1. föreläsning: introduktion akutsjukvård

Question 1

hur kommer patienter in i akutsjukvården

Answer 1

1. ambulans: SOS alarm AB (i vissa regioner egen larmcentral)
2. inkommer själv
   - inte tidigare kontakt med vården
   - tidigare kontakt med vården (1177, VC, nätläkare)
3. remiss: från PV eller annan sjukvårdsinstans

Question 2

spelar det någon roll för akuticitetsgraden hur patienten kommer till akuten

Answer 2

JA
- ambulanspopulation sjukare
- läkare > patient > 1177 är bättre på att bedömma slutenvårdsbehovet

dvs klinisk kompetens jmf med algoritmer verkar vara en fördel vid bedömning om en patient behöver akutmottagning eller ej

Question 3

prehospital vård

Answer 3

regionelt styrd, ofta egen organisation, ingen enhetlig nationell std finns

uppdrag från larmcentralen

Question 4

tips kring ambulanspersonalen :)

Answer 4

stor respekt för deras kompetens

lyssna på rapporten, har ofta gjort observationer och fått mycket information

Question 5

utforming akuten i Sverige

Answer 5

Ser väldigt olika ut, dvs olika förmåga att ta emot akuta patienter
- mindre sjukhus har begränsat uppdrag (t.ex. inte barn eller trauma-larm)

variation avseende –> uppdrag? Vårdkapacitet? Vilka jobbar där?

Question 6

akutsjukvård: vad är det

Answer 6

1. innefattar alla akuta problem hos alla typer av patienter med tillgängliga resurser
2. man organiserar omhändertagandet utifrån vad som är bäst för patienten, inte utifrån förväntad organdiagnos (prioriteringsordning)
3. akutmottagning eller prehospital vård
4. team centralt

Question 7

vad är akutsjukvårdens uppgift

Answer 7

1. resuscitera sviktande vitala funktioner
2. ställa diagnos på akuta tillstånd hos instabila/stabila patienter där det är nödvändigt/lämpligt
3. motverka undvikbar död/funktionsnedsättning
4. akuta och livs/extremitetshotande tillstånd fokus
5. överföra patienter/remittera vidare (remiss eller slutenvård). Sortera patienten rätt i systemet

Question 8

patientsäkerhet i akutsjukvården

Answer 8

1. teamarbete och kommunikation
   - flack hierarki, öppen kultur, lyssna
2. ha rätt kunskap, processa patient på strukturerat sätt
3. ta hjälp andra spec
4. tempo utan slarv

Question 9

systematiska patientsäkerhetsproblem

Answer 9

okunnig personal

tidig organindelning

icke-valida sorteringsverktyg (triagering)

otillräcklig kapacitet i andra delar av sjukvårdssystemet (t.ex. lång tid på akutmottagning, ej snabb poliklinisk uppföljning)

DVS: ostrukturerat, högriskpopulation

Question 10

etiska avväganden i akutsjukvården

Answer 10

rätt sak för rätt patient vid rätt tillfälle

prioriteringar

ingrepp i autonomi (t.ex. vid missbruk eller psykisk sjukdom)

brytpunktsbedömningar

Question 11

hur skiljer sig akutmedicinska tänket från andra spec

Answer 11

presentation av sjukdom/diagnos i akutsjukvård
- fokus presentation och tänkbara diffar, diagnos får man efter processning
- måste forska mer på hur bra diff-diagnostik processning ska ske

Question 12

forskningsfrågor i akutmed

Answer 12

fysiologi/patofys

presentation och fenomen i akutsjukvård

flöden

Question 13

hur fungerar triageringen och sökorsak

Answer 13

triagesystem är inte validerade mot en definierad end-point

VP styr, även indelning i vanliga sökorsaker, dvs hur symtom presenterar sig (andnöd etc), därefter sorteras patienten till en färg (duration till möte med läkare). Används ibland för att dela upp i jourlinje

