artikel 2: chock på akuten Flashcards
(66 cards)
1
Q
definition av chock
A
akut cirkulatorisk påverkan som medför minskad syretillförsel till vävnader i förhållande till behov med vävnadshypoxi
2
Q
risk chock
A
MoS
död
3
Q
vad är viktigt
A
tidigt igenkännande av chock minskar morbiditet och mortalitet
4
Q
vilka steg finns i handläggning av chock
A
- igenkänning
- vag samman information och fynd - initialt omhändertagande
- diagnos, genes, initiera behandling - genes, riktad behandling
- fortsätt vård
5
Q
igenkänning av chock
A
avancerad chock: blek, kallsvettig, takypne, takykardi, hypotoni, kalla, marmorerad hud, medvetandepåverkan, laktatstegring, laktat, låg BE, organdysfunktion
ibland ospecifika symtom: nedsatt AT, fall i hemmet
6
Q
obs obs
A
hyptoni kan saknas tidigt, ej obligat
likaså taky, ff.a. vid blödning
- obs betablockad
7
Q
vad tar man hjälp av för att identifiera chock
A
laktat och BE
- patologiska värden kan föregå hypotoni
8
Q
initialt omhändertagande
A
syfte: diagnostisera chock, hitta genes, initera beh
anamnes: ta hjälp av kollegor, journal/ambulansrapport, anhöriga då autoanamnes kan vara svårt
A-E
9
Q
vad är viktigt vid trauma
A
typ av trauma, mekanism
- ökad risk blödningschock
- tamponad
- övertrycksptx
10
Q
annan viktig information vid anamnesen
A
traumamekanism
tomma LM förpackningar hemma
buksmärta/ålder > 50 och ateroskleros (r-AAA)
bröstsmärta vid chock
- ischemi, LE, AD+tamponad
hematemes, melena, hematochezi
nyligen op (hjärtkir: tamponad)
missbruk alk: dehydrering, gi-blödning, pankreatit
IS
kronisk kortisonbehandling
11
Q
takypne
A
ospecifikt
- rassel: pneumoni, lungödem
nedsatta ensidiga lungljud: pleuravätska, ptx
12
Q
sinustaky
A
halsvensstas: svikt HK, tamponad, övertrycks-ptx (saknas om hypovolemi)
13
Q
bradyarytmi chock
A
neurogen chock
14
Q
konfusion
A
sekundärt till hypoperfusion/hypoxi
15
Q
hypotermi
A
svår sepsis
blödningschock
16
Q
blek/kallsvettig
A
sympaticuspåslag med perifer vasokonstriktion
- kardiogen
- obstruktiv
- hypovolemisk chock
- sepsis
17
Q
varm hud
A
distributiv chock
- t.ex. anafylaxi
18
Q
EKG
A
arytmi kan vara orsak till chock eller konsekvens
- ischemiutlöst kardiogen chock
- sepsis, LE
ST-höjningar: MI
LE
- sinustaky
- T-vågsneg V1-V4
- RBBB
- flimmer/arytmi
tamponad
- elektrisk alternans
- low voltage
- förändringar som vid perikardit
19
Q
vad talar för chock vid blodgas
A
laktat > 4
BE < -6
= obs obs föregår hypotoni
grad av laktatstegring korr med prognos
20
Q
prover att ta
A
Hb: kan vara normalt tidigt vid blödning
elektrolyter: binjurebarksvikt
hyperglykemi: stress, DKA, hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom
hypernatremi: dehydrering
21
Q
vad ska man men göra vid chock
A
ULJ FAST
- hjärta
- VCI
- buk
- pleura/lungor
22
Q
tamponad på ULJ
A
perikardvätska
höger förmaks/kammarkollaps
23
Q
kardiogen chock ULJ
A
nedsatt VK kontraktilitet
