Tumeur du sein Flashcards
Cancer du sein : généralités ?
= le plus fréquent des cancers de la femme : 50 000 cas/an, 11 000 décès/an, 1 Française/9, incidence stable
- Majorité des cas entre 50 et 70 ans, 25% diagnostiqués < 50 ans et 30% > 70 ans, très rarement métastatique au diagnostic
- Histoire naturelle : canaux galactophoriques (cancer canalaire) ou lobules galactophoriques terminaux (cancer lobulaire) => dissémination précoce vers les ganglions axillaires (de bas en haut) puis sus-claviculaire => métastase : os, poumon, foie…
Cancer du sein : facteurs de risques ?
Hormonaux
= Cancer hormonodépendant : favorisé par une hyperoestrogénie relatif ou absolue
- Puberté précoce < 12 ans
- Ménopause tardive > 55 ans
- 1ère grossesse tardive > 30 ans
- THS prolongé > 5 ans ans ou mal conduit (œstrogène seul)
- Absence d’allaitement
- Contraception oestroprogestatif : risque > 10 ans
- Nulliparité
- Obésité
Familiaux
- Antécédents familiaux de cancer du sein
- Facteurs génétiques (4% de formes héréditaires) = syndrome « sein-ovaire » : mutation du gène BRCA1 (45% de risque de cancer de l’ovaire, 80% du sein) ou BRCA2 (25% de risque de cancer cumulé), autosomique dominante
=> Autres : cancer de la prostate et cancer exocrine du pancréas (BRCA2), cancer des trompes
Histo
- Hyperplasie canalaire atypique : prolifération anormale non cancéreuse
- Néoplasie intra-lobulaire de type 1 ou 2 : marqueur de haut risque de survenue d’un cancer infiltrant (mais ne dégénère pas elle-même en cancer) => 75% de carcinome canalaire/25% lobulaire
Environnement
- Alcool, tabac, haut niveau socio-économique, antécédent d’irradiation
Cancer du sein : histologie ?
- Cancer canalaire in situ (CIS) ou carcinome intracanalaire : prolifération épithéliale maligne à l’intérieur des canaux galactophoriques sans franchissement de la membrane basale => microcalcifications, atteinte multifocale possible
- Adénocarcinome canalaire infiltrant (ou galactophorique) = le plus fréquent (90%) : prolifération maligne d’origine épithéliale franchissant la membrane basale et envahissant le tissu conjonctif => risque d’ADP et de métastase
- Adénocarcinome lobulaire infiltrant (plus rare) : souvent bilatéraux et/ou multicentriques => IRM mammaire
- Autres (rares) : carcinome mucineux, carcinome médullaire, papillaire, tubuleux, lymphome, sarcome…
Cancer du sein : signes fonctionnels ?
- Dépistage : autopalpation, examen clinique mammaire annuel, mammographie
- Tuméfaction découverte par la patiente ou à l’examen clinique
- Anomalie du mamelon : rétraction, écoulement séro-sanglant unipore, lésion eczématiforme
- Sein inflammatoire : placard érythémateux et oedémateux (pouvant mimer une infection)
- Ecoulement non suspect : ancien, intermittent, provoqué, bilatéral, pluri-canalaire, blanc, marron ou verdâtre
- Ecoulement suspect : récent, spontané, unilatéral, uni-canalaire, clair, jaune, rouge ou noir
Cancer du sein : signes cliniques ?
- Inspection : augmentation du volume mammaire, rétraction cutanée, ride, méplat, capiton, rétraction du mamelon
- Palpation : nodule dur, irrégulier, indolore
- Palpation des aires ganglionnaires axillaires, sus- et sous-claviculaires (les ADP mammaires ne sont pas palpables)
- Adhérence cutanée spontanée ou provoquée : apparition d’une ride ou d’un capiton en pinçant la tumeur
- Adhérence au muscle grand pectoral par manœuvre d’adduction contrariée de Tillaux : chute de la mobilité de la tumeur à la contraction du grand pectoral en s’opposant au mouvement d’adduction du bras
Cancer du sein : mammographie diagnostique ?
