Grossesse normale

Question 1

Grossesse normale : suivi ?

Answer 1

• 7 consultation prénatales obligatoires (remboursées à 100%) : 1ère consultation dans les 3 mois puis 1/mois
  => Les consultations peuvent être suivie par une sage-femme ou un médecin généraliste en cas de grossesse sans risque => le relai entre médecin généraliste et l’équipe obstétricale (médecin ou sage-femme) se fait < 30 SA (7, 8 et 9ème mois)
• 3 échographies obligatoirement proposés (non obligatoires) pour une grossesse normale : remboursées à 100%, nécessité du consentement écrit de la patiente
• Programme d’accompagnement du retour à domicile (PRADO) : 2 consultations par une sage-femme à domicile
• 1 consultation post-natale dans les 6 à 8 semaines du post-partum

HAS 2016 : propose 2 consultations au 1er trimestre (< 10 SA et < 15 SA) mais PEC 100% uniquement d’une consultation au 1er trimestre par la CPAM : soit ajouter (8 consultations), soit avancer celle du 4e mois si femme sans risque (maintien de 7 consultations au total)

Question 2

1ère consultation suivi de grossesse : confirmation de l’état de grossesse ?

Answer 2

• Retard des règles
• Signes sympathiques de grossesse : tension mammaire, somnolence, fatigue, pollakiurie,
  puis nausées, voire vomissements
• Examen au spéculum : col violacé, glaire cervicale coagulée voire absente (examen non systématique)
• TV : utérus globuleux, augmenté de volume (7 SA = mandarine, 10-12 SA = orange, 14 SA = pamplemousse), ramollissement utérin > 8 SA, signe de Nobbe (butée des doigts dans les culs-de-sacs latéraux par invasion de l’utérus)
• BDC fœtal (Doppler fœtal) : perçus à la fin du 3ème mois (9-10 SA), 190-200 bpm à 9 SA
• Dosage qualitatif de β-hCG (très fiable) : seulement en cas de doute diagnostique

Question 3

1ère consultation suivi de grossesse : datation théorique du terme ?

Answer 3

• Date de début de grossesse (DDG) = 14 jours après les dernières règles
  => En cas de cycle modifié ≠ de 28 jours (seule la phase folliculaire est modifiée, la phase lutéale est constante à 14 jours) : DDG = (durée du cycle – 14) jours après les dernières règles
  => En cas d’infertilité : DDG = date du décalage thermique
  => En cas de FIV : DDG = date de ponction
• Date du terme : DDG + 9 mois (varie entre 280 et 290 jours = 40,4 SA en moyenne)

Question 4

1ère consultation suivi de grossesse : évaluation du risque de la grossesse ?

Answer 4

• Terrain : âge < 15 ans ou > 35 ans, IMC > 25, tabac, alcool, toxicomanie, HTA, diabète…
• Antécédents familiaux : maladie héréditaire, thrombo-embolique…
• Antécédents personnels : gynécologiques, obstétricaux, chirurgicaux, médicaux
• Contexte socio-économique : précarité, chômage, mère célibataire

Suivi recommandé

• A = grossesse sans risque : suivi par un médecin ou une sage-femme
• A1 = avis d’un gynécologue-obstétricien ou autre spécialiste conseillé
• A2 = avis d’un gynécologue-obstétricien ou autre spécialiste nécessaire
• B = haut risque : suivi régulier par un gynécologue-obstétricien

Question 5

1ère consultation suivi de grossesse : bilan obligatoire ?

Answer 5

• 1ère détermination ABO, Rh complet et Kell (si aucune détermination complète) et RAI
• Sérologie rubéole et toxoplasmose (en l’absence de résultat antérieur écrit)
• Sérologie syphilis (TPHA +/- VDRL)
• Hépatite B : Ag HBs
• Glycosurie et albuminurie

Question 6

1ère consultation suivi de grossesse : bilan à proposer ?

