artikel 2: chock på akuten Flashcards
definition av chock
akut cirkulatorisk påverkan som medför minskad syretillförsel till vävnader i förhållande till behov med vävnadshypoxi
risk chock
MoS
död
vad är viktigt
tidigt igenkännande av chock minskar morbiditet och mortalitet
vilka steg finns i handläggning av chock
- igenkänning
- vag samman information och fynd - initialt omhändertagande
- diagnos, genes, initiera behandling - genes, riktad behandling
- fortsätt vård
igenkänning av chock
avancerad chock: blek, kallsvettig, takypne, takykardi, hypotoni, kalla, marmorerad hud, medvetandepåverkan, laktatstegring, laktat, låg BE, organdysfunktion
ibland ospecifika symtom: nedsatt AT, fall i hemmet
obs obs
hyptoni kan saknas tidigt, ej obligat
likaså taky, ff.a. vid blödning
- obs betablockad
vad tar man hjälp av för att identifiera chock
laktat och BE
- patologiska värden kan föregå hypotoni
initialt omhändertagande
syfte: diagnostisera chock, hitta genes, initera beh
anamnes: ta hjälp av kollegor, journal/ambulansrapport, anhöriga då autoanamnes kan vara svårt
A-E
vad är viktigt vid trauma
typ av trauma, mekanism
- ökad risk blödningschock
- tamponad
- övertrycksptx
annan viktig information vid anamnesen
traumamekanism
tomma LM förpackningar hemma
buksmärta/ålder > 50 och ateroskleros (r-AAA)
bröstsmärta vid chock
- ischemi, LE, AD+tamponad
hematemes, melena, hematochezi
nyligen op (hjärtkir: tamponad)
missbruk alk: dehydrering, gi-blödning, pankreatit
IS
kronisk kortisonbehandling
takypne
ospecifikt
- rassel: pneumoni, lungödem
nedsatta ensidiga lungljud: pleuravätska, ptx
sinustaky
halsvensstas: svikt HK, tamponad, övertrycks-ptx (saknas om hypovolemi)
bradyarytmi chock
neurogen chock
konfusion
sekundärt till hypoperfusion/hypoxi
hypotermi
svår sepsis
blödningschock
blek/kallsvettig
sympaticuspåslag med perifer vasokonstriktion
- kardiogen
- obstruktiv
- hypovolemisk chock
- sepsis
varm hud
distributiv chock
- t.ex. anafylaxi
EKG
arytmi kan vara orsak till chock eller konsekvens
- ischemiutlöst kardiogen chock
- sepsis, LE
ST-höjningar: MI
LE
- sinustaky
- T-vågsneg V1-V4
- RBBB
- flimmer/arytmi
tamponad
- elektrisk alternans
- low voltage
- förändringar som vid perikardit
vad talar för chock vid blodgas
laktat > 4
BE < -6
= obs obs föregår hypotoni
grad av laktatstegring korr med prognos
prover att ta
Hb: kan vara normalt tidigt vid blödning
elektrolyter: binjurebarksvikt
hyperglykemi: stress, DKA, hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom
hypernatremi: dehydrering
vad ska man men göra vid chock
ULJ FAST
- hjärta
- VCI
- buk
- pleura/lungor
tamponad på ULJ
perikardvätska
höger förmaks/kammarkollaps
kardiogen chock ULJ
nedsatt VK kontraktilitet
LE ULJ
högerkammarbelastning
VCI ULJ
hypovolemi/distributiv chock
- strolek < 2 cm, kollapsgrad > 50%
obstruktiv eller kardiogen chock
- strolek > 2cm
- kollapsgrad < 50%
vid trauma, blödning: ULJ
intraperitoneal eller pleuravätska
aortaaneurysm
lungor ULJ
ventil-ptx: avsaknad av glidningstecken (sliding sign) och kometsvans
misstänkt lungödem/kardiogen chock: B-linjer i alla lungfält
beskriv cirk-fysiologi
syrgasleverans
- sat
- Hb
- CO
BT
- CO
- TPR
CO
- SV
- HR
SV
- preload
- afterload
- initropi
CO
SVxHF
pulstryck
SBT-DBT
MAP
DBT + 1/3(pulstryck)
vilka olika typer av chock finns
kardiogen
hypovolem
obstruktiv
distributiv
hypovolem chock
blödning (GI, intra/retroperitonealt, intrapleuralt)
intorkning: kräk/diarre, vätskedrivande, hyperglykemi, ileus, brännskada
vanliga oraker till blödningschock
trauma, GI-blödning, r-AAA, x-grav
vad ska man göra på alla gravida
ta grav-test uHCG
vid chock och + grav test måste rupturerad ektopisk grav misstänkas
hjälpmedel för blödningschock