= En 1ère intention (sauf chez la femme jeune < 30 ans), préférentiellement en 1ère partie de cycle : 3 incidences (face, profil, oblique externe) ± cliché d’agrandissement ou compression
- Opacité dense, hétérogène, irrégulière, spiculée (image stellaire), rétractile, classiquement plus petite que la tumeur palpée, rupture architecturale, entourée d’un halo clair oedémateux
- Microcalcifications punctiformes, groupées en foyer, irrégulières : carcinome in situ associé
Cancer du sein : échographie ?
= Surtout chez la femme jeune < 30 ans aux seins denses, à n’importe quel moment du cycle :
- Echographie mammaire : nodule mal circonscrit, hypoéchogène, désorganisé, de grand axe perpendiculaire à la peau, avec cône d’ombre et atténuation postérieure
- Echographie axillaire : ADP suspecte = épaississement cortical, arrondie, disparition du hile
Cancer du sein : IRM mammaire ?
= Non systématique, réalisée de préférence en 1ère partie de cycle : indiquée si
- Carcinome lobulaire invasif
- Recherche de récidive locale après traitement conservateur
- En 2nd intention si bilan de 1ere intention non concluant
- Surveillance en cas de mutation BRCA ou haut risque génétique familial
- Patiente sous chimiothérapie néo-adjuvante
- ADP métastatique d’un cancer du sein et bilan sénologique normal
- Suspicion de rupture de prothèse mammaire
Cancer du sein : diagnostique histologique ?
= Biopsie transcutanée de la lésion ± d’ADP si palpée ou retrouvée à l’échographie :
- Micro-biopsie au pistolet sous guidage échographique : réservée aux tumeurs palpables/repérables à l’écho
- Macro-biopsie au Mammotome sous guidage radiographique : pour les lésions non repérables (calcification)
=> Cytoponction inutile, prélèvement de l’écoulement suspect du sein possible
Cancer du sein : bilan d’extension ?
- Examen clinique : douleur osseuse, palpation hépatique, examen neurologique et gynécologique ++
- Echographie axillaire systématique => micro-biopsie de toute ADP suspecte pour confirmation
Bilan d’extension de 1ère intention
= Non systématique en l’absence de signe d’appel, recommandé si T3-T4 ou N+, grade 3, RH-, HER2 +++
Plusieurs options :
- RP + échographie abdominale + scintigraphie osseuse
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien + scintigraphie osseuse
- PET-scanner
Cancer du sein : TNM ?
T1 = ≤ 2 cm T2 = 2 à 5 cm T3 = > 5 cm T4a : paroi thoracique (hors pectoral) T4b : œdème (dont peau d’orange) ou ulcération cutanée ou nodule de perméation sur la peau T4c : 4a + 4b T4d : cancer inflammatoire
N1mi : micro-métastase > 0,2 mm et ≤ 2 mm
N1 : c = ADP axillaire mobile p = 1 à 3 ADP axillaire
N2 : c = ADP axillaire fixée p = 4 à 9 ADP axillaire
N3 : c = ADP mammaire interne p = ≥ 10 ADP axillaire
ou ≥ 1 ADP sous-clavière
M1 = métastase (y compris ADP sus-claviculaire)
Cancer du sein : ganglion sentinelle ?
= Permet de ne retirer que quelques ganglions (2 en moyennes) pour éviter le curage axillaire
Ultra-stadification ganglionnaire : analyse histologique fine (coupes séries + immunohistochimie) permettant de mettre en évidence des envahissements de petite taille
- Aucun envahissement : pN0 (i-)
- Cellules tumorales isolées ≤ 0,2 mm : pN0 (i+)
- Micro-métastase 0,2 à 2 mm : pN1mi
- Macro-métastase ≥ 2 mm : pN1
Cancer du sein : cancer canalaire in situ ?
= Prolifération néoplasique intra-galactophorique (isolée ou associée à un carcinome infiltrant)
- Mammographie : microcalcifications groupées en amas, poussiéreuses
- Zonectomie après repérage radiologique pré-opératoire + radiothérapie
- Mastectomie avec reconstruction mammaire (surtout si CIS étendu ou multifocal)
Cancer du sein : maladie de Paget du mamelon ?
