Obstetricia 👸🏽👶🏽 Flashcards
A los cuantos días se puede detectar la hCG en suero si hay embarazo
A los 6-8 días después de la ovulación
Tiempo en el que se detecta hCG en orina
En la 5ta semana de amenorrea
Niveles de hCG considerados como negativos para embarazo
<5 UI/l
Niveles de hCG considerados como positivos para embarazo
> 25 UI/l
Niveles de hCG considerados como indeterminantes para embarazo y qué hacer después
6-24 UI/l
Debe repetirse la prueba en 2 días
Síntomas comunes del embarazo
Amenorrea
Frecuencia urinaria
Congestión mamaria
Náusea
Fatiga
Cansancio fácil
Síntomas presuntivos del embarazo
Signo Chadwick / Jacquemier: coloración violácea del cervix
Linea morena
Cloasma
Síntomas probables del embarazo
Signo de Von Fernwald: irregularidad en la consistencia uterina
Signo de Piskacek: implantación cercana a un cuerno uterino
Signo de Hegar: cuerpo blando y cervix firme
Síntomas positivos del embarazo
🔰Foco fetal:
Doppler: 9-12 SDG
Estetoscopio: 16-20 SDG
🔰Movimientos fetales
Multiparas: 15-17 SDG
Primigestas: 18-20 SDG
A las cuantas SDG se puede identificar un saco gestacional por USG
A las 5 SDG
A las cuantas SDG se puede identificar una imagen fetal por USG
A las 6-7 SDG
A las cuantas SDG se puede identificar un latido fetal por USG
A las 8 SDG
Método de estimación más precisa de la edad gestacional
Medición de longitud corona-rabadilla a las 6-11 SDG (rango de 7 días)
Método de estimación de edad gestacional a las 12-20 SDG
Promedio de medidas de diámetro biparietal y longitud femoral (rango de 10 días)
Como es el aumento de la hCG en los primeros 30 días del embarazo normal
Se duplican cada 2.2 días
Como es el aumento de la hCG en los primeros 30 días del embarazo destinado a abortarse
Elevaciones más lentas
Mesetas
Disminuciones
Datos en el USG que indican perdida fetal embrionaria probable o embarazo de viabilidad incierta
Saco gestacional con dm >8 mm sin saco vitelino
Saco gestacional con dm <20 mm sin embrion
Ausencia de latido fetal en un embrion con longitud corona-rabadilla >6 mm
Factores de riesgo para desenlace desfavorable del embarazo
Exposición a químicos tóxicos y enfermedades infecciosas
Trabajo >36 horas/semana o >10 horas/día
Posición de pie >6 horas/turno
Abuso de sustancias
Historia de abuso sexual, físico o emocional
Enfermedades hereditarias o infecciosas
Desnutrición
Cuando debe iniciar el cuidado prenatal
Antes de la concepción
Es la capacidad del cuerpo para mantener la estabilidad a través de los cambios
Alostasis
Exploración física durante el control del embarazo
1ra consulta: estatura
Cada consulta: peso e IMC, TA
A partir de las 24 SDG: fondo uterino y FCF (20)
A partir de las 36 SDG: anormalidades de presentación con USG
Hallazgos físicos comunes durante el embarazo normal
Soplos sistolicos
Exageración de la hendidura en el pulso yugular
S3
Angiomas en araña
Eritema palmar
Linea morena
Estrías gravidicas
Exámenes de laboratorio durante el control del embarazo
🔰1ra cita:
Hb (y a las 28 SDG)
Hemotipo y Rh
Glucemia (antes de las 13 SDG)
VDRL y VIH
🔰En etapas tempranas: urocultivo
🔰Factores de riesgo: serologias para VHC
Periodicidad de los USG durante el embarazo normal
1ro: 11-13.6 SDG: determinar edad gestacional con longitud corona-rabadilla
2do: 18-22 SDG: descartar malformaciones fetales
3ro: 29-30 SDG: descartar problemas de crecimiento fetales
Indicaciones para aplicación de globulina Rho(D) en Gestantes con Rh negativo
🔰28 SDG
🔰Postparto
🔰En cualquier momento cuando la sensibilización pueda ocurrir:
Amenaza de aborto
Procedimientos invasivos: amniocentesis, biopsia corionica
Utilidad de la suplementacion de ácido fólico durante el embarazo
Disminuye riesgo de defectos del tubo neural (anencefalia, espina bífida)
Como debe hacerse la suplementacion de ácido fólico durante el embarazo
0.4 mg desde 3 meses antes y continuarlo todo el embarazo
Si DM: 5 mg
Cuando ocurre el cierre del tubo neural
A los 28 días después de la concepción
Mínimo de consultas prenatales ideales durante el embarazo (NOM)
Mínimo 5 consultas
Cuando se debe realizar la pelvimetría clínica
Antes del inicio del TDP
Ganancia ponderal adecuada durante el embarazo
Peso bajo (IMC <19): 17.5-18.1
Normal (IMC 19-25): 11.3-15.8
Sobrepeso (IMC >25): 6.8-11.3
Mujeres candidatas a la vacunación contra VHB antes y durante el embarazo
Mujeres seronegativas al antígeno de superficie + en riesgo epidemiologico (personal sanitario)
Como debe ser la vacunación de los neonatos de madres seropositiva para VHB
Vacuna e inmunoglobulina en las primeras 12 horas de vida
2 dosis en los primeros 6 meses
Periodicidad de las consultas prenatales
Cada 4 semanas hasta las 28 SDG (7 meses)
Cada 2-3 semanas hasta las 36 SDG (9 meses)
Cada semana hasta el nacimiento
Cuando debe realizarse el tamizaje para DM en las embarazadas
Desde la primera consulta hasta antes de las 13 SDG
Cuando suelen presentarse las nauseas y el vomito en el embarazo
En las primeras 8 SDG
Desaparecen a las 16-20 SDG
Recomendaciones para disminuir la náusea y el vomito en el embarazo
Consumo frecuente de cantidades pequeñas
Evitar alimentos grasos o condimentados
Refrigerios proteicos en la noche
Galletas saladas
Bebidas a temperatura ambiente
Tx farmacológico de nauseas y vomito durante el embarazo
Antihistaminicos: elección
Vitamina B6 (piridoxina)
Condición del embarazo que incluye vomitos abundantes, desequilibrio electrolítico, cetonuria y pérdida de peso >5%
Hiperemesis gravidica
Tx de la hiperemesis gravidica
Hospitalización, antiemeticos, medidas de sostén como líquidos y electrolitos parenterales
Patogenia del ERGE en el embarazo
Relajación del esfínter esofagico inducido por progesterona
Tx del reflujo gastroesofagico en el embarazo
Evitar acostarse inmediatamente después de comer
Elevar la cabecera de la cama
Antiácidos: carbonato de calcio
Tx de los calambres en el embarazo
Masaje
Estiramiento
Cloruro de sodio y calcio
Complicaciones de la ganancia de peso bajo durante el embarazo
Peso bajo al nacer
Complicaciones de la ganancia de peso excesivo durante el embarazo
Macrosomia
Obesidad materna
Recomendaciones nutricionales en el embarazo
Evitar ayunos de >13 horas
Evitar perdida de tiempos alimenticios
Ejercicio moderado
Pruebas Dx para rubéola congénita
IgM positivos: suficiente para Dx
Aislamiento en fosas nasales, faringe, orina, LCR por rt-PCR
Tx de la embarazada infectada por rubéola
Sintomático
Inmunoglobulina: si certeza de que el contacto ocurrió antes de las 16 SDG
Recomendaciones a las embarazadas sobre la vacuna triple viral
Está contraindicada
Evitar el embarazo hasta 3 meses después de recibirlas
Triada de Gregg de la rubéola congénita
Hipoacusia neurosensorial + cataratas + PCA
Abordaje de la paciente embarazada con >12 SDG infectada por rubéola con inmunización previa
Si aumento de IgG sin aumento de IgM: sospechar reinfeccion
Explicar sobre los daños posibles
Abordaje de la paciente embarazada con <16 SDG infectada por rubéola sin inmunización previa o desconocido
Determinar IgG e IgM
Segunda determinación en 4-5 semanas después
Abordaje de la paciente embarazada con 16-20 SDG infectada por rubéola sin inmunización previa o desconocido
Sx de rubéola congénita es raro
Abordaje de la paciente embarazada con >20 SDG infectada por rubéola sin inmunización previa o desconocido
Tranquilizar a la madre ya que no hay peligro de rubéola congénita
Medidas de prevención de IVU en el embarazo
Líquidos abundantes >2 litros
Vaciamiento de la vejiga frecuente
Preservativo
Aseo general adecuado
Ropa interior de algodón
Presencia de >100 mil UFC en orina por urocultivo sin síntomas de IVU
Bacteriuria asintomática
Cuando debe realizarse tamizaje de IVU en el embarazo y con que estudio
1ra consulta
12-16 SDG
18-20 SDG
32-34 SDG
Con EGO
Prueba confirmatoria de bacteriuria asintomática en el embarazo
Urocultivo de chorro medio
Positivo si >100 mil UFC
Criterios de referencia al 2do nivel en IVU en el embarazo
Fracasó al Tx
Intolerancias o alergia al Tx
Dx de pielonefritis
Complicaciones secundarias a la infeccion: RPM, APP
Tx de la bacteriuria asintomática en el embarazo
Indicado al comienzo del 2do trimestre del embarazo (12-16 SDG)
Elección: amoxicilina
Alternativa: nitrofurantoina
Nombre del endometrio modificado después de la implantación
Decidua
Nombre de la zona embrionaria que está en contacto con la decidua
Corion
Evoluciona para formar la placenta
SDG en la que la placenta comienza a producir progesterona
A partir de las 10-12 SDG
Cuando ocurre el pico máximo de la hCG
A las 10-12 SDG
Cuando se debe aplicar la vacuna Tdpa en el embarazo y que dosis
En el 2do y 3er trimestre
2 dosis con intervalo de 4 semanas, la 3ra 6-12 meses después y la 4ta y 5ta con intervalo de 1 año (CTO)
Tipo de vacuna contra influenza recomendada en el embarazo
La influenza trivalente inactivada (TIV)
Sx en el que hay hallazgo característico de Higroma quistico en el USG prenatal
Sx de Turner
Marcadores de madurez fetal en la amniocentesis
Presencia de fosfatidilglicerol
Cociente lecitina/esfingomielina >2
Variabilidad normal de la FCF durante la evaluación de bienestar fetal
Variación latido a latido de la FCF por interacción del simpático-parasimpático
Normal 10-25
Aceleraciones normales de la FCF y su interpretación clínica
