3. föreläsning intoxikation på akuten Flashcards
idiosynkratiska reaktioner
oväntade läkemedelsreaktioner
- patientfaktorer, inte kopplat till dos
epidemiology intox
mycket vanligt inom sjukvård/samhälle
- få avlider (96% överlever) men beror på när man får vård
- subgrupper har ökat mortalitet på sikt (missbruk, suicidförsök, EIPS)
vanliga patiengrupper
drogintag
+- beroende
felaktigt lm-hantering (ofta äldre)
EIPS med intox av oklar avsikt
suicidförsök
oklara fall
vda intoxikerar folk
egna LM
andras LM
droger
ovanlig saker
droger och lagar
det är i sverige förbjudet att inneha och inta illegala droger
- att vara narkotikapåverkad innebär dock låg straff-sats, dvs man får inte bryta sekretess
- innehav av droger svårare att avgöra, det får polis avgöra
problem mellan lagstiftning illegala droger
ibland hinner man inte rubrisera ämnen som illegala, dvs samhället hamnar efter
legala rusmedel i sverige
nikotin
etanol
koffein
toxiska ämnen i civilisationen
finns mycket toxiska ämnen inom industri/jordbruk
radioaktiva ämnen
gripsgaser: novichok (nervgas)
brand: toxiska gaser
toxicitet i naturen
- växter
- djur: insekter, ormbett
- svampar (murklor, flugsvamp)
oavsiktlig vs avsiktlig intox
oavsiktlig
- arbetsplatsolycka
- hobby
- annans handverkan
avsikt
- rus
- suicidsyfte/hot
ankomstsätt och presentation
de flesta kommer med ambulans
- av vuxna medvetslösa har ca 38% intox på akuten
- ofta kommer de till akutmott först då psyk vill ha somatisk bedömning
- skilj på medvetandesänkning och intox som sökorsak, kan vara medvetandesänkt av andra skäl!
- om berusad TNE/polisen under övervakning, en del kommer till vården pga misstanke om samintox/skada
initial handläggning intox
ABCDE med tillägg
- säkerhet pesonal/patient
- SRB
- HLR
risk för A-problem
många medvetandesänkt vid intox
- luftvägshantering viktigt
- ev stabilt sidoläge med övervakning
centralt prov vid intox
blodgas
- anjon gap
- ger dock inte alla svar
varför är blodgas centralt vid intox
orsaker
- CO
- alkohol KA, svält KA
- metformin
- metanol, etylenglykol
- uremi
- DKA
- paracetamol
- laktacidos
- salicylater
- järn, isoniazid
etc etc
intox dont ever forget
glukos
vad vill vi ha efter ABCDE
EKG
varför ekg viktigt
- elektrolytrubbningar med risk för arytmi
- intox kan ge arytmier
3 centrala frågor vid intox
VAD har man tagit
NÄR
HUR mycket
(syfte)
dålig autoanamnes, vad göra
andra källor
- journal
- anhöriga
ambulanspersonal
toxidromer
vissa LM-grupper/kluster tar sig vissa uttryck
antikolinergt toxidrom: uttryck
stigande puls/BT
vidgad pupill
tempstegring
hög aktivitet/energi/agitation
EJ svettningar (men varm, torr hud)
urinretention, ileus, munntorrhet
ex på substanser som ger antikolinergt toxidrom
TCA
antihistamin
muskelavslappnande medel
beh antikolinergt syndrom
bensodiazepiner
kolinergt toxidrom
chock-bild, hypersekretion (tarm/svett)
- överaktivering av nikotinerga receptorer ger fascikulationer/svaghet
- överaktivering av muskarina receptorer ger salivering/bronkkonstriktion/mios/bradykardi (kan saknas hos barn)
behandling kolinergt toxidrom
