typfall: yrsel Flashcards
AKUT test
ansikte: LE? hängande mungipa?
kropp: lyfta armar hålla 10 s
uttal: sluddrigt, svårt att hitta rätt ord
tid: varje s viktig
= ring 112
bra anamnes yrsel
duration
debut
beskriv yrsel
tidigare episoder
ass symtom
hv-rörelser
illamående/kräkning
syn
hv-värk
neurologiska bortfall
tinnitus
hörselnedsättning
bröstsmärta
arytmi
synkope, presynkope
annat: alk, rök/snus, kondition, B-symtom, social situation
obs
yrsel har olika innebörd för olika personer, svårt att koppla patientens upplevda karaktär på yrsel till specifik genes enligt forskning, andra symtom som också är allvarliga kan beskrivas av patienten som yrsel, när det i själva verket rör sig om t.ex. presynkope, därmed är associerade symtom av stor vikt
vad är def av synkope/presynkope
synkope: kortvarig medvetandeförlust
presynkope: svimningskänsla, beror på kortvarig nedsatt global cerebral perfusion som hämtar sig, orsak är ofta cirkulatorisk
= viktig diff mot yrsel
riskstratifiering
man behöver alltid kartlägga riskfaktorer för olika genser
- risk för CVS
- psykogen yrsel
- hereditet:CVD; CVS; malignitet
- trauma?
beskriv hjärtumörens epidemiologi
livstidsrisk cancer 1/3 sverige
- måste skilja livstidsrisk från aktuell situations risk
maligna hjärntumörer 2% av alla cancerfall
- näst vanligaste cancerformen unga < 15 år
yrsel inte vanligt symtom vid hjärntumör
- mer ofta hv med dyngsvariation, valsalva, synfältsbortfall, ep, medvetandepåverkan, neurologiska bortfall
vad måste man fråga
SYN
- vilka problem, visus, synfält
vad ska man alltid us vid yrsel
neurologisk status
öron!!!!
ögonmuskelpares
stroke
nystagmus
upprepade ofrivilliga rörelser där hastigheten är snabbare åt ena sidan (riktningen på nystagmus)
vertikal/torsionell/riktningsväxlande spontannystagmus: central patologi
horisontell spontannystagmus
- ofta perifer: nystagmus slår från skadade sidan
- central: nystgmus slår mot skadade sidan
amplitud av horisontell nystagmus är maximal när pat tittar i den snabba fasens riktning och minskar vid blickriktning åt motsatt sida (alexanders lag)
ta hjälp av frenzel vid nystagmus
vid hämmad fixation så förstärks en perifer yrsel
kan ev täcka öka och intermittent belysa ögat för samma effekt
pares, känselbortfall
talar för hjärnstamspatologi KL sidan för arm/ben
dysmetri
finger-näs/häl-knä
ipsilateral lillhjärnsskada/hjärnstamspatologi
wallenbergs syndrom
PICA-syndrom
- lateral medulla infarkt (multipel CN-skada)
- horners: ptos+mios ensidigt ipsilateralt
- ataxi extr ipsilateralt
- svalg-pares ipsilateralt
- nedsatt känsel för temp/smärta i ansikte och KL kroppen
- yrsel, illamående, kräkning
EJ pares då pyramidbanan löper på framsidan av RM
yrsel och perifer fascialispares
stroke AICA
ramsay hunts syndrom
bålataxi + gångsvårigheter
kan ej sitta med armar i kors
stroke
på vilken indikation görs HINTS
vid akut vestibulärt syndrom
- konstant rotatorisk yrsel > 24h
vilken information ger HINTS
för att identifiera risk för stroke
- vid alla 3 test negativa väldigt liten risk för central genes
vad testar HIT
den vestibuloockulära reflexen
sens/spec HINTS
om den utförs av en person med specifik utbildning bra sens/spec
saknar man erfarenhet sjunkande värde
på vilken indikation görs dix-hallpike
utredning av BPPV (posteriora båggången)
positivt test utlöser vertikal/torsionell nystagmus (mot panna) eller mot golvet (geotrop)
nystagmus uppstår efter några s latens och varar < 30 s
horisontell nystagmus = otoliter laterala båggången
obs att övergående yrsel utan objektiv nystagmus också är +
om dix hallpike är neg, vad behöver man göra vid misstanke om BPPV
head roll test
- test av laterala båggångarna
epleys manöver
behandlande för otoliter i posteriora båggången
vilken indikation har DT vid yrsel
DT hjärna har 0% sens för nydebuterad ischemi bakre skallgropen, men god sens för blödning (90%)
kan man göra DT utan kontrast vid tumör hjärna
metastaser kräver kontrast medan primär tumör inte nödvändigtvis gör det, vid misstanke om tumör kan man börja med DT utan kontrast och sedan komplettera
diffar som är viktiga på akuten utifrån epidemiologi och info
ischemisk stroke:
- riskfaktorer: CVS (FF, HT)
IC blödning
dissektion
- smärta uteblir hos 25%
- även unga kan drabbas (vertibralisdissektion, md 43 år)
hjärntumör
BPPV
- PTP hög, vanligt
menieres
vestibularisneurit
ögonpatologi
hur vanligt är flimmer
1% av alla > 50%
10% 80 åringar
är det vanligt att man inte hittar orsak yrsel
ja 50% har varken central/perifer
vad göra när man inte hittar orsak
kolla baala prover: Hb, CRP, glukos
- diagnoser som kan ge ospecifika symtom
syn: brytningsfel, presbyopi
- optiker? ögon direkt?
