298 Tumeurs colon et rectum Flashcards
Epidémiologie CCR
3eme chez homme, 2eme chez femme
35% tumeur rectum
65% tumeur colon (+ fréquent à gauche)
Sporadique: 85%, formes familiales 10% sans anomalie identifiée, 5% avec anomalie (sd Lynch, PAF)
MICI
Risque environnementaux: alcool, tabac, surpoids, obésité, diabète, sédentarité, viande et charcuterie
Acromégalie
Définition sd de Lynch
Ou sd HNPCC
Anomalie sur gènes des protéines de réparation es mésappariements lors réplication ADN
AD par mutation consittutionnelle d’un gène MMR
Erreurs au niveau des microsatellites
Tumeurs dites MSI (microsatellite instability) ou dMMR (deficient Mismatch repair)
Formation de polypes dans la paroi du côlon
Autres K: endomètre, voies urinaires, intestin grêle, ovaire, estomac, voies biliaires, pancréas, tumeurs cérébrales, adénomes sébacées et kérato_acanthomes
Mutation germinale propre à chaque famille
Surveillance: coloscopie complètre /2A après 20A
Femmes: surveillance endomètre >30A avec écho endo-vaginale /2A + prélèvement
Indication d’une analyse par IHC ou PCR pour déficience du MMR
- tout K du spectre <60A
- > 2 K du spectre chez un même individu
- > 1K du spectre diagnostique chez deux individu apparentés au 1er degré
Indication pour consultation oncogénétique pour suspicion Sd Lynch
3 cas CCR dans même branche familiale dont 1 AV 50A
Malade ayant un ATCD de K su spectre sd Lynch + CCR
CCR <40A
CCR si test MSI positif
Définition PAF
AD mutation gène APC dont pénétrance quasi-complète
Risque de transmission est 50%
Mutation génétique variable d’une famille à l’autres
Dvlpt centaines ou miliers d’adénomes CR
Risque important de développement cancéreux à cause du nbr
Tumeurs associées: adénomes duodénaux ++
ampullaires, polypes gastriques bénins, tumeur desmoïdes mésentériques, osseuses, SNC, thryoïde, hypertrophie épithélium rétine, anomalies dentaires, kystes sébacé
Surveillance: coloscopie >12A /1A, chirurgie propylactique vers 20A, surveillance endoscopique du réservoir , fibroscopie /1A ou 2A
Définition MAP
AR pénétrance variable
“PAF atténuée”
Nbr de polypes plus modéré
Anapath des CCR
Bénins: polypes CR
- pédiculé, sessile ou plan
- ne dégénèrent jamais en CCR: hyperplasiques, hamartonmateux ou inflammatoires
- dégénérent en CCR: adénomes tubuleux, tubulo-villeux, villeux (risque plus élevé), plan
- > ablation anse diathermique ou pince
Malins:
- adénocarcinome liberkühnien
- adénocarcinome mucineux ou colloïde muqueux
K se développe toujours à partir adénome
Facteurs de risque de transformation cancéreuse d’un adénome
Proportion contingent villeux
Taille >1cm
Nbr
Polype à base implantation sessile ou plat
Histoire natruelle des CCR
1) Initiation: dvlpt à partir adénome CR sur 10-15A -> carcinome in situ
2) Progression locale: franchissement musculaire muqueuse avec envahissement sous-muqueuse colorectal (cancer invasif T1)
3) Invasion lympathique: ganglion sus-claviculaire gauche (de Troisier)
4) Métastases: hépatiques ++, péritoine, ovaires, poumons, puis os et cerveau
Classification TNM pour CCR
Tis: carcinome in situ, envahissement muqueuse T1: envahissement sous muqueuse T2: envahissement musculeuse T3: envahissement sous-séreuse T4a: envahissement péritoine viscéral T4b: envahissement organes voisinage
N1: 1 à 3 ganglions métastatiques - N1a: 1 - N1b: 2_3 - N1C: nodules tumoraux dans la sous-séreuse N2: 4 ou plus - N2a: 4 à 6 - N2b: >7 ganglions
M1: métastases à distance
