1. föreläsning: introduktion akutsjukvård Flashcards
hur kommer patienter in i akutsjukvården
- ambulans: SOS alarm AB (i vissa regioner egen larmcentral)
- inkommer själv
- inte tidigare kontakt med vården
- tidigare kontakt med vården (1177, VC, nätläkare) - remiss: från PV eller annan sjukvårdsinstans
spelar det någon roll för akuticitetsgraden hur patienten kommer till akuten
JA
- ambulanspopulation sjukare
- läkare > patient > 1177 är bättre på att bedömma slutenvårdsbehovet
dvs klinisk kompetens jmf med algoritmer verkar vara en fördel vid bedömning om en patient behöver akutmottagning eller ej
prehospital vård
regionelt styrd, ofta egen organisation, ingen enhetlig nationell std finns
uppdrag från larmcentralen
tips kring ambulanspersonalen :)
stor respekt för deras kompetens
lyssna på rapporten, har ofta gjort observationer och fått mycket information
utforming akuten i Sverige
Ser väldigt olika ut, dvs olika förmåga att ta emot akuta patienter
- mindre sjukhus har begränsat uppdrag (t.ex. inte barn eller trauma-larm)
variation avseende –> uppdrag? Vårdkapacitet? Vilka jobbar där?
akutsjukvård: vad är det
- innefattar alla akuta problem hos alla typer av patienter med tillgängliga resurser
- man organiserar omhändertagandet utifrån vad som är bäst för patienten, inte utifrån förväntad organdiagnos (prioriteringsordning)
- akutmottagning eller prehospital vård
- team centralt
vad är akutsjukvårdens uppgift
- resuscitera sviktande vitala funktioner
- ställa diagnos på akuta tillstånd hos instabila/stabila patienter där det är nödvändigt/lämpligt
- motverka undvikbar död/funktionsnedsättning
- akuta och livs/extremitetshotande tillstånd fokus
- överföra patienter/remittera vidare (remiss eller slutenvård). Sortera patienten rätt i systemet
patientsäkerhet i akutsjukvården
- teamarbete och kommunikation
- flack hierarki, öppen kultur, lyssna - ha rätt kunskap, processa patient på strukturerat sätt
- ta hjälp andra spec
- tempo utan slarv
systematiska patientsäkerhetsproblem
okunnig personal
tidig organindelning
icke-valida sorteringsverktyg (triagering)
otillräcklig kapacitet i andra delar av sjukvårdssystemet (t.ex. lång tid på akutmottagning, ej snabb poliklinisk uppföljning)
DVS: ostrukturerat, högriskpopulation
etiska avväganden i akutsjukvården
rätt sak för rätt patient vid rätt tillfälle
prioriteringar
ingrepp i autonomi (t.ex. vid missbruk eller psykisk sjukdom)
brytpunktsbedömningar
hur skiljer sig akutmedicinska tänket från andra spec
presentation av sjukdom/diagnos i akutsjukvård
- fokus presentation och tänkbara diffar, diagnos får man efter processning
- måste forska mer på hur bra diff-diagnostik processning ska ske
forskningsfrågor i akutmed
fysiologi/patofys
presentation och fenomen i akutsjukvård
flöden
hur fungerar triageringen och sökorsak
triagesystem är inte validerade mot en definierad end-point
VP styr, även indelning i vanliga sökorsaker, dvs hur symtom presenterar sig (andnöd etc), därefter sorteras patienten till en färg (duration till möte med läkare). Används ibland för att dela upp i jourlinje
sökorsak är dock INTE samma sak som ev. diagnos
färger i triagering: duration till läkbedömning
röd: direkt
orange: 15 min
gul: 60 min
grön: 2h
blå: 4h
take home triagering
ej validerad mot end-point
generellt dålig evidens
behövs då kö ofta uppstår
vad dödar flest patienter i akutsjukvården
fel diagnos
- dock mer ovanligt än LM-fel
vad är centralt för patientsäkert omhändertagande
Diagnostik process central för patientsäkert omhändertagande
centralt i den diagnostiska processen: teori
Bayesisk teori
- sannolikhetslära avseende tänkbara tillstånd hos en patient
- sannolikhet ökar/minskar utifrån information vi får
PTP är nästan samma som
epidemiologi, dvs beror mycket på prevalens av en sjukdom i ett visst område
Hur förhålla oss till information vi har vs sannolikhet mot det misstänkta tillståndet
Värdet på informationen är skild:
i fallet AKS vanligt med smärta vä axel både med och utan AKS. Ustrålning höger axel högre specificitet jmf vänster. Smärta i ryggen kan vara dissektion/AKS. Smärta underkäken högre sensitivitet.
vad kan man “testa” i sina hypoteser
- anamnes
- VP
- måste alltid relateras till individen och dess normalintervall
- kan ha prognostiskt värde, men olika VP ger olika prognostiska värden (t.ex. ger medvetandesänkning snabbt ökad risk för död) - status
- sens/spec för olika statusfynd, hur gör man us bäst, hur relaterar fynd till sanningen?
- vilket status-test är bäst för diagnostik?
den fjärde dimensionen i den diagnostiska processen är
tiden
- kunskap om förlopp och dess relation till presentation och patofysiologi
t.ex. kan man ha blank rtg tidigt vid pneumoni
hur ska man förhålla sig till anamnes och klinisk us kunskapsmässigt
ställ samma vetenskapliga krav på us/anamnes som blodprov
hypoteser
diffdiagnoser är hypoteser, de ska testas, ibland behövs avancerad diagnostik
- man får inte beställa prover/us innan man formulerat sina diff-diagnoser pga test är meningslösa utan en fråga
den diff-diagnostiska processen
- samla information
- anamnes, journal etc
- us, VP, ekg etc - processa information
- hur valida är mina test?