= Invasion néoplasique par les canaux galactophoriques du mamelon, généralement sur carcinome in situ : lésion eczémateuse du mamelon (croûtelles, exulcération cutanée), prurigineux
- Diagnostic par biopsie du mamelon
=> Une maladie de Paget du mamelon ne modifie pas le TNM
Cancer du sein : cancer inflammatoire du sein ?
= Mastite carcinomateuse : sein érythémateux, oedémateux, avec aspect de peau d’orange
- PEV 0 = ø signe inflammatoire
- PEV 1 = doublement du volume tumorale en < 6 mois
- PEV 2 = signes inflammatoires en regard de la tumeur < 1/3 de la peau du sein
- PEV 3 = signes inflammatoires étendus à tout le sein = mastite carcinomateuse
- Croissance rapide avec risque élevé de MT occulte au diagnostic : de mauvais pronostic
- Confirmation diagnostique par biopsie chirurgicale mammaire emportant un fragment cutané : mise en évidence d’emboles lymphatiques dans le derme
- TTT : chimiothérapie néo-adjuvante + mastectomie et curage axillaire + radiothérapie ± hormonothérapie si RH+
Cancer du sein : chez l’homme ?
= Rare (< 1% des cancers du sein) : diagnostic évoqué devant une tumeur irrégulière, indolore, rétro-mamelonnaire apparue chez un homme
=> Recherche systématique : mutation (BRCA2++) et cancer de la prostate associé (TR, PSA)
Cancer du sein : facteurs pronostiques ?
FdR de récidive
- Limites d’exérèse chirurgicale non saines ou marges insuffisantes (R1, R2)
=> Reprise chirurgicale indispensable (radiothérapie non suffisante)
FdR métastatique
- Statut ganglionnaire : envahissement axillaire (y compris micro-métastase) ou rupture capsulaire
- Terrain : âge < 35 ans ou grossesse
- Taille de la tumeur infiltrante > 2 cm
- Tumeur inflammatoire
- Grade histo-pronostique de Scarff-Bloom-Richardson (SBR) ou d’Ellis-Elston (EE) : selon le degré de différenciation architecturale, les inégalités nucléaires et l’index mitotique => grade I, II ou III
- Tumeur de grade II proliférante : index mitotique élevé ou facteur de prolifération Ki67 > 20%
- Emboles vasculaires péri-tumoraux
- Absence de récepteurs hormonaux (tumeur indifférenciée de mauvais pronostic)
- Surexpression tumorale d’HER2 (3+) en IHC ± amplification du gène HER2 en FISH si 2+
Cancer du sein : chirurgie locale mammaire ?
Tumorectomie ou zonectomie
= TTT conservateur : exérèse d’une tumeur palpable = tumorectomie ou non = zonectomie
- Indication : tumeur unifocale < 3 cm non récidivante
=> Choix selon le rapport volume tumoral/volume mammaire (résultat esthétique)
- Examen extemporané : taille tumorale, limites d’exérèses saines, marges > 1 cm
=> L’examen extemporané est contre-indiqué si tumeur < 1 cm ou lésion non palpable
Mastectomie
= TTT radical : exérèse de la totalité de la glande mammaire (conservant le muscle pectoral)
- Indication : tumeurs volumineuses > 3 cm ou multifocales ou récidive
- Reconstruction mammaire à distance (sauf en cas de mastectomie pour carcinome intracanalaire étendu : reconstruction immédiate possible)
=> Diminue le risque de récidive sans augmenter la survie par rapport au TTT conservateur
Cancer du sein : chirurgie régionale ganglionnaire ?