Normal 15-20
Son de buen pronóstico
Si ausencia indica desconexión del feto con su entorno
Desaceleraciones de la FCF y su interpretación clínica
Descensos en la línea base de >15 lpm por >15-20 segundos
No deben estar presentes en condiciones normales
Clasificación de las desaceleraciones de la FCF
DIP I (tempranas): sincrónicas con la contracción, más frecuentes, por compresión de la cabeza fetal
DIP II (tardías): desfasadas con las congracciones >20 segundos, indican acidosis fetal y peor pronóstico
DIP III (variables o umbilicales): inconstantes en sincronía y morfología, sugiere patología del cordón
Como están delimitados los planos de Hodge
I. Plano de entrada: borde superior del pubis y promontorio
II. Plano de diámetro mayor: punto superior de los orificios obturadores
III. Plano del diámetro menor: espinas iliacas
IV. Plano de salida: extremo del coxis
Indicaciones para la evaluación radiológica con RM de la pelvis materna
Evidencia sugestiva de anormalidades pélvicas
Antecedente de traumatismo pélvico
Como se define la estación de presentación (Planos de Lee)
Nivel de la presentación por encima o debajo de las espinas iliacas (a este nivel es “0”)
Pacientes con cesárea previa candidatas a una prueba de TDP
Cesárea previa con incisión transversa baja
Periodo intergenesico >18 meses
Embarazo de termino
Presentación cefalica
Dilatación >4 cm
Actividad uterina regular
Rotura de membranas
Buen estado de la madre y el producto
Clasificación de los estadios del TDP
🔰1er estadio: dilatación
Latente: <4 cm
Activa: >4 cm
🔰2do estadio: expulsión
🔰3er estadio: alumbramiento
🔰4to estadio: estabilización
Cuánto dura la fase latente del TDP en las nuliparas
18 horas
Cuánto dura la fase latente del TDP en las multiparas
12 horas
Fase latente prolongada en nuliparas
> 20 horas
Fase latente prolongada en multiparas
> 14 horas
Cuánto dura la fase activa del TDP en las nuliparas
8-18 horas
Cuánto dura la fase activa del TDP en las multiparas
5-12 horas
Cuánto dura el periodo de expulsión del TDP
Sin analgesia: 1 hora
Con analgesia: 2 horas
Cuánto dura el periodo de alumbramiento del TDP
30 minutos
Manejo de la fase latente del TDP
Evitar el ingreso hospitalario
Instruir sobre el momento de regresar y datos de alarma
Manejo de la fase activa del TDP
Ingreso hospitalario
Amniotomia
Oxitocina
Periodos de la fase activa del TDP
Aceleración
Pendiente máxima
Desaceleración
Cómo identificar la fase activa del TDP
2-4 contracciones en 10 minutos
Dolor hipogastrico
Borramiento de 50-80%
Dilatación >4 cm
Movimientos del feto que ocurren durante el 2do estadio del TDP
Flexión
Descenso
Rotación interna
Extensión
Rotación externa
Encanjamiento de hombro anterior
Nacimiento de hombro posterior
Nacimiento
Posición indicada para la paciente en fase expulsiva del TDP
Semisentada
Cada cuánto tiempo debe monitorizarse la FCF durante la fase de expulsión del TDP
Cada 15 minutos
Cuando deben iniciarse las soluciones IV en el TDP
Cuando se administre analgesia o agentes oxitócicos
NO glucosadas (riesgo materno y fetal de hiponatremia)
Cuando se puede emplear la analgesia epidural durante el TDP
No rutinariamente
Cuando tenga >4 cm de dilatación
Maniobra de protección perineal y control de la salida de la cabeza fetal
Ritgen modificada
En qué momento se debe pinzar el cordón umbilical
Después de colocar al neonato por debajo del nivel de la vulva, 1-3 minutos o hasta que deje de latir
Dosis de oxitocina a emplear después del nacimiento del producto
10 UI
Indicaciones para realizar revisión de cavidad uterina
Sospecha de retención de fragmentos placentarios o membranas
Alumbramiento manual previo
Sospecha de lesiones corporales y cesárea anterior
Hemorragia uterina postparto
RPM >6 horas
Parto fortuito
Mortinato
Parto pretermino
Presentación de placenta por la cara fetal
Schultze (80%)
Presentación de placenta por cara materna
Duncan
Es la iniciación artificial del TDP
Inducción del TDP
Medidas farmacológicas para la inducción del TDP
Prostaglandina E2: Dinoprostona
Oxitocina
Prostaglandina E1: Misoprostol
Indicaciones para uso de Dinoprostona como método de inducción de TDP
El más recomendado a menos que exista contraindicación (riesgo de hiperestimulacion uterina)
Indicaciones para uso de oxitocina como método de inducción de TDP
Es menos efectiva que las prostaglandinas en cervix desfavorable o con membranas íntegras
Se recomienda dosis mínima y aumentar cada 30 min
Indicaciones para uso de Misoprostol como método de inducción de TDP
Solo si hay muerte fetal intrauterina
No en cesárea previa por alto riesgo de rotura uterina
Indicaciones para uso de Maniobra de Hamilton como método de inducción de TDP
En cervix inmaduros
40-41 SDG
Nulipara
Indicaciones para uso de amniotomia como método de inducción de TDP
No es el de elección
Se usa cuando hay contraindicación para Dinoprostona
Solo en fase activa + oxitocina
Complicaciones de la inducción del TDP
Hiperestimulacion uterina
Rotura uterina
Inducción fallida
Prolapso de cordón umbilical
Medidas no farmacológicas para inducción de TDP
Maniobra de Hamilton: Despegamiento de las membranas
Estimulación del pezon
Amniotomia
Complicación de la inducción del TDP con oxitocina, que se presenta con >5 contracciones en 10 min con duración de >120 segundos + alteraciones en la FCF
Hiperestimulacion uterina
Tx de la hiperestimulacion uterina
Suspender la infusión de oxitocina
Decúbito lateral izquierdo
Aumentar hidratación IV
Descartar prolapso de cordón
Oxígeno a 10 l/min en mascarilla
Tocolitico: Terbutalina, nitroglicerina
Manejo de elección del dolor durante el TDP
No farmacológico: hidratación, deambulacion, masaje
Farmacológico: último recurso
Casos en los que aumenta el riesgo de requerir episiotomia
Fórceps
Feto con peso >4 kg
Distocia de hombros
Periodo expulsivo >1 hora
Nuliparidad
Cuál es la mejor técnica para realizar una episiotomia
Mediolateral
Suturas de elección para reparar una episiotomia
Suturas reabsorbibles: ácido poliglicolico = vicryl (elección), catgut cromico
Clasificación de los desgarros perineales
I. Daña la piel
II. Daña músculos perineales
IIIa. Esfínter anal externo <50%
IIIb. Esfínter anal externo >50%
IIIc. Esfínter anal interno
IV. Mucosa rectal
Tx medico de los desgarros de 3er y 4to grado
Laxantes suaves
AINEs: indometacina
NO antibiótico profiláctico
Si incontinencia: USG endoanal
Tx en caso de infección de episiotomia
Abrir la herida, retirar suturas y hacer desbridamiento
Antibiótico: 1ra linea cefalosporinas de 1ra y 3ra generación
Si alergia: clindamicina o eritromicina
Indicaciones absolutas de cesárea
Cesárea iterativa (>2)
Presentación pélvica o de cara
Sufrimiento fetal
RCIU
DPPNI
Placenta previa o de inserción baja
Incisión uterina corporal previa (clásica, en “T”, o transfundica)
Prolapso de cordón umbilical
Hidrocefalia
Gemelos siameses
Infecciones de transmisión vertical (VIH)
Embarazo pretermino con peso fetal <1500 gr
Condilomas vulvares grandes
Profilaxis antibiótica en la cesárea
Con cefalosporina de 1ra generación
Se puede añadir azitromicina
Duración del puerperio
Hasta 6 semanas después del parto
Tiempo que comprende el puerperio inmediato
Primeras 24 horas postparto
Tiempo que comprende el puerperio mediato
Del día 2-7 postparto
Tiempo que comprende el puerperio tardío
Del día 8 al 42 postparto
En cuanto tiempo el utero disminuye su masa en el puerperio
En 3 semanas
Clasificación de los loquios y tiempo de aparición de cada uno
Loquios rojos: primeros días
Loquios serosos/pálidos: 3-4 días
Loquios blancos: 10 días
Tiempo en el que reaparece la menstruacion después del parto en mujeres no lactantes
6-8 semanas (muy variable)
Perdida sanguínea considerada como hemorragia postparto
> 500 ml
Perdida sanguínea considerada como hemorragia postcesarea
> 1000 ml
Perdida sanguínea considerada como hemorragia postparto grave
Perdida >25% del volumen circulante
Disminución del Hto >10%
Perdida >150 ml/min
Cambios hemodinamicos
Tiempo en el que ocurre una hemorragia postparto primaria
24 horas posteriores al nacimiento
Prevención de la hemorragia postparto
Manejo activo del 3er estadio del TDP: oxitocina después del nacimiento del primer hombro y tracción controlada del cordón umbilical
Principal causa de la hemorragia postparto primaria
Atonía uterina (80%)
Manifestaciones de la atonía uterina
Postparto inmediato
Sangrado abundante y constante de aspecto rojo brillante
Utero flácido con respuesta pobre a la estimulación manual
Tx de 1ra linea de la atonía uterina
Uterotónicos IM o IV: oxitocina +/- ergonovina
2da línea: Misoprostol
Tx no farmacológico inicial de la atonía uterina
Taponamiento uterino por 24-36 horas + profilaxis antibiótica (gana hasta 2 horas de tiempo para estabilizar a la paciente mientras se da el Tx Qx definitivo)
Meta de reposición de volumen Intravascular en la hemorragia postparto
TAM >60
Hb >8 gr/dl
Tx de otras causas de hemorragia postparto diferentes a la atonía uterina (retención de restos placentarios, inversión uterina, coagulopatias)
Tx quirúrgico o de reposición de elementos de coagulación
Indicaciones para uso de oxitocina en el Tx de la atonía uterina
1ra linea
En infusión con solución glucosada
Contraindicaciones para uso de oxitocina en el Tx de la atonía uterina
Hipersensibilidad
DCP