24
Q
LE ULJ
A
högerkammarbelastning
25
VCI ULJ
hypovolemi/distributiv chock
- strolek < 2 cm, kollapsgrad > 50%
obstruktiv eller kardiogen chock
- strolek > 2cm
- kollapsgrad < 50%
26
vid trauma, blödning: ULJ
intraperitoneal eller pleuravätska
aortaaneurysm
27
lungor ULJ
ventil-ptx: avsaknad av glidningstecken (sliding sign) och kometsvans
misstänkt lungödem/kardiogen chock: B-linjer i alla lungfält
28
beskriv cirk-fysiologi
syrgasleverans
- sat
- Hb
- CO
BT
- CO
- TPR
CO
- SV
- HR
SV
- preload
- afterload
- initropi
29
CO
SVxHF
30
pulstryck
SBT-DBT
31
MAP
DBT + 1/3(pulstryck)
32
vilka olika typer av chock finns
kardiogen
hypovolem
obstruktiv
distributiv
33
hypovolem chock
blödning (GI, intra/retroperitonealt, intrapleuralt)
intorkning: kräk/diarre, vätskedrivande, hyperglykemi, ileus, brännskada
34
vanliga oraker till blödningschock
trauma, GI-blödning, r-AAA, x-grav
35
vad ska man göra på alla gravida
ta grav-test uHCG
vid chock och + grav test måste rupturerad ektopisk grav misstänkas
36
hjälpmedel för blödningschock
status + ulj
- cave ulj: kan ej se retroperitoneal vätska, kan se vätska i buk/pleura
- efter trauma ska vätska tolkas som blod
- man kan se abdominella aortaaneurysm
37
åtgärder vid blödningschock
1. se bleed stop bleed
- tryckkompress, torniquet, bäckengördel, grovreponera lårben
2. op: vid livshotande pågående blödning direkt
- endoskopi GI-blödning
- endovaskulära åtgärder vid bäckenblödning/r-AAA
3. vätska
- permissiv hypotension: vaken och talbar patient (SBT 90 ish men inte lika centralt), vid hjärn-spinalskada SBT > 100
- RA 250-500 ml bolus tills blodprodukter, blod för att nå BT-mål eller om Hb < 70
4. tranexamsyra 1g iv (1g till under 8h), Ca (10 ml 9 mg/ml om Ca-jon < 1), fibrinogenkonc 2-4 g iv
- reversera AK
- övre GI-blödning: esomeprazol 80 mg iv, infusion 8 mg/h sedan
- varixblödning: terlipressin, cefotaxim
5. annat
- temp > 36.5
- mål rev koagulatopati: tpk > 50 (100 om traumatisk hjärnskada/pågående blödning), Pk < 1.5, normalt APTT
- fibrinogen > 2, jon ca > 1
- normalisering av laktat/BE, pH>7.2
38
varför försiktigt med vätska vid blödning
späder KF, saknar syrebärande förmåga
39
när ska man ha blod 441 paket
massiv blödning eller 2 av följande
- SBT < 90
- HF > 120
- fri vätska buk ulj
- penetrerande våld
40
vilka orsaker finns till obstruktiv chock
massiv LE
övertrycks-ptx
tamponad
41
massiv LE
symtom: dyspne, bröstmsärta, synkope, hypoxi/hypotoni, hjärstopp
EKG: sinustaky, arytmi, HK-påverkan (T-vågor neg anteroseptalt/inferiort)
ulj: HK-påverkan, OBS avsaknad av HK-påverkan vid chock utesluter LE som orsak
DT-angio
- vid hjärstopp räcker ULJ fynd med HK påverkan som indikation för reperfusion
42
hur behandla LE massiv
1. försiktig med vätska, sänker CO
2. heparin 100 E/kg iv bolus, infusion 18E/kg/h i väntan på utredning
- vid hjärtstopp ges alteplas 50 mg som bolus!!!!!