status + ulj
- cave ulj: kan ej se retroperitoneal vätska, kan se vätska i buk/pleura
- efter trauma ska vätska tolkas som blod
- man kan se abdominella aortaaneurysm
åtgärder vid blödningschock
- se bleed stop bleed
- tryckkompress, torniquet, bäckengördel, grovreponera lårben - op: vid livshotande pågående blödning direkt
- endoskopi GI-blödning
- endovaskulära åtgärder vid bäckenblödning/r-AAA - vätska
- permissiv hypotension: vaken och talbar patient (SBT 90 ish men inte lika centralt), vid hjärn-spinalskada SBT > 100
- RA 250-500 ml bolus tills blodprodukter, blod för att nå BT-mål eller om Hb < 70 - tranexamsyra 1g iv (1g till under 8h), Ca (10 ml 9 mg/ml om Ca-jon < 1), fibrinogenkonc 2-4 g iv
- reversera AK
- övre GI-blödning: esomeprazol 80 mg iv, infusion 8 mg/h sedan
- varixblödning: terlipressin, cefotaxim - annat
- temp > 36.5
- mål rev koagulatopati: tpk > 50 (100 om traumatisk hjärnskada/pågående blödning), Pk < 1.5, normalt APTT
- fibrinogen > 2, jon ca > 1
- normalisering av laktat/BE, pH>7.2
varför försiktigt med vätska vid blödning
späder KF, saknar syrebärande förmåga
när ska man ha blod 441 paket
massiv blödning eller 2 av följande
- SBT < 90
- HF > 120
- fri vätska buk ulj
- penetrerande våld
vilka orsaker finns till obstruktiv chock
massiv LE
övertrycks-ptx
tamponad
massiv LE
symtom: dyspne, bröstmsärta, synkope, hypoxi/hypotoni, hjärstopp
EKG: sinustaky, arytmi, HK-påverkan (T-vågor neg anteroseptalt/inferiort)
ulj: HK-påverkan, OBS avsaknad av HK-påverkan vid chock utesluter LE som orsak
DT-angio
- vid hjärstopp räcker ULJ fynd med HK påverkan som indikation för reperfusion
hur behandla LE massiv
- försiktig med vätska, sänker CO
- heparin 100 E/kg iv bolus, infusion 18E/kg/h i väntan på utredning
- vid hjärtstopp ges alteplas 50 mg som bolus!!!!! - (radiologi)
- trombolys
- indikation: chock och/eller hypotoni < SBT 90 eller sänkning av BT > 40 under 15 min
- alteplas 10 mg bolus, sedan 90 mg infusion 2h
- om otillräcklig effekt eller KI trombolys: tromendartärektomi eller kateterbaserad trombolys - vasoaktiva ämnen samt ECMO kan övervägas för stabilisering
övertryckspneumothorax
orsak: trauma, iatrogent (CVK), spontant
klinik: ensidigt nedsatt andningsljud/rörelser, hypersonor vid perkussion, trakealdeviation (sent), halsvenstas (hypovolemi)
ulj: glidningstecken och kometasvans saknas
åtgärd
- nålthorakotomi: mittaxillärt i2
- thorakostomi med drän (4-5 interkostalrummet)
tamponad
genes: perikardit, malignitet, blödning (trauma, kir), komplikation till hjärtinfarkt (ventrikelseptum-ruptur), aortadissektion (proximala arcus)
fynd: dyspne, takypne, takykardi, feber, halsvensstas, nedsatt hjärtljud, låga pulstryck, pulsus paradoxus, glidningsljud
- blåsljud om AD
EKG: alternans, low-voltage, perikardit-förändringar
ulj: perikardvätska, kollaps HF/HK, dilaterad VCI
åtgärd vid hjärttamponad
vätska bara om hypovolemi
kir-dränering med perikarddrän (thorakotomi)
- 1a hand vid akut blödningsorsakad tamponad (trauma, AD, muskelrutpur) eller om perikardioscentes misslyckas
perikardioscentes
- mha ulj
- kan behöva användas som brygga till thorakotomi
vad kan ge kardiogen chock
taky/bradyarytmi (kan vara sek till ischemi, el-rubbning, LM, LE, tamponad)
reaktion vid chock: sinustaky = behandla bakomliggande orsak
vad är grund vid arytmi
Utgångspunkt är att regelbunden bred QRS takykardi är VT tills motsats bevisad. Överväg hyperkalemi/intox om HF < 130 s/min
= elkonvertera (ev. amiodarone)
= Na-bikarbonat –> hyperton NaCl
= behandla hyperkalemi vb
oregelbunden takyarytmi med breda QRS och hjärtfrekvens > 220
preex FF
viktig infor vid VT
ischemisk hjärtsjukdom/hjärtsvikt
typiska EKG-fynd för VT
- erövringsslag!!!!!!!!!!