Answer 6

• Sérologie VIH (avec accord de la patiente) et VHC
• Glycémie à jeun si ≥ 1 FdR : âge ≥ 35 ans, IMC ≥ 25, atcd familial de diabète au 1er degré ou atcd personnel de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome
• ECBU si antécédents d’infection urinaire à répétition
• NFS si antécédent d’anémie, grossesses rapprochées ou chez l’adolescente
• TSH si antécédents de dysthyroïdie
• Electrophorèse de l’hémoglobine si africaine/antillaise (thalassémie, drépanocytose)
• Frottis cervico-utérin si dernier > 3 ans
• Prélèvement vaginal si leucorrhées (recherche de vaginose bactérienne)
• Détermination du génotype RHD fœtal si mère Rh- : confirmation sur un 2nd prélèvement au moins 15 jours plus tard et > 18 SA si RhD-, si RAI + et foetus RhD+ = incompatibilité materno-foetale
• Prescription de l’échographie du 1er trimestre (entre 11 SA et 13 SA + 6j)
• Information sur le dépistage combiné de la trisomie 21 ± prescription du dosage des marqueurs sériques du 1er trimestre (entre 11 SA et 13 SA + 6) après consentement écrit

Question 7

1ère consultation suivi de grossesse : déclaration de grossesse ?

Answer 7

= A réaliser < 15 SA : en ligne ou sur formulaire

• Préciser : date de consultation, date de début de grossesse, examens obligatoires prescrits
• Complété et adressé par la patiente en 2 exemplaires à la CAF et 1 exemplaire à la CPAM
• Permet la PEC des cs et examens obligatoires et la couverture médicale à 100% > 24 SA

Question 8

1ère consultation suivi de grossesse : généralités ?

Answer 8

= < 3 mois, < 15 SA

• Confirmation de l’état de grossesse
• Datation théorique du terme
• Evaluation du risque de la grossesse
• Bilan obligatoire et à proposer
• Déclaration de grossesse
• Conseils hygiéno-diététiques : arrêt de l’alcool et du tabac, éviter l’automédication, activité sportive adaptée, alimentation équilibrée, prévention de la toxoplasmose (si sérologie négative) et CMV (éviter tout contact avec les sécrétions d’enfant en bas âge)
• Proposer l’entretien prénatal précoce (EPP) «du 4ème mois» : entretien de 45 minutes ± renouvelé si besoin

Question 9

Suivi de grossesse : échographie de datation du 1er trimestre ?

Answer 9

= 11 SA - 13 + 6 SA
- Confirme la vitalité fœtale : sac gestationnel visible > 5 SA et activité cardiaque > 5 SA et 1⁄2
- Confirme ou corrige le terme (± 3 à 5 jours) : longueur cranio-caudale et diamètre bipariétal
=> LCC : 45 mm à 11 SA puis 56 mm à 12 SA, 72 mm à 13 SA, 85 mm à 14 SA
- Dépistage : grossesse multiple, malformation sévère (membre, anencéphalie, omphalocèle…),
- Mesure de la clarté nucale

Question 10

Suivi de grossesse : entretien prénatal précoce ?

Answer 10

= Plan Périnatalité 2005-2007 : entretien individuel ou en couple, proposé systématiquement autour du 4ème mois (ou après si besoin), réalisé par une sage-femme ou un médecin reconnu

• Favoriser l’expression des attentes, besoins et projets parentaux
• Information sur les ressources de proximité et sur le réseau de périnatalité
• Explication sur la grossesse, les modifications du corps…

Question 11

Suivi de grossesse : examen mensuel à partir du 2ème trimestre ?

Answer 11

• Recherche d’hématurie, SFU, contractions utérines physiologiques (de Braxton-Hicks), leucorrhées
• Examen général, poids, TA
• Glycosurie et albuminurie
• BU à la recherche d’une bactériurie asymptomatique
• Bruits du cœur fœtaux, mouvements actifs fœtaux ± TV seulement si signes cliniques ou dès le 8e mois
  ± Sérologie toxoplasmose : 1 fois/mois si séronégative
  ± ECBU si pathologie urologique, antécédent d’infections urinaires à répétition, diabète ou BU positive

+ Hauteur utérine
= Mesure du bord supérieur de la symphyse pubienne jusqu’au fond utérin :
- De 4 à 7 mois = 4 x nombre de mois puis +2/mois au 8ème et 9ème mois
- chute : erreur de terme, RCIU, oligoamnios, arrêt de grossesse
- augmentation : erreur de terme, grossesse multiple, macrosomie, hydramnios

Question 12

Suivi de grossesse : 4ème mois ?

