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Gynécologie > Algie pelvienne > Flashcards

Algie pelvienne Flashcards

1
Q

Douleur pelvienne aiguë : généralités ?

A

= Douleur pelvienne évoluant depuis < 1 mois, localisée en hypogastre, fosse iliaque droite et/ou fosse iliaque gauche
- Origine non retrouvée dans 25 à 50% des cas
=> 4 diagnostics à évoquer en priorité : GEU, torsion d’annexe, infection génitale haute et appendicite aiguë

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Q

Douleur pelvienne aiguë : facteurs de risques ?

A
  • D’infection génitale haute : antécédent d’IST, 1er rapports sexuels précoces, grand nombre de partenaires sexuels, manœuvre endo-utérine récente
  • De GEU : antécédent de GEU, de salpingite, de chirurgie tubaire, tabagisme, DIU
  • De torsion d’annexe (rarement sur annexe saine) : kyste ovarien connu
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3
Q

Douleur pelvienne aiguë : signes fonctionnels ?

A
  • Douleur unilatérale : en faveur d’une pathologie annexielle
  • Douleur pelvienne diffuse : infection génitale haute
  • Douleur avec irradiation lombaire : origine urologique, torsion d’annexe
  • Douleur avec scapulalgie : épanchement péritonéale (rupture tubaire de GEU)
  • Métrorragies : fausse couche, GEU, possible en cas d’infection génitale haute (50% des cas)
  • Syndrome fébrile : appendicite aiguë, infection génitale haute, pyélonéphrite
    => L’absence de fièvre est fréquente en cas d’infection génitale haute
  • SFU : origine urologique, infection génitale haute (urétrite associée)
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4
Q

Douleur pelvienne aiguë : signes cliniques ?

A
  • Instabilité hémodynamique => évoque un hémopéritoine sur rupture hémorragique de kyste ovarien ou sur rupture de GEU : prise en charge chirurgicale en urgence ± après échographie si l’état le permet
  • Irritation/défense péritonéale : rupture de GEU, torsion d’annexe, infection génitale haute compliquée (abcès tubo-ovarien, pelvi-péritonite), appendicite
  • Examen au spéculum : leucorrhées et/ou cervicite (infection génitale haute), métrorragies
  • TV : signes d’infection génitale haute, masse latérale (kyste ovarien), utérus bosselé augmenté de taille (fibrome)
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5
Q

Douleur pelvienne aiguë : biologie ?

A
  • Test d’hCG urinaire qualitatif : peut être utile en 1er lieu
  • Dosage d’hCG quantitatif = indispensable chez toute femme en période d’activité génitale : oriente vers une
    GEU ou une cause obstétricale en cas de positivité
  • BU indispensable
  • Hyperleucocytose : appendicite, IGH (surtout compliquée), nécrose, rarement torsion d’annexe
  • Anémie : hémopéritoine
  • Augmentation CRP : appendicite, infection génitale haute (élévation importante si compliquée)
  • Prélèvements vaginaux et endo-cervicaux : recherche de gonocoque, Chlamydia, mycoplasme
  • Ablation et examen bactériologique de DIU : recommandée en contexte d’IGH
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6
Q

Douleur pelvienne aiguë : imagerie ?

A

Echographie pelvienne
= Examen diagnostique de référence : échographie ± Doppler abdominale, des voies urinaires et/ou pelvienne par voie abdominale et endovaginale (sauf chez la patiente vierge)
- IGH : épaississement de la paroi tubaire, épanchement intra-tubaire, modification de flux des
artères utérines, recherche d’abcès tubo-ovarien
- Pathologie annexielle : image annexielle pathologique le plus souvent retrouvée
- GEU : vacuité utérine (pour un taux d’hCG > 1500 UI/ml), sac extra-utérin ± embryon, masse latéro-utérine, hémopéritoine, hématosalpinx

Autres

  • TDM abdomino-pelvienne en 2nd intention
  • Coelioscopie : en cas d’instabilité hémodynamique ou à but thérapeutique (appendicite…)
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7
Q

Douleur pelvienne aiguë : étiologies lors d’une grossesse ?

A
  • GEU : métrorragie, douleur pelvienne latéralisée, à l’échographie = utérus vide, masse latéro-utérine,
    épanchement pelvien, voire sac et embryon ectopique
  • Avortement spontané précoce : métrorragies d’abondance variable, douleur pelvienne à type de colique expulsive, décroissance du taux d’hCG en 48 heures, à l’échographie = expulsion du sac embryonnaire, parfois résidus intra-utérins
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8
Q

Douleur pelvienne aiguë : étiologies en dehors de la grossesse ?