- PTP - bilda diff-diagnoser
- testa diff-diagnoserna
- utredningar
att tänka på med referensvärden
fysiologin genom livet
- barn: spärdbarn vs unga vuxna
- medelålders
- äldre eller äldre-äldre
resuscitering och sviktande vitala funktioner
bygger på kunskaper om patofysiologin och dess presentationer
ex på algoritm för effektivt informationshämtande
ISAMPLE
1. identitet
2. symtoms/signs
3. allergier
4. medication
5. past and present medical history
6. last meal, menstriation
7. events leading up to current situation, exposure
om ABCDE
enkelt koncept
algoritm, kräver intelektuellt omhändertagande
icke-validerat
finns olika varianter
applicerbart i alla situationer
Vad ingår i ABCDE
- säker situation innan A-E
- för mig som personal: smitta, sanering, hotad situation
- spinal rörelsebegränsning???
- HLR????
A
B
C
- socker, ABG/VBG
D
E
- reevaluering, sammanfattning
- formulera diff/hypoteser
- testa
A
luftväg: område runt näsa/hals (ej nacke)
- titta, lyssna
vilka 2 principella skäl finns det till A problem
- medvetslös patient, medvetssänkt
- ofri luftväg pga främmande kropp/svullnad
vilka 2 principella skäl finns det till A problem
- medvetslös patient, medvetssänkt
- ofri luftväg pga främmande kropp/svullnad
skilda handläggningar, stoppa t.ex. inte svalgtub/näskantarell ner i halsen på patient med anafylaxi
ex på hur man kan hantera A-problem hos medvetslös
- positionering av patient (stabilt sidoläge, käklyft etc)
- luftvägshjälpmedel
- näskantarell
- svalgtub
- larynxmask i-gel supraglottisk luftvägsskydd - intubering
vad brukar nakros gillar i HLR situation avseende luftvägar
LM
B
ventilation och respiration
- gasutbyte, bröstkorgsmekanik, andningsdrive
- titta lyssna räka
- AF
- andningsarbete, effort, andningsmönster
- pox
- auskultation
- känn på bröstkorgen, stabil? - fundera snabbt
- tidalvolym?
- andningsarbete?
- gasutbyte och leverns till organ?
möjliga åtgärder på B
positionera, syrgas, ventilera
inhalera
CPAP, NIV
drän
vad är obs kring diff-diagnoser på B
en rad problem kan ge symtom på B, alla har inte urspring i lungorna/andningen
andning vid acidos
kussmauls
- deep and labored breathing pattern often associated with severe metabolic acidosis
C
titta känn räkna
1. utseende: blek, rosig
2. hud: torr, varm, blöt, kall
3. auskultera hjärtat
4. HF, BT, EKG
5. palpera kärl: radialis, femoralis, carotis
6. KÅ
7. buk
8. stora rörben, bäcken
vad ska man fundera på vid C
frank starling
CO
volymstatus
kärltonus
mikrocirkulation
KÅ
icke-validerad metod
subjektiv
ska visa tecken på störd mikrocirkulation
lite forskningsunderlag
ex på C åtgärder
yttre tryck
reponering
iv vätska, blodtransfusion
positionering (trendelburgs läge)
lös obstruktiv chock eller arytmi
blodgas: vad bill du veta och varför
integrera en del av resp/cirkulationen
- hypoxi
- pH
- metabol/resp svikt, kompenserat?
- laktat
- anjongap
- elektrolyter
take home tips om ABG
ger inte alltid genes till chock, bara ledtrådar
om radialis är svårstucken, ta femoralis
D
disability
- nervsystemet och medvetandet
- bedöm medvetandegrad enligt lämplig skala
- ögonöppning, pupiller och reflex, deviation
- reaktion på tilltal, smärta
- orientering x3, cave vid konfusion - grov neurologisk funktion
- motorik, sensorik - socker
konfusion
vaken men ej orienterad
ex på åtgärder på D
glukos
kramplösande
ICP stegring: hög hv ända, pCO2 kontroll, mannitol
upprätthålla VP för neuroprotektion
E
exposure
- temp
- yttre skada, utslag, hudlesioner
- BLÅSAN; bladder
ex på åtgärder på E
temp
sår, skador
ev avlasta blåsan
efter A-E
- reevaluera läget just nu, alltid A-E efter ROSC
- komplettera t.ex. 12-avednings ekg, ulj etc
- lägg ihop info
- ISAMPLE, A-E etc - diff-diagnoser? Hur testa dem?
förlossning på akuten
hög risk för C-problem
om D problem stor risk för annan genes och behandlingsstrategi
E: tänk på att barnet också kan behöva resuscitering
sammanfattning
- akutsjukvårdens kärna är att resuscitera och handlägga alla typer av akuta problem utifrån patientens behov
- det görs på en plats och i en organisation avsedd för det - stora patientsäkerhetsfällor i akutsjukvård är kommunikation och fel diagnos
- stukturerad vetenskaplig baserad diff-diagnostik med bayesisk teori är ett bra sätt att hamna rätt
- bra algoritmer är A-E och ISAMPLE
