269 Ulcère gastrique et duodénal

Question 1

Définition ulcère, érosion et ulcératio

Answer 1

Ulcère: perte substance paroi gastrique ou duodénale atteingant en profondeur la musculeuse

Erosions: limitées à la muqueuse
Ulcération: atteignent la sous-muqueuse sans la dépasser

Question 2

Composition de la barrière muqueuse

Answer 2

Composante pré-épithéliale (mucus, sécrétion bicarbonate et phospholipides)
Epithéliale: cellules de surface
Sous-épithéliale: flux sanguin muqueux

-> Prostaglangindes stimulent mécanismes protection

Gastriques: altération mécanismes de défense
Duodéneaux: altréation mécanisues défense et/ou situations hypersécrétion acide

Question 3

Physiopathologie de l’ulcère à H.Pylori

Answer 3

Contracté par voie oraux-oral et féco-orale
Lié à l’hygiène
Gastrite aigue evouant vers la chornicité
Ulcère gastrique ou duodénal
Adénocarcinome gastrique et lymphome

Question 4

Physiopathologie de l’ulcère à AINS

Answer 4

Ihibition cyclo-oxygénose 1 et 2
- altère mécanisme de défense et favorise survenue ulcères

Moins de risque avec inhibiteur de COX-2

Question 5

Autres causes d’uclère non H.Pylori ni AINS

Answer 5

Mdt gastrotoxique
Zollinger-Ellison
Tabac
Maladie de Crohn
Vascularite
Si cormobidité: cardio-vasculaires, rénales, hépatiques ou pancréatiques
Ulcère de stress: patient en réa avec mutiples défaillances viscérales

Question 6

Symptomatologie de l’uclère typique

Answer 6

Douleur épigastrique, sans irradiaito, crampe, faim douloureuse
Calmé par la prise alimentaire ou atnicacides
Intervalle libre de 1h à 3H

Question 7

Symptomatologie ulcère atypique

Answer 7

Plus fréquent
Siège sous-costal droit ou gauche, strictement postérieur
Hyperalgique, pseudo-chir, ou réduit à une simple gêne
Non rythmé par l’alimentation

Question 8

Diagnostic positif d’un ulcère

Answer 8

Endoscopie digestive haute:

• ulcère: profond, pseudo-mbr (blanchatre), parfois néctroqie, rond ou ovalaire, bords réguliers surélevés et érythémateux
• toujours biopsier l’antre, angle et fundus

Gastrique: antre ++, biopsie berges (6 et 12)
Duodénal:
- plein bulbe ou pointe du bulbe, PAS de biopsie
- si post-bulbaire: évoquer sd Zollinger-Ellison ou Chron/vascularite

Question 9

Comment recherche on H.Pylori ?

Answer 9

Test sur biopsie gastrique: référence
- histologie typique
- culture avec antibiogramme 
- test rapide à l'uréase
\+/- amplification génique (PCR) 

Test respiratoire à l’urée marquée: contrôle éradication
Sérologie H.Pylori: rare, si sensibilité biopsie diminuée (IPP, atrophie gastrique, ATB)

Question 10

Diagnostic différentiel de l’ulcère

Answer 10

Avant endoscopie:

• adénocarcinome gastrique ou lymphome
• douleur pancréatique ou biliaire
• insuffisance coronarienne, péricardite
• ischémie mésentérique
• douleur vertébrale projetée
• dyspepsie non ulcéreuse

Endoscopie:

• adénocarcinome ulcériforme
• lymphome
• maladie de Crohn, vasculartie

Ulcère de stress: patients en réa avec >1 défailance viscérale
-> ulcératios mutiples nécrotico-hémorragiques

Question 11

Complications des ulcères

Answer 11

Hémorragies digestives: + fréquente

• aigue ou chronique
• endoscopie: diagnostic et geste thérapeutique
• risque aggravé: AINS, AAP, AC, ATCD UGD compliqué, âge >65A

Perforation ulcéreuse:

• risque: AINS, corticothérapie
• perforation péritoine libre
• perforation en contact avec un organe (pancréas ++): pas de pneumopéritoine, régression sd douloureux intial, évolution possible vers l’abcès

Stnéose ulcéreuse: ulcère bulbaires et prépyloriques (composante fibreuse et inflammatoire)

• vomissements post-prandiaux tardifs
• risque déshydratation et tb ioniques

Cancer gastrique: évolue sur une muqueuse atrophique

Question 12

Traitement des UGD non compliqués

Answer 12

IPP: double dose pour curatif, simple dose en préventif
TTT curatif
TTT post-éradication: IPP pendant 6 semaines
- si ulcère gastrique
- si nécessité de poursuivre AINS, AC, APP
- peristance douleur épigastrique après phase initiale
- ulcère duodénal compliqué

Question 13

Traitement UGD non compliqué associé à H.Pylori

Answer 13

Ttt 1er ligne dpd de la sensibilité de la souche

Si sensible à carithromoycine:
- trithérapie de 10J: IPP dose curative, amoxicilline et clarithromycine
Si résistant à clartithromycine:
- trithérapie de 10J: IPP dose curative, amoxicilline et lévofoxacine

