Assistance médicale à la procréation

Question 1

AMP : généralités ?

Answer 1

AMP = « ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryon et l’insémination artificielle » (loi de bioéthique)
- Encadré par la loi de bioéthique pour l’insémination intra-utérine, la FIV et l’ICSI : réalisée dans des centres agréés d’AMP chez des couples hétérosexuels infertiles vivants, en âge de procréer, après un bilan complet d’infertilité
=> Le caractère pathologique de l’infertilité doit avoir été médicalement diagnostiqué
- Contre d’accès défavorable : décès d’un membre du couple, dépôt d’une requête en divorce ou en séparation de corps ou cessation de la communauté de vie, révocation par écrit du consentement par l’homme ou la femme
- Remboursé à 100% si âge de la femme < 43 ans et homme < 59 ans

Question 2

Quelles sont les pratiques d’AMP ?

Answer 2

• PEC thérapeutique des couples par une induction simple de l’ovulation avec des rapports sexuels “programmés”
• Inséminations artificielles : IAC avec sperme du conjoint ou IAD avec sperme de donneur
• FIV simple ou assistée (ICSI : intracytoplasmic sperm injection) et le transfert embryonnaire
• diagnostic génétique pré-implantatoire : diagnostique génétique réalisé sur une cellule embryonnaire extraite entre le 3e et le 5e jour de développement
• congélation embryonnaire + décongélation et transfert
• don de gamètes : anonyme et gratuit
• plus rarement : maturation in vitro (MIV) et l’IMSI (ICSI avec spz morphologiquement sélectionné)

Question 3

AMP : bilan pré-thérapeutique ?

Answer 3

• Examen clinique complet des 2 membres du couple
• Statut sérologique datant de < 3 mois : VIH 1 et 2, hépatite B, hépatite C, syphilis
  => à répéter chaque fois que le délai entre la tentative d’ AMP et le dernier bilan date > 1 an
  => En cas de risque viral, la prise en charge en AMP est pluridisciplinaire, en centre spécialisé
• Bilan spermatique datant de < 1 an
• En cas de technique de FIV : prélèvement vaginal et spermoculture récents < 6 mois
• Consultation psychiatrique ou psychologique : éliminer une contre-indication psycho-social au don

Question 4

AMP : conditions légales ?

Answer 4

• PEC à 100% après demande d’entente préalable pour chacune des techniques envisagées
• Consentements écrits signés comprenant la technique envisagée et l’accord pour la congélation d’embryons surnuméraires
• Consentement écrit signé auprès du Tribunal de Grande Instance pour le don de gamète ou l’accueil d’embryons

Question 5

Induction simple de l’ovulation : généralités ?

Answer 5

= Permet une ovulation après recrutement de 1-2 follicules maximum et une synchronisation de la rencontre des gamètes (en connaissant le jour de l’ovulation)
- Indiqué en cas de trouble de l’ovulation : anovulation (hypogonadisme central…) ou dysovulation (SOPK…)

Question 6

Induction simple de l’ovulation : bilan minimal de base ?

Answer 6

• Dosages hormonaux à J3 : FSH, LH, oestradiolémie
• Contrôle de la perméabilité tubaire par hystérographie
• Spermogramme
• Test post-coïtal (réalisé au moment du cycle d’induction)

Question 7

Induction simple de l’ovulation : médicaments ?

Answer 7

1. Citrate de clomifène
   = Anti-œstrogène : 1 à 3 comprimés pendant 5 jours à partir de J3
   - En 1ère intention si SOPK
2. Gonadotrophine SC
   = FSH recombinante ou humaine purifiée : à petite dose
3. Pompe à LH-RH
   = Libération pulsatile de LR-RH exogène
   - En 1ère intention si aménorrhée d’origine hypothalamique

Question 8

Induction simple de l’ovulation : réalisation ?