3. (radiologi)
4. trombolys
- indikation: chock och/eller hypotoni < SBT 90 eller sänkning av BT > 40 under 15 min
- alteplas 10 mg bolus, sedan 90 mg infusion 2h
- om otillräcklig effekt eller KI trombolys: tromendartärektomi eller kateterbaserad trombolys
5. vasoaktiva ämnen samt ECMO kan övervägas för stabilisering
43
övertryckspneumothorax
orsak: trauma, iatrogent (CVK), spontant
klinik: ensidigt nedsatt andningsljud/rörelser, hypersonor vid perkussion, trakealdeviation (sent), halsvenstas (hypovolemi)
ulj: glidningstecken och kometasvans saknas
åtgärd
- nålthorakotomi: mittaxillärt i2
- thorakostomi med drän (4-5 interkostalrummet)
44
tamponad
genes: perikardit, malignitet, blödning (trauma, kir), komplikation till hjärtinfarkt (ventrikelseptum-ruptur), aortadissektion (proximala arcus)
fynd: dyspne, takypne, takykardi, feber, halsvensstas, nedsatt hjärtljud, låga pulstryck, pulsus paradoxus, glidningsljud
- blåsljud om AD
EKG: alternans, low-voltage, perikardit-förändringar
ulj: perikardvätska, kollaps HF/HK, dilaterad VCI
45
åtgärd vid hjärttamponad
vätska bara om hypovolemi
kir-dränering med perikarddrän (thorakotomi)
- 1a hand vid akut blödningsorsakad tamponad (trauma, AD, muskelrutpur) eller om perikardioscentes misslyckas
perikardioscentes
- mha ulj
- kan behöva användas som brygga till thorakotomi
46
vad kan ge kardiogen chock
taky/bradyarytmi (kan vara sek till ischemi, el-rubbning, LM, LE, tamponad)
reaktion vid chock: sinustaky = behandla bakomliggande orsak
47
vad är grund vid arytmi
Utgångspunkt är att regelbunden bred QRS takykardi är VT tills motsats bevisad. Överväg hyperkalemi/intox om HF < 130 s/min
= elkonvertera (ev. amiodarone)
= Na-bikarbonat --> hyperton NaCl
= behandla hyperkalemi vb
48
oregelbunden takyarytmi med breda QRS och hjärtfrekvens > 220
preex FF
49
viktig infor vid VT
ischemisk hjärtsjukdom/hjärtsvikt
typiska EKG-fynd för VT
- erövringsslag!!!!!!!!!!
- ingen korr p/QRS (av-dissociation)
- QRS > 160
- RS > 100
- el-axel -90 till 180
50
vad kan ge nedsatt myokardkontraktilite
ischemi, MI
takotsubo
kardiomyopati
myokardit
intox
hjärtkontusion
51
vad gör man vid inferior ST-höjningsninfarkt
elektrodplacering på ryggen
V4-R för att se bättre
52
strukturella problem
klaff-insuff
- status post MI med pappilarmuskelrutpur (MI), VSD eller fri kammarvägg
- efter endokardit
MÅSTE ALLTID MISSTÄNKAS OM CHOCK EFTER MI
53
vad är typiskt vid MI pga papillarmuskelruptur elle rkammarseptumdefekt
systoliskt nytillkommet blåsljud
tamponad dagar efter infarkt talar istället för fri ruptur av kammarväggen
54
vad ska man ta hjälv av vid kardiogen chock
eko
ulj
55
åtgärder vid kardoogen chock
1. försiktig med vätska
- VK-infart: sämre CO
- HK-infarkt: försiktigt med vätska kan förbättra preload/CO
2. vasoaktiva ämnen: NA, dobutamin
3. vid MI STEMI
- laddningsdoser dubbel trombocythämning, heparin 5k
- CORAI asap, trombolys bara om PCI > 120 min bort
4. arytmi
- akut elkov om instabil
- adenosin alt förstabeh vid hypotensiva patienter med SVT
5. bradykardi
- atropin 0.5 mg, upprepa var 3-5e min (max 3 mg), ej effekt om AV-III
- isoprenalin eller transkutan paceing som brygga till transveös/permanent pace
56
hur behandla arytmi + hyperkalemi
Ca 9 mg/ml 10 ml iv
salbutamol 5-10 mg nebulisator
vätska
insulin + glukos (10E i 500 ml 5% glukos under 15-30 min)
resonium
57
strukturella problem hjärtat definitiv beh
thorax kir
- papillarmuskel
-septum
- väggruptur
- klaffinsuff
58
distributiv chock
sepsis, analfylaxi, neurogen, adrenal kris, intox vasodilaterande ämnen
59
vanligaste orsaken till chock på akuten
svår sepsis:
- SBT < 90
- hypoperfusion (laktat ≥ 2 eller BE ≥ -6 ) eller organdysfunktion
septisk chock
- MAP < 65 och laktat ≥ 2 trots vätska, behov av VP
- dvs hypotensiv och tecken på hypoperfusion och/eller organdysfunktion trots väska
60
angående prover/tecken sepsis
feber, frossa, AT vanliga symtom, men feber måste inte föreligga och CRP kan stärka misstanke men utesluter inte infektion. Grad av laktatstegring korr till mortalitet.
