Urgencias Quirúrgicas 🔪🚑🚨 Flashcards
Clasificación de la gravedad del TCE
Leve: Glasgow 13-15 (contusión)
Moderado: Glasgow 9-12
Grave: Glasgow 3-8
Manejo del TCE leve
Vigilancia por los padres en su domicilio
Despertarlo cada 2-3 horas para su reevaluacion
Analgesia en niños: paracetamol
Criterios de alta de un TCE leve no complicado
Ausencia de signos de alarma después de 24 horas de observación
TAC de cráneo normal
Familiar que pueda vigilar en el domicilio
TCE con manifestaciones o condiciones asociadas a peor pronóstico por riesgo de complicaciones intracraneales, y probabilidad de indicación de cirugía y aumento de mortalidad
TCE de riesgo elevado
Abordaje de un TCE de riesgo elevado
ABCDE
Es indicación para TAC de cráneo y evaluación neuroquirurgica cada 8 horas
Criterios Dx de TCE de riesgo alto según el ATLS
🔰 Factores de riesgo para lesiones o complicaciones: >65 años, Coagulopatia
🔰 Mecanismo traumático peligroso
🔰 Signos de alarma en etapa prehospitalaria o a su llegada a urgencias
Criterios para clasificar un mecanismo traumático peligroso en un TCE
Caída >1 m o >5 escalones
Carga axial sobre la cabeza (zambullida)
Atropellamiento
Colisión entre vehículos a >100 km/h
Accidente automovilístico con vuelco
Salir despedido de un vehículo en movimiento
Cuales son los Signos de alarma en etapa prehospitalaria o a su llegada a urgencias en el TCE
Amnesia anterógrada >30 minutos
Perdida del estado de alerta o amnesia con traumatismo peligroso
Cefalea generalizada persistente
Nausea y vomito >2 ocasiones
Irritabilidad o alteración de la conducta
Anisocoria
Déficit neurológico focal
Sospecha de herida craneal penetrante
Intoxicación
Fractura de la bóveda o base del cráneo
Fracturas múltiples de huesos largos
Convulsiones postraumáticas
Glasgow con disminución >2, <13 en cualquier momento, <14 en >2 horas después del traumatismo
PAS <90
SatO2 <80%
Indicaciones para la obtención de radiografía de cráneo en TCE
Contusión o laceración de piel cabelluda
Herida con profundidad que llega hueso
Longitud >5 cm
No sustituye la tac
Indicaciones para la obtención de radiografía de columna cervical en TCE
🔰Dolor o rigidez cervical con >1:
>65
Mecanismo traumático peligroso
Indicación para la obtención de TAC de cráneo en TCE
Presencia de >1 factor de riesgo o signo de alarma
Criterios para protección de vía aérea mediante intubación en pacientes pediátricos con TCE
Glasgow <10
Disminución >3 puntos del Glasgow
Coma
Anisocoria >1 mm
Lesión cervical espinal que compromete la ventilación
Apnea
Perdida de reflejos de protección laringea
Hipercapnia (PaCO2 >45) o hipoxemia (PaO2 <60)
Fx inestables en el macizo facial
Sangrado abundante por la boca
Convulsiones
Indicaciones según el ATLS para usar el FAST (USG abdominal enfocado a trauma) o LPD (lavado peritoneal diagnóstico)
Paciente con TCE comatoso o hipotenso debido a que la evaluación clínica del dolor abdominal no es confiable
En qué momento debe realizarse la evaluación de la escala de Glasgow y respuesta pupilar en el TCE
Antes de sedar al paciente
Cada cuánto tiempo se debe repetir la TAC craneal en un TCE
A la brevedad posible
Repetir cada vez que se presente un cambio clínico
Rutinariamente 12-24 horas después de la lesión
Hallazgo en la TAC craneal que es indicación de cirugía en un TCE
Desplazamiento (contralateral a la lesión de un coágulo o contusión) de la línea media de >5 mm
Indicación para el uso de manitol en un TCE
Pupila dilatada
Hemiparesia
Pérdida de la conciencia durante la observación
Indicación para el uso de barbitúricos en un TCE
Reducción de la presión intracraneal refractaria a otras medidas
Factores predisponentes para el desarrollo de epilepsia tardía después de un TCE
Convulsiones tempranas (en la primera semana)
Hematoma intracraneal
Fractura craneal deprimida
Anticonvulsivos de elección en el TCE
Fase aguda: Fenitoina y fosfenitoina
Si las convulsiones son prolongadas: diazepam o Lorazepam
Convulsiones continuas: anestesia general
Indicaciones de manejo quirúrgico en el TCE
Heridas del cuero cabelludo
Fx craneales deprimidas
Lesiones intracraneales con efecto de masa o penetrantes
Indicaciones de antibióticos de amplio espectro en un TCE
Heridas craneales penetrantes
Criterios Dx de muerte cerebral
‼️Después de la normalización de los parámetros fisiológicos‼️
Glasgow 3 puntos
Ausencia de reactividad pupilar
Ausencia de reflejos del tallo: oculocefálicos, óculovestibular, nauseoso y corneal
Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo en el examen de apnea
Manifestaciones del Neumotórax simple
Disminución del murmullo vesicular en la zona afectada
Hiperresonancia a la percusión
Estudio de imagen Dx de Neumotórax simple
Radiografía de tórax con radiolucidez en el área afectada
Manejo de elección en el Neumotórax simple
Sonda endopleural en el 4to o 5to espacio intercostal en línea axilar media
Manejo de elección en el Neumotórax simple asintomáticos
Puede ser observación o incluso aspiración
Indicación de aspiración simple en los Neumotórax espontáneos
Cuando es <2-3 cm
Si persiste o hay fuga: sonda pleural (Neumotórax menores: 14-22 Fr, mayores: 24-28 fr)
Criterios para colocación de sonda endopleural en Neumotórax
Neumotórax mayor
Descompensación clínica
Síntomas o hipotensión
Fístula bronco pleural
Ventilación mecánica
Recurrencia después de aspiración
Neumotórax a tensión
Postquirúrgicos
Tx del Neumotórax en caso de falta de respuesta o recidiva con sonda endopleural
Cx torácica: toracotomía o pleurodesis (esclerosis de las pleuras por un agente químico) en caso de no ser candidato a cirugía
Causa más común del Neumotórax a tensión
Uso de ventilación mecánica invasiva en pacientes con lesión de pleura visceral
