Cirugía Abdominal 🔪👙 Flashcards
Composición de los litos de la vesícula biliar
Colesterol: los más frecuentes
Pigmentos: negros o marrones
Mixtos
Factores de riesgo para la formación de litos de colesterol
> 40 años
Femenina
Dieta rica en grasas
Obesidad
Embarazo
Hiperlipidemia
Perdida de sales biliares
DM
NPT
Fibrosis quistica
Ayuno prolongado
Composición y causas de los litos negros vesiculares
Polímeros amorfos de bilirrubina con sales de calcio y bilirrubinato
Trastornos hemoliticos, cirrosis, edad avanzada
Causas de los litos marrones vesiculares
Pueden formarse en cualquier parte del árbol biliar por la predencia de bacterias (E. Coli), helmintos (Ascaris, opisthorchis sinensis)
Causas más frecuentes de colestasis asociada a fármacos
Penicilinas, eritromicina, nitrofurantoina, anticonceptivos orales y Fenotiazinas
Factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis sintomática
Trastornos hemoliticos
Dm de los litos >2.5 cm
Obesidad mórbida
Manifestaciones de la colelitiasis sintomática
Episodios de cólico biliar
Como se le llama al cuadro de cólico biliar que no remite en 24 horas
Colecistitis aguda o colecistitis crónica litiasica agudizada
Analgésico recomendado para el cólico biliar
Diclofenaco IM
Estudio de imagen de elección en la colelitiasis
USG de hígado y vías biliares (S 98%)
Tratamiento de elección para la colelitiasis sintomática
Colecistectomía laparoscópica: mayor incidencia de daño al conducto hepatico común y colédoco
Otras opciones: litotricia, disolución de ácidos biliares (ácido ursodesoxicolico), AINEs para prevenir colecistitis aguda
Tratamiento de elección para la colelitiasis en pacientes no aptos para cirugía
Colecistostomia percutanea
Es la inflamación de la vesícula biliar ocasionadas por la impactacion de litos biliares en el conducto cistico, provocando edema, respuesta inflamatoria aguda e infección bacteriana secundaria
Colecistitis litiasica aguda
Criterios de Tokio 2013 para Dx de colecistitis aguda
A- signos locales de inflamación: Murphy +, masa en hipocondrio derecho, dolor, sensibilidad
B- signos sistemicos de inflamación: fiebre, PCR, leucocitosis
C- imagen compatible
Sospechar: 1 de A + 1 de B
Confirmar: 1 de A + 1 de B + 1 de C
Hallazgos a la exploración física en la colecistitis litiasica aguda
Murphy positivo
Dolor a la palpación de CSD
Masa palpable en CSD
Resistencia muscular
Estudio de imagen de elección para el Dx de colecistitis litiasica aguda y cuáles son los hallazgos
USG:
Pared engrosada >5 mm
Signo de Murphy sonográfico
Presencia de un lito enclavado en la salida del conducto cistico
Imagen en doble riel
Ecos en el interior de la vesícula que proyectan sombra acústica posterior
Estudio a realizar cuando la exploración física y el USG de HyVB no son concluyentes pero aún se tiene sospecha de colecistitis litiasica aguda
Escintigrafia (o Gammagrafia vesicular) (S 97%)
Si el isotopo no rellena la vesícula se considera vesícula excluida y es positivo para colecistitis aguda
Estudios de elección en la colecistitis litiasica aguda de difícil Dx
TAC o RM
Tx inicial de la colecistitis litiasica aguda
Reposo intestinal, hidratación IV, analgésicos (diclofenaco IM, si el dolor es intenso dar meperidina), antibióticos
Complicaciones de la colecistitis litiasica aguda
Sepsis, colecistitis gangrenosa, empiema, perforación vesicular
Tx de la colecistitis litiasica aguda según sus grados de gravedad
Grado I y II: Colecistectomia laparoscopica temprana (primeros 4-7 días)
Grado III: Tx medico y colecistostomia percutanea o drenaje por CPRE y colecistectomia diferida
Características de la colecistitis litiasica aguda Grado I
Paciente estable sin disfunción orgánica
Cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar
Colecistectomía: es riesgo quirúrgico bajo
Tx de la colecistitis litiasica aguda Grado I
Esquema con un antibiótico (fluoroquinolonas)
Colecistectomía laparoscópica temprana
Características de la colecistitis litiasica aguda Grado II
Acompañada de las siguientes condiciones:
Leucocitos >18,000
Masa palpable en CSD
Duración >72 horas
Inflamación local marcada: peritonitis biliar, absceso perivesicular o hepático, colecistitis gangrenosa o enfisematosa
