion anastomotique, contamination peropératoire

Post-trauma: plaie pénétrante, trauma fermé avec perforation ou ischémie digestive, perforation endoscopique ou corps étranger

Question 7

Signes cliniques d’une péritonite

Answer 7

Douleur abdominale intense, généralisée ou localisée, début brutal ou progressivement croissante, acommpagnée ou non de signes infectieux

Signes péritonéaux:

• contracture ++: rigide, tonique, invincible, permaente et douloureuse muscles abdo. Tardif
• défense/douleur au cul de sac de Douglas, TR
• douleur vive à la décompression brutale fosse iliaque
• peuvent être absent: personnes âgés ou dénutri

Question 8

Examen paraclinique d’une péritonite

Answer 8

Bio:

• évaluer gravité: IR, déshydratation, acidose métabolique
• retentissement infectieux (hyperleucocytose)

Rx abdo sans préparation: rechercher pneumoprétioine (croissant clair gazeux sous-diaphragmatique)
Scanner: examen référence si EC douteaux (ID, péritonite asthénique vieillard, obésité, péritonite post-op, trauma abdomenà

Question 9

Caractéristiques d’une perforation ulcère gastrique ou duodénale

Answer 9

Douleur épigastrique début brutal diffusant à tout l’abdo
ATCD ulcère, prise mdt gastrotoxiques
PAS de fièvre dans les premières heures (chimique)
PAS d’hyperleucoctose au début
Contractures généralisés
Préhépatique traduisant pneumopéritoine
TR douloureux

CI TOTAL à l’endoscopie

Question 10

Caractéristiques d’une péritonite diverticulaire

Answer 10

1 temps: Généraliser après perforation brutale d’un diverticule
2 temps: perforation secondaire d’un abcès périsigmoïdien compliquant diverticulite
- douleur fosse iliaque gauche
- signes péritonéaux dans un 2eme temps
- Hyperleucocytose à PNN et élévation CRP
- rechercher IRfonctionnel
TDM: pneumopéritoine volumineux et bilat

Question 11

Caractéristiques d’une péritonite appendiculaire

Answer 11

1 ou 2 temps
- Sujet jeune, douleurs fosse iliaque droite
- Fébricule
- Secondairement: douleur intense, généralisé avec fièvre 39-40°
- Signes péritonéaux en fosse iliaque droite
- TR douloureux
Bio: hyperleucocytose à PNN et élévation CRP
Scann: Pas de pneumopéritoine
Chir en urgence

Question 12

Caractéristiques d’une péritonite post-op

Answer 12

Fuite anastomose dig ou plaie op méconnue intestin
entre 5e-7e J post-op

Diagnostic plus difficile:
- douleur mis à tort sur le compte du geste op ou cacher par antlagiques
- iléus mis à tort sur le dos de la chir
- SI haituel après cher
Beaucoup de DD: Infection urinaire, abcès paroi, infection pulmonaire, thrombose veineuse, EP, veinite point de perfusion, allergie mdt

Question 13

Traitement d’une péritonite primaire chez un dialyse péritonéale

Answer 13

Vancomycine-aminoside

Question 14

ATB dans une péritonite nosocomiale

Answer 14

Tazocilline + aminoside

Question 15

Définition péritonite tertiaire

Answer 15

Infection persistantes
Mortalité: 30%

Fungique, sans germe ou germe peu pathogène

Patients entubé/venilté en réa avec amines vasopressives et défaillance multiviscérale
- nosocomiaux, multirésistants
- ttt chir souvent impossible: ventre multi-adhérentiel, collections cloisonnées
TTT: radiologies interventionnels

Question 16

Bactéries les plus présentes dans la péritonite

Answer 16

Entérboactéries (E.Coli, K.pneumoniae)
Streptocoques
Anaérobiques (bactéroides fragilis)

PAS entérocoques

Question 17

Ttt chir d’une péritonite

Answer 17

• Lapartomie médiane généralement (coeliscopie reservé que à certaine étiologie)
• Exploration complete et prélèvmeent bactériologiques multiples
• Sans retablissement continuité d’emblée (risque de fistulisation trop important)
• Lavage abondant (15-20L) avec sérum tiède

Question 18

Causes d’un échec des thérapeutiques

Answer 18

SDRA, NTA
Abcès résiduel 
ATB inadapté ou poso insuffisante 
Lachage suture 
Infection urinaire ou sous cath 
Accident thromboembolique