61
HUR behandla svår sepsis
1. vätska
- RA 30 m/kg till alla med hypotoni eller laktat ≥4
- blod om Hb< 70
- chock eller laktat > 4 kräver ofta 3-4 l första 6h
2. odlingar
3. Ab inom en timme (mort ökar 8%/h utan ab)
- obs extrados betalaktam mellan 1-2 dosen (ökad Vd)
4. source controll
- dränage av abcess, nefrostomi PN etc
5. IVA
- alltid kontakt med IVA om > 3
- trots vätskebolus SBT < 90, MAP < 65, laktat > 1 eller BE ≤ -6, allvarlig organdysfunktion, medvetandesänkning
- VP kan bli aktuell om inte vätska hjälper
6. CG
- meningit
- chock där pat trots vätska/Na är instabil
- kronisk CG beh (5 mg/dag)
- vid addison (dubbel dos solu cortef feber > 38, trippel om > 39)
- GE solucortef 100 mg iv
62
analfyaxi
systemisk överkänslighets reaktion med resp och/eller cirk påverkan, om chock kallas det för anafylaktisk chock
1. urtikaria, klåda, angioödem, GI-symtom vanligt
= stick, intag mat + urtikaria/angioödem
2. behandling
- adrenalin 1 mg/ml 0.3-0.5 mg im, upprepa var 5e min vb
- RA bolus
- betametason 8 mg iv (långsam effekt)
- desloratadine 10 mg (långsam effekt kutana symtom)
3. prover
- s-tryptas om < 3h från debut
4. om ej effekt
- adrenalin iv, ges under EKG-övervak (IC-blödning, myokardischemi, arytmi)
- glukagon 1 mg/ml 1-5 ml, följt av infusion
- atropin om bradykardi
- salbutamol 5 mg via nebulisator alt inhalera adrenalin
lägg in för obs vid chock > 12 h pga sen reaktion
+ varningsmärk journal
63
neurogen chock
upphävd sympaticusaktivering pga ryggmärgsskada ovan Th4-nivå
misstänk om chock efter trauma halsrygg där ÖVRIGA saker uteslutits
bradykardi, para/tetrapares, sensorisk nivå, varm-torr hud, priapism
64
mål vid beh neurogen chock
SBT > 100
- RA --> vasopressorer --> atropin/ev pace
kontakta NK, förebygg hypotermi, KAD pga rentetion, undvik hypoxi som kan förvärra RM ischemi
65
akut binjurebarksvikt
Addison, blödning, iatrogent (sek)
- obs primär BB-svikt har brist på ALDOSTERON OCH KORTISOL
symtom: buksmärta, kräkning, feber, hypotoni
fynd: hyperpigmentering, hyponatremi/hyperkalemi/hypoglykemi
ta prov för kortisol/ACTH innan beh
ge GC akut: hydrokortison solucortef 100 mg iv, upprepa var 6e timme
vätska: NaCl snabbt, mycket vätska behövs, komplettera med glukos vid hypoglykemi
beh utlösande faktor: infektion
66
fortsatt vård efter stabilisering
A-E
- KAD (timdiures)
- artärnål (övervak, prover)
- täta kontroller, prover
- plan vid försämring
- målvärden
vidare handläggning utifrån orsak
vårdnivå