Manifestaciones del Neumotórax a tensión
Ausencia de murmullo vesicular en área afectada
Desviación traqueal al lado contralateral
Disnea
Distensión venosa yugular
Hipotension
Diferencia clínica entre un Neumotórax a tensión y un taponamiento cardiaco
En el Neumotórax hay ausencia de ruidos respiratorios unilateral y a la percusión es hiperresonante
Tx inmediato del Neumotórax a tensión
Colocación de aguja en el 2do espacio intercostal en línea media clavicular con un catéter de 6.5 cm de longitud
Tx definitivo del Neumotórax a tensión
Tubo pleural en el 5to espacio intercostal en línea axilar media o axilar anterior con una sonda 28 fr
Tx definitivo del Neumotórax a tensión en caso de reexpansión o recidiva después del tubo pleural
Toracotomia
Patología en la cual el aire fluye hacia la cavidad torácica por un sitio de herida grande en la inspiración, también llamado tórax succionante
Neumotórax abierto
Tx inicial del Neumotórax abierto
Cubrir con gasa estéril pegando 3 lados y dejando uno descubierto
Posteriormente colocar sonda endopleural
Tx definitivo del Neumotórax abierto
Reparación quirúrgica
Es el resultado de la Fx de >2 costillas en >2 sitios, que ocasiona un movimiento paradójico durante la inspiración y la espiración
Tórax inestable
Tx inicial del tórax inestable
Manejo de vía aérea
Oxigeno suplementario si es necesario
Valorar intubación y ventilación mecánica
Hidratación IV
Analgesia (paracetamol, ketorolaco, morfina)
Lesiones características según el sitio de localización de una fractura costal
1ra y 2da: grandes vasos
3ra y 8va: pulmón, bronquios, corazón, pleura
9na y 12va: hígado, bazo, riñones
Indicaciones de osteosintesis de las Fx costales
Desplazamiento de los fragmentos >3 cm
Hemotórax >1000 ml o >200 ml/hora en 3 horas
Falta de reexpansión pulmonar
Contusión pulmonar + tórax inestable con falla al retiro de VMI en 72 horas
Ruptura diafragmatica
Hemotórax, fístula broncopleural o empiema
Falla del Tx no Qx
Principal causa de hemotórax
Lesión de los vasos intercostales
Manifestaciones del Hemotórax
Disminución del murmullo vesicular
Matidez a la percusión
Tx del Hemotórax
Sonda pleural de gran calibre (36 fr) en 5to espacio intercostal en línea media axilar
Es la acumulación rápida de >1500 ml o >2/3 del volumen sanguíneo en la cavidad torácica, por lo general resultado de un trauma penetrante
Hemotórax masivo
Manifestaciones del Hemotórax masivo
Disminución del murmullo vesicular
Matidez a la percusión
Se agrega ingurgitacion yugular e hipotension
Tx inicial del Hemotórax masivo
ABC
Circulación con Cristaloides o de preferencia derivados sanguíneos
Evacuación de la cavidad torácica con sonda pleural en 5to espacio intercostal, línea media axilar (se puede autotransfundir)
Tx definitivo del Hemotórax masivo
Toracotomia en:
Necesidad de múltiples transfusiones
Sangrado >200 ml/hora en 2-4 horas
Lesiones penetrantes en tórax anterior
Causa más frecuente de taponamiento cardiaco
Lesiones penetrantes
Manifestaciones del taponamiento cardiaco
Triada de Beck: ingurgitacion yugular + hipotension + disminución de ruidos cardiacos
Signo de Kussmaul: aumento de la presión venosa a la inspiración
Pulso paradójico: disminución de la presión sistolica >10 mmHg a la inspiración
Pruebas Dx para taponamiento cardiaco
Ecocardiograma: de elección
FAST si hemodinamicamente inestable
Ventana pericardica
Tx inicial del taponamiento cardiaco
Reanimación hídrica IV
Preparar para Qx
Tx definitivo del taponamiento cardiaco
Reparación Qx: pericardiotomia mediante toracotomia
Tx de taponamiento cardiaco en caso de no contar con la posibilidad de reparación Qx
Pericardiocentesis (Dx y Tx) preferentemente guiada por USG
Principales causas de disección traumática de aorta
Causa de muerte súbita en caídas de gran altura o accidentes automovilísticos
Sitio más frecuente de lesión en la disección traumática de aorta
Ligamento arterioso
Manifestaciones que orientan al Dx de disección traumática de aorta
Trauma por desaceleración
Dolor torácico
Hipotension
Hallazgos en la Rx de tórax en la disección traumática de aorta
Ensanchamiento de mediastino
Obliteración de botón aortico
Desviación de la tráquea o esófago hacia la derecha
Depresión del bronquio principal izquierdo
Fx de la 1ra y 2da costilla o escapula
Estudio Dx en la disección traumática de aorta
Angiotomografia
Si hay dudas: aortografia o ecocardiograma transesofagico
Tx de la disección traumática de aorta
Reparación Qx primaria o resección del segmento lesionado con colocación de injerto
Zonas más afectadas en el traumatismo de columna
Cervical 55%
Torácica 15%
Toracolumbar 15%
Lumbosacra 15%
Región cervical más susceptible a traumatismos
Cervical (especialmente por debajo de C3) por su gran movilidad, y la estrechez del canal cervical
Forma de evaluar la integridad del tracto corticoespinal en un traumatismo de columna
Fuerza muscular ipsilateral
Se evalúa la contracción muscular o reacción al estímulo doloroso de cada lado
Forma de evaluar la integridad del tracto espinotalamico en un traumatismo de columna
Transmite dolor y temperatura al lado contralateral
Se examina mediante pinchazo de una aguja en la piel
Forma de evaluar la integridad del tracto de las columnas posteriores en un traumatismo de columna
Llevan los impulsos propioceptivos ipsilaterales
Se examina mediante vibración con diapasón, posición de pies y manos o toque liguero sobre la piel
Escala que evalúa la fuerza muscular de las extremidades
Clasificación de Lovett
0- Parálisis
1- Contracción visible o palpable
2- Fuerza que No vence la gravedad
3- Fuerza que Si vence la gravedad pero No la resistencia
4- Fuerza que Si vence la resistencia leve
5- Fuerza Normal
NV- No Valorable