- ingen korr p/QRS (av-dissociation)
- QRS > 160
- RS > 100
- el-axel -90 till 180
vad kan ge nedsatt myokardkontraktilite
ischemi, MI
takotsubo
kardiomyopati
myokardit
intox
hjärtkontusion
vad gör man vid inferior ST-höjningsninfarkt
elektrodplacering på ryggen
V4-R för att se bättre
strukturella problem
klaff-insuff
- status post MI med pappilarmuskelrutpur (MI), VSD eller fri kammarvägg
- efter endokardit
MÅSTE ALLTID MISSTÄNKAS OM CHOCK EFTER MI
vad är typiskt vid MI pga papillarmuskelruptur elle rkammarseptumdefekt
systoliskt nytillkommet blåsljud
tamponad dagar efter infarkt talar istället för fri ruptur av kammarväggen
vad ska man ta hjälv av vid kardiogen chock
eko
ulj
åtgärder vid kardoogen chock
- försiktig med vätska
- VK-infart: sämre CO
- HK-infarkt: försiktigt med vätska kan förbättra preload/CO - vasoaktiva ämnen: NA, dobutamin
- vid MI STEMI
- laddningsdoser dubbel trombocythämning, heparin 5k
- CORAI asap, trombolys bara om PCI > 120 min bort - arytmi
- akut elkov om instabil
- adenosin alt förstabeh vid hypotensiva patienter med SVT - bradykardi
- atropin 0.5 mg, upprepa var 3-5e min (max 3 mg), ej effekt om AV-III
- isoprenalin eller transkutan paceing som brygga till transveös/permanent pace
hur behandla arytmi + hyperkalemi
Ca 9 mg/ml 10 ml iv
salbutamol 5-10 mg nebulisator
vätska
insulin + glukos (10E i 500 ml 5% glukos under 15-30 min)
resonium
strukturella problem hjärtat definitiv beh
thorax kir
- papillarmuskel
-septum
- väggruptur
- klaffinsuff
distributiv chock
sepsis, analfylaxi, neurogen, adrenal kris, intox vasodilaterande ämnen
vanligaste orsaken till chock på akuten
svår sepsis:
- SBT < 90
- hypoperfusion (laktat ≥ 2 eller BE ≥ -6 ) eller organdysfunktion
septisk chock
- MAP < 65 och laktat ≥ 2 trots vätska, behov av VP
- dvs hypotensiv och tecken på hypoperfusion och/eller organdysfunktion trots väska
angående prover/tecken sepsis
feber, frossa, AT vanliga symtom, men feber måste inte föreligga och CRP kan stärka misstanke men utesluter inte infektion. Grad av laktatstegring korr till mortalitet.
HUR behandla svår sepsis
- vätska
- RA 30 m/kg till alla med hypotoni eller laktat ≥4
- blod om Hb< 70
- chock eller laktat > 4 kräver ofta 3-4 l första 6h - odlingar
- Ab inom en timme (mort ökar 8%/h utan ab)
- obs extrados betalaktam mellan 1-2 dosen (ökad Vd) - source controll
- dränage av abcess, nefrostomi PN etc - IVA
- alltid kontakt med IVA om > 3
- trots vätskebolus SBT < 90, MAP < 65, laktat > 1 eller BE ≤ -6, allvarlig organdysfunktion, medvetandesänkning
- VP kan bli aktuell om inte vätska hjälper - CG
- meningit
- chock där pat trots vätska/Na är instabil
- kronisk CG beh (5 mg/dag)
- vid addison (dubbel dos solu cortef feber > 38, trippel om > 39)
- GE solucortef 100 mg iv
analfyaxi
systemisk överkänslighets reaktion med resp och/eller cirk påverkan, om chock kallas det för anafylaktisk chock
- urtikaria, klåda, angioödem, GI-symtom vanligt
= stick, intag mat + urtikaria/angioödem - behandling
- adrenalin 1 mg/ml 0.3-0.5 mg im, upprepa var 5e min vb
- RA bolus
- betametason 8 mg iv (långsam effekt)
- desloratadine 10 mg (långsam effekt kutana symtom) - prover
- s-tryptas om < 3h från debut - om ej effekt
- adrenalin iv, ges under EKG-övervak (IC-blödning, myokardischemi, arytmi)
- glukagon 1 mg/ml 1-5 ml, följt av infusion
- atropin om bradykardi
- salbutamol 5 mg via nebulisator alt inhalera adrenalin
lägg in för obs vid chock > 12 h pga sen reaktion
+ varningsmärk journal
neurogen chock
upphävd sympaticusaktivering pga ryggmärgsskada ovan Th4-nivå
misstänk om chock efter trauma halsrygg där ÖVRIGA saker uteslutits
bradykardi, para/tetrapares, sensorisk nivå, varm-torr hud, priapism
mål vid beh neurogen chock
SBT > 100
- RA –> vasopressorer –> atropin/ev pace
kontakta NK, förebygg hypotermi, KAD pga rentetion, undvik hypoxi som kan förvärra RM ischemi
akut binjurebarksvikt
Addison, blödning, iatrogent (sek)
- obs primär BB-svikt har brist på ALDOSTERON OCH KORTISOL
symtom: buksmärta, kräkning, feber, hypotoni
fynd: hyperpigmentering, hyponatremi/hyperkalemi/hypoglykemi
ta prov för kortisol/ACTH innan beh
ge GC akut: hydrokortison solucortef 100 mg iv, upprepa var 6e timme
vätska: NaCl snabbt, mycket vätska behövs, komplettera med glukos vid hypoglykemi
beh utlösande faktor: infektion
fortsatt vård efter stabilisering
A-E
- KAD (timdiures)
- artärnål (övervak, prover)
- täta kontroller, prover
- plan vid försämring
- målvärden
vidare handläggning utifrån orsak
vårdnivå