ska ögonsymtom till PV
NEJ
Det finns ingen indikation för remiss till PV pga finns inget specifikt de kan utföra eller följa upp som ligger inom PV uppdrag
är diagnos obligat när pat lämnar akuten
man kan inte alltid sätta diagnos akut, inte heller nödvändigt eller ens önskvärt pga kan leda till bias
men det är centralt att utesluta allvarliga tillstånd, diagnos mindre intressant, man kan journalföra en symtomdiagnos
hur bemöta oro
eftersök 3F, oro, validera
patient nöjd om man lyssnar, anamnes analyseras noggrant, bra status
bra att förtydliga vilka symtom man bedömer som risk vid oror för t.ex. hjärntumör och förtydliga vart pat ska söka då
hälsoångst vanligt på akuten, svårt pga miljö med risk för sjukdom
verktyg för bedömning av ångest
FACT
vad behövs för balans
syn
proprioception
innerörats funktion/balansorgan
går till CNS
bearbetas
om signaler ej stämmer = yrsel
vad är yrsel
illusion av rörelse
- vertigo: rotatorisk yrsel
- ostadighetsyrsel
- presynkope
förekomst
2% av alla på akuten söker för yrsel
orsak yrsel
perifer: otogen yrsel (balansorgan eller n. vestibularis)
central: hjärnstam, lillhjärna
annat: kombinationer, funktionell, fysiologisk yrsel
vad är nystagmus
ofrivilliga ögonrörelser, riktning anges i den snabba fasens riktning
följer alexanders lag: förvärras när man tittar i snabba fasens riktning, minskar åt andra hållet
perifer yrsel: nystagmus
förstärks av frenzel: supression fixation
slår FRÅN skadade sidan
central nystagmis
slår mot skadade sidan
rent vertikal/horisontell/torsionell
riktningsväxlande
vestibularisneurit vill
ligga med friska örat nedåt i sängen
smärta thorax
thorakalt: AD
huvud, hals, nacke: vertebralisdissektion
vad tänka för diffar
kardiellt, CVS: riskfaktorer
neurologisk sjukdom: PD
LM: biv, ortostatiskt
hörselbesvär
annat: syn, bruxism
trauma och yrsel
BPPV
vertebralisdissektion
commotio
riskfaktorer central genes
ålder > 50 år, rökning, HT, DM, lipidrubbning, FF, KKS, perifer kärlsjukdom, nack/skallskada
obs stroke
många med stroke hjärnstam har upplevt kortare attacker med yrsel veckorna före stroke, plötslig debut sek-min ger också misstanke om stroke
hörsel nedsatt vid stroke?
ofta perifert MEN
finns fall med stroke som påverkar hörsel då innerörat försörjs av ICA
- ensidig hörselnedsättning + perifert vestibulärt bortfall
konstant yrsel?
