269 Ulcère gastrique et duodénal Flashcards
Définition ulcère, érosion et ulcératio
Ulcère: perte substance paroi gastrique ou duodénale atteingant en profondeur la musculeuse
Erosions: limitées à la muqueuse
Ulcération: atteignent la sous-muqueuse sans la dépasser
Composition de la barrière muqueuse
Composante pré-épithéliale (mucus, sécrétion bicarbonate et phospholipides)
Epithéliale: cellules de surface
Sous-épithéliale: flux sanguin muqueux
-> Prostaglangindes stimulent mécanismes protection
Gastriques: altération mécanismes de défense
Duodéneaux: altréation mécanisues défense et/ou situations hypersécrétion acide
Physiopathologie de l’ulcère à H.Pylori
Contracté par voie oraux-oral et féco-orale
Lié à l’hygiène
Gastrite aigue evouant vers la chornicité
Ulcère gastrique ou duodénal
Adénocarcinome gastrique et lymphome
Physiopathologie de l’ulcère à AINS
Ihibition cyclo-oxygénose 1 et 2
- altère mécanisme de défense et favorise survenue ulcères
Moins de risque avec inhibiteur de COX-2
Autres causes d’uclère non H.Pylori ni AINS
Mdt gastrotoxique
Zollinger-Ellison
Tabac
Maladie de Crohn
Vascularite
Si cormobidité: cardio-vasculaires, rénales, hépatiques ou pancréatiques
Ulcère de stress: patient en réa avec mutiples défaillances viscérales
Symptomatologie de l’uclère typique
Douleur épigastrique, sans irradiaito, crampe, faim douloureuse
Calmé par la prise alimentaire ou atnicacides
Intervalle libre de 1h à 3H
Symptomatologie ulcère atypique
Plus fréquent
Siège sous-costal droit ou gauche, strictement postérieur
Hyperalgique, pseudo-chir, ou réduit à une simple gêne
Non rythmé par l’alimentation
Diagnostic positif d’un ulcère
Endoscopie digestive haute:
- ulcère: profond, pseudo-mbr (blanchatre), parfois néctroqie, rond ou ovalaire, bords réguliers surélevés et érythémateux
- toujours biopsier l’antre, angle et fundus
Gastrique: antre ++, biopsie berges (6 et 12)
Duodénal:
- plein bulbe ou pointe du bulbe, PAS de biopsie
- si post-bulbaire: évoquer sd Zollinger-Ellison ou Chron/vascularite
Comment recherche on H.Pylori ?
Test sur biopsie gastrique: référence - histologie typique - culture avec antibiogramme - test rapide à l'uréase \+/- amplification génique (PCR)
Test respiratoire à l’urée marquée: contrôle éradication
Sérologie H.Pylori: rare, si sensibilité biopsie diminuée (IPP, atrophie gastrique, ATB)
Diagnostic différentiel de l’ulcère
Avant endoscopie:
- adénocarcinome gastrique ou lymphome
- douleur pancréatique ou biliaire
- insuffisance coronarienne, péricardite
- ischémie mésentérique
- douleur vertébrale projetée
- dyspepsie non ulcéreuse
Endoscopie:
- adénocarcinome ulcériforme
- lymphome
- maladie de Crohn, vasculartie
Ulcère de stress: patients en réa avec >1 défailance viscérale
-> ulcératios mutiples nécrotico-hémorragiques
Complications des ulcères
Hémorragies digestives: + fréquente
- aigue ou chronique
- endoscopie: diagnostic et geste thérapeutique
- risque aggravé: AINS, AAP, AC, ATCD UGD compliqué, âge >65A
Perforation ulcéreuse:
- risque: AINS, corticothérapie
- perforation péritoine libre
- perforation en contact avec un organe (pancréas ++): pas de pneumopéritoine, régression sd douloureux intial, évolution possible vers l’abcès
Stnéose ulcéreuse: ulcère bulbaires et prépyloriques (composante fibreuse et inflammatoire)
- vomissements post-prandiaux tardifs
- risque déshydratation et tb ioniques
Cancer gastrique: évolue sur une muqueuse atrophique
Traitement des UGD non compliqués
IPP: double dose pour curatif, simple dose en préventif
TTT curatif
TTT post-éradication: IPP pendant 6 semaines
- si ulcère gastrique
- si nécessité de poursuivre AINS, AC, APP
- peristance douleur épigastrique après phase initiale
- ulcère duodénal compliqué
Traitement UGD non compliqué associé à H.Pylori
Ttt 1er ligne dpd de la sensibilité de la souche
Si sensible à carithromoycine:
- trithérapie de 10J: IPP dose curative, amoxicilline et clarithromycine
Si résistant à clartithromycine:
- trithérapie de 10J: IPP dose curative, amoxicilline et lévofoxacine
Si sensibilité non connues ou R. au deux / Si allergie betalactamines:
- quadrithérapie bismuthée est indiquée, 10J: métronidazole, tétracycline sous-citrate de bismuth, oméprazole dose curative
Molécule contenu dans la quadrithérapie bismuthée
Métronidazole
Tétracycline
Sous-citrate de Bismuth
Oméprazole curatif
Surveillance d’un ttt d’éradication de H.Pylori
A 4semaine:
- test respi si UD
- biopsies gastriques si UG -> zone cicatricielle pour identifier cancers ulcériformes
- > éradiquer: arrêt IPP
- > présent: ttt 2eme ligne
TTT de deuxième ligne dans UGD H.Pylori
- Quadrithérapie bismuthée si non utlisée en 1er ligne
- Endoscpie avec prélèvements pour culture -> Antibiogrammes dans trithérapie concomittante 14J
SI échec de plusieurs lignes: ttt IPP préventif au long cours
Indications du ttt chirurgical dans l’UGD
Exceptionelle
- ulcère non lié à H.Pylori
- sans prise de gastrotoxique
- rechute fréquentes
-> Eliminer sd Zollinger-Ellison
Vagotomie hypersélective
TTT des UGD induits par AINS et aspirine
IPP curatif pendant:
- 4S: U
- 8S: UG
Si AINS doit être maintenu: IPP préventif au lon cours
Indication d’un traitement préventif lors d’instoration d’AINS ou aspirine
Age >65A
ATCD UGD compliqué ou non compliquée
Association AINS et AAP ou corticoïdes ou AC
-> IPP dose préventive
TTT de UGD H.Pylori négatif ou non liés au IANS
UD: IPP pendant 4 semaine +/- ttt au longs cours
UG: IPP 4 à 8S puis controle endoscopique avec biopsies sur berge et antre et fundus
TTT UGD compliquées
Hémorragique: ttt curatif hémorragique
Perforé: ttt péritonite
Sténose:
- évacuation stase gastrique
- perfusion pour corriger tb hydro-éléctrique
- antisécrétoire intraveineux par IPP
Si échec: endoscopique avec dilatation au ballonet
Définition gastrite
Atteinte inflammatoire aiguë ou chronique de la uqueuse de l’estomac
Pas de lien entre l’atteinte et symptomatologie
Diagnostic histologique via biopsie
Etiologies des gastrites
H.Pylori Auto-immunes Eosinohilies Lymphocytaires Collagène infectieuses (autre que Pylori)
Evolution d’une gastrite chronique à H.Pylori
Sujet hypersécréteur: gastrite antrale avec risque d’UD
Sujet hyposécréteur: pangastrite avec atrophie multifocale et risque UG et adénocarcinome gastrique
Rarement: gastrite chronique évoluant vers lymphome gastrique du MALT
Mécanisme des gastrites chroniques immuniatire
Auto-immunes: infiltrats lymphoplasmoctaire, atrophique progressive glandes du fundus
- femme >50A
- carence FI donc VitB12: anémie macrocytaire arégénérative
- risque adénocarcinome et tumeur endocrine
Lymphoctyaire: Lt T, asyptomatique
Granulomateuse: causes multiples (Crohn, sarcoïdose, BK, syphilis, parasitaire, mycotique, CE, idiopathique)
Eosinophiles: infiltration PNE
- allergie alimentaire, parasitose, entérite à éosinophiles
Maladie de Crohn: lymphoplasmocytes, lymphocytes T et polynucléaires
3 causes de gastrite aiguë
H. Pylori
Phlegmoneuse: infection bactériene sévère , ID
Virale: CMV, Herpes simplex
Définition gastropathies
Atteinte muqueuse gastrique sans infiltrats inflammatoiers
Causes de gastropathies
Induit par les AINS
Chimique: OH, reflux biliaire duodénogastrique
Congestive: Hypertension portale, sd ectasies vasculaires astrales
Hypertrophiques:
- maladie de Ménétrier
- Gastropathie du sd Zollinger-Ellison
Radique
Définition maladie de Ménétrier
Maladie exceptionnelle
Pathogénie inconnue
Epaississement majeur muqueuse fondique
Endoscopie: plis fundique géants
Gastropathie exsudative avec sd oedémateux par fuite protéique
Définition sd zollinger-Ellison
Aspect hypertroique pli fundis lié à l’hyperplasie des glandes fyndiques
Hyperfastrinémie d’origine tumorale (gastrinome)