muskarina symtom: atropin (2-5 mg iv vuxna, 0.05 mg/kg barn)
muskarina och niktoinerga effekter: toxogonin (obidoxim: enzymreaktivator)
LM som kan ge kolinergt toxidrom
nervgas, svamp, pesticid
kolinesterashämmare
opioid toxidrom
mios
medvetandesänkt
minskad ventilation (RR, HR, BP)
förstoppning, låg temp
LM som kan ge opioid-toxidrom
opioider
- heroin, morfin, oxykodon, metadon
antidot opioid OD
naloxon (kompetetiv opioid-R antagonist, mål adekvat egenahdning > normaliserat medvetande, beroende på minutventilation ges 0.1-1 mg iv, obs kort halveringstid varpå uppread adm kan behövas)
sympatikomimetiskt toxidrom
hög RR, HR, BP
dilaterade pupiller
hypertermi
ökad sekretion tarm, svettningar
hög energi
LM som kan ge sympatomimetisk toxidrom
CS: amfetamin, kokain
alk abstinens
behandling sympatomimetisk syndrom
takykardi, HT: om uttalat behandla initialt med dizepam 5-10 mg vuxna, 0.1 mg/kg barn, uttalad HT som inte svarar på behandling: nitroglycerin 0.5-10 mikrogram/kg/min iv eller fentolamin)
cave betablockad: vid amfetamin/kokain intox kan det förvärra HT pga indirekt ökad alfaadrenerg aktivering
sedativ-hypnotiskt toxidrom
RR, HR, BP sänkt
hypotermi
somnolens utan mios
förstoppning
ex LM som ger sedering/hypnotiskt toxidrom
benso
z-sömnläkemedel (zopiklon, zolpidem)
etanol
GHB
antidot benso + cave
flumazenil
obs att det inte ska användas som rutin vid medvetandesänkning pga risk för kramp vid blandintox och kardiell påverkan om TCA-intox, kramp om kroniskt bensodiazepinbruk
LM som kan ge seratonerga biv
SSRI
MAO-I (monoaminoxidas)
TCA
MDMA (ecstacy)
serotonergt syndrom + malignt neuroleptika syndrom
takykardi, medvetanderubbning, hyperreflexi, hypertermi, svettningar
malignt neuroleptika syndrom: idosynkraisk reaktion på neuroleptiak som också ger feber, ofta stelhet (diff mot serotonerigt syndrom som ger hyperreflexi)
beh serotonergt syndrom
bensodiazepin första behandling, instabil patienter kan behöva cyproheptadin 8 mg via VS; 5-HT-receptorantagonist)
hypertermi: nedsövning, muskelrelaxantia (viktig diff infektion)
problem med intoxer
bland-intox
är intox det enda medicinska problemt, kan finnas andra skäl till medvetandesänkning/agitation
- skador
- infektion
- hypoglykemi/hypoxi/hypotermi
- B1 brist
- abstinens
behandlingsprinciper vid intox
förhindra upptag
antidot
öka eliminering
(ibland kan man bara störra VF under tiden)
IVA-nivå?
svåra intoxer behöver ofta IVA vård, ofta under kortare tid
- observation pga medvetandesänkning
hur kan man förhindra upptag: magpump/lavage
- låg evidens
- kort tidsfönster (60 m för fasta ämnen, 30 min flytande)
- farliga ämnen t.ex. frätande/syra ska ej upp igen
- görs bara vid allvarlig intox som ej kan hanteras på annat sätt
INTUBERA FÖRST om medvetandesänkt
- NaCl 200-300 ml/sköljning, kan även aspirera, barn ska ha mindre volymer
förhindra upptag 2: aktivt KOL
Dricks po, om medvetslös och intuberad kan man ge det via sond
kan upprepas
obs risk för förstoppning, vid upprepning tom risk för förstoppningsileus, ge även laxantia samtidigt!!