Estudios de imagen a solicitar en un traumatismo de columna
Rx cervical si presentan dolor en la línea media del cuello, a la palpación, déficit neurologico o sospecha de intoxicación
Rx cervical lateral con la boca abierta para observar el odontoides
Si duda Dx: repetir Rx o hacer TAC
Si hay dolor + Rx normal: hacer Rx en flexión y extensión cervical o repetir a las 2 semanas después de collarín
Sx medular que se caracteriza por mayor déficit motor en extremidades superiores en comparación con las inferiores y Sx de Horner si está en C8-T1
Sx medular central
Causas más comunes del Sx medular central
Hiperextension del canal medular en zonas con cambios degenerativos por osteoartrosis que sufren impacto facial
Sx medular que cursa con paraplejia, perdida de la sensación al dolor y temperatura con funciones de columna posterior conservadas
Sx medular anterior
Causas más frecuentes del Sx medular anterior
Infarto medular por la arteria espinal anterior
Lesión medular incompleta con peor pronóstico
Sx medular anterior
Sx medular que se presenta con perdida motora ipsilateral de la propiocepcion y perdida contralateral de la sensación del dolor y la temperatura
Sx de Brown-Sequard
Causas más comunes del Sx de Brown-Sequard
Hemiseccion de la médula por trauma penetrante
Primer paso en el manejo de una lesión medular
Buscar otras lesiones que pongan en peligro la vida
Inmovilizar al paciente en posición neutra hasta descartar el daño (tabla rígida y bolsas de arena)
Tx farmacológico de la lesión medular
Metilprednisolona 30 mg/kg x 15 min
Después 5.4 mg/kg/hora
Si se inició en las primeras 3 horas continuar hasta 24 horas
Si se inició en las primeras 3-8 horas continuar hasta 48 horas
Tipo de choque que resulta de la lesión de las vías simpáticas, perdiendo su actividad en el corazón, provocando bradicardia, vasodilatación, hipotension
Choque neurogenico
Tx del choque neurogenico
Vasopresores para contrarrestar la bradicardia + Atropina
Tipo de choque que cursa con flacidez y perdida de ROTs secundarios a la lesión medular, puede causar parálisis de músculos respiratorios y diafragma (C3-5)
Choque medular
Características del traumatismo cerrado de abdomen
Por golpes directos, aplastamiento o compresión
Lesiones por cizallamiento (cinturón de seguridad)
Lesiones por desaceleración
Órganos más frecuentemente afectados por el traumatismo cerrado de abdomen
Bazo 40-55%
Hígado 35-45%
Intestino Delgado 5-10%
Hematoma retroperitoneal 15%
Características del traumatismo penetrante de abdomen
Apuñalamiento y Arma de fuego de baja velocidad: laceran y cortan tejidos
Arma de fuego de alta velocidad: daño a órganos adyacentes
Órganos más afectados en el apuñalamiento
Hígado 40%
ID 30%
Diafragma 20%
Órganos más afectados en la herida por arma de fuego
ID 50%
Colon 40%
Hígado 30%
Vasos abdominales 25%
Puntos importantes a cubrir en la exploración física en un trauma abdominal
Inspección: descubrir completamente al paciente, después cubrir con sábanas térmicas
Auscultación: ileo (ausencia de peristaltismo)
Percusión y palpación: datos de irritación peritoneal
Estabilidad de pelvis: Fx de pelvis si hay movimientos anormales o dolor óseo
Exploración uretral, perineal y rectal: desgarro uretral, equimosis en escroto, tono del esfínter, posición de la próstata, sangrado macroscopica
Exploración vaginal: lesión por fragmentos óseos
Exploración glutea: desde la cresta iliaca hasta el pliegue intergluteo
Objetivo de la colocación de SNG en traumatismo abdominal
Descompresión gástrica
Prevenir broncoaspiracion
Si hay sangre sugiere lesión esofagica o de TGI alto
Si hay Fx faciales o de base de cráneo poner por la boca
Objetivo de la colocación de sonda urinaria en traumatismo abdominal
Evitar retención de orina
Descomprimir la vejiga
Monitorizar gasto urinario (perfusion)
Hematuria sugiere trauma urinario
Indicaciones para realización de urografia retrógrada antes de colocar sonda urinaria en pacientes con traumatismo abdominal
Para confirmar la integridad de la uretra:
Incapacidad para vaciar la vejiga
Fx inestables de pelvis
Hematomas perineales
Incapacidad para palpar la próstata
Si se confirma disrupcion uretral: colocar sonda suprapubica
Evaluación radiográfica del paciente con traumatismo abdominal
Trauma contuso multisistemico: Rx AP de tórax y de pelvis
Estable con lesión penetrante por encima del ombligo o lesión toracoabdominal: Rx de tórax
Inestabilidad hemodinamica: no requieren evaluación Rx
Evaluación ultrasonográfica del paciente con traumatismo abdominal
USG FAST para identificación de hemorragia intraperitoneal
4 ventanas:
Subxifoidea: saco pericardico
Espacio de Morrison: fosa hepatorrenal
Fosa esplenorrenal
Saco de Douglas: pelvis
Hacer 2do vistazo de control a los 30 min para detectar hemoperitoneo progresivo
Indicaciones para realizar Lavado Peritoneal Diagnóstico en un traumatismo abdominal
Inestabilidad hemodinamica + múltiples heridas no penetrantes si:
Hay cambio de consciencia
Lesión a estructuras adyacentes
Resultados ambiguos a la exploración
Estable hemodinamicamente pero no esta disponible el FAST
2do estudio más rápido en la identificación de hemorragia o lesión de visceral hueca en un traumatismo abdominal
Lavado Peritoneal diagnóstico
Contraindicación absoluta para LPD
Indicación clara para laparotomia
Contraindicaciones relativas del LPD
Cx abdominal previa
Obesidad mórbida
Enfermedad hepática avanzada
Coagulopatia
Siguiente paso a realizar después de la aspiración de sangre o contenido de TGI en LPD + inestabilidad hemodinamica
Laparotomia exploratoria
Siguiente paso después de aspirar sangre fresca (>10 ml) o contenido de TGI en un LPD
Realizar lavado con 1 litro de SS (10 ml/kg en niños)