Tx de la colecistitis litiasica aguda Grado II
Esquema con 2 antibióticos (penicilina + cefalosporinas)
Colecistectomía laparoscópica temprana, en caso de inflamación grave usar drenaje temprano quirúrgico o percutáneo con diferimiento de la colecistectomía
Características de la colecistitis litiasica aguda Grado III
Acompañado de disfunción cardiovascular, neurológica, respiratoria, renal, hepática, hematológica
Tx de la colecistitis litiasica aguda Grado III
Esquema con dos antibióticos (cefalosporinas + metronidazol si anaerobios)
Manejo urgente de la falla orgánica
Tratamiento de la inflamación local
Drenaje vesicular
Colecistectomía laparoscopica cuando las condiciones del paciente mejoren
Tipo de colecistitis que se presenta en adultos mayores, pacientes con VIH o pacientes críticos, causada por isquemia, infección, daño químico y obstrucción cistica no litiásica
Colecistitis alitiasica aguda
Cantidad de linfocitos CD4 necesarios para la aparición de colecistitis alitiásica aguda en pacientes con VIH
<200
Agentes causales más comunes de colecistitis alitiásica aguda en pacientes con VIH
CMV y Cryptosporidium
Manifestaciones de la colecistitis alitiásica aguda en pacientes en estado crítico incapaces de comunicarse
Fiebre, leucocitosis y defensa abdominal
Hallazgos en el USG de la colecistitis alitiásica aguda
Estadio temprano: normal
Estadio tardío:
Distensión vesicular con lodo biliar
Pared delgada
Líquido pericolecístico
Si colecistitis enfisematosa: Burbujas en la pared o luz vesicular
Tratamiento de la colecistitis alitiásica aguda
Urgentes: Colecistostomía o colecistectomía
Temporales: Colecistostomía percutánea y descompresión por CPRE
Es la obstrucción de la vía biliar común que se presenta de forma crónica e incompleta en el 4-12% de las colelitiasis sometidas a colecistectomía
Colédocolitiasis
Tipos de litos presentes en la vía biliar común
Primarios: formados en el colédoco. Son blandos redondos, friables y de color amarillo marrón. Se forman >2 años de la colecistectomía
Secundarios: se forman en la vesícula y se forman <2 años de la colecistectomía
Manifestaciones de la coledocolitiasis
Dolor en CSD
Ictericia Intermitente
Coluria
Acolia
Hallazgos laboratoriales de la colédocolitiasis
Hiperbilirrubinemia con patrón obstructivo (BD >2.5 mg/dl)
FA elevada
PFH normal
Estudio de imagen inicial en la coledocolitiasis
USG abdominal: dilatación de la vía biliar >5 mm, presencia de litos en el colédoco, perdida de la relación porta/vía biliar
Estudio de elección a realizar en coledocolitiasis
CPRE: Dx y Tx
Si no se cuenta con ella: descompresión Qx de la vía biliar
Complicación causada por la obstrucción del conducto biliar común que produce estasis biliar, proliferación bacteriana e infección ascendente
Colangitis
Triada de Charcot
Fiebre + dolor en hipocondrio derecho + ictericia = colangitis
Pentada de Reynolds
Triada de Charcot + hipotension + alteración del estado mental = Colangitis
Mortalidad >70%
Complicaciones de la colangitis
Bacteriemia
Sepsis
Pancreatitis
Formación de abscesos hepáticos
Estudio de imagen que confirma la colangitis en el contexto clínico adecuado
USG de HyVB que demuestre dilatación del conducto biliar común
Otros estudios: CPRE y Colangiopancreatografia por RM
Agentes presentes en el 50% de los cultivos de la colangitis
E. Coli y K. Pneumoniae
Tratamiento de la colangitis
Descompresión biliar: esfinterotomia por CPRE (el más usado), drenaje biliar externo transhepático, descompresión quirúrgica abierta
Antibióticos: penicilinas combinadas con inhibidores de betalactamasa (piperacilina-tazobactam) y cefalosporinas de 3ra o 4ta generación (ceftriaxona o cefepime)
Indicaciones para realizar colecistectomía urgente (24-72 horas)
Colecistitis aguda
Colecistitis enfisematosa
Empiema de la vesícula biliar
Perforación de la vesícula biliar
Coledocolitiasis previa con limpieza endoscópica del ducto
Indicaciones para realizar colecistectomía electiva
Discinesia biliar
Colecistitis crónica
Colelitiasis asintomática
Indicaciones para colangiografía transquirúrgica
Elevación de transaminasas o bilirrubina
Anatomía confusa
Sospecha de daño transquirúrgico del tracto biliar