även om skadan är permanent kommer CNS adaptera så yrsel försvinner inom veckor, därmed är yrel aldrig permanent, om någon säger konstant yrsel menar de istället konstant benägenhet för episoder med yrsel
grundläggande utredning yrsel
status, neurologi
EKG
hörsel: öroninsp, weber, mos
AVS: HINTS
- ta hjälp av frenzel
HIT
laterala båggången, VOR testas
positivt om sackader med latens
indikerar perifer skada
man stimulerar den sida man roterar mot
vad kan man göra mer
vidonystagmografi
- VOG: videooculografi
tyska hinken: utriculus
- patologi 10-15 grader snett (3)
oVEMP
hur kan man skilja på vilken sida som är skadad vid perifer yrsel
kalorisk spolning
HUT
vilka öronpatologiska diffar finns
bakteriell larbyrinit
HZ
perilymaftisk fistel
menieres
= ÖNH
BPPV
dix-hallpike (post)
om neg: head roll (laterala)
= epleys manöver (post)
= gufonis (laterala)
akut vestibulärt syndrom
akut insättande rotatorisk yrsel utan neurologiska bortfall, konstant yrsel med spontannystagmus
ofta illamående, kräkning, balansproblem
duration > 24 h
vad ingår inte i AVS
akut hörselpåverkan
neurologiska bortfall
BPPV pga inte konstant
orsak AVS
central vs perifer genes
hur många med central genes har isolerat AVS
20-50%
vad göra vid AVS
status, neurostatus
HINTS
ÖNH-status: hörse, insp
EKG
hur skilja central/perifer genes AVS
HINTS
- perifer genes: + HIT, nystagmis ej sidoväxlande, TS neg
- central genes: HIT -, alternerande nystagmus, TS +
genes till perifer AVS
obalans inflöde labyrinter: ofta pga ensidigt bortfall funktion vestibularisorgan/nerv
ofta vestibibularisneurit
- virus
borrelia
immunologi
- otit, HZ-oticus
cholesteatom, labrytinit
trauma tinning: fraktur tinningben/inneröra
HINTS
om alla 3 test uppfyllda stor sannolikhet för perifer sjukdom
om inte måste central genes misstänkas
- 97-100% sens
MR
typiskt perifer genes
nystagmus slår från sjuka örat
- horisontellt-torsionell, statisk ockular torsion
rörelseintolerans
kräkning
falltendens mot sjuka örat
sänkt kalorisk retbarhet
inga hörselsymtom
hur handlägga perifer yrsel
symtomatisk beh
vätska vb
blodprov
EKG
audiologi, vidonystagmografi, kalorisk spolning
mobilisera, träningsprogram
kortison om VN
prognos efter perifer yrsel
50% blir kaloriskt återställda
men åldersberoende, med åldern tar det längre tid för central kompensation, vissa får inkomplett kompensation med kvarstående nystagmus
hur ska man tänka med CT
de flesta CNS lesioner som ger yrsel ligger i bakre skallgropen
DT dålig sens för färsk infarkt: 0%
- men cerebellära blödningar kan hittas
aldrig indicerat med akut DT om det enda symtomet är yrsel
om klinik inte säkert kan utesluta central genes görs MR 12-24h från debut
vad ingår i central genes AVS
cellebelär lesion
hjärnstamsinfarkt
tumör bakre skallgrop
MS
= totalt 5-25% av alla AVS
hur skiljer sig central genes från vestibularisneurit
central: uttalade balansproblem, illamående/kräkning, hörselpåverkan sällsynt, fokalneurologi, symtom avklingar långsamt
perifert: måttlig balansproblem, uttalat illamående/kräk, hörselpåverkan, aldrig fokalneurologi, symtom avklingar dagar
obs
återkommande kortvariga yrselattacker + neurologiska symtom (dubbelseende, dysartri etc) är delsymtom av ischemi i vertrebrobasilaris
vid tumör
snarare balansstörning än yrsel pga central kompensation adapterar (beror dock på hur snabbt den växer)
risk för hjärnstamskompnession samt obstruktiv hydrocefalus
vestibularisneurit
- virus, inflammation n. vestibularis (HSV1)
- AVS + falltendens mot sjuka sida, nedsatt kalorisk retning
- ofta partiellt bortfall (vestibularis sup: ant/lat båggången)
- HINTS
- antihistamin, antiemetika 50 mg 5 dagar med nedtrappning, balansövningar
BPPV
vanligaste diagnosen, ökad med stigande ålder, aldrig tonåringar