antidoter utifrån toxidromer
- antikolinergt
- benso
- (physiostigmin) - kolinergt
- atropin - opioid
- naloxon - sympatomimetika
- finns inget
- kan hantera högt BT med diazepam/nitroglycerin - sedativa
- benso: flumazenil - serotonergt
bensodiazepin första behandling, instabil patienter kan behöva cyproheptadin/periactin 8 mg via VS; 5-HT-receptorantagonist
ex på andra specifika antidoter
- desferal: järn
- praxbind: pradaxa
- digifab: digitalis AK
- viperatab: huggorm
- acetylcystein: paracetamol
- cyanokit: cyanid
paracetamolintox
vanligt
- måste veta tid för intag för att kunna använda konc bestämning
- acetylcystein
NSAID intox
ofta allvarligt, saknas specifik beh
stor risk för njur-leverpåverkan, ofta behov av hög vårdnivå
hur ska man använda flumazenil
kan vara riskfyllt, dvs ges i samråd med kollega
- vid blandintox risk för sänkt kramptröskel, kan då få svåra kramper som inte går att häva med benso pga blockerad effekt. Risk kardiell påverkan om samtidigt TCA-intox
- tänk 2 ggr innan du ger
utredning vid intox via prover
ta prover utifrån behov, tänk organsystem som kan vara påverkade, tidsaspekt viktigt, olika epidemiologi olika områden
drogsticka urinprov: bra hjälpmedel ff.a. om medvetslös för stöd till diagnos, tar man på vaken patient måste man ha tillåtelse, kränkande att ta det annars med risk för att bli anmäld, många korsreaktioner (metamfetamin och H2-blockad, förväntad positiv om bens/opiater på medicinlistan)
paracetamol rutinprov
lågt värde för “paketprover”
specifika prover finns: anti-ep, litium, järn, digitalis…
risker med sederande LM vid intox/aggitation
Bensodiazepiner är en bra behandling vid många intoxikationer med aggitation och takykardi
risker: andningsdepression, ska därmed ges i samråd med kollega, andra typer av sederande kan ibland vara aktuellt
hur kan man öka elimination av drog
- alkalisering av urin
- dialys
- laxering
intox som inte har specifikt antitod men som kräver behandling - vad göra
stötta vitala funktioner och ge specifik behandling när så kan ske
kompetensresurser vid intox
akutsjukvård (internmed), intensivvård, giftinformationscentralen
hur jobbar giftcentralen
ssk med spec utbildning i telefonrådgnivning
- algoritmer, fördjupningsmaterial
- har bakjour att nå vb med spec inom intox
hur hantera våldsam patient
bemötande, säkerhet
- ring vakt vid behov, men låt de bara visa sig när det behövs för att inte agitera situationen
- lågaffektivt bemötande
om de vill lämna sjukvården
- all vård är frivillig, om de inte uppfyller kriterier för LPT/LVM, vanlig missuppfattning om LPT är att det inte går att använda vid intox, t.ex. uttryck av starka suicidtankar trots alkpåverkad
val av somatisk vård efter intox
om observationsbehov: intermediärvård bra mellansteg (högre nivå av övervakning), bra om pat kan sjunka i medvetande
vårdavdelning, IVA
val av psykiatrisk vårdnivå
LPT nu?
akut/poliklinisk psykiatrisk bedömning?
sluten psykiatrisk vård?
obs LPT och somatisk vård
LPT kan även innefatta somatisk vårdplats t.ex. efter suicidal intox, dvs då flyttas psykiatrisk övervakning med patienten
saker man inte får glömma
- orosamälan soc om barn hemma, LVU < 18 år om tar narkotika
- grund för LVM till soc
om intox pat dör
rättsmedicinskt fall
- vid missbruk även om död var av somatisk orsak t.ex. hjärtinfarkt
obs missbrukare
multisjuka
en del är hjälpsökande
sammanfattning
intox är en heterogen grupp
diffar måste kvarstå, en del kommer som oklar medvetslöshet, andra har samsjuklighet/skador man måste hantera
A-E gäller + specifik diagnostik
stor psykiatrisk samsjuklighet, stor samvariation med sociala problem
lotsa patienten rätt i systemet
sammanfattning behandlingsprinciper
principiella
1. förhindra upptag
2. antidot
3. öka elimination
generell
1. stötta vitala funktioner
