276 Cirrhose et complications

Question 1

Définition cirrhose

Answer 1

Désorganisaiton diffuse de l’architecture hépatique
- fibrose annulaire délimitant des nodules hépatocyes en amas (noduels régénération)

Causes: toutes les maladies chroniques

Associée à stéathose, infiltrat inflammatoire, signes histologiques spécifiques

Question 2

Complications graves de la cirrhose

Answer 2

Hémorragies digestives en rapport à l'hypertension 
Portale 
Ascite 
Infections bactériennes 
Encéphalopathie 
Sd hépatorénal
Carcinome hépatocellulaire

Question 3

Diasgnostic cirrhose

Answer 3

Echographie: test despistage 1er intention

• dépistage CHC
• 2rd intention: TDM ou IRM

PBH 
- lésions surajoutées
- non indispensable 
Percutanée si: 
- prothrombine >50%, TCA normal, Plaquette >60
- pas d'ascite 
- pas de dilatation voies biliaires intrahépatiques 
Autrement: transjugulaire 

Endoscopie si:

• cirrhose décompensée
• cirrhose compensée avec plaquette < 15 000 OU élasticité hépatique >20 kPa

Test non invasif

• biologies sangines
• élastométrie impulsionnelle: fibroscan. CIrrhose si >12,5 kPa

Question 4

Signes cliniques cirrhose

Answer 4

Angiomes stellaires 
Erythrose palmaire
Onges blancs
Icètre conjonctival ou cutanée 
Foetor hepaticus 
Inversion cycle nycthémérla, astérixis, confusion, tb conscience (encéphalopathie hépatique) 
Hypogonadisme 

HTP:

• ascite
• dilatation veines sous-cutanées abdo
• splénomégalie

Question 5

Biologie de la cirrhose

Answer 5

1) Sérologie VHB, VHC, glycémie, EAL, ferritinémie, CST,
2) Ac anti-nucléaires, Ac anti-muscles lisse, anti-LKM1, EPP, Ac antimitochondries, cuprémie, cuprurie, céroplasmine, a1-antitrypsine

Elevation modérée transaminase et GGT

• diminution facteur coag: TP et facteur V
• élévation INR
• diminution albuminémie
• élévation bilirubinémie

Hypersplénisme: thrombopénie +/- leucopénie et anémie

OH: macrocytes, bloc beta-gamma sur EPS

• élévation ferritinémie
• saturation transferrine augmentée

Question 6

Causes fréquentes de cirrhose

Answer 6

OH
VHB, VHC
Stéoatopathie métabolique

Question 7

Causes rares de cirrhose

Answer 7

Hépatite chronique B-delta
Cholangite biliaire primitive
Cirrhose biliaire secondaire 
Hépatite auto-immune 
Hémochromatose génétique 
Sd Budd-Chiari 

Très rare:

• Maladie Wilson
• Déficit en a-1-antitrypsine

Question 8

Causes d’hémorragies digestives dans la cirrhose

Answer 8

• varices oesophagienne
• ulcères peptiques gastriques ou duodénaux
• gastropathie hypertension portale
• rupture varices gastriques ou ectopiques

Question 9

Signes cliniques de rupture varices oesophagiennes (RVO)

Answer 9

Hématémèse et/ou méléna voir réctorragies
Anémie avec pâleur cutanée et muqueuse
- tachycardie
- hypotension voir choc

-> gastroscopie en urgence <12H si stable HD

Question 10

Traitement RVO

Answer 10

Si choc:

• remplissage vasculaire (cristalloÎdes)
• culot si anémie mal tolérée ou si <7 g/dL

SNG ou Perfusion érythromycine avant gastroscopie (CI: QT long)

Ttt vasoactif:

• somatostatine ou analogues ou dériés vasopressine pendant 2 à 5J (CI si vasoconstriction artérielle)
• beta-bloquant par la suite
• ATB: Quinolone ou céfotaxime pendant 7 jours

Endoscopie: 
- ligature élastiques
- encollage varice gastrique ou ectopique 
puis si échec
- sonde de Blakemore
- shunt portocave intrahépatique 

Si Child-Pugh B saignement actif ou C: TPIS précoce <72H

Question 11

Définition et physiopathologie

encéphalopathie hépatique (EH)

Answer 11

troubles neuro liées à a cirrhose
- du trouble cognitifs mineurs jusqu’à confusion ou coma

Hyperammoniémie: IHC et shunt veineux porto-systémiques

Autres facteurs: infection et prise mdt

Question 12

Facteurs déclenchant d’une EH

Answer 12

Infections bactériennes 
Hémorragies digestives
Prise mdt sédatif 
IR 
Hyponatrémie profonde 
Constipation