sökorsak är dock INTE samma sak som ev. diagnos

Question 14

färger i triagering: duration till läkbedömning

Answer 14

röd: direkt

orange: 15 min

gul: 60 min

grön: 2h

blå: 4h

Question 15

take home triagering

Answer 15

ej validerad mot end-point

generellt dålig evidens

behövs då kö ofta uppstår

Question 16

vad dödar flest patienter i akutsjukvården

Answer 16

fel diagnos
- dock mer ovanligt än LM-fel

Question 17

vad är centralt för patientsäkert omhändertagande

Answer 17

Diagnostik process central för patientsäkert omhändertagande

Question 18

centralt i den diagnostiska processen: teori

Answer 18

Bayesisk teori
- sannolikhetslära avseende tänkbara tillstånd hos en patient
- sannolikhet ökar/minskar utifrån information vi får

Question 19

PTP är nästan samma som

Answer 19

epidemiologi, dvs beror mycket på prevalens av en sjukdom i ett visst område

Question 20

Hur förhålla oss till information vi har vs sannolikhet mot det misstänkta tillståndet

Answer 20

Värdet på informationen är skild:

i fallet AKS vanligt med smärta vä axel både med och utan AKS. Ustrålning höger axel högre specificitet jmf vänster. Smärta i ryggen kan vara dissektion/AKS. Smärta underkäken högre sensitivitet.

Question 21

vad kan man “testa” i sina hypoteser

Answer 21

1. anamnes
2. VP
   - måste alltid relateras till individen och dess normalintervall
   - kan ha prognostiskt värde, men olika VP ger olika prognostiska värden (t.ex. ger medvetandesänkning snabbt ökad risk för död)
3. status
   - sens/spec för olika statusfynd, hur gör man us bäst, hur relaterar fynd till sanningen?
   - vilket status-test är bäst för diagnostik?

Question 22

den fjärde dimensionen i den diagnostiska processen är

Answer 22

tiden
- kunskap om förlopp och dess relation till presentation och patofysiologi

t.ex. kan man ha blank rtg tidigt vid pneumoni

Question 23

hur ska man förhålla sig till anamnes och klinisk us kunskapsmässigt

Answer 23

ställ samma vetenskapliga krav på us/anamnes som blodprov

Question 24

hypoteser

Answer 24

diffdiagnoser är hypoteser, de ska testas, ibland behövs avancerad diagnostik
- man får inte beställa prover/us innan man formulerat sina diff-diagnoser pga test är meningslösa utan en fråga

Question 25

den diff-diagnostiska processen

Answer 25

1. samla information - anamnes, journal etc - us, VP, ekg etc 2. processa information - hur valida är mina test? - PTP 3. bilda diff-diagnoser 4. testa diff-diagnoserna - utredningar

Question 26

att tänka på med referensvärden

Answer 26

fysiologin genom livet - barn: spärdbarn vs unga vuxna - medelålders - äldre eller äldre-äldre

Question 27

resuscitering och sviktande vitala funktioner

Answer 27

bygger på kunskaper om patofysiologin och dess presentationer

Question 28

ex på algoritm för effektivt informationshämtande

Answer 28

ISAMPLE 1. identitet 2. symtoms/signs 3. allergier 4. medication 5. past and present medical history 6. last meal, menstriation 7. events leading up to current situation, exposure

Question 29

om ABCDE

Answer 29

enkelt koncept algoritm, kräver intelektuellt omhändertagande icke-validerat finns olika varianter applicerbart i alla situationer

Question 30

Vad ingår i ABCDE

Answer 30

1. säker situation innan A-E - för mig som personal: smitta, sanering, hotad situation - spinal rörelsebegränsning??? - HLR???? A B C - socker, ABG/VBG D E - reevaluering, sammanfattning - formulera diff/hypoteser - testa

Question 31

A

Answer 31

luftväg: område runt näsa/hals (ej nacke) - titta, lyssna

Question 32

vilka 2 principella skäl finns det till A problem

Answer 32

1. medvetslös patient, medvetssänkt 2. ofri luftväg pga främmande kropp/svullnad

Question 33

vilka 2 principella skäl finns det till A problem

Answer 33

1. medvetslös patient, medvetssänkt 2. ofri luftväg pga främmande kropp/svullnad skilda handläggningar, stoppa t.ex. inte svalgtub/näskantarell ner i halsen på patient med anafylaxi