Si el efluente no tiene evidencia macroscopica del contenido de TGI, enviar muestra al laboratorio
Test positivo: >100 000 eritrocitos/uL, 500 leucos/uL o bacterias en la tincion de Gram
Indicaciones para realizar TAC en un traumatismo abdominal
Hemodinamicamente estables sin indicación aparente del laparotomia exploratoria urgente
Contraindicaciones relativas de TAC en traumatismo abdominal
Retraso hasta que el tomógrafo esté disponible
Paciente no cooperador que no puede ser sedado
Indicaciones de laparotomia exploratoria en adultos con traumatismo abdominal
Trauma cerrado + hipotensión + FAST positivo o clínica de sangrado intraperitoneal
Trauma cerrado + LPD positivo
Trauma cerrado + Aire libre intraperitoneal, retroperitoneal o ruptura de diafragma
Trauma penetrante + hipotensión
Trauma penetrante + Sangrado de TGI o TGU
Herida por arma de fuego
Evisceracion
Peritonitis
Triada de la muerte en el traumatismo abdominal
Coagulopatia + acidosis metabólica + hipotermia
Sitios potenciales de sangrado en el traumatismo pélvico
Superficies óseas fracturadas
Plexos venosos pélvicos
Lesiones arteriales pélvicas
Fuente de sangrado extrapélvica
Técnicas de control de sangrado pélvico
Embolización angiografica
Estabilización quirúrgica
Control quirúrgico directo
Patrones de fuerzas que llevan a fracturas pélvicas
Compresión anteroposterior 15-20%
Compresión lateral 60%
Desgarro vertical 5-15%
Complejo o combinado
Patrón de fuerza en la cual hay disrupcion de la sinfisis del pubis y desgarro de los ligamentos óseos posteriores. Da la Fx de pelvis “en libro abierto”, que puede ocasionar hemorragia de los plexos venosos posteriores y de la a. iliaca interna
Lesión de pelvis por compresión AP
Patrón de fuerza en la que hay una rotación interna de la hemipelvis, empujando al pubis hacia las vías urinarias y lesionando la vejiga y uretra
Lesión de pelvis por compresión lateral
Patrón de fuerza en el que hay disrupcion de los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso, creando inestabilidad pélvica severa
Lesión pélvica por desgarro en plano vertical
Técnicas de ferulización de Fx de pelvis
Envolver una sabana alrededor de la pelvis
Férulas pélvicas comerciales u otros sistemas
Clasificación de las lesiones locales por exposición al frío
🔰Aguda sin congelación: dolor, palidez, adormecimiento. Reversible con calentamiento
🔰Aguda por congelación: cristales de hielo en la microvasculatura. 4 grados
1. Hiperemia y edema, sin necrosis
2. Vesículas, necrosis parcial, hiperemia, edema
3. Necrosis de todo el grosor de la piel, sangrado, vesículas
4. Necrosis de los tejidos más allá de la piel
🔰Lesión sin congelación secundaria a daño endotelial microvascular crónico, conocido como “pie de trinchera”: típica de soldados, marineros, pescadores
🔰Sabañón o pernio: prurito, lesiones rojo púrpura , hemorragias, ulceraciones que dejan cicatriz o atrofia con escozor
Manejo de heridas donde no hubo congelación
Retirarse la ropa húmeda y cubrir con mantas calientes
Sumergir él área afectada en agua a 40C hasta la reperfusion (20-30 min)
Analgésicos IV
Líquidos calientes VO
Monitorizar ritmo cardiaco
Manejo de heridas con congelación
Preservar el tejido lesionado cuidando datos de infección, elevar la parte afectada y cubrir con una tienda, evitar los puntos de presión
Evaluar estado de deshidratación
Vacuna antitetanica y antibióticos si requiere
Desbridamiento quirúrgico o amputacion
Clasificación de la hipotermia
En ausencia de lesiones traumáticas:
Menor: 33-35 C
Moderada: 30-32 C
Grave: <30 C
Cuando hay trauma asociado: <36 C (grave si <32 C)
Estadios:
I: 32-35°C consciente
II: 28-<32°C alteración de la conciencia
III: 24-<28 °C inconsciente
IV: <24 °C sin signos vitales
Manifestaciones de la hipotermia
Temperatura baja
Alteración del estado de alerta
Piel fría
Cianosis o piel gris
FC y FR variables (pueden estar disminuidas e incluso ausentes)
Hasta qué momento se puede declarar la muerte de un paciente con hipotermia
Hasta que haya sido recalentado
Temperatura con riesgo de Fibrilacion en hipotermia
<28 C
Temperatura con riesgo de asistolia en hipotermia
<25 C
Único antiarritmico útil en casos de hipotermia
Bretilio
Manejo de la hipotermia leve y moderada
Retirar la ropa fría o húmeda y cubrir con mantas calientes
Oxigeno en mascarilla
Control térmico del ambiente
Soluciones IV tibias
Manejo de la hipotermia grave
Traslado a UTI
Oxigeno al 100%
Calentamiento central: lavado peritoneal, toracopleural, derivación cardiopulmonar o hemodialisis
Clasificación de las heridas
Limpias
Limpias-contaminadas
Contaminadas
Sucias
Características de las heridas limpias
75% de todas las heridas
Ocurren en tejido sano
No involucran cavidad oral, TGI, TGU
Cierre primario sin drenaje
Posibilidad de infección: 1%
Características de las heridas limpias-contaminadas
Involucra cavidad oral, nasal, TGI o TGU (colecistectomia)
Probabilidad de infección: 8%
Requieren Antibiótico profiláctico
Características de las heridas contaminadas
Origen traumático (accidentes automovilísticos, heridas de bala)
En las que se viola la técnica aséptica, se transgrede una mucosa y el contenido tiene contacto con la herida
Todas se contaminan en 6 horas en ausencia de antibióticos profiláctico
Características de las heridas sucias
Infectadas, con desecho abundante, restos inorganicos, pus, tejido necrotico, heces
Fases de la cicatrización normal
Inflamación
Proliferación celular: fibroblastica y angiogenesis
Epitelización
Formación de matriz de colageno
Remodelación de colageno
Contracción de la herida
Fuerza de la herida
Tipos de dolor abdominal agudo
Inflamatorio: <30 años
Obstructivo: >30 años
Perforación: >60 años
Vascular
Traumático