Answer 8

= Suivi par dosages hormonaux (oestradiol, LH) et échographie endo-vaginales :
- Efficacité du traitement : maturation des follicules (16-20 mm)
- But : obtention d’1 ou 2 follicules mûrs => attente d’une ovulation spontanée ou déclenchement par
une injection d’hCG (mimant le pic de LH) puis rapport sexuel 36h après
=> Eviter les rapports sexuels si ≥ 3 follicules recrutés : risque de grossesse multiple

Question 9

Induction simple de l’ovulation : complications ?

Answer 9

• Echec : absence de grossesse après 6 cycles d’induction simple avec test post-coïtal positif
• Survenue de grossesses multiples (triplés ou plus)
• Augmentation statistique du risque d’avortement spontané précoce et de GEU

Question 10

Insémination intra-utérine : généralités ?

Answer 10

= Insémination d’une préparation de sperme capacité (du conjoint ou de donneur) dans la cavité utérine
- Favorise la rencontre spermatozoïde-ovocyte dans les voies génitales féminines : contourne l’obstacle cervical et synchronise les spermatozoïdes mobiles à proximité du site de fécondation
=> A remplacé l’insémination intra-cervicale (même en cas de don de sperme sans anomalie de glaire cervicale)

Question 11

Insémination intra-utérine : indications ?

Answer 11

• Infertilité d’origine cervicale (test post-coïtal négatif) : absence de glaire, atcd de conisation haute…
• Altération modérée du sperme : nécessite > 1 million de spermatozoïdes mobiles
• Après échec d’induction simple de l’ovulation
• En 1ère intention après bilan complet si infertilité ≥ 2 ans
• Insémination avec sperme de donneur (IAD) : si conjoint atteint d’azoospermie ou de maladie génétique grave inaccessible au diagnostic anténatal

Question 12

Insémination intra-utérine : réalisation ?

Answer 12

• Traitement inducteur de l’ovulation par gonadotrophine sous-cutanée avec monitorage folliculaire (oestradiolémie, LH, écho) : développement d’1 ou 2 follicules
• Déclenchement de l’ovulation dès 1 ou 2 follicules de taille optimale à l’écho : injection d’hCG
• Préparation du sperme en laboratoire : capacitation et sélection des plus mobiles
• Insémination intra-utérine du sperme préparé, 36h après déclenchement ou le lendemain d’un pic spontané de LH, avec un cathéter souple

Question 13

Insémination intra-utérine : résultats et complication ?

Answer 13

• Taux de grossesse/cycle = 10% avec sperme du conjoint, 17% avec sperme de donneur
  => 6 tentatives PEC à 100%
• Echec : après 4-6 cycles => envisager une fécondation in vitro
• Grossesse multiple qui augmente avec le nombre de follicules matures (risque inférieur à la fécondation in vitro)

Question 14

Le don de sperme ?

Answer 14

= Géré par les CECOS (centre d’étude et conservation des œufs et du sperme humain)
- Pénurie de donneurs : délai d’attente de 18 à 24 mois
- Don volontaire, anonyme et gratuit, possible si : homme majeur < 45 ans, en bonne santé (caryotype normal), après évaluation sanitaire (dépistage IST), avec accord de son épouse/compagne si couple
=> peut ne pas avoir procréé
- Pour bénéficier du don : consultation des médecins de la reproduction, évaluation psychologique et
consentement signé auprès du Juge du Tribunal de Grande Instance du couple

Question 15

FIV simple : généralités ?

Answer 15

= Fécondation en laboratoire par mise en contact simple des gamètes in vitro et transfert dans l’utérus maternel
- Reproduit la fécondation et les 1ère divisions de l’embryon en laboratoire

Question 16

FIV simple : indications ?

Answer 16

• Infertilité féminine d’origine tubaire : obstruction bilatérale
• Infertilité masculine par anomalie sévère du sperme (oligo-asthéno-tératospermie) : après préparation du sperme en laboratoire pour sélectionner les spermatozoïdes (test de migration-survie)
• Infertilité inexpliquée après échec d’insémination intra-utérine

Question 17

FIV simple : réalisation ?

