typfall: AKS Flashcards
definitioner att hålla reda på
akut koronart syndrom
- STEMI
- NSTE-AKS (instabil angina, NSTEMI)
instabil angina
känd stabil angina som inom 4 veckor blivit mer lättutlöst
nydebuterad angina med progress senaste 4 v
EKG: övergående eller bestående ST-T förändringar utan q/r-vågsförlust. EKG lesioner kan saknas
troponin negativt, ev lätt höjda men ej inom ramen för infarkt
hjärtinfarkt
bröstsmärta av ischemisk karaktär > 15 min
EKG: patologiska q-vågor (>1 mm, > 0.03 s), ST-höjning/sänkning i minst 2 avedningar
TNI över beslutsgräns för infarkt
STEMI
total ocklusion kärl
- pågående bröstsmärta
- ST-höjningar 2 angränsande avledningar (V2-V3: >1.5 k, > 2 m, övriga > 1 mm) alt nytillkomment skänkelblock
NSTEMI
partiell ocklusion av kärl eller distalt kärl
- minst 1 troponin över ref
- bröstsmärtor och/eller EKG förändringar med sänkningar > 0.5 mm 2 avledningar (alt T-neg)
TNI vid infarkt
minst 1 värde över ref
om värdet under ref vill man ha 50% dynamik, om över ref räcker 20% dynamik
prevalens börstsmärta: diffar
AKS 20% med brötsmärta
15% gastroesofageal sjukdom
20% muskuloskeletal smärta
< % AD/LE
risker
risk för AKS ökar med stigande ålder samt för män
kvinnor
mer avvikande symtom
även de med DM
diffar
kardiovaskulär genes: stabil angina, AD, perikardit, LE
pulmonella: pneumoni, pleurit
ångest
GI: gastrit, ulcus, pankreatit, gallvägar
infektion
bröstkorg: tietzes (kostokondrit)
anamnes
obs att 30-40% av patienter med MI inte har bröstsmärta (äldre, kvinnor, DM), annan atypisk karaktär på smärta utesluter inte ischemi
smärtanamnes: tryckande/kramande, maximal intensitet efter minuter, lokalisation retrosternalt, typisk utstrålning (axel, armar, underkäke), duration
sannolikhetsgradering: tidigare infarkt, tidigare AKS, kärlsjuk
associerade symtom: dyspne, illamående, kräkning, kallsvettig, yrsel
effekt av NITRO?
hjälper INTE diff-diagnostiskt
även esofagusspasm kan lindras
placeboeffekt
vad talar emot infarkt
ont på EN punkt
ont i sekunder eller flera dagar
ökad sannolihet i riskbedömning
vad har du för patient framför dig evelina, vad behöver du vara mer vaksam på, gör alltid en riskvärdering i ditt huvud för risk för CVD
- rökning
- DM
- mes
- hyperkolesterolemi
- tidigare kärlhändelse
om 3 eller fler riskfaktorer ökar sannolikhet för infarkt
status
AT, diffar
chock: nedsatt perifer cirk, hypotoni, AT, pox
hjärtsvikt: rassel, 3-4e ton, halssvensstas
ta BT i båda armarna: AD
LHR för olika symtom: hur mycket symtom ökar/minskar vid olika fynd
minskad sannolikhet om
- lägesberoende smärta, huggande, vass smärta
- reproducerbar vid palpation
EKG
sens spec 70/80%
stark tecken på ischemi: ST förändringar
STEMI: ST-elevation, konvex/rak ST-höjning, reciprokala sänkning i motstående avledningar
- efter timmar-dagar inverteras T-våg
- vid nekros q-våg/r-vågsprogression drabbas
NSTEMI
- ST-sänkningar (kan även ses vid instabil angina)
- horisontellt/nedåtslutande
och/eller T-vågsinversion
LBBB
nytillkommet
- transmural ischemi
- ska hantera som STEMI
svårare att tolka om LBBB –> brugadas kriterier
avledningar och lokalisaiton hjärtat
inferiort: II, III, avF
- höger kranskärl
lateralt: I, avL, v-5-6
- vänster circumflex
anteroseptalt
- v2-v4
- LAD
- om AvL är påverkad proximal lesion
posterior infarkt
- v1-v2 (reciprokala sänkningar anteriort)