Hipertonia uterina
Sufrimiento fetal
Preeclampsia severa
Indicaciones para uso de Ergometrina en el Tx de la atonía uterina
En conjunto con oxitocina
Contraindicaciones para uso de Ergometrina en el Tx de la atonía uterina
Hipersensibilidad
Inducción del TDP
Aborto espontáneo
Precauciones para uso de Ergometrina en el Tx de la atonía uterina
HTA
Insuficiencia cardiaca, hepática o renal
Indicaciones para uso de Carbetocina en el Tx de la atonía uterina
Si contraindicaciones para Ergometrina o fracaso al Tx oxitocina + Ergometrina
Contraindicaciones para uso de Carbetocina en el Tx de la atonía uterina
Hipersensibilidad
Enfermedad vascular
Precauciones para uso de Carbetocina en el Tx de la atonía uterina
DM
Coagulopatia
Fármaco de elección en pacientes con alto riesgo de atonía uterina
Carbetocina (GPC)
Contraindicaciones para uso de Misoprostol en el Tx de la atonía uterina
No durante el embarazo
Pasos en el Tx quirúrgico de la hemorragia postparto
- Taponamiento: gana tiempo
- Ligadura de vasos urerinos: más fácil que la ligadura de arterias iliacas internas
- Ligadura de arterias iliacas internas: riesgo de dañar a las venas iliacas
- Histerectomia
- Empaquetamiento abdominal y embolización de vasos específicos: retirarse 24-48 horas después + profilaxis antibiótica
Es la infección del tracto genital ocurrida entre la amniorrexis y nacimiento, y los 42 días después del parto
Fiebre puerperal
Manifestaciones de la fiebre puerperal
Dolor
Flujo vaginal anormal o fétido
Retraso en la involucion uterina
Fiebre >38 x >2 días consecutivos durante los primeros 10 días al parto
Etiología de las infecciones puerperales
Polimicrobiana, principalmente G- y anaerobios
E. Coli es el más común
Factor de riesgo más importante para la endometritis puerperal
Cesárea
Otros: parto instrumentado, ruptura de membranas prolongada, corioamnionitis
Px: ampicilina o amoxicilina clavulanato
Consecuencias de la invasión de los vasos linfáticos en el parametrio en las infecciones puerperales
Linfangitis
Celulitis pélvica: síntomas de peritonitis pélvica
Infección diseminada por émbolos sépticos (pulmonar)
Endomioparametritis: fatal
Complicación de infección puerperal que ocurre cuando la estasis venosa pélvica se combina con un inoculo grande de bacterias
Tromboflebitis de las venas pélvicas (más frecuente lado derecho)
Manifestaciones de la tromboflebitis de las venas pélvicas
Fiebre persistente en espigas por 7-10 días a pesar de Tx antibiótico
Regresión pronta de la fiebre al iniciar Tx con heparina no fraccionada
Tx antibiótico de primera línea para la endometritis puerperal leve y moderada
Ampicilina y cefalosporinas
Tx antibiótico de primera línea para la endometritis puerperal moderada y servera
B-lactamicos + aminoglucosido
Esquema antibiótico que proporciona mayor cobertura para la endometritis puerperal
Ampicilina o Gentamicina + Clindamicina
Tx empírico en la endometritis puerperal complicada con Sepsis
Carbapenemico
Cefalosporina de 3ra o 4ta generación
Carboxipenicilinas de espectro extendido
Ureidopenicilinas + inhibidores de B-lactamasas
Trabajo de parto que no progresa normalmente
Distocia
Clasificación de las distocias
Del motor de parto
Del feto
Del canal de parto
Trastorno en la tasa de dilatación en presencia de contracciones adecuadas en primiparas
<1.2 cm/hora
Trastorno en la tasa de dilatación en presencia de contracciones adecuadas en multiparas
<1.5 cm/hora
Arresto secundario del TDP
También llamada Dilatación estacionaria
Ausencia de dilatación en 2 horas durante la fase activa
Ausencia de descenso fetal después de 1 hora de dilatación y borramiento completo
Segundo estadio del TDP prolongado en Nuliparas
Sin anestesia: >2 horas
Con anestesia: >3 horas
Segundo estadio del TDP prolongado en multiparas
Sin anestesia: >1 hora
Con anestesia: >2 horas
Parto precipitado
Nacimiento <1 hora después del inicio del TDP activo
Formas de evaluación de la función uterina
Palpación
Monitorizacion externa
Monitorizacion interna (unidades Montevideo)
Manejo de la prolongación de la fase latente del TDP
Nalbufina
Morfina
Hidroxicina
Dinoprostona
Dosis bajas de oxitocina
Protocolos del manejo activo del TDP
Dublín
O’Driscoll
Admisión, monitorizacion, oxitocina y amniotomia
Cesárea si >12 horas de la admisión o compromiso fetal
Distocias por malpresentación fetal
Transversa
Pélvica (la más común de estas)
De cara
De frente
Abordaje Dx de las distocias por mal presentación fetal
Maniobras de Leopold
Tacto vaginal
Confirmatorio: USG
Manifestaciones de la presentación transversa fetal
Predominio del diámetro transverso del utero
Altura uterina menor a la esperada por amenorrea
Peloteo de la cabeza y nalgas en las fosas iliacas
Parrilla costal en el tacto vaginal
Factores de riesgo para presentación transversa
Relajación excesiva de la pared abdominal
Feto pretermino
Placenta previa
Anormalidades uterinas
Polihidramnios
Estenosis pélvica
Embarazo múltiple
Manejo de la presentación transversa fetal
Indicación absoluta de cesárea
En qué casos se puede intentar una versión externa del feto en la presentación transversa
Antes del inicio del TDP
Monitorizacion estrecha de la FCF
Casos muy seleccionados
En qué casos se puede intentar una versión interna del feto en la presentación transversa
Solo en la extracción del segundo gemelo
Factores de riesgo para presentación pélvica fetal
Prematuridad
Hidrocefalia o anencefalia
Anormalidades uterinas
Tumores pélvicos
Placenta previa
Embarazo múltiple
Manejo de la presentación pélvica fetal
Cesárea: feto vivo, sin anomalías, altas posibilidades de sobrevivir
Extracción pélvica: TDP muy avanzado y sin indicación de cesárea
Factores de riesgo para presentación de cara y de frente
Pelvis materna pequeña
Feto grande
Flacidez abdominal
Circulares de cordón
Anencefalia
Manejo de la presentación de cara fetal
Cesárea: elección
Parto vaginal: feto pequeño, pelvis amplia y buena actividad uterina
Manejo de la presentación de frente
Generalmente es inestable y se convierte a una de cara o de vértice (parto)
Cesárea: si DCP o falla del progreso del TDP
Distocias por malposición fetal
Occipitoposterior
Occipitotransversa
Acinclitismo
Factores de riesgo para las distocias de malposición fetal
Reducción de la pelvis media: pelvis androide o platipeloide
Relajación de piso pélvico: analgesia obstetrica o multiparas
Ineficiencia de la actividad uterina
Abordaje Dx de las distocias de malposición fetal
Examen vaginal y la identificación de la orientación de las suturas craneales y del pabellón auricular fetal
Manejo de las distocias por malposición fetal
Rotación manual a la posición occipitoanterior
Fórceps medios
Cesarea: en caso de que los otros fallen
Distocias que se presenta cuando una extremidad se prolapsa con la presentación
Presentación compuesta
Manejo de la presentación fetal compuesta
Expectante (no interfiere con el desarrollo del TDP)
Distocias por alteraciones anatómicas fetales
Macrosomia: Distocia de hombros
Hidrocefalia
Peso para considerar Macrosomia fetal
> 4 kg
Factores de riesgo para Macrosomia fetal
Diabetes
Obesidad materna
Embarazo prolongado
Padres de talla alta
Abordaje Dx de Macrosomia fetal
Control prenatal: altura uterina mayor a la edad gestacional
Confimatorio: USG
Manejo de la Macrosomia fetal
Cesárea antes del inicio del TDP o en las primeras etapas
Distocia que se presenta al nacimiento vaginal de un feto macrosomico en el que pasan >60 segundos entre el nacimiento de la cabeza y de los hombros
Distocia de hombros
Complicación más frecuente durante la atención del parto
Distocia de hombros
Manejo de la distocia de hombros bilateral
Maniobra de Zavanelli + Cesárea
Manejo de la distocia de hombros unilateral
➡️Maniobra de McRoberts + presión suprapubica
↪️Maniobra de Woods o “sacacorchos”: Rotación del hombro anterior hasta hacerlo coincidir con el diámetro pélvico oblicuo
↪️Intento de extracción del brazo posterior
↪️Fx de una o ambas clavículas
↪️Maniobra de Zavanelli + cesárea
Complicaciones de la distocia de hombros
🔰Fetales
Parálisis de Erb y Klumpke
Fx clavicular o humeral
Hipoxia
Daño cerebral
Muerte
🔰Maternas
Traumatismo genital
Hemorragia postparto
Infeccion puerperal
Manejo del feto con hidrocefalia
Drenaje ventricular por punción Transcervical o transabdominal
Cesárea
Distocias por anormalidades en el canal de parto
DCP
Manifestaciones de la DCP en la entrada pélvica
Fracasó en el descenso y encajamiento de la cabeza
Manejo de la nulipara con cabeza fetal no encajada al inicio del TDP
Evaluar la pelvis materna: Indica probable estenosis pélvica
Si adecuada: expectante
Si contracciones inefectivas: oxitócicos
Tipo de DCP más frecuente
DCP a nivel de la pelvis media
Manifestaciones de la DCP de origen óseo
Detención del descenso en la estación +1 o +2
Se asocia a una disminución en la velocidad de dilatación antes de que ocurra el arresto
Aborto precoz
<12 SDG
Aborto tardío
12-20 SDG
Embarazo complicado con sangrado vaginal o contracciones uterinas antes de las 20 SDG + cervix cerrado
Amenaza de aborto
Abordaje Dx de la amenaza de aborto
🔰B-hCG
>1500: saco gestacional detectable por USG vaginal
>6500: saco gestacional detectable por USG abdominal
🔰Progesterona <5: muerte del producto
🔰USG transvaginal: saco intrauterino o ectópico?