- M1a: 1 organe
- M1b: atteinte péritonéale ou plusieurs organes
Stade TNM
Stade 0: carcinome in situ Stade 1: T1-T2N0M0 Stade 2: T3T4N0M0 Stade 3: Tous TN+M0 Stade 4: métastatique Tous T tous N M+
Circonstance de découverte CCR
Asymptomatique
Dépistage individuel ou de masse (test immunologique de recherche de sang dans les selles) 50 à 74A /2A
Si positif: adénome >1cm ou cancer 4/10
Anémie ferriprive
Douleurs abdo, tb transit aooarition récente, rectorragies ou méléna, sd rectal (epréintes ou ténesmes)
Occlusion, perforation, péritonite
Bilan diagnostic et extension
Diagnostic: coloscopie totale avec biopsie mutliple
Extension: scanner thoraco-abdo-pelvien (toujours)
TEP-TDM si suspicion métastase avec scanner normal
ACE pré-op (non obligatoire)
Bialn hépatique, NFS-plaquette, iono, urée, créat
Bilan nurtitionnel, gériatrique
Comment se définie le siège de la tumeur
A partir de son extremité inférieur
- Bas rectum: 0 à 5 cm marge anale ou 2cm au moins du bord inf du sphincter
- Moyen rectum: >5 à 10cm marge anale ou >2 à 7 cm bord sup sphincter
- Haut rectum: >10 à 15cm marge anale ou >7cm bord sup du sphincter
Bilan spécifique pour cancer rectal
IRM pelvienne systématiquement
Indispensable pour tumeurs circonférentielles, sténosantes, suspecte d’un T3 ou T4
Bilan extension loco-régional
Ttt des cancer colon localisés
Ttt endoscopique des petites lésions (in situ et T1)
Ttt chir : laparotomie ou coelioscopie
- exploration cavité abdo
- exérèse tumeur primitive avec marge >5mm, monobloc avec curage ganglionnaire
- si occlusion: colostomie première puis résection avec anastomose en deuxième temps
- si perforation ou péritonite: double stomie ou interventio nde Hartmann
Ttt chimio: adjuvante
- stade III: floropyrimidine (5FU ou capecitabine)+ oxaliplatine 3 à 6M
- stade II: bénéfice modérée (risque de récidive seulement de 20%), indication discutée
Ttt des cancer rectum localisée
Ttt chir:
- haut rectum: exérèse rectum et méso-rectum jusqu’à 5cm pole inf de la lésion, curage ganglionnaire, continuité anastomose colorectale
- moyen rectum: exérèse complète rectum et mésorectum, curage ganglionnaire para-rectal, rétablissement anastomoe colo-anale protégée
- bas rectum: exérèse complète rectum, méso-rectum, curage para-rectal
si marge distale macroscopique >1cm: anastomose colo-anale avec réservoir colique,
si marge distale <1cm: amputation abdomino-périnéale
Chimiothérapie adjuvante: si envahissement ganglionnaire péri-tumoral (stade III)
Radiothérapie ou association radio-chimio
- radio pré-thérapie: diminution 1/2 les rechutes locale
- association chimiothérapie (capécitabine) et radio (45 à 50 Gy) diminue taux récidives
Surveillance CCR
Clinique 3M pd 2A puis tous les 6M pd 3A
Imagerie + ACE/5A
Colposcopie 2 à 3A puis /5A, arrêt après 75/80A
TTT pour CCR métastasés (stade IV)
Synchrones: diagnostiqué en même temps
Métachrones: métastasé à distance
Curatif:
- exérèse chir hépatique et/ou pulmonaires et/ou ovarienne que si exérèse macroscopique complète possible
- radiofréquence percutanée ou per-opératoire
- embolisation portale pré-opératoire (préserver 30% du foie pour avoir une fonction correcte)
Palliatif:
- chirurgie tumeur primitive si symptomatologie fonctionnelle
- chimio: 5FU + acide folinique
- thérapies ciblées: anti-angiogéniques, EGFR, thérapies ciblées + chmi, phénotype MSI/dMMR pour les inhibiteurs de checkpoints immunitaires
Médiane de survie de 25 à 30M