Answer 12

= 16-20 SA

• Examen mensuel
• Prescription de l’échographie morphologique du 2ème trimestre à faire à 22 SA (entre 20 et 24 SA)
• Prescription du dosage des marqueurs sériques du 2nd trimestre (entre 14 et 17+6 SA) si non fait
• Sérologie rubéole si séronégative jusqu’à 18 SA

Question 13

Suivi de grossesse : échographie du 2ème trimestre ?

Answer 13

• Biométrie fœtale : diamètre bipariétal, périmètre abdominal et longueur fémorale
• Vitalité fœtale, localisation placentaire
• Volume du liquide amniotique : index de liquide amniotique > 25 (hydramnios) ou < 5 (oligoamnios)
• Dépistage de malformations fœtales

Question 14

Suivi de grossesse : 5ème mois ?

Answer 14

= 20-24 SA

• Examen mensuel
• Résultats de l’échographie morphologique du 2ème trimestre

Question 15

Suivi de grossesse : 6ème mois ?

Answer 15

= 24-28 SA

• Examen mensuel
• Dépistage d’un diabète gestationnel par HGPO entre 24-28 SA si ≥ 1 FdR et glycémie à jeu normale
• NFS : on parle d’anémie et on propose une thérapeutique martiale si < 11 g/dL au T1 ou T3, < 10,5 g/dL au T2, ferritine < 12 ug/L
• RAI chez la femme Rh- ou Rh+ avec antécédents transfusionnels
• Information sur les cours de préparation à l’accouchement (100% remboursée)

Question 16

Suivi de grossesse : 7ème mois ?

Answer 16

= 28-32 SA

• Examen mensuel
• 2ème détermination du groupe sanguin-Rhésus
• Prescription de l’échographie du 3ème trimestre à faire à 32 SA (entre 30 et 35 SA)
• Prévention systématique de l’allo-immunisation foeto-maternelle à 28 SA si femme Rh- et RAI- et conjoint Rh + (± génotype RHD fœtal +) : injection de 300 μg de gammaglobuline anti-D (Rhophylac®)
• Prophylaxie des carences en vitamine D : 1 dose unique de 100 000 UI
• Traitement d’une éventuelle carence martiale dépistée à la NFS du 6ème mois

Question 17

Suivi de grossesse : échographie de croissance du 3ème trimestre ?

Answer 17

• Présentation fœtale (céphalique/siège)
• Croissance fœtale (retard de croissance, macrosomie)
• Localisation placentaire et quantité de liquide amniotique (oligoamnios/hydramnios)
• Score biophysique de bien être de Manning
• Diagnostic tardif de malformations

Question 18

Suivi de grossesse : 8ème mois ?

Answer 18

= 33-37 SA

• Examen mensuel
• TV systématique : présentation fœtale, formation du segment inférieur
• RAI si femme Rh- (sauf si Rhophylac®) ou antécédent de transfusion => identification et titrage si +
• Prophylaxie des carences en vitamine D : 1 dose unique de 100 000 UI si non fait au 7e mois
• Prélèvement vaginal pour dépistage du portage de streptocoque B
• Prévoir la consultation pré-anesthésique systématique
• Début du congé maternité prénatal à 35 SA

Question 19

Suivi de grossesse : 9ème mois ?

Answer 19

• Examen mensuel avec TV et pelvimétrie clinique
• RAI si femme Rh- ou antécédent de transfusion (sauf si Rhophylac®)
• Information en cas d’urgence (RPM, nature des contractions du travail) => maternité
• Convocation le jour du terme présumé (41 SA) : surveillance, déclenchement du travail

Question 20

Suivi post-natale : consultation post-natale ?