🔰Hemotipo: inmunoglobulina anti-D?
Manejo de la amenaza de aborto
🔰Identificar desencadenante (infecciones)
🔰Comprobar viabilidad fetal
🔰Reposo absoluto hasta las 48 horas después del cese del sangrado
🔰Suplementación de ácido fólico
🔰Sedante, analgésicos, antiespasmodicos (butilhioscina)
🔰Tx hormonal:
<12 SDG: 1 dosis de B-hCG
>12 SDG: 17 alfa - hidroxiprogesterona (si reproducción asistida o fase lutea inadecuada)
Interpretación de la ausencia de latido cardiaco en un embrion con longitud corona-rabadilla de 3-5 mm
No debe considerarse como definitivo
Es necesario comprobarlo posteriormente
Interpretación de la FCF <120 en el USG
Sugestivo de anormalidad embrionaria
Realizar seguimiento para confirmar la viabilidad
Interpretación de la ausencia de latido cardiaco con saco gestacional de 10-14 mm o embrion >5 mm
Embarazo no viable
Como debe ser la aplicación de la inmunoglobulina anti-D en embarazos de <13 SDG
50-150 ug IM
Como debe ser la aplicación de la inmunoglobulina anti-D en embarazos de >13 SDG
300 ug IM
Criterios de referencia al segundo nivel en amenaza de aborto
Estudio de gabinete con resultado precario
Aborto diferido
Amenaza de aborto + enfermedad sistemica, degenerativa o autoinmune
Embarazo que se complica con sangrado vaginal + ruptura de membranas +/- contracciones uterinas +/- dilatación cervical
Aborto inevitable
Manejo del aborto inevitable con <11 SDG
Tx médico
Si dilatación cervical: AMEU o LUI
Manejo del aborto inevitable con >11 SDG
Inductoconduccion del trabajo de aborto +/- evacuación de cavidad dependiendo si hay restos o no
Embarazo complicado con contracciones uterinas + sangrado vaginal + modificaciones cervicales
Aborto en evolución
Manejo del aborto en evolución en <11 SDG
Fármacos
Si hay dilatación cervical: AMEU o LUI
Manejo del aborto en evolución en >11 SDG
Inductoconducción del trabajo de aborto +/- evacuación
Embarazo complicado con espasmos + sangrado + dilatación de orificio cervical interno + expulsión de productos de la concepción
Aborto incompleto
Manejo del aborto incompleto en <11 SDG
Reposición de líquidos IV
Pruebas cruzadas
Tx médico (efectividad de 70-96%)
Alternativa: AMEU o LUI
Manejo del aborto en incompleto en >11 SDG
Reposición de líquidos IV
Pruebas cruzadas
Inductoconducción del trabajo de aborto con Misoprostol, si es necesario oxitocina + evacuación en caso de falla o restos
Manejo médico del aborto incompleto en <9 SDG
Mifepristona + Misoprostol
Manejo médico del aborto incompleto en >9 SDG hasta las 11
Metotrexato + Misoprostol
Embarazo complicado con expulsión completa de los productos de la concepción + sangrado mínimo + cervix cerrado + útero contraído y pequeño
Aborto completo
Periodo en el que ocurren el 75% de los abortos completos
<8 SDG
Manejo del aborto completo
Expectante
Excepto si hay algún signo de alarma
Embarazo complicado con retención de los productos de la concepción (usualmente <6 SDG) una vez que el producto ha muerto
Aborto diferido
Manifestaciones del aborto diferido
Falta de crecimiento uterino
Sangrado vaginal intermitente
Puntilleo en la pantaleta
Descarga color marrón
Complicación del aborto diferido ocasionada por la liberación de fibrinogeno por la placenta y el feto en degradación que suele presentarse de 4-5 semanas después
Coagulación Intravascular diseminada
Manejo del aborto diferido
Tx médico: Misoprostol +/- mifepristona o metotrexato
+
<12-14 SDG: Dilatación y curetaje
>14 SDG: evacuación
> 3 abortos espontáneos consecutivos
o
2 abortos consecutivos o alternos (GPC)
Aborto recurrente
Etiología del aborto recurrente
Anormalidades anatómicas uterinas
Incompetencia istmo-cervical (15 SDG)
Abordaje del aborto recurrente
Consejería de la pareja
Enfermedades: DM, Hipotiroidismo, Ac antifosfolipidos, LES, Infecciones
Análisis cromosómico
Histeroscopia o histerografia
USG: anormalidades anatómicas
Indicaciones de cerclaje cervical
Incompetencia cervical
1er trimestre del embarazo
Antecedente de aborto recurrente o embarazos pretermino
Cualquier forma de Aborto complicado con fiebre, hipersensibilidad suprapubica, dolor en abdomen y pelvis a la movilización cervical, desecho fétido o hematopurulento, ataque al estado general
Aborto séptico
Hallazgos que apuntan a Clostridium perfringens como etiologico de un aborto séptico
Hemolisis
Bacilos G+ con extremos turgentes
Gas intramiometral
Estadificación del aborto séptico
- Endometrio y miometrio
- Anexos
- Peritonitis gernalizada
Tx del aborto séptico
Toxoide tetanico
Casos moderados: clindamicina, cefoxitina
Casos severos: penicilina G, ampicilina, gentamicina
Esquema más preguntado‼️:
Ampicilina + Gentamicina // Clindamicina + Metronidazol
Esteatohepatitis microvesicular que predomina en el 3er trimestre, primigestas y embarazo gemelar
Hígado graso agudo del embarazo
Manifestaciones del hígado graso agudo del embarazo
Anorexia, náusea, vomito, prurito, polidipsia, dolor en hipocondrio derecho, HTA, edema, ascitis, hepatomegalia
Abordaje Dx del hígado graso agudo del embarazo
Elevación de bilirrubina, AST, ALT, tiempos de coagulación, disminución de plaquetas
Biopsia hepática: durante el puerperio ante la persistencia de alteraciones
Tx del hígado graso agudo del embarazo
Hospitalización inmediata: confirmación Dx, estabilización, soporte
Suspensión del embarazo
Mantener INR en <1.5 y plaquetas >50 mil
Casos graves: plasmaferesis o trasplante hepático
Factores de riesgo para enfermedad tromboembolica venosa en el embarazo
Antecedente de trombosis
Trombofilias
>35 años
Obesidad
Multiparas
Cesárea
Inmovilidad prolongada
Abordaje Dx de la enfermedad tromboembolica del embarazo
USG doppler de extremidades inferiores
Si trombo: Tx
No trombo: Dímero D
↪️ Negativo: seguimiento
Positivo: nuevo USG Doppler en 3-7 días // angioRM // angioTAC
Indicaciones para Profilaxis de enfermedad tromboembolica del embarazo
Antecedente de trombosis, trombofilia o riesgo alto
Con HBPM
Tx del evento agudo de enfermedad tromboembolica del embarazo
HBPM durante el resto del embarazo y >6 semanas después del nacimiento, completando >6 meses de Tx antitrombotica
Cuando se debe suspender el Tx de la enfermedad tromboembolica del embarazo con HBPM
> 24 horas antes de la inducción del TDP
Indicaciones de filtro de vena cava en enfermedad tromboembolica del embarazo
Contraindicación de Tx de anticoagulación
Recurrencia de TEP con Tx anticoagulante adecuado
Manifestaciones de la tirotoxicosis durante el embarazo
Fiebre
Taquicardia
Arritmias cardiacas
Inquietud extrema
Nerviosismo
Confusión o psicosis
Convulsiones
Alteración del estado de alerta
Causa más frecuente de la Tirotoxicosis durante el embarazo
Enfermedad de Graves 60-70%
Otras: embarazo múltiple, hiperemesis gravidica, mola, hiperreaccion luteinica, tirotoxicosis gestacional familiar, hiperplacentosis
Consecuencias del hipertiroidismo gestacional no tratado
Parto pretermino
Preeclampsia
RCIU
Peso bajo al nacer
Hidrops fetalis
Muerte fetal
Insuficiencia cardiaca
Tormenta Tiroidea
Hemorragia postparto
Hipotiroidismo fetal
Valores normales de la TSH durante el embarazo
1er trimestre: 2.5
2do trimestre: 3
3er trimestre: 3.5
Tx para control de las crisis de tirotoxicosis gestacional
Propiltiouracilo
Alternativa: Metimazol (SOLO si no hay propiltiouracilo)
Solución saturada de yoduro de potasio
Dexametasona
Propanolol
Paracetamol: control térmico
Periodo del embarazo más adecuado para realizar tiroidectomia
2do trimestre
Es infrecuente que se indique
Embriopatia por metimazol
Atresia de coanas y esófago
Aplasia cutánea
Alopecia
Rasgos faciales dismorficos
Retraso del desarrollo
Prevención de la tirotoxicosis durante el embarazo
Tx ablativo o médico de las mujeres con trastornos hipertiroideos
Cuando se considera emergencia obstetrica a una paciente cardiopata embarazada
IC en el último trimestre o 5 meses posteriores al nacimiento
Ausencia de causa identificable de IC