Question 13

Traitement EH

Answer 13

Prévention inhalation contenu gastrique

• sonde nasogastrique et position semi-assise
• intubation ventilation assistée

Lactulose: ttt curatif ou prévention secondaire
- si echec: rifaximine

Question 14

Signes cliniques infection liquide ascite

Answer 14

Fièvre 
Douleur abdo 
Diarrhée
Hyperleucocytose
Encéphalopathie 

Peut être asymptomatique

Question 15

Diagnostic d’une infection liquide ascite

Answer 15

Ponction exploratrice:

• positif si: PNN >250/mm3 ou culture positive
• bactériologique direct positif <50%
• germes: entérobactéries

Question 16

Traitement infection liquide ascite

Answer 16

Céfotaxime
OU Augmentin avec relais per os après 24h
OU Ofloxacine
5 à 7J
-> 2eme ponction à 48h: guérison si PNN <250/mm3

Albumine: 1er et 3eme jour

Ttt prophylaxique: Norfloxacine 1/2 dose

• si <10 g/L de protéine dans l’ascite
• jusqu’à contrôle de l’ascite ou transplantation

Question 17

Définition sd hépato-rénale

Answer 17

Insuffisance rénale fonctionnelle non corrigée par remplissage vasculaire
A un stade avancé de la cirrhose (TP <50% + ascite réfractaire)

Pas de choc, pas de spesis
Pas de protéiurie, pas d’hématurie
Pas de prise de néphrotoxique
Pas d’anomalie sur l’écho

Question 18

Signe clinique du sd hépato-rénale

Answer 18

Oligurie
Augmentation rapide créat et urée
Natriurèse effondrée

Question 19

Traitement sd hépato-rénale

Answer 19

Remplissage
Arret néphrotoxique
Albumine 1 g/kg/j + vasoconstricteur (terlipressine ou noradérnaline)

Seul ttt efficace au long terme: transplantation

Question 20

Elements anatomiques à la biopsie d’une HAA

Answer 20

Corps de Mallory 
Infiltrats PNN
Nécrose hépatocytaire
Bollonisation hépatocytes 
Stéatose

Question 21

Traitement cirrhose biliaire primitive

Answer 21

Acide urodésoxycholique

Question 22

Traitement hépatite auto-immune

Answer 22

Corticoïdes + azathioprine

Question 23

Traitement sd Budd-Chiari

Answer 23

Obstruction veines hépatiques

-> anticoagulant

Question 24

Traitements d’une poussée d’ascite

Answer 24

Régime désodé (2 à 4 g/j)
Diruétiques: spironolactone à 75 mg/j jusq’à 400 mg/j
- si pas de réponse: furosémide 40 mg/j max 120 mg/j
-> surveillance par iono, créat /2S
Hyponatrémie fréquente: seuil juqsu’à 125 mmol/L

Question 25

Traitement ascite refractaire

Answer 25

Ponctions évacuatrices itératives + expansion volumique albumine
Mise en palce TIPS (contrôle ascite dans 70%)
- pas d’IHC: MELD<19, score Child-Pugh <13
Transplantation hépatique

Question 26

Indications d’une transplantation hépatique

Answer 26

IH sévère avec TP<50% (ou élévation INR>1,7° et icètre
Ascite réfractaire
Infection liquide ascite
Episode répétés encéphalopathie ou encéphlopathie chronique
CHC
Hémorragie digestive répétées

Question 27

CI à a transplanation hépatique

Answer 27

Age avancé >70A
Affection extrahéaptique frave non traitable avec risque opératoire notable
ATCD récent de cancer autre que hépatique
Tb psychologiques ou psychiatriques

Question 28

Prevention pirmaire des hémorragies digestives

Answer 28

Endoscopie si:

• cirrhose décompensée
• cirrhose compensée avec plaquette < 15 000 OU élasticité hépatique >20 kPa

Répétée:

• 3A si pas de varices avec maladie contrôlée
• 2A si varices grades I et facteur causal avec facteur causal contrôlé
• 2A si pas de varices mais facteur causal non contrôlé
• 1A si varices grade 1 mais facteur causal non contrôlée

Si grade II ou III: propranolol ou ligature élastiques
-> endoscopie tous les 6M à 1A

Question 29

Dépistage CHC

Answer 29

Echographie hépatique tous les 6M
- nodules hétérogène avec alternance plages hypoéchogènes et hyperéchogènes

Puis TDM avec injection iode
- hypervasculaire en temps artériel (wash in) et hypovasculaire (wash out)
PAS AFP: seulement pronostic

Question 30

Score Child-Pugh

Answer 30

Evolution de la cirrhose

• Encéphalopathie: Absente / Confusion ou astérixix / Coma
• Ascite: Absente / Discrète / Abondante
• Bilirubine: <35 / 35-50 / >50
• Albumine >35 / 28-35 / <28
• Taux prothrombine: >50 / 40-50 / <40

A: score 5-6
B: score 7-9
C: 10-15

Question 31

Score MELD

Answer 31

Evaluer la gravité d’une maladie chronique du foie

• INR
• Bilirubine
• Créat

6 à 40
Transplantation hépatique si >15/17