typfall: akut buk (APP BARN) Flashcards
vad är appendicit
inflammation appendix
med transmural invasion av neutrofila
olika grad av inflammation
- akut flegmonös: transmural inflammation utan nekros
- akut gangränös: lokaliserad nekros tarmvägg utan perforation
- akut med avgränsad perforation/abcess
- akut med fri perforation med spridning bukhåla
epidemiologi
livstidsprev 10%
vanligast 10-25 år
män > kvinnor
etiologi
obstruktion av appendix utförlopp
- fekalsten 30%: stigande tryck, sämre perfusion
i resterande fall oklar: infektion?
hur farligt är app
högst dödlighet om perforerad
även högre dödlighet om vid appendektomi om man missar fel diagnos (tarmgangrän etc)
diffar
körtelbuk: mesenteriell lymfadenit
- förkylning följt av feber, smärta buk utan peritonit, låga LPK/CRP
x-grax, cyst-torsion, salpingit
GE, IBD
njursten
osv osv
symt app
smärtvandning
- diffus smärta först, när transmural inflammation utvecklas smärta i Mc-burneys punkt
gastric upset: uppblåsthet, illamående, kräkningar pga långsam tarmmotorik
feber: högre om perforation
peritonit: transmural inflammation
diarre: perforation, abcess som retar rektum
tecken i status
ömhet höger fossa
peritonit
palp resistens: avgränsad perforation
ömmande buktning vid PR (bäckenabcess)
lab
feber
leukocytos
neutrofili
CRP
utredning
anamnes
- smärtvandning över 1-2 dagar, smärtanamnes
status
- Mc-burney punkt 1/3 från SIAS mot navel
- psoas-tecken
- rovsings tecken: smärta vid palp från vä kolon mo caecum
- dynphys sign: hosta smärta blindtarm
- perintonit
vad är perintoin
inflammation peritoneum
→ fynd: palpationsömhet, släppömhet, defense (ofrivilligt muskelförsvar)
→ generell: brädhård buk, hela buken drabbad
→ lokaliserad: indirekt/direkt palpationsömhet och släppömhet
vilka prover ska alltid ingå
blodstatus
neutrofila
CRP
el, lever
amylas
glukos
u-prov
grav-test
höga CRP/LPK tyder på perforation
radiologi
DT/ULJ om osäker diagnos, duration > 3 dagar eller palp resistens (abcess)
DT: risk för falskt negativa resultat (onödig op, kan ej utesluta ap), bra för diffar
ulj: svårt om gas/tjock
take home är att anamens, status, lab är centralt (AIR-score
klinik + lab
PTP > 90%
tecken på appendiciit vid radiologi
app > 6 mm
icke-kompressibel med prob
fri vätska
inflammerat fett
AIR-score
appendicitis infammatory response score
= bäst för kvinnor barn
viktigt för att upptäcka vancerad peritonit
variabler som ingår i AIR-score
ömhet höger fossa
kräkning
släppömhet/muskelförsvar: 0-3 p utifrån hur svårt
feber > 38.5
LPK
neutrofila
CRP
hur graders air-score
0-4 låg risk = obs i hemmet
5-8: medel, ulj, obs med ompalpation/prover
> 8: radiologi eller operation
akutbehandling vid hög risk
inläggning, fasta, iv vätska, smärtlindra
pre-op AB minskar risk komplikationer
öppen/laparoskopiskt kir
PAD
vid gangrenös/perforation/sepsis: AB 5-7 dagar post op (cefo + metronidazol)
perforation med avgränsad abcess
AB, ev perkutan dränering om > 5 cm
recidivrisk 10% = op
komplikationer efter app
perforation: sepsis
infertilitet: perforation, op
uppföljning
app > 40 år utreds för malignitet med DT kolografi
vad fråga alltid vid buksmärta
smärtanamnes
- SOKRATES
skött mage, miktion
kräkning/illamående
blod/slem
andra sjukdomar, LM
tidigare buk op
åldersanpassad anamnes
ju äldre barn är desto mer kan de delta i anamnesen
intellekt och verbal mognad avgör