En que enfermedad aparece el “signo del pulgar” en la Rx de abdomen
Indica neumatosis intestinal
Isquemia o infarto intestinal
Peritonitis causada por la destrucción aguda de la cavidad peritoneal ps con materiales inflamatorios o infecciosos
Peritonitis aguda
Peritonitis bacteriana espontánea y sin una causa identificable, comúnmente asociada a hepatopatia crónica
Peritonitis primaria
Manifestaciones de la peritonitis
Inicio súbito de dolor abdominal constante, difuso o periumbilical, nausea, vómito y fiebre, ruidos peristálticos disminuidos o ausentes, timpanismo a la percusión por el íleo, palpación con sensibilidad, rigidez y rebote
Choque peritoneal: taquicardia progresiva y disminución de la temperatura
Piedra angular del tratamiento inicial de peritonitis
Corrección de la depresión de volumen y alteraciones electrolíticas
Factores de riesgo para perforación intestinal
Enfermedad ulcerosa péptica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Diverticulitis
Antecedente de cirugía abdominal, trauma o procedimientos endoscópicos recientes
Estudios de imagen a solicitar en perforación intestinal
Rx abdominal en bipedestación o decúbito lateral izquierdo: presencia de aire libre
TAC abdominal: ausencia de aire libre en Rx + fuerte sospecha
Principal causa de mortalidad materna en el primer trimestre del embarazo
Embarazo ectópico roto
Localización más frecuente del embarazo ectópico
Ámpula 75 a 80%
Factores de riesgo para presentar embarazo ectópico
Antecedente de cirugía tubaria
Enfermedad pélvica inflamatoria
Embarazo tubario
Exposición a dietiletilbestrol
Uso de DIU o fertilización asistida
Tabaquismo
Triada clásica de la ruptura de embarazo ectópico
Dolor + sangrado + masa anexial
Métodos de confirmación diagnóstica de embarazo ectópico roto
B-GCH >1500 mUI
USG transvaginal con útero vacío
Siguiente paso a realizar en caso de duda diagnóstica de embarazo ectópico roto
Evaluación laparoscópica
Indicaciones para tratamiento laparoscópico o por la parotomía de embarazo ectópico roto
No candidatas a tratamiento con Metotrexato
Embarazo heterotópico con producto intrauterino viable
Inestabilidad hemodinámica
Indicaciones para tratamiento con Metotrexato en el embarazo ectópico
Ausencia de sangrado intraabdominal activo
B-hCG <2000 mUI
Saco gestacional con <3.5 cm de diámetro
Ausencia de latido cardíaco embrionario
Debe acompañarse de un método anticonceptivo efectivo mínimo 3 meses
Enfermedad de la que orientan la palpación de una masa pulsátil en el abdomen, indolora y con un soplo a la auscultación
Aneurisma aortico abdominal
Factores de riesgo para aneurisma aórtico abdominal
Aterosclerosis
Enfermedad vascular
Tabaquismo
EPOC
Antecedentes familiares
Localización más frecuente de los aneurismas aórticos abdominales
Región infrarenal en el 90%
Triada de inminencia de ruptura de aneurisma aórtico abdominal
Dolor abdominal (al principio pulsatil y después constante) + masa abdominal pulsátil + hipotensión súbita
Características de los aneurismas aórticos abdominales con mayor riesgo de ruptura
Diámetro >5.5 cm
Que han crecido >0.5 cm en los últimos 6 meses
Estudio de elección para tamizaje y seguimiento de los aneurismas aórticos abdominales
USG abdominal
Si no es Dx: TAC
Estudio más exacto para diagnóstico de aneurisma aórtico abdominal
Resonancia magnética
Medidas de soporte en el tratamiento de la ruptura de aneurisma aórtico abdominal
Reposición hídrica, corrección de coagulopatía con vitamina K y plasma fresco congelado
Control de la TA con B-bloqueadores de acción corta IV (meta <140/90, si DM o IR <130/80)
Edad de presentación de obstrucción intestinal más frecuente
64 años
Causas más frecuentes de obstrucción intestinal
Adherencias por cirugías previas
Hernias encarceladas
Desequilibrio hidroelectrolítico
Construcciones por radiación, isquemia, EII
Neoplasias
Vólvulo
Intususcepción
Trauma o hematoma
Ileo biliar
Bezoares
Pseudo obstrucción colonica funcional, cuyo Tx es la neostigmina
Sx de Ogilvie
Manifestaciones de la obstrucción intestinal
Anorexia, náuseas, vómito (especialmente en obstrucciones proximales), dolor abdominal tipo cólico, estreñimiento o diarrea
Hallazgos a la exploración física en la obstrucción intestinal
Distensión abdominal, ruidos peristálticos metálicos o de lucha, asociados con el dolor o peristalsis ausente
Puede haber palpación de una masa
Si perforación: fiebre, peritonitis
Estudio inicial a realizar en obstrucción intestinal
Rx de abdomen: ayuda a diferenciar entre localización en colon (las haustras no cruzan la luz intestinal) y de intestino Delgado (las válvulas conniventes cruzan la luz en su totalidad)
Hallazgos típicos en la Rx de abdomen en obstrucción de intestino Delgado
Sombras de gas centrales
Ausencia de gas en intestino grueso
Imagen en “cuentas de Rosario”
Niveles hidroaereos
Distensión abdominal proximal a la obstrucción
Hallazgo en la Rx de abdomen que hace sospechar en necrosis y perforación
Diámetro cecal >10 cm
Estándar de oro para Dx de obstrucción intestinal
TAC de abdomen: localiza sitio de obstrucción (punto de transición), así como la a causa
Tx inicial de la obstrucción intestinal
Descompresión por SNG (efectiva en el 80%)
Ayuno
Reposición hídrica agresiva
En la obstrucción intestinal cuando se considera una emergencia quirúrgica
Estrangulamiento
Necrosis
Obstrucción completa (especialmente colonica)
Asa cerrada
Objetivo de intervención quirúrgica urgente en obstrucción intestinal
Rescate del intestino en riesgo y la resección del intestino necrotico
Tipo de Obstrucción intestinal en la que es más efectivo el Tx conservador
Obstrucciones incompletas
Indicación de Tx quirúrgico en la obstrucción intestinal después de Tx conservador
