Accouchement, délivrance et suites de couche Flashcards
Accouchement : définition ?
Accouchement = expulsion du fœtus et des annexes (placenta, liquide amniotique et membranes) > 30 SA
- Accouchement eutocique : accouchement aboutit par la seule influence des phénomènes naturels
- Accouchement dystocique : accouchement entraînant des difficultés ou des impossibilités d’accouchement par voie basse
Accouchement : bassin osseux ?
= principale obstacle : doit avoir des dimensions normales
- Evaluation clinique du bassin en dernière partie de grossesse
Pelvi-scanner (sauf diamètre oblique) indiqué si :
- Présentation en siège
- Antécédent de fracture du bassin ou de rachitisme
- Rétrécissement clinique du bassin
Accouchement : détroit supérieur ?
= Plan de l’engagement : limité en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne, en arrière par le promontoire et latéralement par les lignes innominées
- Axe oblique en arrière et en bas : vise l’interligne sacro-coccygien
- Diamètre promonto-rétro-pubien: bord supérieur de la symphyse > promontoire = 105 mm
- Diamètre transverse médian : à mi-distance du pubis et du promontoire = 125 mm
- Diamètres obliques : articulation sacro-iliaque > pubis = 120 mm
=> Indice de Magnin = diamètre promonto-rétro-pubien + transverse médian ≥ 230 mm
Accouchement : excavation pelvienne ?
= Zone de descente et de rotation : entre le détroit supérieur et le détroit inférieur, limité en arrière par le sacrum, en avant par la symphyse et latéralement par l’os iliaque
- Détroit moyen : zone de rétrécissement du aux épines sciatiques, à l’union du tiers inférieur et du tiers supérieur
- Diamètre bi-épineux ou bi-sciatique = 100-110 mm
Accouchement : détroit inférieur ?
= Plan du dégagement : limité en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, en arrière par le sommet du coccyx et latéralement par les branches ischio-pubiennes, les tubérosités ischiatiques et les grands ligaments sacro-sciatiques
- Diamètre bi-ischiatique = 110-120 mm
Accouchement : bassin mou ?
= Tube ouvert en haut et en avant, distensible, en forme de boutonnière médiane antéro-postérieure
- Vagin et diaphragme pelvi-périnéal profond (releveur de l’anus, muscles ischio-coccygiens, ligament
sacro-sciatique) et superficiel (muscles du périnée superficiel)
Accouchement : mobile foetal ?
Présentation = partie du corps du fœtus entrant en contact avec le détroit supérieur => 1ère partie du corps à s’engager dans l’excavation pelvienne
- Présentation céphalique = du sommet (95%) : présentation normale en fin de grossesse
- Présentation caudale = du siège (4%) : complet (jambes en 1ère) ou décomplété (fesses en 1ère, jambes repliés)
- Présentation transverse : présentation de l’épaule => indication de césarienne
Palpation abdominale : type de présentation fœtale (palpation du pôle céphalique, dos, épaule…)
TV : repères osseux en cas de présentation céphalique, notamment la fontanelle postérieure
Accouchement : étapes ?
- Perte du bouchon muqueux (inconstante) : écoulement de glaires épaisses et brunâtres par la vulve
- Entrée en travail = Apparition de contractions utérines rapprochées, régulières et douloureuses + modifications du col : se raccourcit (effacement) et s’ouvre (dilatation) => effacement puis dilatation chez la nullipare, de manière simultanée chez la multipare
- 1ère étape : début du vrai travail => fin de dilatation du col = dure 6 à 18h (primipare) ou 2 à 10h (multipare)
- 2ème étape : fin de dilatation du col => naissance de l’enfant = dure 6 à 18h (primipare) ou 2 à 10h (multipare)
- 3ème étape : naissance de l’enfant => expulsion du placenta = dure 5 à 30 minutes
- 4ème étape : délivrance => stabilisation des constantes maternelles = dure 2h
Poche des eaux
Rupture :
- Avant le travail = prématurée
- Sans intervention extérieure pendant le travail = spontanée
- Provoquée volontairement pendant le travail = artificielle
- Tempestive si produite à dilatation complète ou intempestive si produite avant dilatation complète
Accouchement : 1ère phase ?
= Modification du col selon la courbe de Friedman : se raccourcit, se centre, se ramollit et s’ouvre progressivement jusqu’à dilatation complète (10 cm)
- Phase de latence jusqu’à 5-6 cm : lente, peut durer plusieurs heures (en moyenne 8h si primipare ou 5h si multipare)
- Phase active jusqu’à 10 cm : > 1 cm/4h de 5-7 cm puis > 1 cm/2h de 7 cm à dilatation complète
=> La rupture de la poche des eaux est recommandée quand la dilatation dépasse > 6 cm si la présentation est engagée
Accouchement : 2ème phase => engagement ?
= Franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation : bipariétale si présentation céphalique
- Engagement par l’aire du détroit supérieur la plus large = diamètres obliques
- 4 positions d’engagement = selon la position de l’occiput : occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA, 60%), droite postérieure (OIDP, 30%), gauche postérieure (ODGP, 6%) ou droite antérieure (OIDA, 4%), transverse gauche/droite (OIDT ou GT), occipito-pubienne (OP) ou sacrée (OS)
=> Au TV : palpation des fontanelles lambda (petite, postérieure) et bregma (grande, antérieure)
- Accommodation de la tête fœtale : flexion, orientation en oblique ± asynclitisme (inclinaison latérale) et déformations plastiques
- Palpation des épines sciatiques : la tête fœtale est engagée lorsque le pôle céphalique est à hauteur des épines sciatiques (niveau 0) => niveaux -1 à -5 si au dessus et niveaux +1 à +5 en dessous
- Palpation abdominale : la tête fœtale est engagée si on ne peut pas placer 2-3 doigts (signe de Le Lorier) ou < 7 cm (signe de Favre) entre l’épaule antérieure du fœtus et le bord supérieur du pubis
TV :
- Signe de Faraboeuf : seulement 2 doigts peuvent être placés entre le pôle céphalique fœtal et le plan sacro-coccygien
- Signe de Demelin : lorsque l’index introduit perpendiculairement bute contre la présentation
Accouchement : 2ème phase => descente et rotation ?
= Descente dans l’excavation pelvienne jusqu’au détroit inférieur, avec un mouvement de rotation
pour passer d’un engagement en position oblique ou transverse à une présentation verticale
- Après une rotation de 45° pour les présentations antérieures : dans le sens horaire pour l’OIDA et antihoraire pour l’OIGA
- Après une rotation de 135° pour les présentations postérieures : dans le sens horaire pour l’OIDP et antihoraire pour l’OIGP
=> 3% des présentations postérieures tournent à 45° : position occipito-sacrée
Accouchement : 2ème phase => dégagement ?
= Sous l’action des contractions utérines, renforcées par les efforts de poussée abdominale
- Après la descente, la tête fœtale appuie sur le périnée => déclenche une envie de pousser
- Distension du périnée postérieur puis du périnée antérieur
- Dégagement de la présentation (autour d’un point fixe sous-symphysaire)
- Après dégagement de la tête : vérifier l’absence de circulaire du cordon au niveau du cou
- Engagement des épaules selon un axe oblique ou transversal (alors que la tête est vertical) : l’accoucheur doit leur donner un axe vertical pour franchir le détroit inférieur => traction vers le bas (dégagement de l’épaule antérieur) puis vers le haut (dégagement de l’épaule postérieur)
=> Le temps d’extraction des épaules ne doit pas dépasser 40 secondes
± Episiotomie : incision périnéale à 45° pour prévenir les lésions traumatiques du périnée
=> Les efforts expulsifs ne doivent pas dépasser 20 minutes
Accouchement : 3ème phase ?
DELIVRANCE
= Expulsion du placenta et des membranes : délivrance naturelle, dirigée (5 UI d’ocytocine IV) ou artificielle (à la main, sous AL ou AG)
- Décollement par reprise des contractions utérines : apparition de métrorragies, déroulement du
cordon à la vulve => la pression utérine sus-pubienne ne fait pas remonter le cordon
- Expulsion : sous l’action des contractions utérines et des efforts expulsifs maternels => extraction par manœuvre douce (abaissement du fond utérin vers le bas)
- Hémostase par rétraction utérine : contraction et oblitération des vaisseaux utérins => globe utérin,
optimale seulement si l’utérus est complétement vide
- Examen des membranes (intégrité, vaisseau accessoire), du cordon ombilical (1 veine et 2 artères) et du placenta (face fœtale = cordon et face maternelle = cotylédon)
- Révision utérine : si placenta ou membrane incomplets ou systématique après délivrance artificielle
=> Après toute délivrance artificielle ou révision utérine : prévention de l’endométrite par antibioprophylaxie - Risque d’hémorragie de la délivrance => la délivrance ne doit pas durer plus de 30 minutes
Accouchement : surveillance en début de travail ?
- Hospitalisation en salle d’accouchement, repos, pose d’une VVP
- Surveillance de la vidange vésicale pendant tout le travail ± sondage évacuateur si besoin (anesthésie
péridurale : risque de globe vésical, nécessitant une césarienne) - Interrogatoire (grossesse, suivi, antécédents), lecture du dossier obstétrical, calcul du terme exact
- Prise des constantes (pouls, TA, température)
- Palpation abdominale avec mesure de la hauteur utérine
- TV toutes les 30 minutes à 1h : présentation, caractéristiques du col et du bassin
- Vérification du groupe sanguin et Rh + mise en réserve de culots globulaires
- Vérification des sérologies et de la NFS et bilan d’hémostase
Accouchement : surveillance du bien-être foetal pendant le travail ?
- Electro-cardio-tocographie en continu
- Mesure du RCF par un électrode de scalp lors de l’accouchement (contre-indiqué en cas de risque infectieux : VIH, VHC, VHB)
- En cas de rupture des membranes : liquide amniotique normalement clair et transparent => témoin d’une souffrance fœtale si méconial, verdâtre
