301 Tumeurs du foie, primitives et secondaires

Question 1

Imagerie diagnostic tumeur hépatique

Answer 1

Echographie: 1er orientation
Scanner: obligatoire, diagnostic et bilan extension
IRM: si scanner ne peut pas différencier bénin et malin

Si imagerie ne retient pas diagnostic formel ou nécessité médico-légale
-> biopsie

Question 2

Différentes tumeurs bénignes hépatiques

Answer 2

Kyste biliaire: 5% pop, fréquent, paroi unicellulaire, contenu liquidien clair, bénin, multiple, polykystose hépatique, anéchogènes avec cone de renforcement

Hémangiome: 3% pop, fréquent, aucun ttt, remplissage en mottes périphériques se remplissant vers le centre

Hyperplasie nodulaire focale (HNF): rare, 1% pop, non lié aux oestroprogestatifs, prédominance féminine
Sang artériel avec cicatrice fibreuse centrale
Aucun traitement, aucune surveillance

Adénome hépatocellulaire: potentiel dégénérescence maligne et hémorragipare (rupture), fréquence rare, contraceptif oraux
nécessite une biopsie
Indications chir si >5cm, sexe masculin, mutation b-caténine

Question 3

Abcès hépatiques et sd infectieux

Answer 3

Abcès à pyogèns: rare, contamination hématogène ou biliaire, septis + douleur
Ponction + ATB

Abcès amibien: sérologie amibiase, lésion unique et volumineuse
Métronidazole

Kyste hydatique: Echinococcus granulosus, contage avec chien, tumeur tailles variables mimant un kyste biliaire simple
Sérologie, CI TOTALE de la ponction

Echinococcose alvéolaire: Echinococcus multilocularis, endémie rurale
Sérologie

Question 4

Métastases hépatiques

Answer 4

Pathologie maligne la plus fréquente
+/- ictère et AEG
Etiologie: CCR, toutes tumeurs dig (estomac, pancréas, oesophage, anus), neuro-endocrines, testicule, sein, bronches, tête et cou, sarcome, mélanomes etc…

Question 5

Imagerie des métastases hépatiques

Answer 5

Echo: 1er approche
Scanner spiralé: examen de base
IRM: si doute persistant, après chimio
TEP-TDM: que si résultat peut changer la décision thérapeutique

Question 6

Quand biopsier une métastase hépatique ?

Answer 6

Si synchrone ou métachrone dans les 2A: pas de biopsie
Autrement: biopsie
Nécessaire si >2 ATCD de cancers primitifs dans ses antécédent

Question 7

Carcinome hépatologie-cellulaire

Answer 7

Principalement sur cirrhose éthylique
NASH en augmentation
Facteurs: cirrhose hépatique, alcoolique, VHC, VHB, hémachromatose, cirrhose biliaire primitive, toxines alimentaires

CHC survenant sur ou sans cirrhose préexistante

Disimination via vaisseaux (thrombose portale tumorale)

Question 8

Diagnosic carcinome hépato-cellulaire

Answer 8

Toute image nodulaire sur cirrhose est un CHC jusqu’à preuve du contraire
Dosage alpha-foeto-protéine: valeur diagnostique si >400ng/ml sur foie cirrhotique
Echographie
Scanner thoraco-abdo-pelvien: nodule hypo ou iso-dense rehausé au temps artériel et se lavant au temps portal et tardif (wash out)
IRM si ttt loco-régional envisagé

Biopsie pas forcément obligatoire avec échoguidée
TEP-FDG ou mieux la TEP-choline

Bilan extension sommaire:

• radio pulmonaire systématique
• scintigraphie osseuse
• bio: bilan hépatique, exploration fonction hépatique (hémostase et albuminémie), dosage alpha-foeto-protéine

Question 9

Classification CHC

Answer 9

Child Pugh 
Score BCLC (équipe de Barcelone) pour prise en charge

Question 10

Facteurs pronostics CHC

Answer 10

Diamètre plus grosse lésions 
Nbr nodules 
Envahissement portal 
Score CHild-Pugh 
Pourcentage envahissement tumoral 
Taux aFP
Etat général

Question 11

Tumeurs des voies biliaires

Answer 11

Cholangiocarcinome (CCA), au dépens des cellulaire biliaires, cholangiocytes, tapissent la paroi des voies biliaires

• intra-hépatique
• extra-hépatique: convergence biliaire (péri-hilaire ou tumeurs de Klatskin), vésicule biliaire (carcinome vésicule biliaire)

Mauvais pronostic
A 5 ans: 50%
FdR: maladies chronique (hépatites viral, cirrhose), inflammation chronique voies biliaires (cholangite sclérosante primitve), lithiase biliaire intra-hépatique

Question 12

Symptômes d’un CCA

Answer 12

Tardif
Compression gros canaux biliaire, ictère
Prurit, cholestase, pesanteur hypochondre droit ou AEG

Aucun test biologique, perturbations du bilan hépatique à type cholestase secondaire à l’obstruction biliaire
Aucun marqueur tumoral

Question 13

Diagnostic CCA

Answer 13

Imagerie:
- echogarphie hépatique
- diagnostic: scanner ou IRM
Histologie après biopsie, voie transpariétale, lésions intra-hépatiques (pas obligatoire si fortement probable sur l’imagerie)
Si ttt paliatif: preuve histologique obligatoire avant chimio

Question 14

Traide de Fontan

Answer 14

Hépatoméaglie + Syndrome infectieux + douleur hépatique

Abcès amibien ou bactérien

Question 15

CI à la PBH

Answer 15

Thrombopénie <60 
TP <50%
TCA normal 
Ascite abdonante 
Zone non accessible à la ponction, non visible en écho

Complications:

• ensemencement trajet avec cellules malignes
• saignement

Question 16

Diagnostic CHC sans biopsie

Answer 16

• atteint cirrhose avancée
  nodule >1cm: rehaussement artériel net et wash-out
• lésion <10mm: imagerie refaite à 3M

Question 17

Traitement CHC

Answer 17

Ablation percutanée
Résection chir
Transplantation hépatique

Palliatifs:
- chimioembolisation artérielle hépatique
- thérapies anticancéreuses ciblées 
° Sorafenib
° Regorfenib
° Linvatinib

Question 18

Critère évaluant la possibilité de transplantation

Answer 18

Critère de Milan

• Age <65A
• cirrhose
• 1 nodule <5cm ou 3 nodules <3cm
• pas d’envahissement poral ou MT

Question 19

Traitement métastases hépatiques

Answer 19

Résecable emblée: méta unique ou <3cm
-> chir immédiat + chimio post-op (FOLFOX)
Non résécable: chimio

Question 20

causes de CHC sur foie non cirrhotique

Answer 20

• Hépatite B
• Hémochromatose
• NASH