Ausencia de evidencia de enfermedad cardiaca
Precauciones a tomar en pacientes cardiopatas embarazadas
Cardiopatías congénitas: Valoración ecocardiografica fetal a las 18-22 SDG
Sospechar endocarditis si: triada (fiebre + soplo + anemia)
Cuando debe inducirse el parto en las Gestantes cardiopatas
Cuando el feto ha alcanzado la madurez pulmonar
Aplicación temprana de anestesia
Considerar fórceps y px antibiótica si prótesis cardiacas
En qué casos se contraindica el parto vaginal en pacientes con cardiopatías
Clase funcional NYHA III o IV
Contraindicaciones obstetricas
Sx Marfan con dilatación o disección aortica
Fracasó en la transición de warfarina a heparina en las últimas 2 semanas de la gestación
IC grave
En qué pacientes debemos sospechar de embolia de líquido amniótico
DPPNI
Parto distocico
Hiperestimulacion con oxitocina
Manifestaciones de la embolia de líquido amniótico
Dolor torácico
Disnea, taquipnea
Cianosis
Hipotension
Náusea o vomito
Ansiedad
Abordaje Dx de embolia de líquido amniótico
Es un Dx de exclusión
Bh, tiempos, gasometria
Se asocia a CID e hipoxemia
Rx de tórax: edema agudo pulmonar o SIRA
Estándar de oro Dx de la embolia de líquido amniótico
Identificación de constituyentes de líquido amniótico en sangre materna mediante cateterismo o autopsia con inmunohistoquimica para detectar citoqueratina AE1/AE3 o tincion es como azul de alcián
Tx de la embolia de líquido amniótico
No hay Tx específico
Sostén y manejo hemodinamico
Causa más común de muerte materna en el 1er trimestre
Embarazo ectópico
Localización más frecuente del embarazo ectópico
Porción ampular de las salpinges (75-80%)
Factores de riesgo para embarazo ectópico
Cx tubaria
EPI
Embarazo tubario
Exposición a dietiletilbestrol
DIU
Fertilización asistida
Tabaquismo
Manifestaciones del embarazo ectópico
Triada: dolor + sangrado + masa anexial
Dolor pélvico
Irritación peritoneal
Sangrado trasvaginal
Choque
Antecedente de amenorrea
Prueba Dx definitiva de embarazo ectópico
B-hCG >1500 + USG trasvaginal con útero vacío
Casos que se asocian más a embarazo heterotopico
Pacientes sometidas a fertilización in vitro
Tx quirúrgico del embarazo ectópico
🔰Salpingectomia o Salpingostomia, vía laparoscopia o laparotomia:
No candidatas a metotrexato
Embarazo heterotopico viable
Inestabilidad hemodinamica
Indicaciones de Salpingectomía para Tx de embarazo ectópico
Daño tubario
Embarazo tubario recurrente
Sangrado persistente
>5 cm
Embarazo heterotopico
Paridad satisfecha
Indicaciones de Tx expectante en el embarazo ectópico
Estable
B-hCG <1000 y en descenso
Sin líquido o <100cc de líquido libre en fondo de saco
Masa anexial <2 cm
Ausencia de embriocardio
Indicaciones de Tx médico en embarazo ectópico
🔰Metotrexato +/- ácido fólico + anticonceptivo x 3 meses
Estable
Ausencia de sangrado intraabdominal o transvaginal
Sin dolor o leve
B-hCG <2000-3000
Saco gestacional con dm <35-40 mm
Ausencia de latido cardiaco embrionario
Bh, PFH y QS normales
Contraindicaciones absolutas para uso de Metotrexato como Tx de embarazo ectópico
Lactancia
Hipersensibilidad al fármaco
Disfunción renal, hepática, pulmonar o hematologica
Enfermedad ácido péptica
Contraindicaciones relativas para uso de Metotrexato como Tx de embarazo ectópico
Saco gestacional con dm >40 mm (3.5 CTO)
Actividad cardiaca embrionaria
Signo de Arias-Stella
Demostración de decidua y ausencia de vellosidades coriales
Orienta a embarazo ectópico
Primera causa de hemorragia en el tercer trimestre del embarazo
Placenta previa
Factores de riesgo para placenta previa
Multiparidad
>35 años
Placenta previa en embarazo anterior
Cicatrices uterinas previas: legrados, AMEU, cesáreas, miomectomias
Tabaquismo
Manifestaciones de la placenta previa
Sangrado vaginal indoloro, rojo, brillante, abundante, con tendencia a formar coágulos, en el 3er trimestre en un embarazo previamente normal (puede ser postcoital)
Contracciones 20%
Clasificación de la placenta previa
Completa: obstrucción completa del orificio cervical
Parcial: obstrucción parcial del orificio cervical
Marginal: extensión del borde placentario hasta el margen del orificio cervical
Inserción baja: a <7 cm del orificio cervical
Abordaje Dx de la placenta previa
NO tactos
USG transvaginal en el 2do o 3er trimestre
Obtener Bh, tiempos, hemotipo
Tx de la placenta previa
Meta: madurez fetal
Enviar a 2do o 3er nivel en el último trimestre
Si sangrado excesivo: cesárea independientemente de las SDG
Sangrado no profuso, repetitivo: expectante, reposo en el hospital
Modo de interrupción del embarazo en la inserción placentaria baja
El parto vaginal no está contraindicado
Estsdo hemodinamico materno y bienestar fetal deben monitorizarse estrechamente
Inserción anómala de la placenta a través del miometrio por la formación defectuosa de la decidua (ausencia de la capa de Nitabuch)
Placenta Acreta
Clasificación de la placenta acreta
Superficial: acreta
Invade miometrio: increta
Invade serosa: percreta
Factores de riesgo para placenta acreta
Antecedente de Cx uterina: cesárea
>35 años
Multiparas
Tabaquismo
Abordaje Dx de la placenta acreta
Elección: USG Doppler
Alternativa: USG abdominal
Signos USG de la placenta acreta
🔰Adelgazamiento <1mm entre el miometrio y la placenta
🔰Presencia de espacios vasculares lacunar es dentro del parenquima placentario (Apariencia de queso gruyere)
🔰Adelgazamiento, irregularidad o disrupcion focal de la interfase hiperecoica entre las paredes uterina y vesical
Tx (generalidades) de la placenta acreta
2do o 3er nivel
28-34 SDG +/- sangrado: hospitalizar y reposo
Meta: maduración pulmonar
Indicaciones Tx ambulatorio de la placenta
72 horas sin hemorragia
Hto >35%
Reactividad a la prueba sin estrés
Reposo en cama en el hogar
Comprensión de las complicaciones
Control semanal con USG y Bh
Posibilidad de traslado urgente al hospital
Tx quirúrgico de la placenta acreta en caso de sangrado
Interrumpir el embarazo
Elección: Cesárea con histerectomia total abdominal
Tx de la placenta acreta en caso de no presentar sangrado a las 34-35 SDG
Cesárea corporal, anterior o fúndica
Indicaciones para parto vaginal en placenta acreta
Ausencia de sangrado
Estabilidad materna
Bienestar fetal
Distancia >20 mm del borde placentario inferior al OCI
Factores de riesgo para DPPNI
HTA materna
Desprendimiento previo
Trauma abdominal
Polihidramnios con descompresión rápida
Amniorrexis prematura
Brevedad de cordón umbilical
Tabaquismo
Déficit de folato
Multiparas
Cocaina
Colagenopatias
Trombofilias
Causa más común de CID en el embarazo
DPPNI
Por la liberación de Tromboplastina
Clasificación de la hemorragia en DPPNI
Hemorragia confinada: diseca los tejidos en dirección fúndica
Hemorragia manifiesta: se extiende hacia el cervix
Manifestaciones de DPPNI
Sangrado vaginal doloroso
Sensibilidad uterina
Hiperactividad y aumento de tono uterino
Sufrimiento fetal 60%
Perdida del producto 15%
Abordaje Dx de DPPNI
🔰USG abdominal
Colección entre la placenta y el líquido amniótico
Colección retroplacentaria
Movimiento como gelatina de la lamina corionica con la actividad fetal
Hematoma marginal
Hematoma subcorionico
Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta >5’cm en el plano perpendicular
Hematoma intra-amniótico
Manejo general de DPPNI
Vigilancia estrecha del estado circulatorio materno y bienestar fetal
Tocoliticos y relajantes uterinos contraindicados
Tx de DPPNI + muerte fetal
Parto vaginal
Reposición de volumen y hemoderivados agresiva
Tx de DPPNI + producto vivo de termino
Cesárea
Tx de DPPNI parcial + sin sangrado activo + estabilidad hemodinamica + bienestar fetal + 20-34 SDG
Manejo conservador
Tx de DPPNI parcial + 28-34 SDG + sin urgencia quirúrgica
Maduración pulmonar
Separación completa del miometrio con o sin extensión de partes fetales en la cavidad peritoneal materna
Ruptura uterina
Clasificación de la etiología de la ruptura uterina
Espontánea
Traumática
Asociadas a cicatriz uterina previa 40%