Dilatación del conducto biliar común en un estudio de imagen
Pancreatitis biliar sin limpieza endoscópica del conducto biliar común
Ictericia
Conducto biliar común grande y con litos pequeños
CPRE previa por Colédocolitiasis sin éxito
Complicación de la colelitiasis en el cual el lito penetra la pared de la vesícula y del intestino adyacente (duodeno), produciendo una fístula colecistoentérica
Fístula Biliointestinal
Complicación que se produce cuando un lito biliar grande produce una obstrucción mecánica del intestino (generalmente incompleta)
Ileo biliar (3ra causa más frecuente de ileo en los adultos mayores después de las adherencias y las hernias)
Triada de Rigler
Hallazgos en la Rx de abdomen:
Lito biliar en el intestino + niveles hidroaereos + neumobilia = ileo biliar
Tratamiento del ileo biliar
Manejo del ileo
Remover el cálculo a través de enterostomia o empujado hasta el colon para su expulsión
La fístula suele cerrar espontáneamente
Colecistectomia diferida
Indicaciones para la realización de colecistectomía abierta
Reserva cardíaca o pulmonar precaria
Sospecha de cáncer vesicular
Cirrosis e hipertensión portal
Embarazo en el tercer trimestre
Necesidad de procedimiento combinado
Complicación de la colelitiasis en la cual hay formación de fístulas entre la vesícula y parte de la vía biliar
Fístula colecistobiliar: Sx de Mirizzi
Clasificación del Sx de Mirizzi
Tipo I: hay compresión extrínseca del conducto biliar por un cálculo impactado en el cistico o infundibulo biliar
Tipo II: fístula colecistobiliar o colecistocolecociana con erosión <1/3 del dm del conducto biliar
Tipo III: fístula en >2/3 del dm del conducto biliar
Tipo IV: toda la circunferencia de la vía biliar, la vesícula esta totalmente fusionado con el conducto biliar
Tipo V: cualquier tipo + fístula con cualquier parte del TGI
Grupo etario de mayor incidencia del cáncer de vesícula biliar
7ma década de la vida
Femenino 7:1
Factores de riesgo para el cáncer de vesícula biliar
Colelitiasis con litos >3 cm
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pólipos o calcificaciones en la vesícula biliar
Quistes del colédoco
Obesidad
Tabaquismo
Ingesta crónica de nitrosaminas
Etnias nativos de Norteamérica
Tipo histológico más frecuente del cáncer de vesícula
Adenocarcinoma 90%
Sobrevida a 5 años del cáncer de vesícula
<5%
Manifestaciones del cáncer de vesícula biliar
Asintomáticos al inicio
Síntomas en enfermedad avanzada
Dolor en hipocondrio derecho, ictericia, anorexia, pérdida ponderal, en algunos casos masa abdominal palpable
Hallazgos laboratoriales en cáncer de vesícula biliar
Hiperbilirrubinemia de patrón obstructivo (hasta 10 mg/dl)
CA 19-9: marcador útil para la Sobrevida (no es específico)
Primer estudio de imagen a realizar en sospecha de cáncer de vesícula
USG (S 70-100%): masa ocupante en la vesícula o lecho hepático con contorno irregular (datos de infiltración)
TAC o RM: información anatómica y de enfermedad metástasica (no detectan lesiones <1 cm) 
Estudio de elección para diagnóstico de cáncer de vesícula biliar
Colangiorresonancia
Estándar de oro para diagnóstico de cáncer de vesícula biliar
CPRE con cepillado
Tratamiento de cáncer de vesícula biliar
Cirugía es la única terapia curativa
Enfermedad avanzada: quimioterapia (resultados decepcionantes)
Paliativo: colocación de un stent en la vía biliar por vía endoscópica o percutánea
Neoplasia rara originada en el epitelio de la vía biliar intrahepática (10%) y extrahepática (90%)
Colangiocarcinoma
Tipo histológico más frecuente del colangiocarcinoma
Adenocarcinoma 95%
Manifestaciones del colangiocarcinoma
Obstrucción biliar: ictericia, acolia, coluria, prurito
Dolor abdominal, fatiga, anorexia, pérdida ponderal, después de la manipulación de la vía biliar: colangitis
Grupo etario más frecuente de colangiocarcinoma
> 65 años
Masculinos
Estudios de laboratorio a realizar en colangiocarcinoma
PFH: patrón colestasico (elevación de BT, FA y GGT)
Marcadores tumorales (ninguno es específico): CA 19-9 (>130), CEA, CA 125
Estudio de imagen inicial en una sospecha de colangiocarcinoma
USG o TAC: determinación de la extensión del tumor y la involucración de estructuras anatómicas.