= Systématique en cas de cancer infiltrant, réalisé dans le même temps opératoire :
- Exérèse du ganglion sentinelle axillaire : si tumeur uni-focale < 3 cm, cN0
- Curage ganglionnaire axillaire : si N+ ou tumeur > 3 cm, multifocale, T4 ou après chimiothérapie néo-adjuvante
Curage axillaire homolatéral
= Exérèse chirurgicale de tous les ganglions axillaire homolatéraux à la tumeur ≥ 10 ganglions
- Complications per-opératoire : Plaie de la veine
axillaire, du pédicule vasculo-nerveux du grand dorsal ou du nerf grand dentelé
- Post- opératoire précoce : Hématome axillaire, Lymphocèle, Trouble sensitif (creux axillaire, face
interne du MS) et/ou moteur (décollement de l’omoplate), algoneurodystrophie
- Post-opératoire tardif : Lymphoedème du
membre supérieur, Cicatrice axillaire douloureuse et rétractile, Enraidissement de l’épaule
Exérèse du ganglion sentinelle
= Lymphadénectomie sélective du ou des 1er relais ganglionnaires axillaire (2 en moyenne)
- Technique : injection au niveau de la tumeur de Technétium 99 (méthode radio-isotopique) et
d’un colorant bleu de patente (méthode colorimétrique), d’indocyanine green (méthode fluorescente)
- Examen extemporané => curage axillaire complémentaire si ganglion envahit
Cancer du sein : radiothérapie externe post-opératoire ?
= Prévention des récidives locorégionales : systématique après traitement conservateur
- Après tumorectomie : irradiation du sein restant (50 Gy) + complément sur le lit tumoral (+ 15 Gy)
- Après mastectomie: irradiation de la paroi thoracique si T3-T4 ou T2 + atteinte ganglionnaire ≥ N1mi
- Irradiation sus-claviculaire et mammaire interne si tumeur N+ ou tumeur volumineuse multifocale
=> Irradiation axillaire contre-indiquée après curage : augmente le risque de lymphoedème sans bénéfice
- Réalisé en 5 semaines : < 12 semaines après chirurgie ou < 5 semaines après chimiothérapie
=> Abaisse le taux de récidive locale à 10% (contre 40% sans radiothérapie)
Complication
- Mineure : œdème mammaire (quasi-constant), sclérose, télangiectasie, douleur, fracture de côte asymptomatique
- Sclérose du pectoral
- Fracture de clavicule
- Pneumopathie radique
- Plexite post-radiothérapie
- Cardiopathie ischémique
- Cancer radio-induit
Cancer du sein : chimiothérapie adjuvante ?
= Polychimiothérapie comportant anthracycline et/ou taxane : 6 cures de FEC 100 (5-FU, epirucibine,
cyclophosphamide) ou FAC (anthracycline à la place de l’épirucibine) ou taxane (Taxotère®)
Indication :
- Envahissement ganglionnaire ≥ pN1mi : N+
- ≥ 1FdR métastatique
- Réalisé dans les 3 à 6 semaines après la chirurgie, avant la radiothérapie
Cancer du sein : chimiothérapie néo-adjuvante ?
= 6 cycles de chimiothérapie: chute de 50% les mastectomies
Indications :
- Tumeur inflammatoire (systématique)
- Tumeur volumineuse (pour permettre un traitement conservateur)
- Tumeur avancée inopérable = T4, N2 (pour permettre une exérèse)
- Après bilan d’extension et IRM mammaire systématique
- Suivi clinique et par IRM mammaire : mastectomie si aucune réduction après 2-3 cures
=> Aucune amélioration prouvée sur la survie globale
Cancer du sein : thérapie ciblée ?
Trastuzumab (Herceptin®) = Ac monoclonal anti-HER2 : injection toutes les 3 semaines pendant 1 an (concomitante à la chimio ou radio)
- Indication : cancer du sein (métastatique ou non) sur-exprimant HER2 (HER2+++)
- Toxicité cardiaque : surveillance de la FEVG, association contre-indiquée avec des anthracyclines
Cancer du sein : hormonothérapie ?