Factores de riesgo para ruptura uterina
Presencia de cicatrices uterinas
Periodo intergenesico de 18-24 meses después de cesárea
Malformaciones uterinas
Oxitócicos
TDP prolongado
Maniobra de Kristeller
Infecciones uterinas
Adenomiosis
Prostaglandinas que aumentan el riesgo de ruptura uterina cuando se utilizan en el TDP después de una cesárea
E1: Misoprostol
E2: Dinoprostona
Manifestaciones de la ruptura uterina
Dolor súbito suprapubico intenso
Sangrado vaginal de intensidad variable
Puede ser precedida por: hiperventilación, inquietud, agitación, taquicardia
Patrón cardiaco fetal anormal
Sufrimiento fetal
Presentación fetal elevada
Partes fetales que se palpan fácilmente
Tx de la ruptura uterina
Laparotomia o cesárea urgente
Elección: Histerectomia
Abordaje Dx de hemorragia fetal por ruptura de vasos fetales
Prueba Apt-Downey: ausencia de desnaturalización con hidróxido de potasio
Factores predisponentes para ruptura de vasos fetales
Inserción velamentosa del cordón umbilical (se inserta en el amnios y corion, lejos de la placenta)
Vasa previa: si los vasos desprotegidos pasan por el orificio cervical
Parto que ocurre a las 20.1-36.6 SDG
Parto pretermino
Principal causa de morbilidad y mortalidad perinatales
Parto pretermino
Factores de riesgo para parto pretermino
Antecedente de parto pretermino
Anomalías uterinas
Embarazo múltiple
Amniorrexis prematura
Hemorragia anteparto
Cx abdominal
IVU
Tabaquismo
Cocaina
Trauma físico o emocional
Clasificación de los productos pretermino según sus SDG
Prematuro 33-36 SDG
Moderadamente prematuro 28-32 SDG
Prematuro extremo 20-27 SDG
Abordaje Dx en pacientes con factores de riesgo para parto pretermino
🔰Evaluación de longitud cervical a las 20-34 SDG
↪️ Positiva: <25 mm
🔰Prueba de fibronectina fetal a las 24-34 SDG
🔰Amniocentesis para evaluar maduración pulmonar fetal (lecitina-esfingomielina) o infecciones
Si positivas:
Tocoliticos
Inductores de maduración pulmonar
Citar en 14 días para repetir una o ambas pruebas
Manifestaciones de la amenaza de parto pretermino
Contracciones uterinas: 1/10, 4/20, 6/60 minutos
Cambios cervicales: dilatación >2 cm o Borramiento >80%
Membranas rotas o íntegras
Esquemas de maduración pulmonar en APP‼️
A las 24-34 SDG
Betametasona 12 mg c/24 horas, 2 dosis
Dexametasona 6 mg c/12 horas, 4 dosis
Indicaciones del uso de antibióticos en la APP
Como profilaxis contra estreptococo del grupo B cuando el parto es inminente
Indicaciones especiales del uso de Terbutalina en APP
B2 adrenergico
Vigilar TA y FC maternas
Indicaciones para el uso de Indometacina en la APP
Si la paciente tiene enfermedad cardiaca, hipertiroidismo, DM, HTA
Solo a las <32 SDG porque se asocia a cierre de conducto arterioso
Límite inferior de viabilidad fetal
24 SDG o 500-1000 gr
Indicaciones de cesárea en amenaza de parto pretermino
Presentación pélvica
Peso <1500 gr
Amniorrexis que ocurre antes del inicio del TDP, en cualquier momento de la gestación
Ruptura prematura de membranas
Amniorrexis que ocurre antes de cumplir las 37 SDG
RPM pretermino
Factores de riesgo para RPM
Infecciones vaginales y cervicales
Anormalidades en la fisiología membranal
Incompetencia cervical
Deficiencias nutricionales
Abordaje Dx de la RPM
Perdida de líquido transvaginal
Confirmatorio: visualización directa (especulo, maniobra de Valsalva), papel de nitrazina, cristalografía
USG: oligohidramnios
Si es pretermino: cultivos cervicales y muestras de líquido amniótico para evaluar madurez pulmonar y tincion de Gram
Hallazgos sospechosos de corioamnionitis
Temperatura >37.8
Secreción vaginal fétida
FCF >160
Manejo de la RPM a las >36 SDG + condiciones cervicales favorables
Inducir el TDP después de 6-12 horas
Manejo de la RPM a las <24 o >34 SDG
Interrumpir el embarazo
Manejo de la RPM a las 24-34 SDG
Depende de la presencia de infección intraamniotica
Px con ampicilina + eritromicina IV x 48 horas y posteriormente amoxicilina + eritromicina x 5 días
Tx de la corioamnionitis
Cultivos antes de antibiótico
Ampicilina + gentamicina // Clindamicina + gentamicina
Inducir TDP después de antibiótico
Cesárea si condiciones cervicales desfavorables o sufrimiento fetal
Indicaciones del manejo ambulatorio de RPM
Después de una selección rigurosa por un obstetra
Solo después de 48-72 horas de observación intrahospitalaria
Si <32 SDG: vigilancia intrahospitalaria
Enfermedades que engloba la Enfermedad Trofoblastica Gestacional
Mola hidatidiforme: benigna
Mola invasiva o corioadenoma destruens: capacidad metástasica
Coriocarcinoma: francamente maligna
Factores de riesgo para enfermedad trofoblastica gestacional
Antecedente de ETG
<20 o >40 años
Consumo bajo de B-caroteno y ácido fólico
Marcador tumoral de la enfermedad trofoblastica gestacional
B-hCG
Seguimiento y evaluación
Aspecto histopatologico de la mola hidatidiforme completa
Apariencia de “racimo de uvas”
Vellosidades hidropicas
Ausencia de vasos sanguíneos fetales
Hiperplasia de tejido trofoblastico
Aspecto histopatologico de la mola hidatidiforme parcial
Algunas vellosidades hidropicas y otras normales
Vasos fetales presentes
Hiperplasia trofoblastica menos exuberante
Diferencia principal en la mola hidatidiforme y la mola invasiva
La mola invasiva tiene capacidad de invasión local y metástasis
Aspecto histopatologico del coriocarcinoma
Tumor vascular e irregular
Crece a través de las paredes uterinas
Capas de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto sin vellosidades identificables
Cariotipo de la mola hidatidiforme completa
Cariotipo 46 XX (ambos cromosomas X de procedencia paterna)
No se asocia a feto
Cariotipo de la mola hidatidiforme parcial
Es la forma más frecuente
Cariotipo triploide: 69 XXY en 80%
Coexisten con feto, el cual es cariotipo triploide y es defectuoso
Características histopatologicas del tumor del sitio placentario
Variante infrecuente
Consiste en trofoblasto intermedio y algunos elementos sincitiales
Características clínicas de la mola invasiva
Localmente invasiva que puede desarrollar metástasis a distancia
Características histopatologicas del coriocarcinoma
Tumor maligno de epitelio trofoblastico compuesto por sincitiotrofoblasto, citotrofoblasto y celulas gigantes multinucleadas
Anuploidia o poliploidia
Tx de la ETG de elección
Histerectomia (preservación ovarica en casos seleccionados)
Indicaciones de histerectomia en ETG
Tumor del sitio placentario
Hemorragia uterina severa o Sepsis
Persistencia de tumor endouterino a pesar de la quimioterapia
Pacientes de Riesgo alto (antes o después de la quimioterapia)
Otras indicaciones quirúrgicas en el manejo de la ETG además de la histerectomia
Toracotomia: tumor viable después de quimioterapia o nódulos fibrotica sospechosos en una Rx de tórax después de la negativización de B-hCG
Resección hepática: metástasis hemorragicas
Craneotomia: metástasis hemorragica única
Tx de la ETG en pacientes con paridad insatisfecha
Preferido: AMEU
Alternativa: LUI (mayor riesgo de perforación uterina)
Agregar oxitocina para disminuir riesgo de hemorragia uterina y de embolismo pulmonar
Factor de riesgo mayor para embolismo pulmonar durante la evacuación de la ETG
Altura de fondo uterino equivalente a las 16 SDG
Como debe ser el seguimiento de la ETG
Cuantificaciones seriadas de B-hCG semanales hasta la negativización, y mensual hasta 6 meses después de la evacuación
Rx de tórax después de la Histerectomia o evacuación
Manifestaciones de la mola completa
Sangrado vaginal irregular o profuso, indoloro, durante el 1ro o 2do trimestre
Pueden expulsarse algunas vesículas molares
Fondo uterino arriba de lo esperado
Ausencia de FCF
Náusea excesiva (incluso hiperemesis gravidica)
Preeclampsia
Hipertiroidismo
Embolos trofoblasticos pulmonares: estertores
Abordaje Dx de la mola completa
B-hCG muy elevada
USG con patrón difuso ecogenico mixto o de “tormenta de nieve”
Dx definitivo: examen histopatologico
Bh, plaquetas, fibrinogeno, tiempos: CID?