Persistencia del cuadro después de 72 horas de Tx conservador
Factores de riesgo para megacolon tóxico
EII
Infección por Clostridium difficile u otras colitis infecciosas
Colitis isquémica
Diverticulitis
Cáncer colónico
SIDA
Manifestaciones del megacolon tóxico
Dolor abdominal de al menos una semana de evolución, seguido por diarrea sanguinolenta, dolor severo y distensión
Apariencia tóxica, hipotensos, febriles, signos de peritonitis
Criterios de diagnósticos del megacolon tóxico
Dilatación colónica >6 cm
Deshidratación
Alteración del estado mental
Hipotensión
Alteraciones electrolíticas
3 de las siguientes: fiebre, taquicardia, leucocitosis, anemia
Tratamiento del megacolon tóxico
Ayuno, descompresión por SNG
Obtención diaria de Rx abdominales
Soluciones parenterales, electrolitos, antibióticos de amplio espectro (metronidazol o vancomicina VO para cubrir Clostridium difficile)
Evitar antiperistálticos y narcóticos
Evaluación quirúrgica
Indicación de colectomía en megacolon tóxico
Cuando ocurre perforación
Si los síntomas persisten por >48 horas con tratamiento conservador
Enfermedad quirúrgica más frecuente
Apendicitis
Principal causa de apendicitis en niños
Hiperplasia de tejido linfoide
Principal causa de apendicitis en adultos
Fecalito
Manifestaciones de la apendicitis
Dolor abdominal que inicia en región periumbilical; después migra a la fosa iliaca derecha y se vuelve agudo, exacerbándose con los movimientos
Nausea, anorexia y fiebre
Manifestaciones que indican la perforación apendicular
Resolución del dolor seguida de la aparición de signos peritoneales
Usualmente ocurre de 24 a 48 horas después del inicio de los síntomas
Principales patógenos encontrados en cultivos apendiculares
Bacteroides fragilis y e. coli
Manifestaciones más sensibles de apendicitis
Dolor característico: migración de la región periumbilicales al cuadrante inferior derecho
Irritación peritoneal: hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho, rebote, defensa y rigidez
Respuesta inflamatoria: leucocitosis con neutrofilia
Estudios de laboratorio a solicitar en sospecha de apendicitis
Bh
EGO
Prueba inmunológica de embarazo
Indicaciones para toma de estudios de imagen en sospecha de apendicitis
Cuando se tenga duda diagnóstica
Hallazgos radiográficos que sugieren apendicitis
Fecalito
Posición antiálgica
Borramiento del psoas
Asa centinela
Niveles hidroaéreos
Hallazgos ultrasonográficos sugerentes de apendicitis
Apéndice con dm >9 mm o una pared >2 mm
Imagen en tiro al blanco
Estudio de elección para diagnóstico de apendicitis en embarazadas en el primer y segundo trimestre y en niños
USG abdominal
Estándar de oro para diagnóstico de apendicitis
TAC
Hallazgos: engrosamiento de la pared de la apéndice >2 mm, apendicolito, flemón, absceso, líquido libre, apariencia deshilachada de la grasa de la fosa iliaca derecha
Indicaciones para la obtención de TAC en sospecha de apendicitis
Ancianos con cualquiera de las manifestaciones cardinales
Mujeres embarazadas en el tercer trimestre con duda diagnóstica
Escala que evalua la probabilidad clínica de apendicitis
Escala de Alvarado
Tratamiento de elección para apendicitis
Apendicectomía laparoscópica
Complicación temprana más frecuente de la apendicectomía
Infección del herida quirúrgica
Complicación tardía más frecuente de la apendicectomía
Formación de absceso residual
Manifestaciones de la torsión ovárica
Mujeres premenopáusicas (<30 años)
Inicio súbito de dolor abdominal bajo o localizado del lado del ovario afectado, que puede irradiarse a espalda, flanco, ingle o muslo ipsilateral
Náuseas y vómito
Situaciones que precipitan la torsión ovárica
Estiramiento
Ejercicio
Coito
Situaciones de mayor incidencia de torsión ovárica
Durante el embarazo
Después de la inducción de la ovulación
Crecimiento ovárico >6 cm por un quiste, tumor o absceso
Estudio de imagen que confirma el diagnóstico de torsión ovárica
USG Doppler a color
Cuando se indica la suplementación de progesterona en la torsión ovárica durante el embarazo
Cuando ocurre en el ovario que contiene el cuerpo lúteo antes de la octava semana
Factores de riesgo para diverticulitis
Consumo bajo de fibra (<20-35 gr al día)
Obesidad
Sedentarismo
Colon irritable
Ingesta crónica de ASA y AINEs
Manifestaciones de la diverticulitis
Dolor en fosa iliaca izquierda
Historia de episodios similares
Nausea, vómito, alteracion de hábitos intestinales
Si colitis asociada: sangrado transrectal y diarrea
Hallazgos a la exploración física de diverticulitis
Sensibilidad, masa en fosa iliaca izquierda
Si perforación: apariencia tóxica, rebote, defensa
Estudio de imagen de elección en diverticulitis
TAC: engrosamiento focal, colección de liquido, perforación, fístula, obstrucción
Manejo inicial de la diverticulitis
Antibióticos VO + dieta de liquidos claros
No mejoría: Ayuno + Antibióticos IV (Metronidazol + Ciprofloxacino o Ceftriaxona; Imipenem o Meropenem)
Indicaciones para la intervención quirúrgica urgente en diverticulitis
Grado III y IV de Hinchey
Grado I y II sin respuesta a Tx por >48 horas, perforación, obstrucción o fístula
Indicaciones de drenaje percutáneo en diverticulitis
Grado II con abscesos >5 cm
En que grupos de pacientes es más común la isquemia intestinal
Masculinos
>60 años
Factores predisponentes a isquemia intestinal
Estados protromboticas
Trastornos hematologicos
Trastornos inflamatorios
Estados postquirurgicos
Manifestaciones de la isquemia intestinal
Angina abdominal: Dolor postprandial fuera de proporción con los hallazgos físicos
Progresión a isquemia: distensión abdominal, sangrado intestinal, rebote, defensa, ausencia de peristalsis
Hallazgos laboratoriales de la isquemia intestinal
Leucocitosis
Hemoconcentración
Elevación de dímero D