Answer 17

Etape 1
= Stimulation ovarienne pour le recueil d’une dizaine d’ovocytes matures :
- Injection sous-cutanée de fortes doses de gonadotrophine (FSH ± LH)
- Déclenchement médicamenteux de l’ovulation (injection d’hCG)
- Ponction des follicules par voie vaginale écho-guidée au bloc opératoire sous AG ou AL
- Vitrification ovocytaire (congélation ultra-rapide des ovocytes à -196° dans l’azote liquide) en cas de don d’ovocyte, d’autoconservation ou pour une tentative ultérieure de FIV

Etape 2

• Sperme recueilli et préparé pour sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles
• FIV : mise en présence de chaque ovocyte avec 100 000 spermatozoïdes préparés
• 20 à 24h après : repérage de zygotes obtenus et d’éventuelles anomalies
• 40 à 48h après : embryons au stade 4 cellules

Etape 3
= Transfert de 1 ou 2 embryon dans la cavité utérine : au stade 4 cellules (48h), 8 cellules (72h) ou de blastocyte (J5)
- Dosage de l’hCG plasmatique 12 jours après transfert = 15 jours après ponction
=> Les embryons surnuméraires sont conservés en cas d’échec, pour une FIV ultérieure pour un autre enfant (consultation chaque année du couple par écrit)
=> En cas d’abandon du projet parental, les embryons peuvent être détruit, accueillis par un autre couple, donnés à la recherche ou pour la préparation de thérapie cellulaire

Question 18

FIV simple : résultats et complications ?

Answer 18

=> Résultat : 25% de grossesse => 4 tentatives de FIV/enfant PEC à 100%

Complication

• Stimulation ovarienne : syndrome d’hyperstimulation, torsion d’annexe sur ovaire stimulé
• Ponction ovocytaire (rare) : infection, plaie vasculaire ou digestive
• Risque augmenté de GEU (transfert rétrograde de l’embryon) et de grossesse multiple

Question 19

Le don d’ovocytes ?

Answer 19

• Recours = absence d’ovocyte : insuffisance ovarienne, Turner, dysgénésie gonadique, chimio…
• Don volontaire, anonyme et gratuit : femme majeure < 37 ans, en bonne santé, ayant déjà ≥ 1 enfant, avec l’accord du compagnon ou du mari

Question 20

FIV-ICSI : généralités ?

Answer 20

= FIV avec injection intra-cytoplasmique de sperme : micro-injection d’un spermatozoïde directement dans le
cytoplasme ovocytaire puis transfert dans l’utérus

Question 21

FIV-ICSI : indications ?

Answer 21

• Oligo-asthéno-tératospermie majeure non amélioré par le test de migration
• Azoospermie obstructive : recueil de spermatozoïde par biopsie épididymaire ou testiculaire
• Echec de fécondation in vitro classique
  => Après bilan d’infertilité masculine : consultation andrologique, enquête génétique, caryotype sanguin (augmentation de fréquence des anomalies chromosomiques)

Question 22

FIV-ICSI : réalisation ?

Answer 22

• Recueil ovocytaire identique à la FIV classique (stimulation-déclenchement-ponction) avec sélection
  des ovocytes matures (en métaphase II) ou maturation ovocytaire in vitro (MIV)
• Injection directe d’1 spermatozoïde dans le cytoplasme ovocytaire, puis transfert embryonnaire

Question 23

FIV-ICSI : résultats et complications ?

Answer 23

• Résultat : 25-30% de grossesse/tentative
• Complications de la stimulation ovarienne, ponction ovocytaire, augmentation GEU et grossesse multiple
• Problème éthique : conséquences à long terme pour l’enfant non connues, risque théorique de transmettre à l’enfant une pathologie responsable d’infertilité masculine (mucoviscidose, translocation chromosomique paternelle, microdélétion Y…)

Question 24

Maturation in vitro d’ovocytes (MIV) ?

Answer 24

= prélèvement des ovocytes sur un ovaire non stimulé (non mature) => maturation in vitro dans un milieu spécifique
- technique réservée aux patientes avec CI à la stimulation ovarienne (SOPK ++, cancer homonosensible)

Question 25

Test de migration de survie ?