PFH, QS, pruebas cruzadas
Si taquicardia o >40 años: Rx de tórax y EKG
Tx de la mola completa
Elección: AMEU
Alternativa: LUI
Agregar oxitocina durante el procedimiento
Si Rh-: inmunoglobulina anti-D
Tx de la mola completa en pacientes con paridad satisfecha
Histerectomia en bloque con preservación ovarica
Agregar oxitocina durante el procedimiento
Si Rh-: inmunoglobulina anti-D
Tx de mola hidatidiforme con alto riesgo de desarrollar formas malignas
Agregar quimioterapia profiláctica con Actinomicina DU (según los criterios Berkowitz >4 puntos)
Cómo hacer el seguimiento de la mola hidatidiforme
Niveles de B-hCG semanales hasta su negativización y mensuales x 6 meses más
↪️ No negativización: metástasis pulmonares? ➡️ Rx de tórax
Descartar otro embarazo
Tiempo en el que puede intentarse un nuevo embarazo después de una mola hidatidiforme
9-12 meses después de la remisión completa de la enfermedad
Criterios de sospecha de malignidad después de la evacuación de una mola hidatidiforme
Meseta en la B-hCG en 4 mediciones (días 1, 7, 14, 21)
Incremento de la B-hCG >10% en >3 mediciones
Persistencia de B-hCG en >6 meses
Criterios de quimioterapia
Criterios de sospecha de malignidad
Dx histológico de coriocarcinoma
Metástasis >2 en la Rx de tórax
Manifestaciones de la mola parcial
Mismas que la mola completa pero menos severas
Altura de fondo uterino inferior a la esperada por amenorrea
Forma más común de presentación de una mola parcial
Como un aborto espontáneo o diferido
Abordaje Dx de la mola parcial
USG: puede ser indicado por otras causas
Muestra degeneración molar placentaria + feto en desarrollo
Amniocentesis: cariotipo del feto normal?
Tx de la mola parcial
Mismos principios que mola completa
Si el tamaño fetal no permite AMEU: Histerectomia
Si meseta o elevación de B-hCG: quimioterapia
ETG que se presenta con niveles de B-hCG a pesar de evacuación uterina
Mola invasiva
Manifestaciones de la mola invasiva
Puede penetrar el miometrio, provocar rotura del útero y producir hemorragia en el ligamento ancho o cavidad peritoneal
Raro: metástasis
Abordaje Dx de la mola invasiva
La confirmación histologica se realiza al momento de la histerectomia
Tx de la mola invasiva
La histerectomia suele ser curativa
ETG que se presentan como tumores productores de B-hCG y lactogeno placentario (somatomamotropina corionica), que permanecen confinados al utero y generan metástasis de forma tardía
Tumor del sitio placentario
Tx de los tumores de sitio placentario
Resección quirúrgica
Son resistentes a la quimioterapia
ETG que sigue a un embarazo normal
Siempre es coriocarcinoma
Manifestaciones del coriocarcinoma
La mayoría de enfermedad metástasica: pulmones, vagina, cerebro, higado, riñón y TGI
Sangrado vaginal, hemoptisis, tos, disnea, mareo, sangrado rectal, melenas, debilidad, afasia, arreatividad
Crecimiento uterino
Abdomen agudo por rotura de utero, higado o quiste teca-luteinico
Abordaje Dx de coriocarcinoma
B-hCG elevado
TAC de abdomen, pelvis y cabeza
↪️ Si TAC normal: punción lumbar para medir B-hCG en LCR
Clasificación del pronóstico de la ETG
Bueno: ausencia de metástasis
Malo: presencia de metástasis
Tx del coriocarcinoma de pronóstico bueno
Actinomicina o Metotrexato
En casos selectos: histerectomia
Tx de coriocarcinoma de pronóstico malo
Se añade radioterapia si metástasis cerebrales o hepaticas
Trastorno inmunológico que ocurre en las gestantes negativas al factor Rh con un producto Rh +
Isoinmunizacion al factor Rh
Teorías de la patogenia de la isoinmunizacion al Rh
Fuga placentaria no detectada
Teoría de la abuela
La sensibilización ocurre en la 2da exposición o en la 1ra si es masiva
Prevención de la isoinmunizacion al Rh
🔰Todas las Gestantes Rh - no sensibilizadas deben recibir la inmunoglobulina anti-D:
28 SDG
72 horas postparto de un producto Rh +
En el momento de una hemorragia transplacentaria
Prueba Dx de las hemorragias transplacentarias
Prueba de Rosette: detecta los hematies fetales que han pasado a la sangre materna
↪️ Negativa: aplicar 300 ug (150?) de inmunoglobulina anti-D
↪️ Positiva: Prueba Kleihauer-Betke: calcular dosis de anti-D
↪️ Aplicar 10 ug/ml de sangre fetal
Abordaje de una paciente Gestante Rh - sensibilizada
Tomar hemotipo de la pareja
↪️ Rh-: nada
↪️ Rh+: determinar genotipo y estado ABO
↪️ Homocigoto: todos sus hijos serán Rh-
↪️ Heterocigoto: la mitad de sus hijos serán Rh-
↪️ Amniocentesis: determinar hemotipo fetal
USG: bienestar fetal
Evaluación de un embarazo con riesgo de isoinmunizacion al Rh
Evaluación fetal rutinaria
Determinar tamaño y grosor placentario y tamaño hepatico
Como se hace Dx de hidrops fetalis en el USG
Ascitis
Derrame pleural
Derrame pericardico
Edema cutáneo
Clasificación de la isoinmunizacion al Rh
Etapa I. Madre Rh-, no sensibilizada
Etapa II. Madre Rh-, sensibilizada
Etapa III. Anemia vera
Etapa IV. Hidropesia fetal
Etapa V. Muerte fetal
Signos USG directos de afectación fetal por isoinmunizacion al Rh
Halo cefalico doble
Derrame pleural
Derrame pericardico
Hepatoesplenomegalia
Ascitis
Signos USG indirectos de afectación fetal por isoinmunizacion al Rh
Polihidramnios
Placentomegalia
Aumento de dm de vena umbilical
Herramienta más valiosa en la detección de anemia fetal
USG doppler de la velocidad máxima de la arteria cerebral media fetal en cm/segundo
Tx de la isoinmunizacion al Rh
🔰Transfusiones intrauterinas (tecnica intraperitoneal o Intravascular) a intervalos de 1-3 semanas, la última a las 32-34 SDG
Nacimiento cuando alcance la madurez pulmonar
🔰Si falla: plasmaferesis materna
🔰Fenobarbital para inducir enzimas hepáticas 2-3 semanas antes del nacimiento
Definición de la Transmisión perinatal del VIH
Transmitida de una madre infectada a su hijo durante el embarazo, TDP, nacimiento o lactancia materna
Definición de la Transmisión vertical del VIH
Infeccion que puede ocurrir durante la gestación, nacimiento (intraparto), o postparto (lactancia)
Condiciones que debe cumplir la mujer con VIH para embarazarse
Recibir Tx antirretroviral combinado
Carga viral indetectable antes de la concepción
Complicaciones en las mujeres embarazadas con VIH avanzada sin Tx antirretroviral
Abortos espontáneos
RN con bajo peso
Progresión acelerada de la enfermedad
Forma más frecuente de transmisión del VIH durante el embarazo
Transmisión periparto 50-70%
Factores maternos que influyen en la transmisión vertical del VIH
Carga viral elevada cerca del nacimiento
Cuenta baja de linfocitos CD4 (2 veces mayor riesgo si son <200 celulas)
Ruptura de membranas prolongada
Parto vaginal
Eventos obstetricas con Sangrado (episiotomia, laceración perianal)
Pruebas a realizar para detección de VIH en el embarazo
Inicial: 1er o 2do trimestre
↪️ Negativa: repetir la prueba cada trimestre
Si no es posible: hacer prueba rápida antes del nacimiento
Tx de elección para VIH durante el embarazo
2 análogos de nucleosido + 1 inhibidor de proteasa potenciado
↪️ ZDV/LMV + LPV/r
Si ya contaba con Tx ARV continuarlo
Añadir zidovudina siempre que sea posible
Combinación de Tx ARV contraindicado en el embarazo por su toxicidad
Estavudina (D4T) + Didanosina (DDI)
Efavirenz
Tx ARV si la carga viral de la embarazada es desconocida o >100 mil copias
ARV combinado con 3 o 4 fármacos que incluyan Raltegravir
Forma de nacimiento recomendada en una paciente con VIH y sus indicaciones
🔰Programar cesárea electiva a las 38 SDG cuando:
Carga viral desconocida o >1000 copias
Sin Tx ARV o monoterapia con Zidovudina
No acepta parto vaginal
Fármaco a administrar en el periparto en una paciente Gestante con VIH
Zidovudina IV 2-3 horas antes de la cirugía y hasta el corte del cordón umbilical
Profilaxis en el neonato hijo de madre con VIH
Zidovudina x 6 semanas (puede disminuirse a 4 si la madre tuvo Tx ARV con supresión virologica sostenida)
Si solo recibió Tx ARV intraparto: Zidovudina x 6 semanas y Nevirapina en la 1ra semana de vida
Principal causa de morbilidad y mortalidad directa materna
Trastornos hipertensivos del embarazo
Recomendaciones para la medición de la TA en el embarazo
Medición en casa, con métodos automatizados
2 veces por día (mañana y noche) 3-4 veces por semana
HTA (>140/90) + proteinuria (>300 mg en orina de 24 horas) // 1+ en labstix // relación proteína/creatinina >0.28 mg/dl por primera vez en el embarazo >20 SDG o HTA + condición adversa sin proteinuria
Preeclampsia
Condiciones adversas que también hacen Dx de preeclampsia en ausencia de proteinuria
Plaquetas <100 mil
Creatinina >1.1
Transaminasas, DHL o bilirrubinas al doble
Criterios que definen la preeclampsia con criterios de severidad
TA >160/110
Eclampsia
HTA descontrolada x 12 horas a pesar de 3 antihipertensivos