Answer 20

= Dans les 6 à 8 semaines suivant l’accouchement : obligatoire, par un médecin généraliste ou spécialiste, ou par une sage-femme si grossesse normale et accouchement eutocique

• Evaluation de l’état psychologique, examen du périnée et des seins (allaitement)
• Sérologie toxoplasmose si négative (séroconversion tardive)
• Vaccination rubéole si non immunisée
• Prescription de séances de rééducation abdominales et périnéales si besoin
• Discussion et prescription de contraception
• Congé pathologique supplémentaire post-natal de 4 semaines en cas de pathologie maternelle

Question 21

Symptômes du 1er trimestre ?

Answer 21

• Nausée, hypersalivation
• Anorexie/boulimie
• Hypersomnie
• Tension mammaire

Question 22

Symptômes du 2ème trimestre ?

Answer 22

• Chloasma (tâche hyper-pigmentée du visage), vergetures, varices, hémorroïdes, varices vulvaires
• OMI
• Constipation
• Douleurs pelviennes (cystite, candidose)
• Crampes
• Anémie

Question 23

Symptômes du 3ème trimestre ?

Answer 23

• OMI, crampes des MI
• Lombalgie, sciatalgie
• Contractions utérines : 5 à 10/jour, surtout le soir
• Pyrosis
• Prurit
• Sécrétion lactée
• Syndrome du canal carpien
• Palpitations, dyspnée
• Insomnie nocturne
• Ralentissement de l’idéation

Question 24

Congé maternité ?

Answer 24

0-1 enfant à charge = 6 semaines prénatales + 10 semaines post-natales
≥ 2 enfants à charge = 8 semaines prénatales + 18 semaines post-natales
Jumeaux = 12 semaines prénatales + 22 semaines post-natales
Triplés ou plus = 24 semaines prénatales + 22 semaines post-natales
Congé supplémentaire si grossesse pathologique : + 2 semaines post-natales

• Le congé post-natale débute à la date prévue du terme (et non de l’accouchement)
• Congé paternité : 11 jours (ou 18 jours si grossesse multiple)
• Le congé peut débuter jusqu’à 38 SA, avec allongement égal de la durée du congé post-natal

Question 25

Score de Bishop ?

Answer 25

= Maturation du col en fin de grossesse : col favorable à l’accouchement si ≥ 6

Position
+0 : postérieur
+1 : intermédiaire
+2 : centré

Longueur
+0 : long
+1 : mi-long
+2 : court

Consistance
+0 : dur
+1 : souple
+2 : mou

Ouverture
+0 : 0
+1 : 1 doigt
+2 : au moins 2 doigts

Présentation
+0 : haute, mobile
+1 : appliquée
+2 : fixée

Question 26

Rythme cardiaque foetal ?

Answer 26

• Enregistrable dès 25 SA : devant tout contexte à risque (chute mouvements actifs fœtaux, métrorragies, HTA-prééclampsie, douleurs abdominales…) ou systématique au cours du travail

Normal

• Rythme de base = 120 à 160 bpm
• Oscillations : variations d’amplitude de 5 à 25 bpm, 4 cycles/min
• Réactivité : périodes d’accélérations, sans décélération

Anomalie

• Bradycardie < 120 bpm ou tachycardie > 160 bpm
• Mini-oscillante ou micro-oscillante < 5 bpm voire rythme plat
• Aréactif : diminution/disparition des accélérations
• Décélération : ralentissement transitoire

Question 27

Score de Manning ?

Answer 27

= Evaluation échographique du bien-être fœtal : normal = 10/10 selon 5 critères :

• Mouvements respiratoires
• Mouvements fœtaux globaux
• Tonus et réflexe fœtal
• Réactivité du rythme cardiaque fœtal
• Quantité de liquide amniotique

Question 28

Niveau de maternité ?