Question 34

ex på hur man kan hantera A-problem hos medvetslös

Answer 34

1. positionering av patient (stabilt sidoläge, käklyft etc) 2. luftvägshjälpmedel - näskantarell - svalgtub - larynxmask i-gel supraglottisk luftvägsskydd 3. intubering

Question 35

vad brukar nakros gillar i HLR situation avseende luftvägar

Answer 35

LM

Question 36

B

Answer 36

ventilation och respiration - gasutbyte, bröstkorgsmekanik, andningsdrive 1. titta lyssna räka - AF - andningsarbete, effort, andningsmönster - pox - auskultation - känn på bröstkorgen, stabil? 2. fundera snabbt - tidalvolym? - andningsarbete? - gasutbyte och leverns till organ?

Question 37

möjliga åtgärder på B

Answer 37

positionera, syrgas, ventilera inhalera CPAP, NIV drän

Question 38

vad är obs kring diff-diagnoser på B

Answer 38

en rad problem kan ge symtom på B, alla har inte urspring i lungorna/andningen

Question 39

andning vid acidos

Answer 39

kussmauls - deep and labored breathing pattern often associated with severe metabolic acidosis

Question 40

C

Answer 40

titta känn räkna 1. utseende: blek, rosig 2. hud: torr, varm, blöt, kall 3. auskultera hjärtat 4. HF, BT, EKG 5. palpera kärl: radialis, femoralis, carotis 6. KÅ 7. buk 8. stora rörben, bäcken

Question 41

vad ska man fundera på vid C

Answer 41

frank starling CO volymstatus kärltonus mikrocirkulation

Question 42

KÅ

Answer 42

icke-validerad metod subjektiv ska visa tecken på störd mikrocirkulation lite forskningsunderlag

Question 43

ex på C åtgärder

Answer 43

yttre tryck reponering iv vätska, blodtransfusion positionering (trendelburgs läge) lös obstruktiv chock eller arytmi

Question 44

blodgas: vad bill du veta och varför

Answer 44

integrera en del av resp/cirkulationen - hypoxi - pH - metabol/resp svikt, kompenserat? - laktat - anjongap - elektrolyter

Question 45

take home tips om ABG

Answer 45

ger inte alltid genes till chock, bara ledtrådar om radialis är svårstucken, ta femoralis

Question 46

D

Answer 46

disability - nervsystemet och medvetandet 1. bedöm medvetandegrad enligt lämplig skala - ögonöppning, pupiller och reflex, deviation - reaktion på tilltal, smärta - orientering x3, cave vid konfusion 2. grov neurologisk funktion - motorik, sensorik 3. socker

Question 47

konfusion

Answer 47

vaken men ej orienterad

Question 48

ex på åtgärder på D

Answer 48

glukos kramplösande ICP stegring: hög hv ända, pCO2 kontroll, mannitol upprätthålla VP för neuroprotektion

Question 49

E

Answer 49

exposure - temp - yttre skada, utslag, hudlesioner - BLÅSAN; bladder

Question 50

ex på åtgärder på E

Answer 50

temp sår, skador ev avlasta blåsan

Question 51

efter A-E

Answer 51

1. reevaluera läget just nu, alltid A-E efter ROSC 2. komplettera t.ex. 12-avednings ekg, ulj etc 3. lägg ihop info - ISAMPLE, A-E etc 4. diff-diagnoser? Hur testa dem?

Question 52

förlossning på akuten

Answer 52

hög risk för C-problem om D problem stor risk för annan genes och behandlingsstrategi E: tänk på att barnet också kan behöva resuscitering

Question 53

sammanfattning

Answer 53

1. akutsjukvårdens kärna är att resuscitera och handlägga alla typer av akuta problem utifrån patientens behov - det görs på en plats och i en organisation avsedd för det 2. stora patientsäkerhetsfällor i akutsjukvård är kommunikation och fel diagnos 3. stukturerad vetenskaplig baserad diff-diagnostik med bayesisk teori är ett bra sätt att hamna rätt 4. bra algoritmer är A-E och ISAMPLE