Sx de leucoencefalopatía posterior reversible
Ceguera o desprendimiento de retina
Glasgow <13
EVC, AIT, déficit neurologico reversible
SatO2 <90%
Edema pulmonar
Intubación
Inotropicos
IAM
Plaquetas <50 mil
Transfusión
Creatinina >1.1 o al doble
Nueva indicación de diálisis
Disfuncion hepática (INR >2)
Ruptura hepática o hematoma
DPPNI
Oligohidramnios
Onda A reversa del ducto venoso
Óbito
Factores de riesgo para preeclampsia
Nuliparas
Multiparas con: embarazo gemelar, DM, ERC, HTA cronica, cambio de pareja sexual
>40 años
Antecedente de preeclampsia en embarazo previo <34 SDG
Periodo intergenesico >10 años
Primi-paternidad
IMC >30
Enfermedades autoinmunes: LES, SAF
AHF de enfermedad cardiovascular
TAS >130 o TAD >80 antes de las 20 SDG
Patologías a sospechar si la preeclampsia inicia a principios del 2do trimestre (14-20 SDG)
Mola hidatidiforme
Coriocarcinoma
Método de detección de proteinuria en una paciente que se requiere hacer detección rápida
Cuantificación de proteínas en orina de 8-12 horas
↪️ Punto de corte: >150 mg/dl
Factores predictores de la preeclampsia más importantes
Índice de perfusion de la arteria uterina en el 1er y 2do trimestre
Medidas de prevención de la preeclampsia
En áreas con baja ingesta de calcio dietético: Suplementación de 1.5-2 gr/día de calcio elemental
Pacientes con alto riesgo y <16 SDG: dosis bajas de ASA (100 mg/día)
Lesiones histológicas asociadas a la preeclampsia y eclampsia
🔰Carencia de decidualización de los segmentos miometriales de las arterias espirales
🔰Endoteliosis capilar glomerular: lesión renal típica
🔰Isquemia, hemorragia y necrosis de varios órganos, secundaria a la constricción arteriolar
Variante de la preeclampsia severa que se presenta con: Hemolisis (esquistocitos, bilis >1.2) ➕ Elevación de enzimas hepáticas (AST >70, DHL >600) ➕ Trombocitopenia <100 mil
Sx de HELLP
Pacientes con mayor riesgo de Sx de HELLP
Multiparas
>25 años
<36 SDG
Estudio de imagen que debe obtenerse en las pacientes con Sx de HELLP
USG hepático: investigar hematoma subcapsular hepatico
↪️ Confirmar Dx con la TAC
Manejo de una paciente con Sx de HELLP y <34 SDG
Inductores de maduración pulmonar
Indicaciones para el uso de corticoesteroides en la paciente con Sx de HELLP
🔰Considerar en:
Anteparto (dexametasona 10 mg IV c/12 horas)
Postparto (dexametasona 10 mg, a las 12 horas 10 mg, a las 24 horas 5 mg, a las 36 horas 5 mg
🔰Usarlo en:
Plaquetas <100 mil
Pacientes clase 3 que presenten: eclampsia, epigastralgia, HTA severa
Fármaco de elección para Sx de HELLP
Sulfato de magnesio
Metas de TA en el Sx de HELLP
TAS 140-155
TAD 80-100
Presencia de convulsiones tónico-clónicas en una mujer con preeclampsia que no son atribuibles a otra causa
Eclampsia
Periodo en el que se presentan con mayor frecuencia las convulsiones en la eclampsia
Antes del parto 38-53%
Estudio de imagen a solicitar en la eclampsia
RM o TAC de cráneo
Presentación de las formas atípicas de la eclampsia
> 48 horas después del nacimiento
Evidencia previa de solo una enfermedad leve
En qué debemos sospechar en una eclampsia con presentación atípica
🔰Considerar otras causas de convulsiones:
Epilepsia
Encefalopatia hipertensiva
Anormalidades metabólicas: hipoglicemia, hiponatremia
Hemorragia o trombosis
Masa o infección en SNC
Medidas que disminuyen la frecuencia de la eclampsia en pacientes con preeclampsia
Uso intraparto y postparto de sulfato de magnesio, y reconocimiento e interrupción oportunos
Esquema recomendado para administración de sulfato de magnesio en la prevención de eclampsia
🔰Esquema Zuspan
4 gr IV por 30 min
1 gr x hora
Manejo inicial de la paciente con preeclampsia
Hospitalizar para determinar severidad y estabilidad materno fetal
Único Tx curativo de la preeclampsia
Terminar el embarazo
Manejo de una paciente con preeclampsia sin datos de severidad + 24-33.6 SDG
Manejo conservador + inducción de madurez pulmonar
Indicaciones de envío a 3er nivel que cuente con UCIN en preeclampsia
Preeclampsia + 24-31 SDG
Preeclampsia + 32-36.6 SDG + retraso del parto para inducción de madurez pulmonar
Manejo de una paciente con preeclampsia + >37 SDG
Terminar el embarazo
Indicaciones para terminación del embarazo vía abdominal en una paciente con preeclampsia
HTA severa
Disminución de plaquetas
Hemolisis
Disfuncion hepática, renal, neurologica
Datos premonitorios de eclampsia
DPPNI
RCIU severo
Estado fetal no confiable
Monitorizacion fetal en la preeclampsia
Actividad fetal
Reactividad de la FCF
Volumen de líquido amniótico
Monitorización de una paciente con preeclampsia y condiciones médicas preexistentes que comprometan la circulación materno fetal
Flujometría Doppler del cordón umbilical (especialmente cuando se sospeche de RCIU u oligohidramnios)
Definición de urgencia hipertensiva en el embarazo
TA >160/110 sin daño a órgano blanco
Definición de emergencia hipertensiva en el embarazo
TA >160/110 con daño a órgano blanco
Manejo de crisis hipertensiva en el embarazo
Manejo en UCI y régimen inicial:
1ra línea: Labetalol IV o Nifedipino vo
2da línea: Hidralazina IV
Meta terapéutica en la preeclampsia con datos de severidad
TAS 130-155
TAD 80-105
Manejo de la preeclampsia con datos de severidad + >34 SDG
Terminar el embarazo
+ sulfato de magnesio x 24 horas
Manejo de la preeclampsia con datos de severidad + <34 SDG
Inductores de maduración pulmonar + terminar el embarazo
+ sulfato de magnesio x 24 horas
Tx antihipertensivo VO para preeclampsia sin datos de severidad
1ra línea: alfametildopa VO o Labetalol VO (poco disponible)
Metas del manejo de preeclampsia sin comorbidos
TAS 130-155
TAD 80-105
Metas del manejo de preeclampsia con comorbidos
TAS 130-139
TAD 80-89
Manejo de la eclampsia
Es una emergencia obstetrica: ABC
Oxigeno, media TA, SatO2, catéteres amplios, sodeo vesical
Sulfato de magnesio hasta 24 horas después de la última convulsión
(rango terapéutico: 4.8-9.6 mg/dl) ➡️ Alternativa: Fenitoina
Estabilización y terminación del embarazo
Indicadores de la intoxicación por sulfato de magnesio
Primero que aparece: pérdida del reflejo patelar
Calor y rubor, somnolencia, alteración del habla, parálisis y dificultad respiratoria, paro cardiaco
Indicaciones para la resolución del embarazo vía vaginal
Ausencia de indicaciones para cesárea
TA <160/110
Indicaciones para la resolución del embarazo vía cesárea
RCIU
DPPNI
Desaceleraciones tardías
Bradicardia
Compromiso fetal
Método de elección para inducción de anestesia para cesárea o alivio de TDP en preeclampsia
Anestesia epidural
Método de elección para inducción de anestesia para cesárea o alivio de TDP en preeclampsia + coagulopatia
Anestesia regional
Cuando se considera HTA postparto
TA >140/90 en 2 ocasiones con diferencia de 4 horas
Tx de la HTA postparto
> 140/90: continuar antihipertensivo VO
160/100: hospitalizar
Presentación tardía de preeclampsia
Presentación al 5to día después del nacimiento
Manejo de una paciente con preeclampsia que a las 2 semanas después de la resolución del embarazo tiene TA 130-140/80-90
Reducir el Tx antihipertensivo progresivamente
Cuando se clasifica a una paciente con preeclampsia como hipertensa crónica
Si después de las 12 semanas después de la resolución del embarazo continúa hipertensa
Fármacos que se pueden utilizar como Tx antihipertensivo en el puerperio
IECA/ARAII + diurético
IECA/ARAII + BCC
Criterios Dx de la HTA crónica en el embarazo
HTA conocida antes del embarazo
Desarrollo de la HTA <20 SDG
Clasificación de la HTA crónica en el embarazo
🔰Con condición comorbida
🔰Con evidencia de preeclampsia
A las >20 SDG:
HTA resistente (>3 antihipertensivos)
Proteinuria nueva o que empeora
Condiciones adversas
Condiciones severas
Metas del manejo de la HTA crónica en el embarazo
TAS 130-140
TAD 80-90
Abordaje de la HTA crónica en el embarazo
Solicitar mismos estudios que en preeclampsia y agregar EKG
USG precoz y seriado para detección de RCIU: cada 3-4 semanas después de las semanas 24-28
En todas las >32-34 SDG: prueba sin estrés, evaluación de líquido amniótico, doppler de la arteria umbilical
Fármaco de elección para Tx de HTA crónica en el embarazo
Alfametildopa
HTA sin proteinuria que se presenta en >20 SDG o 48-72 horas después del parto, que se resuelve a las 12 semanas después del nacimiento
HTA gestacional o transitoria
Clasificación de la HTA gestacional
🔰Con comorbidos
🔰Con preeclampsia sobreagregada
>1 de los siguientes:
Proteinuria nueva o que empeora
Condiciones adversas
Condiciones severas
Método confirmatorio de la HTA gestacional
Solo en retrospectiva si el embarazo se completó sin proteinuria y si la TA regresa a la normalidad a las 12 semanas al nacimiento