- idiopatiskt, post-vestibularisneurit, skalltrauma, degeneration
- lösa otokoniker båggången som påverkar cupula
- posteriora båggången (vanligaste, ofta mildare symtom, rörelse bak/fram), laterala båggången 10-20% (kraftigare symtom, sidoläge)
- symtom kopplat till hv rörelser - duration 20-30 s, uttröttbarhet vid upprepad retning
- dix hallpike (post), head roll (laterala)
- åtgärd epleys (post), gufonis (lat)
- om man inte blir spontant bättre MR
meineres
autosomal dominans, debut 30-40 år
endolymfatisk hydrops med överproduktion lymfa via stria vascularis eller defekt resorption
starkt ass med migrän
symtom: episodiskt flukturerande rotatorisk yrsel, kräkning, yrsel 30 min-5h, samtidigt flukt hörselnedsättning unilateralt/tinnitus, fyllnadskänsla före/under anfall, horisontell yrsel under anfall (omväxlande riktning)
kommer i skov, därefter symtomfri några år
hörselnedsättning blir permanent
diagnos:
- menieres triad: yrsel, hörsel, tinnitus
- flera anfall och verifierad hörselvariation
- MR kan bli aktuell för diffar
- audiogram: SN nedsättning basområde
behandling
- gentamicin mellanöra, saltreduktion, livsstil, diuretika, arlevert
ingen beh mot prog hörselnedsättning
prognos: yrselanfallen ebbar ut med åldern
vestibulär migrän
basilarismigrän
- vanligare att migrän har yrsel som aura
- drabbar md kvinnor med svåra migränproblem, vid mp kommer yrsel/illamående utan hörselsymtom
vid täta attacker prova migränprofylax
acustiusneurinom
progriderande hörselnedsättning
tinnitus
lockkänsla
ostadighet
(yrsel: central kompensation)
växt/blödning kan ge vestibularisneuritsymtom + hörselnedsättning
om påverkad hörsel måste man tänka tumör = audiometri
godartad tumör på vestibularisnerven, om stor tumör kan den trycka på lillhjärna/hjärnstam (hydrocefalus)
MR för diagnostik, hörseltest, kalorisk retbarhet
behandlas med kir, strålning, expektans
när ska man alltid göra MR
alltid MR om ensidig sensorineural hörselnedsättning och/eller ensidig tinnitus
obs HIT + central genes
AICA
laesio auris interna
trombos/blödning innerörat
lock, tinnitus, SN-nedsättning, yrsel, nystagmus
= ÖNH
cervikogen yrsel
äkta cervikogen yrsel är hjärnstamsischemi pga inklämd a. vertebralis
påverkan på cervikala nervrötter och förändringar i nackens muskulära strukturer kan påverka vestibulär funktion: vestibulära kärnor (hjärnstam, lillhjärna) tar emot afferenter från cervikala bakrötter. Vestibulär påverkan möjlig vid muskelspänning nacke (t.ex. degenerativa förändring, muskelspänning) → fysioterapi
farliga ÖNH-diagnoser
labyrinit
kolesteatom
herpes zoster oticus
- öronsmärta, blåsor hörselgång, SN hörselnedsättning, balans/yrsel
- om fascialispares: ramsay hunts syndrom
- antiviral beh och steroider
AICA
hörselnedsättning unilatearlt
nedastt kalorisk retbarhet
gångataxi
facialispares
barn med yrsel
godartad barnyrsel; migrän ass
- ta bort utlösande faktorer, migränprofylax ev
synfel
SMO
hjärntumör
varöfr mer yrsel/balansoproblem åldern
funktion i out/in-put-organ försämras
- balans, syn, känsel
sämre balans resultat
bristande tillit balans kan feltolkas för yrsel
många gånger yrsel efter fall
balansträning och rehab bra
head roll testpat på rygg med huvud på kudde, vrid huvud 90 grader åt sidan, vid positivt test yrsel + horisonteall nystagmus (mot golv=geotrop, mot tak=apogeotrop), låt pat ligga kvar med huvudet åt sidan och notera hur länge yrsel/nystagmus kvarstår, vrid sedan pat huvud åt motsata sidan och notera yrsel/nystagmus
canalithiasis (lösa otokonier): geotrop nystagmus, bilateralt, sidan med värst symtom/nystagmus sjuk, symtom avklingar med tiden
cupolithiasis: apogeotrop nystagmis, bilatetral, symtom konstanta när man är i läget (slutar ej)
- skaka huvudet för att få bort otoliter från kupulan