Acidosis láctica con ampliación de la brecha aniónica
50% elevación de amilasa
Estudio de imagen inicial en la isquemia intestinal
Rx simple de abdomen: ileo, engrosamiento de la pared intestinal, neumatosis intestinal, impresiones dactilares (características en la isquemia de colon)
Estudio de elección para isquemia intestinal
TAC helicoidal con reconstrucción: identifica el vaso afectado y la extensión de la lesión
Estándar de oro Dx de isquemia intestinal
Angiografia: es Dx y Tx
Dilatación intestinal, engrosamiento de la pared intestinal, captación anormal del medio de contraste, neumatosis intestinal, ascitis, identificación de un trombo en un vaso esplenico
Estudio a realizar en todo paciente con dolor abdominal y antecedente de trombosis venosa profunda
TAC: descartar isquemia intestinal
Tx de soporte de la isquemia intestinal
Corrección de acidosis láctica
Soluciones IV
Descompresión por SNG
Tx inicial de elección en la isquemia intestinal
Papaverina intraarterial para combatir el vasoespasmo
Si patología tromboembolica: uroquinasa intraarterial (trombolisis)
Anticoagulación con heparina IV
Evaluación quirúrgica temprana
Etiología de la isquemia intestinal
Embolismo o trombosis de la arteria mesenterica superior
Trombosis venosa mesenterica
Isquemia mesenterica no oclusiva
Tx de la isquemia intestinal por trombosis arterial mesentérica
Revascularización quirúrgica usando injerto protésico o autólogo de vena safena
Posteriormente resección del intestino no viable
Intervenciones endovasculares: en pacientes estables
Tx de la isquemia intestinal por embolismo arterial mesenterico con signos de peritonitis
Laparotomia exploradora con embolectomia quirúrgica y resección del intestino infartado
Intestino de apariencia dudosa: puede ser mantenido hasta intervención de “segunda revisión”
Tx de la isquemia intestinal por embolismo arterial mesenterico sin signos de peritonitis
Embolismo mayor: Terapia trombolítica (estreptocinasa, alteplasa, uricinasa) dirigida por catéter
Embolismo menor: trombolíticos, anticoagulantes (heparina, warfarina) y papaverina
Tx de la isquemia intestinal mesenterica no oclusiva
Papaverina con monitorizacion angiografica cada 24 horas para determinar si la infusión debe continuar (puede requerirse hasta por 5 días)
Tx de la isquemia intestinal por trombosis de la vena mesenterica
Manejo medico con reposo intestinal y anticoagulación (heparina y warfarina)
Casos refractarios: trombolisis venosa y trombectomía quirúrgico
Úlcera péptica que comprometen la vida y amerita atención inmediata y de urgencia por sangrado o perforación
Úlcera péptica complicada aguda
Manifestaciones de la úlcera péptica complicada
Duodenales: dolor que mejora con los alimentos, dolor nocturno
Gastricas: dolor que empeora con los alimentos, anorexia, náuseas, vomito
Sensibilidad gastrica, examen rectal con sangrado franco u oculto
Perforación: peritonitis, puede llevar a compromiso hemodinamico
Obstrucción: úlceras en la salida gastrica
Estudio de imagen a realizar en úlcera péptica con datos de peritonitis
Rx o TAC de abdomen para descartar perforación
Estudio de elección para diagnóstico de perforación en la úlcera péptica
TAC simple y con contraste hidrosoluble
Estudio a solicitar en la ulcera el péptica no complicada
Esofagogastroduodenoscopia con biopsia y tinción Diff-Quik para H. Pylori
Tratamiento de la úlcera péptica en pacientes crónicos o estables
Anti-H2 o inhibidor de bomba de protones
Tx en los pacientes con ulcera péptica de riesgo bajo, en los que la serie esofagogastroduodenal no muestra fuga del material de contraste
Manejo expectante
Manejo de la úlcera péptica con datos de peritonitis
Obtener consulta quirúrgica urgente
Es la torsión axial del intestino sobre su pedículo vascular, que resulta en una obstrucción intestinal en en asa cerrada y compromiso de la perfusión colónica
Vólvulo intestinal
Región del intestino más frecuentemente afectado en el vólvulo intestinal
Colon sigmoides, seguido por el ciego
Manifestaciones del vólvulo intestinal
Dolor abdominal, distensión, ausencia de evacuaciones y canalización de gases, náusea y vómitos
Hallazgos al exploración física en el vólvulo intestinal
Distensión abdominal con timpanismo, aumento de los ruidos peristálticos, ruidos metálicos o de lucha, signos de irritación peritoneal, signo de Dance: fosa iliaca izquierda vacía
Estudio inicial a realizar en vólvulo intestinal
Rx abdominal: imagen de “U invertida”, “grano de café”, “tubo de ventilación interno”
Hallazgos típicos de vólvulo intestinal en el enema baritado
Imagen de “pico de ave” o “as de espadas”
Contraindicado en caso de posibilidad de peritonitis
Estudio de elección para diagnóstico de vólvulo intestinal
TAC: “signo del remolino” Asa sigmoides dilatada con un giro alrededor de mesocolon y sus vasos
Tratamiento inicial del vólvulo intestinal
Reanimación con líquidos, electrolitos, colocación de SNG
En sospecha de peritonitis: antibiótico de amplio espectro
Tratamiento de primera elección del vólvulo intestinal
Destrucción y descompresión mediante sigmoidoscopia rígida (96% de éxito), o colonoscopia (64% de éxito)
Tratamiento definitivo del vólvulo intestinal
No complicados: Resección intestinal con anastomosis primaria
Complicados: resección con realización de estoma intestinal
Geriátricos: evitar la Cx con rectosigmoidoscopias repetidas
Pacientes con morbi mortalidad elevada: pexia de colon (destorsion más fijación a la pared abdominal)
Si vas vólvulo de ciego: Cx es la primera elección
SDG en la que el intestino medio regresa a la cavidad abdominal
En la 10 SDG
Manifestaciones de la malrotación intestinal
60% se presentan con vómito pillar durante el primer mes de vida