ha i åtanke att barnets utveckling avseende uppleverlser av refered smärta, de har SVÅRT att lokalisera smärta
VAS med ansikten bra
vad fokusera på status barn
vikt: LM-ordination
situation avgör hur omfattande status man gör
viros: tonsillit/otit kan sätta sig på magen barn
genitalia pojkar: högre sannolikhet ljumskbråck
us små barn i förälders knä, vet ej om denna us är av samma värde som på brits
bukstatus: inspektion, auskultation, perkussion, palpation
börja långt ifrån där det gör ont
vetenskapligt underlag PR vid akut buk
inget vetenskapligt stöd för PR rutinmässigt hos vuxna med akut buk, saknar diagnostiskt värde vid app
när bra: anorektala symtom, GI-blödning, prostata
hos barn är underlaget inte lika stort
vad påverkar vad man gör i klinisk praxis
mycket är tradition och lokal kultur snarare än evidens
det tar ofta längre tid att utesluta metoder som saknar evidens än att implementera nya
svårt att förhålla sig till termer som LHR vid klinisk us då vi är dåligt tränade i det tänket
status betraktas inte av alla som diagnostiska metoder med klarlagd validitet
prover
blodstatus
CRP
neutrofila
u-sticka
förstoppning
vanligt hos barn på akuten
avföring idag utesluter inte förstoppning, inte heller beh med movikol som behöver kont beh vid långdragna förlopp
smärtplacering epigastriet hos barn
varierande smärtintensitet förenligt med förstoppning
förstoppning utesluter inte andra allvarliga akut buk saker
uppseglande app
vanligt hos barn på akuten
beroende på individuella faktorer och när i förloppet man söker vård varierar presentationen
smärtplacering i epigastriet utesluter inte app tidigt skede ty barn har svårt att lokalisera smärta (ff.a. viceral), blir tydligare när peritonit bildas vid utvecklad appendicit
subileus/ileus
ovanlig orsak till buksmärta hos friska barn
invagination specialfall
tidigare buk-op ökar risk för ileus, avsaknad av kräkning utesluter inte uleus, gasavgång talar emot, intervallsmärta för
barn med pylorusstenos har liten men ökad risk för malrotation, kan ge ileus
körtelbuk
ingen infektion föregående talar emot
intervallsmärta vanligt
självläkande, men kan ge invagination
GE
illamånde
avsaknad diarr/kräkning talar emot
avsaknad feber talar emot
refletera över förlopp
gyn
ovanligt hos prepubertala flickor
DKA
sticka normal
glukos normalt
psykologiska orsaker
parallell bedömningsaxel
kolla journal från PV där man tar hänsyn till sådanna aspekter, men gör avvägning alltid
inför provtagning barn
EMLA, rapydan
obs app
vanligt med normalt bukstatus
app kan ligga bakom ceakum/lilla bäckenet varpå det tar tid för symtom att utvecklas
inte smärtintervall-karaktär
kan kännas bättre direkt efter perforation
kommer alltid missa vissa appar pga inte lika tydlig presentation som vuxna
ordinera smärtlindring barnb
paracetamol smärtdos 30-40 mg/kg po i första hand, senare normal dos 10-15 mg/kg
vilket prov vid app tas på vuxna
leverstatus
varför el viktigt
inför iv vätska
- utgångsvärde och uppföljning elstatus hos barn viktigt pga risk för iatrogen hyponatremi
ulj
ingen strålning
inte alltid man kan se app
DT
diff-diagnostiska fördelar
strålning
vad göra inför barnet läggs in
iv morfin vikt
vätskebehandling vikt
kontakta kir för op-anmälan
- 24h från symtomdebut ska man op
- i fallet efter 6h, samma dag om anamnes från dagen innan
om snabbt förlopp med hög risk för perforation snabbare op, mycket smärta talar för snabbare förlopp