Answer 28

= Selon le choix des parents et le niveau de risque de la grossesse (réévalué à chaque consultation)

Niveau 1 (50%)
Unité d’obstétrique et de pédiatre
> 36 SA et > 2000 g

Niveau 2a (25%)
+ Unité de néonatalogie
≥ 33 SA et > 1500 g

Niveau 2b (15%)
\+ Unité de néonatalogie avec soins intensifs 
≥ 32 SA et > 1500 g

Niveau 3 (10%)
+ Unité de réanimation néonatale
+ CH avec unité de réanimation adulte
< 32 SA et/ou < 1500g, pathologie grave

Question 29

Modifications physiologiques lors de la grossesse : yeux, rhumatologie, peau, seins ?

Answer 29

• Yeux : Augmentation de PIO, œdème cornéen
• Rhumatologie : lordose, mobilité des os du bassin
• Peau : Vergetures, ligne brune, masque de grossesse, érythrose palmaire
• Seins : volume augmenté, modification des aréoles et des mamelons

Question 30

Modifications physiologiques lors de la grossesse : constantes ?

Answer 30

• Température : plateau thermique ≥ 37° au 1er trimestre

- PA : baisse de PA (5-10 de PAS et 10-15 de PAD) la 1ère moitié, retour à la normale au 3ème trimestre

Question 31

Modifications physiologiques de la grossesse : poids ?

Answer 31

= Prise de poids progressive 
- +500 g/mois le 1er trimestre
- +1 kg/mois le 2nd trimestre
- +2 kg/mois le 3ème trimestre
=> 12,5-18 kg si IMC < 18,5
=> 11,5-16 kg si IMC 18,5-24,9
=> 7-11,5 kg si IMC 25-29.9
=> 5-9 kg si IMC > 30

Question 32

Modifications physiologiques de la grossesse : métabolisme ?

Answer 32

= hyper-métabolisme : +15-30% de la DER

• Accumulation de réserve au 1er-2ème trimestre, mobilisation au 3ème trimestre
• Hypertriglycéridémie (x 2-3) jusqu’à 6 semaines post-partum
• Hypercholestérolémie jusqu’à 8 semaines post-partum
• majoration de la synthèse d’albumine des PAL
• Baisse de la glycémie, hypersécrétion d’insuline et & de l’insulino-résistance

Question 33

Modifications physiologiques de la grossesse : cardiovasculaire ?

Answer 33

• Les œstrogènes augmentent la FC et le DC
• La progestérone agit sur le relâchement veineux et la rétention hydrique, majoration de la rénine, de la pro-rénine et de l’aldostérone => effet Poseiro : compression cave en position allongé

Question 34

Modifications physiologiques de la grossesse : pulmonaire ?

Answer 34

• Augmentation du diamètre transverse de la cage thoracique, surélévation du diaphragme
• Augmentation de la ventilation et de la consommation en O2, augmentation du volume courant et diminution du volume résiduel (PC02 naturellement plus basse que la normale)

Question 35

Modifications physiologiques de la grossesse : digestives ?

Answer 35

• Diminution du tonus du SIO, du péristaltisme
• VB atone et vidange ralentie
• Grêle de mobilité réduite, réabsorption d’eau majorée au niveau du côlon

Question 36

Modifications physiologiques de la grossesse : urinaires ?

Answer 36

• Augmentation taille et poids des reins, dilatation pyélocalicielle
• Augmentation DFG (de 40%) et chute créatininémie, rétention hydrosodée

Question 37

Modifications physiologiques de la grossesse : endocrinologique ?

Answer 37

• Hyper-vascularisation et hyperplasie de l’hypophyse, ocytocine, hypercorticisme, hypertrophie thyroïdienne, TSH basse avec T3-T4 normales, hypocalcémie

Question 38

Modifications physiologiques de la grossesse : SNC ?

Answer 38

• Sécrétion d’endorphines et d’enképhalines
• Insomnie, attention modifiée
• « post-partum blues »

Question 39

Modifications physiologiques de la grossesse : bilan biologique ?

Answer 39

• Leucocyte < 15 000, PNN augmentés
• Hb = 11-12 g/dl
• VS augmenté-
• plaquettes diminuées au T3
• facteurs de coagulation augmentés, chute fibrinolyse (augmentation du risque thrombo-embolique)