40% inicia en la infancia o la niñez
Manifestaciones del vólvulo secundario a la malrotación intestinal
Se compromete el drenaje venoso y la congestión provoca isquemia, dolor, sensibilidad, vómito y heces hemáticas
Necrosis isquémica: apariencia tóxica
Estudios de imagen a solicitar en la malrotación intestinal
Rx abdominal: evidencia de obstrucción
USG: evidencia de malrotación
Serie de TGI: ausencia de asa en “C” del duodeno y que está permanece en el lado derecho del abdomen y malposición del ciego
Tratamiento de la malrotación intestinal
Procedimiento de Ladd: Alineamiento intestinal y corrección del defecto anatómico
Secuela del Tx de la malrotación con vólvulo intestinal
Síndrome de intestino corto por la resección del intestino necrótico
Criterios Dx de pancreatitis aguda según la AGA
2 de los siguientes:
Dolor abdominal agudo irradiado a la espalda
Elevación de amilasa o lipasa >3 veces lo normal
Hallazgos compatibles en estudios de imagen
Etiología más frecuente de la pancreatitis aguda
Litiasis biliar 30 a 60%: más frecuente en mujeres, 50-60 años
Pancreatitis etílica: 15 a 30%
Post CPRE: 5-20% de los sometidos al procedimiento
Factores de riesgo para pancreatitis post CPRE
Esfinterotomía de la papila menor
Disfunción del esfínter de Oddi
Antecedente de pancreatitis post CPRE
Adultos jóvenes <60 años
>2 inyecciones de medio de contraste al ducto pancreático
Realización del procedimiento por un médico en formación
Fases de la pancreatitis aguda
1ra fase: activación intrapancreatica de enzimas digestivas y lesión de las células acinares
2da fase: activación de quimioatracción y secuestro de leucocitos y macrofagos
3ra fase: efectos de las enzimas proteoliticas y las citocinas en órganos distantes (SRIS, FOM)
Manifestaciones de la pancreatitis aguda
Dolor abdominal de aparición súbita, continuo, en epigastrio, hipocondrio derecho o difuso que se irradia en forma de hemicinturón hacia la espalda. Alcanza su máximo en 30-60 minutos
Nauseas, vómitos
Posición en gatillo
Manifestaciones sistémicas: fiebre, taquicardia, taquipnea, hipotensión
Hallazgos del exploración física de la pancreatitis aguda
Sensibilidad, distensión con irritación peritoneal
Hemorragia intraabdominal
Signo de Cullen: hematoma periumbilical
Signo de Grey-Turner: hematoma en el flanco
Marcador más sensible y específico de la pancreatitis aguda
Lipasa sérica
Es mejor aún en casos de pancreatitis alcohólica
Permanece elevada por 7 a 14 días
Marcador sérico altamente sugestivo de pancreatitis biliar
Aminotransferasa de la alanina cuando >150 U
Periodo en el que se eleva la amilasa sérica en la pancreatitis aguda
Se eleva en las primeras 12 horas del inicio del dolor
Se normaliza en 7 días cuando no se complica
Razón lipasa/amilasa que sugiere etiología alcohólica de la pancreatitis aguda
Razón >2
Estudio inicial a realizar en sospecha de pancreatitis aguda
USG abdominal: detección de colelitiasis, dilatación del colédoco, alteraciones renales
Estándar de oro diagnóstico de la pancreatitis aguda
TAC contrastada o dinámica
Escala que determina la intensidad y severidad de la pancreatitis aguda y y las indicaciones para su obtención
Escala de Baltazar
Indicaciones:
Diagnóstico inconcluyente
Hiperamilasemia y pancreatitis clínicamente severa, distensión, sensibilidad, temperatura >39, leucocitosis
>3 puntos en escala de Ramsay o >8 en escala de APACHE-II
Ausencia de mejoría después de 72 horas de Tx conservador
Deterioro agudo después de periodo de mejoría
Factores de riesgo para el desarrollo de cuadros severos de pancreatitis aguda
> 60 años (GPC >55)
Obesidad (IMC >30)
Comórbidos (falla organica al ingreso, derrame pleural o infiltrados)
Estándar de oro en la valoración del pronóstico de gravedad en la pancreatitis aguda
Proteína C reactiva: niveles >150 a las 48 horas
Tratamiento de la pancreatitis leve
Soluciones IV: Ringer lactato o Hartmann
Corrección de alteraciones electrolíticas
Analgésicos IV tipo morfina
Si oximetría <95%: obtener gasometría arterial
Alimentación VO después de 48 horas de ayuno
Que se debe añadir en el tratamiento de la pancreatitis necrosante para el inicio de la alimentación
Suplementos de enzimas pancreáticas
Inhibidores de la bomba de protones
Indicaciones para uso de profilaxis antibiótica en pancreatitis aguda
Complicaciones locales o sistémicas
Niveles de proteína C reactiva >120
Empleo rutinario: antes de una CPRE en pacientes con alto riesgo de infección pancreatica (PCR elevada, necrosis >50%, hospitalización prolongada)
Antibióticos de elección para profilaxis en pancreatitis aguda
1ra elección: imipenem
Alternativa: ciprofloxacino, ofloxacino y pefloxacino
Indicaciones para realización de CPRE urgente antes de las 72 horas
Pancreatitis severa sin ictericia obstructiva + evidencia o sospecha de litiasis biliar
Pancreatitis aguda con ictericia obstructiva
Grados de severidad de la pancreatitis aguda
Leve: sin falla orgánica o complicaciones locales
Moderadamente severa: falla orgánica resuelta en <48 horas y/o complicaciones locales
Severa: falla orgánica múltiple >48 horas
Indicación de aspiración percutánea de tejido pancreático necrótico
Sólo ante signos de infección pancreática después de 7 a 21 días
Tratamiento de la pancreatitis aguda hemorrágica
Cirugía urgente
Complicación más frecuente de la pancreatitis aguda
Desarrollo de pseudoquistes pancreáticos: colecciones líquidas que aparecen de 1 a 4 semanas, no tienen cápsula, provocan dolor abdominal mas una masa palpable en epigastrio o mesogastrio
Tratamiento de pseudoquistes pancreáticos
Drenaje por punción o quirúrgico
Escala para la evaluación de la severidad de la pancreatitis aguda después de 12 horas de evolución
Escala BISAP