- ibland dominerar R våg och hög T-våg v1-v2
- vänster cx-grenen
TNI
troponin
- stegrat 2 v efter infarkt
obs: njursvikt, el-konv, svikt, arytmi, perikardit, LE, sepsis
prover man ska ta
Hb
CRP
el
TNI/TNT
PK, APTT
före reperfusion blodgruppering/bastest
handläggning
A-E
- STEMI: EKG med transmural ischemi/nytt LBBB + symtom
- stark misstanke: nytillkommen ischemi EKG och/eller typisk anamnes
definitiv behandling vid STEMI
reperfusion
- PCI eller trombolys asap
- trombolys om lång transporttid PCI-centrum eller KI
vid chock är PCI indicierat tom 36h efter symtomdebut
KI trombolys
cerebrovaskulär händelse inom 2 månader
pågående blödning
AD
SATSA-behandling
smärtlindring
antiischemisk beh
trombosbehandling
sviktbeh
arytmibehandling
vad ingår i SATSA
- smärta
- morfin 5-10 mg
- nitroglycerin
- syrgas - antiischemisk
- betablockad: zeloken 5 mg iv, kan upprepas max 3 ggr - trombosbeh
- trombyl 300 mg
- briliquie 180 mg - furix iv
- arytmi
- betablockad
om stark misstanke AKS
lägg in på HIA för utredning
SATSA
svag misstanke
lägg in för utredning
- obs återkommande smärta
- upprepa EKG, TNI, telemetri
trombyl 300 mg om inga KI, betablockad/smärtlindra
etiologi NSTEMI
ateroskleros med plackruptur
aktivering av trombocyter/KF med akut trombosbildning
delvis/tillfällig ocklusion kärl
ischemi med risk för nekros, om kollateralt blir skadan mindre
diagnoskriterier för instabil angina
nudebuterad kraftig angina
eller
tilltagande lättväckt angina som tidigare var stabil senaste 4 v
eller
vilo angina senaste 4 v
symtombild instasbil angina
symtom med eller utan EKG-lesioner och/eller lätt ökade troponiner (men ej i nivå för beslutsgräns för MI)
angina som ändrat karaktär, mer lättutlöst, uppstår i vila, svarar sämre på behandling, nyligen debut, lättutlöst efter hjärtinfarkt
EKG: ST-sänkningar eller T-vågs-invertering (ej q-våg eller höjningar
symtom NSTEMI
typiska symtom +- EKG förändringar
- symtom som vid instabil angina eller akut insjuknande i bröstsmärta
och
förhöjda troponin 2 värden
NSTEMI med non-obstructive coronary arteries
20% av alla MI har innga sig stenoser > 50%
olika genes, ofta yngre/kvinnor, har ej samma traditionella riskfaktorer
symtom + EKG förändringar –> måste utesluta kärlkomplikation först
ex genes: typ 2 infarkt, myokardit, takutsubo, kardiomyopati
= frikostighet med MR i dessa fall
riskbedömning patient med AKS
heart-score: symtom som ger misstanke om KKS
- mycket hög risk: chock, återkommande/refraktär smärta trots beh, ST-sänkning > 1 mm, ST-höjningar, arytmi, komplikation efter MI, hemodynamisk instabil, akut hjärtsvikt
- hög risk: tidigare MI, dynamiska ST-förändringar
- låg risk: normal TNI/EKG, inga ichemiska perioder/angina
handläggning på vc
morfin
laddningsdos trombyl
nitroglycerin
hadnläggning på akuten
- vid misstanke om instabil AKS inläggning HIA (telemetri, prover)
- VP
- syrgas om sat < 90%,
- symtomlindring:
- morfin 5-10 mg, nitroglycerin, ca-antagonister - antiischemisk beh
- seloken 5 mg iv, upprepa var 10 min, max 20 mg (därefter po metoprolol 50-200 mg/dag)
- nitroglycerin 0.4 mg sl (ev imdur 30-20 mg), ev infusion nitrater
- 300 mg trombyl (därefter 75 mg/dag) + brilique/tika 180 mg (därefter 90 mg 1x2)
- om pat står på NOAK: clopidogrel istället för tikagrelor 300 mg (75 mg/dag)
- högdosstatiner - LMH (fragmin) sc ges fram till revaskularisering