Si sensibilité non connues ou R. au deux / Si allergie betalactamines:
- quadrithérapie bismuthée est indiquée, 10J: métronidazole, tétracycline sous-citrate de bismuth, oméprazole dose curative

Question 14

Molécule contenu dans la quadrithérapie bismuthée

Answer 14

Métronidazole
Tétracycline
Sous-citrate de Bismuth
Oméprazole curatif

Question 15

Surveillance d’un ttt d’éradication de H.Pylori

Answer 15

A 4semaine:

• test respi si UD
• biopsies gastriques si UG -> zone cicatricielle pour identifier cancers ulcériformes
• > éradiquer: arrêt IPP
• > présent: ttt 2eme ligne

Question 16

TTT de deuxième ligne dans UGD H.Pylori

Answer 16

• Quadrithérapie bismuthée si non utlisée en 1er ligne
• Endoscpie avec prélèvements pour culture -> Antibiogrammes dans trithérapie concomittante 14J

SI échec de plusieurs lignes: ttt IPP préventif au long cours

Question 17

Indications du ttt chirurgical dans l’UGD

Answer 17

Exceptionelle

• ulcère non lié à H.Pylori
• sans prise de gastrotoxique
• rechute fréquentes

-> Eliminer sd Zollinger-Ellison
Vagotomie hypersélective

Question 18

TTT des UGD induits par AINS et aspirine

Answer 18

IPP curatif pendant:

• 4S: U
• 8S: UG

Si AINS doit être maintenu: IPP préventif au lon cours

Question 19

Indication d’un traitement préventif lors d’instoration d’AINS ou aspirine

Answer 19

Age >65A
ATCD UGD compliqué ou non compliquée
Association AINS et AAP ou corticoïdes ou AC

-> IPP dose préventive

Question 20

TTT de UGD H.Pylori négatif ou non liés au IANS

Answer 20

UD: IPP pendant 4 semaine +/- ttt au longs cours
UG: IPP 4 à 8S puis controle endoscopique avec biopsies sur berge et antre et fundus

Question 21

TTT UGD compliquées

Answer 21

Hémorragique: ttt curatif hémorragique
Perforé: ttt péritonite
Sténose:
- évacuation stase gastrique
- perfusion pour corriger tb hydro-éléctrique
- antisécrétoire intraveineux par IPP
Si échec: endoscopique avec dilatation au ballonet

Question 22

Définition gastrite

Answer 22

Atteinte inflammatoire aiguë ou chronique de la uqueuse de l’estomac

Pas de lien entre l’atteinte et symptomatologie

Diagnostic histologique via biopsie

Question 23

Etiologies des gastrites

Answer 23

H.Pylori
Auto-immunes
Eosinohilies 
Lymphocytaires
Collagène 
infectieuses (autre que Pylori)

Question 24

Evolution d’une gastrite chronique à H.Pylori

Answer 24

Sujet hypersécréteur: gastrite antrale avec risque d’UD
Sujet hyposécréteur: pangastrite avec atrophie multifocale et risque UG et adénocarcinome gastrique

Rarement: gastrite chronique évoluant vers lymphome gastrique du MALT

Question 25

Mécanisme des gastrites chroniques immuniatire

Answer 25

Auto-immunes: infiltrats lymphoplasmoctaire, atrophique progressive glandes du fundus

• femme >50A
• carence FI donc VitB12: anémie macrocytaire arégénérative
• risque adénocarcinome et tumeur endocrine

Lymphoctyaire: Lt T, asyptomatique

Granulomateuse: causes multiples (Crohn, sarcoïdose, BK, syphilis, parasitaire, mycotique, CE, idiopathique)

Eosinophiles: infiltration PNE
- allergie alimentaire, parasitose, entérite à éosinophiles

Maladie de Crohn: lymphoplasmocytes, lymphocytes T et polynucléaires

Question 26

3 causes de gastrite aiguë

Answer 26

H. Pylori
Phlegmoneuse: infection bactériene sévère , ID
Virale: CMV, Herpes simplex

Question 27

Définition gastropathies

Answer 27

Atteinte muqueuse gastrique sans infiltrats inflammatoiers

Question 28

Causes de gastropathies

Answer 28

Induit par les AINS

Chimique: OH, reflux biliaire duodénogastrique

Congestive: Hypertension portale, sd ectasies vasculaires astrales

Hypertrophiques:

• maladie de Ménétrier
• Gastropathie du sd Zollinger-Ellison

Radique

Question 29

Définition maladie de Ménétrier

Answer 29

Maladie exceptionnelle
Pathogénie inconnue
Epaississement majeur muqueuse fondique
Endoscopie: plis fundique géants

Gastropathie exsudative avec sd oedémateux par fuite protéique

Question 30

Définition sd zollinger-Ellison

Answer 30

Aspect hypertroique pli fundis lié à l’hyperplasie des glandes fyndiques
Hyperfastrinémie d’origine tumorale (gastrinome)