= Améliore la survie globale et diminue les récidives locales, controlatérales et métastatiques
- Indication : récepteurs hormonaux (RH > 1-5%) aux oestrogènes et/ou à la progestérone, pendant 5 ans
Tamoxifène
= Anti-œstrogène : chez la femme non ménopausée (± association à un antagoniste LHRH si mauvais pronostic), ou ménopausée si intolérance/CI aux anti-aromatases
EI :
- Asthénie, bouffée de chaleur, prise de poids
- augmentation Cancer de l’endomètre : surveillance échographique, biopsie si métrorragies
- augmentation Risque thrombo-embolique
- Kyste fonctionnel de l’ovaire
Anti-aromatase
= Anastrozole, létrozole, exémestane : chez la femme ménopausée
- Arthralgie, myalgie : fréquente et invalidante
- Aggravation d’une ostéoporose : ostéodensitométrie systématique
- Bouffées de chaleur, prise de poids, dyslipidémie (augmentation risque cardiovasculaire)
Cancer du sein : mesures associées au traitement ?
- Prothèse mammaire externe en silicone si mastectomie sans reconstruction, prothèse capillaire si alopécie
- Kinésithérapie de drainage lymphatique du membre supérieur si curage axillaire
- Arrêt et contre-indication absolue de tout oestroprogestatif ou progestatif (contraception hormonale, THS)
- Contraception : DIU au cuivre, contraception locale, stérilisation
PEC du lymphoedème
= Aucun traitement curatif : traitement uniquement symptomatique, peu efficace
- Port d’une manche de compression
- Kinésithérapie du MS avec drainage lymphatique, élévation du bras
- Prévention de lymphangite : antisepsie précoce des plaies, éviter les prises de sang
- RHD : ne pas dormir sur le bras, ne pas prendre la TA, ne pas exposer au soleil ou à la chaleur, ménager le bras (ne pas porter de charges), éviter tabac/alcool, lutte contre le surpoids
Cancer du sein : surveillance ?
- Examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis 1/an
- Mammographie bilatérale + échographie 1 fois/an à vie
Cancer du sein : généralités sur le dépistage ?
Dépistage de masse (programme national) : mammographie 2 incidences (face et oblique externe) tous les 2 ans pour les femmes de 50 à 74 ans avec double lecture des clichés (si cliché normal)
- Echographie mammaire systématique si : ACR ≥ 3, seins de densité élevée, anomalie clinique avec Rx normale
Dépistage individuel : en cas de risque très élevé de cancer du sein (mutation ou antécédents familiaux nombreux)
Mutation BRCA1/2 :
- Examen clinique mammaire et pelvien tous les 6 mois à partir de 20 ans
- Mammographie + IRM +/- écho 1/an à partir de 30 ans
- Mastectomie prophylactique (avec reconstruction immédiate), annexectomie bilatérale > 45 ans
Cancer du sein : mammographie de dépistage ?
= Radiographie du sein, écrasé entre 2 plaques, divisé en 4 quadrants (supéro-externe QSE, supéro-interne
QSI, inféro-externe QIE et inféro-interne QII) => l’essentiel de la glande mammaire se situe dans le QSE
- Incidence de face (cranio-caudale) : aplati horizontalement => côté externe ou interne en bas
- Incidence oblique-externe (axillaire ou médio-latérale) : aplati obliquement => côté supérieur ou inférieur
- Autres : incidence de profil (systématique si mammographie diagnostique), clichés localisés/agrandis
Cancer du sein : classification ACR ?
ACR : classification en 7 stades, selon la mammographie ± l’échographie (si ACR ≥ 3)
- ACR 0 : examen non concluant
- ACR 1 : mammographie normale (aucune anomalie)
- ACR 2 : mammographie subnormale (petite anomalie non retenue)
- ACR 3 : probablement bénigne => mammographie à 4 mois si nodule ou 6 mois si microcalcifications
- ACR 4 : image justifiant une preuve histologique => biopsie
- ACR 5 : image typique de cancer du sein => biopsie
- ACR 6 : cancer prouvé histologiquement
ACR5
- Nodule : opacité mal limitée, spiculée, à centre dense, microcalcifications associées
- Microcalcifications : vermiculaire (en bâtonnet), arborescente, irrégulière en forme/taille, nombreuses, groupées, topographie galactophorique
Cancer du sein : classification de la densité mammaire ?