También puede usarse: USG endoscópico con aspiración con aguja fina
Estudio de imagen de elección del colangiocarcinoma
Colangiorresonancia con gadolinio
Estándar de oro diagnóstico de colangiocarcinoma
Cepillado de la vía biliar con análisis por imagen digital (cuantificar el ADN nuclear)
Hibridación fluorescente in situ (identifica la ampliación cromosómica)
Distribución anatómica del colangiocarcinoma: Clasificación de Bismuth-Corlette
Perihiliar (Tumor Klatskin): 40-60%
Distal 20-30%
Intrahepática 10%
Multifocal <10%
Tratamiento del colangiocarcinoma
Enfermedad avanzada y resecable, enfermedad metastásica o recurrencia posterior a la recepción: quimioterapia
Tiempo de supervivencia media para pacientes con colangiocarcinoma irresecable
3-6 meses
Elementos que conforman una hernia
Anillo herniario: límite muscular
Saco herniario: bolsa de peritoneo
Componente herniario: contenido abdominal que protruye
Frecuencia de presentación de las hernias abdominales
- Inguinales
- Umbilicales
- Incisionales
- Femorales
- Epigastricas
Hernias que se originan en el orificio del músculo pectineo
Hernia inguinal
Factores de riesgo para las hernias inguinales
Antecedentes familiares
Dieta pobre en proteínas
Tabaquismo
Enfermedades pulmonares
Tipos de las hernias inguinales
Directas: también llamadas de esfuerzo, pasa por dentro del triángulo de Hasselbach, nunca llega al escroto
Indirectas: también llamada congénita, es la más frecuente, acompaña al cordón espermatico y llega al escroto
Estudio inicial en las hernias inguinal con clínica de obstrucción intestinal
Rx de abdomen
Estudio a realizar en caso de duda Dx de una hernia inguinal
RM
Estudio con mayor sensibilidad y especificidad de la sospecha de hernias inguinales
Herniografia (es invasiva y difícil de realizar)
Solo en casos de duda Dx y que el USG y la RM no hayan sido concluyentes
Tx de las hernias inguinales
Tx Qx con colocación de malla protesica o sistema preformado por vía abierta
Técnica de Lichtenstein
Técnica Qx a utilizar en una hernia inguinal con encarcelamiento que requiere resección de un segmento intestinal o hay contaminación
Técnica de reparación tisular: técnica de Shouldice
Clasificación de las hernias inguinales
Clasificación de Nyhus
Tipo I: indirecta con anillo normal (pediatrica)
Tipo II: indirecta con anillo dilatado
Tipo III: defecto de la pared posterior
A: directa
B: indirecta escrotal masiva, deslizante o en pantalón
C: femoral
Tipo IV: recurrente
A: directa
B: indirecta
C: femoral
D: combinada
Factores de riesgo para hernia umbilical
IMC >35
EPOC
Tos crónica
Obstrucción urinaria
Ascitis
Estreñimiento
Multipariedad
Indicaciones para cierre de hernia umbilical en los bebés
Diámetro >1.5 cm a cualquier edad
Defecto persistente en >2 años
Factores de riesgo para la aparición de hernia ventral o postincisional
Qx previa: la más frecuente reparación de aneurisma aortico
Obesidad, tabaquismo, EPOC, etc
Estudio de elección para diagnóstico de hernia ventral o postincisional
TAC con contraste oral
RM para evaluación de estructuras de la pared anterolateral del abdomen
Tx de la hernia ventral o postincisional
Tx Qx con técnica de Rives: colocación de material protesico para cierre del defecto
Tx de la hernia ventral o postincisional en pacientes con IMC >30
Cx laparoscopica para cierre
Clasificación de las hernias ventrales
Mediales (M)
1: Subxifoideas: <3 cm debajo del xifoides
2: Epigastricas: 3 cm debajo del xifoides y 3 arriba del ombligo
3: Umbilicales: 3 cm por arriba y por abajo del ombligo
4: Infraumbilicales: 3 cm debajo del ombligo y 3 por arriba del pubis
5: Suprapubicas: <3 cm por arriba del pubis