- Arixtra (fondaparinux) ger man idag pga lika effektivt
- 2.5 mg sc (GFR < 30 1.5 mg)
varför ska man ge betablockad
minskar mortalitet/morbiditet
tikagrelor
brilique
- P2Y12-I
arixtra
fondaparinux
- Xa-I
annat inför PCI
GpIIb/IIIa blockad (fibrinogen-R-blockad) = tirofiban
rek endast till patient i sambandmed PCI med tecken på massiv trombotisering vid revaskularisering
infuson 12-18 h efter PCI
dvs enbart för högriskgrupper, spec preparat, ges ej på rutin
vad är rutiner för CORAI vid NSTEMI
mycket hög risk
- angiografi < 2h
- refraktär angina som ej blir bättre på LM, hemodynamiskt instabil, V-arytmi
hög risk
- 24 h
vb görs PCI/CABG
vad ska pat ha för LM efter revaskularisering
- betablockad: metoprolol 50-200 mg
- trombyl 75 mg livslångt
- dubbel trombocythämning 12 månader, kortare om hög blödningsrisk
- t.ex. brilique 90 mg 1x2 - ACEI om
- EF < 40%, kliniska tecken svikt, hög kardiovaskulär risk (DM, HT) - nitro vb, långverkande nitroglycerin (imdur 60 mg) vb
- statiner
trippelbehandling vid flimmer
max 1 månad
- dubbel trombocythämning ASA/klopidogrel + NOAK
enda indikation om hög risk och indikation för AK: FF, mekanism klaff, VTE som behandlats med PCI
därefter 1 trombocythämmare (klopidogrel) + NOAK
patienter med låg risk som ej genomgått CORAI men varit inneliggande
arbetstest eller liknande innan hemgånng
- scint, stress-eko, DT-kranskärl etc
om angina/ischemi vidare utredning corai
om misstanke AKS men ej diagnos
lägg in
ladda med ASA, betablockad
telemetri
fullfölj troponinserie, ev förlängd 0-3-6h
nolltolerans bröstsmärta vid inläggning
vid misstänkt AKS ska man ha noll tolerans mot bröstsmärta som kvarstår
är man inte smärtfri kan det vara ett okluderat kärl trots normalt EKG
prova nitro, morfin
ta nytt ekg vid smärta
ta ställning till akut angio om man inte blir smärtfri
vad ska göras inom ett dygn vid inläggning pga AKS
eko
diagnos STEMI
- högt troponin minst 1 värde
- typiska bröstsmärtor
- och/eller EKG-förändringar (även LBBB/RBBB)
- ST-höjningar
- q-vågor ses ofta
patofys stemi
plackruptur, total obstruktion flöde
snabb utv av ischemi, nekros
symtom stemi
retrosternal smärta
ihållande
ustrålning: hals, käke, axel, arm, rygg
vegetativa symtom
lungödem
palpömhet bröst
utesluter inte diagnos
prodromala symtom
många har haft prodromala symtom med lättväckt angina, dyspne, andfåddhet
–> risk MI: lungödem, arytmi (VF, VT, block II-III)
ST-höjningar
≥ 1mm 2 avledningar
- V2-V3 (1.5 k, 2 m
LBBB nytillkommet
om LBBB
- sgarbossa kriterier
lite om sgarbossa vid LBB
konkordant ST-höjning/sänkning > 1 mm i avledning
diskordant höjning > 5 mm
utveckling av EKG förändrinar vid STEMI
ST-höjning följt av q-våg
St normaliseras, T-våg inverteras
normalisering T-våg
patologisk q-våg kvarstår
när stiger TNI
efter symtom 3h
andra diagnossätt STEMI
troponin > ref + dynamik samt 1 av följande
- symtom
- q-våg
- ischemi EKG
typiska symtom + ST höjning
bilddiagnostik med myokardskada; MR
obduktionsfynd
AD
kraftig smärta
BT-fall
AT
BT-skillnad mellan armar
blåsljud nytillkommet
= DT aorta, transesofagealt ulj
handläggning STEMI
indikation akut repoerfusion: misstanke+EKG
< 12 h från debut
primär PCI eller trombolus
PCI riktlinjer
förstahandsval om center inom 120 min
ska göras inom 120 min från symtom, 90 min från EKG