- Type a : sein presque entièrement graisseux, graisse homogène = < 25% de la glande
- Type b : reliquats fibro-glandulaires, graisseux hétérogène = 25 à 50% de la glande
- Type c : seins denses hétérogènes = 50 à 75% de la glande
- Type d : seins denses homogènes = > 75% de la glande
Fibro-adénome : généralités ?
= Prolifération mixte (épithéliale et conjonctive) : tumeur bénigne solide la plus fréquente
‐ Taille moyenne = 2‐3 cm, croissance lente, parfois multiples/bilatérales
‐ Surtout chez la femme jeune (20 à 30 ans)
‐ augmentation de volume pendant la grossesse et chute après la ménopause
Fibro-adénome : clinique, PC et CAT ?
‐ Nodule mammaire indolore, bien limité, mobile, de consistance élastique
‐ Mammographie : opacité homogène bien limité
‐ Echo (surtout si sein dense) : lacune hypoéchogène homogène, bien limité, sans cône d’ombre, refoulant le tissu mammaire, grand axe perpendiculaire à la peau
‐ Confirmation diagnostique histologique par cytoponction, micro‐ ou macro‐biopsie si doute
(Age > 30ans, contexte à risque, discordance clinique/imagerie/histologie)
‐ Exérèse chirurgicale si doute diagnostique ou gêne esthétique
Lésion bénigne du sein : papillomatose juvénile ?
= Femme jeune < 25 ans, tuméfaction mobile, proche de l’aréole ± écoulement
‐ Echographie : petites cavités kystiques au sein du nodule
‐ TTT : exérèse chirurgical
Lésion bénigne du sein : Hamartome ?
= Lésion limitée par une capsule reproduisant du tissu mammaire normal : survenue à tout âge
‐ Tumeur bien limitée, parfois volumineuse, molle (surtout si constitué de tissu adipeux)
‐ Mammographie/échographie : opacité bien limitée, de tonalité identique à la glande mammaire
‐ Exérèse chirurgicale souvent nécessaire : diagnostic et thérapeutique
Lésion bénigne du sein : Cytostéatonécrose ?
= Tuméfaction de survenue spontanée ou suite à un traumatisme du sein, chez la femme ménopausée
‐ Masse limitée, arrondie, parfois indurée, adhérente à la peau avec rétraction cutanée => suspect
‐ Mammographie : image claire, cerclée, « en bulle de savon »
‐ Exérèse souvent nécessaire pour diagnostic histologique
Lésion bénigne du sein : kyste ?
= Formation liquidienne à point de départ galactophorique : plus fréquente de 35 à 50 ans
‐ Tumeur ronde, bien limitée, rénitente, apparaissant souvent en période prémenstruelle
‐ Mammographie : opacité arrondie, bien limitée
‐ Echographie : lacune anéchogène, bien limitée, avec renforcement postérieur
‐ Cytoponction en cas de gêne esthétique : diagnostic et thérapeutique
Lésion bénigne du sein : maladie fibro-kystique ?
= Mastopathie très fréquente : éléments kystiques associés à une fibrose du tissu conjonctif et une
hyperplasie (simple ou atypique) des cellules épithéliales des canaux galactophoriques
‐ Surtout en péri‐ménopause (40‐50 ans), sur un terrain d’hyperoestrogénie : aucun risque de dégénérescence mais développé sur le même terrain hormonal que le cancer (= marqueur de risque)
‐ Mastodynies cycliques, en période prémenstruelle
‐ Masse unique ou multiple, arrondie, bien limitée, mobile de consistance variable (molle++),
sensible voire douloureuse
‐ Placards indurés, sensibles +/‐ écoulement blanc ou vert épais
‐ Pas d’ADP suspecte
‐ Mammographie : larges opacités floues (fibrose) associées à des opacités kystiques
‐ Echographie : kyste au sein de la fibrose => recherche d’anomalies suspectes associées
‐ Si doute diagnostique (placard suspect) : micro‐biopsies mammaires
‐ TTT : RHD + progestatif en 2ème partie de cycle (action anti‐oestrogénique)
=> Disparition à la ménopause