Laterales (L)
1: Subcostal
2: Flanco
3: Iliaca
4: Lumbar
Tamaño (W)
1: <4 cm
2: 4-10 cm
3: >10 cm
Recidivantes (R)
Si o No
Tipo de hernia con mayor incidencia de encarcelamiento
Crural o Femoral
Tratamiento de la hernia crural o femoral
Colocación de conos protesicos o sistemas preformados por cx abierta
Hernia de Littre
Contiene un Divertículo de Meckel
Hernia de Richter
Herniación de una poción de la pared antimesentérica del intestino delgado
Hernia de Spiegel
En el sitio de unión del borde lateral del recto del abdomen con la línea semilunar de Douglas
Surgen laterales e Infraumbilicales
Hernia de Amyand / Aymart
Contiene una apendicitis aguda
Hernia de Grynfeldt
Hernia lumbar o dorsal a través del triángulo superior
Hernia de Petit
Hernia lumbar o dorsal a través del triángulo inferior
Hernia obturatriz
Sale por el orificio obturador o infrapubico
Generalmente en mujeres mayores
Fuente de infección más frecuente del absceso hepatico piógeno
Vía ascendente por la vía biliar
Hematologica (Sepsis)
Sistema de la vena porta (pileflebitis por apendicitis o diverticulutis)
Extensión directa desde cavidad peritoneal
Traumatismo hepatico
Origen criptogenico
Patógenos más frecuentemente asociados a absceso hepático piógeno
E. Coli
Klebsiella Pneumoniae
Manifestaciones del absceso hepático piógeno
Fiebre en espigas, escalofríos, dolor en hipocondrio derecho, diaforesis, vómito, anorexia
Hepatomegalia, ictericia y ascitis
Hallazgos en Estudios de laboratorio en el absceso hepático piógeno
Leucocitosis 18-20 mil
Anemia
Elevación de FA
Hemocultivos positivos en 40%
Cultivos positivos de material drenado en el 80%
Estudio de imagen en el absceso hepático piógeno
USG y TAC
Gammagrafia que revela abscesos calientes
Tx del absceso hepatico piógeno
Drenaje percutaneo
Antibióticos de amplio espectro (Metronidazol) IV x 2 semanas
Necrosis enzimática de los hepatocitos con formación de múltiples microaccesos que confluyen, formando una cavidad única con contenido líquido conocido como “pasta de anchoas”
Absceso hepático amebiano
Pacientes con mayor riesgo de presentar absceso hepático amebiano
Viajeros o residentes de zonas endémicas
Homosexuales (transmisión fecal-oral)
20 a 30 años
Varones 10:1
Cáncer, inmunosupresión, corticoides
Manifestaciones del absceso hepático amebiano
Fiebre 38.5 a 35.5° precedida por escalofríos, dolor en hipocondrio derecho, malestar general
En localización infradiafragmática: tos, dolor en hombro derecho, derrame pleural derecho
Ancianos: cuadros insidiosos confiebre baja dolor leve o ausente
Existencia de una masa ileocecal: ameboma
Hallazgos en los estudios de laboratorio de un absceso hepático amebiano
Leucocitosis
Aumento de VSG, bilirrubina y FA
Estudio de imagen de elección en el absceso hepatico amebiano
USG es el de elección
Estudio serológico específico por hemaglutinacion indirecta o por contrainmunoforesis
Rx: elevación del diafragma derecho
Gammagrafia con absceso frío con bordes brillantes
Tx farmacológico del absceso hepatico amebiano
Metronidazol x 7-10 días (curación en 95% de los casos en 72-96 horas)
Si intolerancia: nitazoxanida
Indicaciones para punción percutanea del absceso hepatico amebiano
Persistencia de síntomas por >72 horas del inicio de Tx
Datos de ruptura inminente
Localización en lóbulo izquierdo
>5 cm
Contraindicación al metronidazol
Embarazo
Complicaciones pulmonares
Siguiente paso en el tratamiento de un absceso hepático amebiano que no presenta mejoría con la punción percutánea
Drenaje laparoscópico
Laparotomía: en caso de sospecha de ruptura intraabdominal o en ausencia de recursos para drenaje laparoscópico