Answer 25

= Test au Percoll = centrifugation de l’éjaculat en milieu spécial => gradients différents selon les composants du sperme (les spermatozoïdes les plus mobiles sont dans la zone la plus dense) sélection des plus mobile et examen : concentration, qualité de la mobilité, morphologie et survie (mobilité après 24h)

• Diagnostic : anomalie du spermogramme, sélection d’une technique d’AMP
• AMP : optimisation du sperme pour utiliser les spermatozoïdes plus mobiles pour une IAC ou une FIV

Question 26

AMP : risque de grossesse multiple ?

Answer 26

= Transfert d’embryon in utero : balance entre un taux d’implantation satisfaisant (10-15%/embryon) et le
nombre d’embryons transférés (avec un risque de grossesse multiple)
- Transfert d’1 embryon si : de bonne qualité, congélation des autres embryons, infertilité masculine
- Transfert de 2 embryons si : de mauvaise qualité, pathologie de l’endomètre

Question 27

AMP : complications de la stimulation ovarienne ?

Answer 27

1. Effets indésirables mineurs :
   = prise de poids, asthénie, baisse de libido, céphalées, métrorragies, mastodynies, bouffées de chaleur, troubles digestifs, pertes de mémoire…
2. Effets indésirables majeurs :
   - Allergie
   - Risque d’accident thrombotique
   - Syndrome d’hyperstimulation ovarienne
   - Torsion d’annexe : sur un ovaire stimulé avec multiples follicules de grande taille

Syndrome d’hyperstimulation ovarienne
= 2%/cycle : sécrétion de substance vasoactive par les cellules de la granulosa en réponse à l’injection d’hCG augmentation de la perméabilité capillaire
- Hypovolémie, anasarque, insuffisance rénale aiguë, SDRA
- Accident thrombo-embolique, leucocytose dans les formes importantes
=> Le risque thromboembolique reste augmentée pendant la grossesse suivante : anticoagulation préventive pendant le 1er trimestre

Question 28

Préservation de la fertilité féminine : généralités ?

Answer 28

= En cas d’altération iatrogène de la fertilité : insuffisance ovarienne prématurée par destruction des follicules ovariens
- TTT anti-cancéreux : chimiothérapie forte dose (notamment agents alkylants), radiothérapie pelvienne ou corps entier
- TTT par agents alkylants de pathologies non cancéreuses : lupus, sclérodermie…
=> Loi de bioéthique (2004) : « toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d’altérer la fertilité, ou dont la fertilité risque d’être prématurément altéré, peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux » => Plateforme régionale de cryobiologie

Question 29

Préservation de la fertilité féminine : transposition ovarienne ?

Answer 29

= En cas de radiothérapie pelvienne : déplacement chirurgicale de l’ovaire en gouttière pariéto-colique pour l’extraire du champ d’irradiation

Question 30

Préservation de la fertilité féminine : FIV pour congélation d’embryons ?

Answer 30

= Technique de référence : FIV en urgence avant le début de la chimiothérapie
- Patiente majeure, en couple, avec un projet parental antérieur à l’annonce du cancer
- Stimulation et ponction d’ovocytes matures pour mise en fécondation avec les spermatozoïdes du conjoint : délai de 2 semaines avant le début du traitement
=> Problèmes éthiques et législatifs : devenir des embryons en cas de séparation ou de décès…

Question 31

Préservation de la fertilité féminine : cryoconservation d’ovocytes matures ?

Answer 31

• Stimulation ovarienne puis ponction folliculaire pour cryoconservation par vitrification
• Possible chez la femme pubère avec une bonne réserve ovarienne (< 35 ans), même célibataire au
  moment du traitement oncologique

Question 32

Préservation de la fertilité féminine : cryoconservation de tissu ovarien ?

Answer 32

= Peut être proposée à tout âge, notamment chez la jeune enfant
- Prélèvement d’une partie ou de la totalité d’un ovaire par coelioscopie et congélation de fragments de cortex ovarien (riches en follicules primordiaux)
- Greffe du prélèvement lors du désir de grossesse : reprise de la folliculogénèse
=> Risque potentiel de réintroduction de cellules cancéreuses (notamment en cas de leucémie)