smärta är därefter ao för om man väljer att göra PCI i senare skede, har man ont fortsatt/instabil görs PCI senare, med MR kan man värdera kvarstående viabel muskel
när gör man trombolys
ges direkt om transportttid > 120 min till PCI center
samt
symtom < 6h
om KI för trombolys gör man PCI istället
efter trombolys görs CORAI inom 2-24h (rescue PCI), ff.a. om ST-sänkningar inte sjunkit > 50% inom 60 min
handläggning NSTEMI
övervak, VP
syrgas om > 90%
inkomstprover: blod, el, lipide, APTT/PK, TNI
smärtbehandla
ladda: trombyl 300 mg, brilique 180 mg
- om pågående AK/hög blödningsrisk avvakta tikagrelor och låt PCI-jour bestämma
metoprolol: zeloken 5 mg iv (10e min, 20 mg max)
svitk-beh furix
nitrater, Ca-antagaonist
atorvastation 40-80 mg
kranskärl-rtg asap
- ger heparin innan (70-100 E/kg)
- ev. GP IIB/IIIA hämmare om stor tromb
efter STEMI
asa 75 mg
tikagrelor 90 mg1x2
metoprolol
ACEI: HT, DM, svikt
atorvastation 80 mg
nitro vb
vad kan ges i ambulans
trombolys
antiischemisk beh: asa, klopidogrel
vad kan vc göra
morfin
nitro
laddningsdos trombyl
furix iv
seloken iv
= prio 1 till sjukhus
dubbel trombocthämning efter stemi
ASA livslångt
12 månader med tikagrelor 90 mg 1x2
- om hög blödningsrisk 3-6 mån
glöm inte PPI
lipidmål
LDL < 1.5
- atorvastation 40-80 mg, ezetimib 10 mg om man ej når mål
- PCSK9-I
från fallet: 4 stora grupper som söker för andfåddhet
1/3 i rangordning
- obstruktiv lungsjukdom, svikt, infektion, LE
hjärtsvikt, AKS, pneumoni, pneumothorax, tamponad
arytmi, anemi, neurologiska sjukdomar
hur tolka NT-pro BNP
akut högt > 125
kroniskt högt > 250
vad vill vi utesluta med provtagning vid AKS motivera
anemi
koagulation, trombocytdysfunktion med tanke på framtida ev behandlingar
el kan påvisa patologi och ändre beh (Lm-dos, arytmitendens)
TNI pga ischemi-misstanke
NT-PRO-BnP för att värderra svikt
när gör man corai vid NSTEMI
inom 24h
eko inom 24h
hur göra med nitro
sl 0.4 mg vb, upprepa var 5e min max 3 ggr
övergång till infusion vid fortsatta smärtor eller högt BT
KI betablockad
SBT < 100
HF < 60
AV-block III/III
hjärtsvikt
lungödem/rassel > 10 cm lungfältet
svår obs lungsjukdom
om pat redan står på ASA
då ger man ej laddningsdos
hur gör man med brilique vid ökad blödningsrisk
ge inte brilique om trombolys planeras
vid hög blödningsrisk kan man ge tikagrelor istället: 300-600 mg
fondaparinux/arixtra
2.5 mg sc
- reducera dos om GFR < 30
- KI om < 20
om man gör CORAI akut
då ges ej arixtra, då får man hepparin som laddningsdos istället som tillägg till dubbel trombocythämning
om man står på NOAK/waran vid NSTEMI/STEMI
pausa NOAK/waran
- NOAK
- ladda med trombyl bara - waran
- trombyl om PK < 3
- klopidogrel om PK < 2 (75 mgx8)
- Arixtra bara om PK < 2
sviktbeh
furix: 20-40 mg iv
nitroglycerin iv
- kan ges som infusion
- bra om svikt, kvarvarande smärta
- BT skaner 10%, puls >10/min
CPAP
vårdnivå HIA
telemetri, VP
riskstratifiering vid NSTEMI
grace score avgör tid till CORAI/PCI
< 2h
vs rutin 24h
patienter med PCI för MI som har flimmer
trippelterapi 1 v
sedan NOAK + trombyl/klopidogrel
efter 1 år ev NOAK monoterapi sedan
etiologi AKS i sverige
riskfaktorer
- hög ålder (m > 45 år, kvinna > 55 år)
- man
- dm
- rökning
- MES
- hyperlipidemi
- HT
- hereditet (< 55 år män, 65 år kvinnor)
- inaktiv
- stress
- preklampsi
- AI-sjukdom: SLE, RA
skyddande för MI
hög utbuldning
hur många söker för akut bröstsmärta
5-25%