A
  • Infection génitale haute : douleurs pelviennes, fièvre, leucorrhée purulente ± métrorragie, douleur à la
    mobilisation utérine, empâtement douloureux des culs-de-sac latéro-vaginaux
  • Torsion d’annexe = généralement sur un kyste de l’ovaire : syndrome abdominal aigu (douleur brutale,
    intense, latéralisée, avec défense et vomissements), à l’échographie = volumineux kyste ovarien
  • Torsion subaiguë : crises douloureuses brèves, spontanément résolutives

Causes plus rares :

  • Rupture de kyste ovarien ou hémorragie intra-kystique
  • Nécrobiose de fibrome
  • Syndrome inter-menstruel
  • Torsion de fibrome pédiculé

Cause extra-gynécologique : appendicite aiguë, colique néphrétique, pyélonéphrite

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9
Q

Douleur pelvienne aiguë : rupture de kyste ovarien ?

A
  • Douleur pelvienne : d’apparition brutale, résolution spontanée et complète en quelques jours
  • Echographie : lame liquidienne dans le cul-de-sac de Douglas, ovaires normaux
  • Rupture hémorragique de kyste ovarien (plus rare) : tableau péritonéal d’installation brutale, jusqu’au choc hémorragique par hémopéritoine massif
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10
Q

Douleur pelvienne aiguë : hémorragie intra-kystique ?

A
  • Douleur pelvienne latéralisée, d’installation brutale
  • Masse latéro-utérine douloureuse
  • Echographie: kyste ovarien de contenu hétérogène
  • PEC : antalgie, repos, surveillance clinique et biologique (NFS : risque de rupture hémorragique)
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11
Q

Douleur pelvienne aiguë : syndrome intermenstruel ?

A
  • Douleur pelvienne de survenue rapide, en milieu de cycle (ovulation : rupture du follicule mûr)
  • Métrorragies généralement peu importantes
  • Echographie : lame liquidienne dans le cul-de-sac de Douglas
  • Souvent fonctionnel, parfois exacerbé par une pathologie organique sous-jacente
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12
Q

Douleur pelvienne aiguë : nécrobiose aseptique de fibrome ?

A

= Mauvaise vascularisation du fibrome à l’origine d’une ischémie aiguë, favorisé par la grossesse

  • Douleur intense
  • Syndrome toxi-infectieux avec fièvre (38-39°), pâleur
  • Fibrome augmenté de volume, ramolli, très douloureux
  • Echo : image en « cocarde » avec zone centrale de nécrose entourée d’une couronne d’oedème
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13
Q

Douleur pelvienne aiguë : torsion de fibrome sous-pédiculé ?

A

= Rare

- Diagnostic différentiel d’une torsion d’annexe

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14
Q

Algie pelvienne cyclique : dysménorrhée ?

A 
= Règles douloureuses, possiblement invalidant (absentéisme) : précoce (dès le 1er jour des règles)
ou tardive (en 2ème partie des règles)
- Primaire (dès les 1ère règles) : fonctionnelle, malformation utérine
- Secondaire : endométriose, polype accouché, déplacement d’un stérilet, adénomyose, fonctionnelle, cause psychologique
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15
Q

Dyspareunie : définition ?

A

= Douleur survenant lors des rapports sexuels, assez fréquent (3%)

  • Dyspareunie superficielle ou d’intromission = composante fonctionnelle (mauvaise lubrification) : cicatrices d’épisiotomie, atrophie vulvaire post-ménopausique, herpès…
  • Dyspareunie de présence = le plus souvent organique : vaginite mycosique, atrophie vaginale…
  • Dyspareunie profonde (dyspareunie balistique ou de choc) = le plus souvent organique : endométriose, séquelles de salpingite, syndrome de Masters et Allen
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16
Q

Douleur pelvienne chronique : adénomyose ?

A

= Foyers d’endomètre à l’intérieur du myomètre : touche surtout les femmes en péri-ménopauses

  • FdR : antécédent de traumatisme endo-utérin, multiparité
  • Douleur pelvienne
  • Ménorragie
  • Dysménorrhée 2ndr tardive
  • Utérus dur, augmenté de volume
  • Hystérographie : image diverticulaire pathognomonique
  • Hystéroscopie : orifices de pénétration glandulaire, nodules bleutés sous-muqueux
  • TTT médical (blocage du cycle menstruel) : progestatif de synthèse, agoniste de la LH-RH
  • TTT chirurgical : hystérectomie totale (souvent proposée en raison de l’âge)
17
Q

Douleur pelvienne chronique : séquelles d’infection génitale haute ?

A
  • Salpingite subaiguë ou chronique (à Chlamydia principalement) : annexes inflammées, adhérences, brides, liquide intra-péritonéal
  • Dystrophie ovarienne poly-kystique souvent associée
  • Diagnostic : coelioscopie
  • TTT : antibiotique, AINS
18
Q

Douleur pelvienne chronique : syndrome de Masters et Allen ?

A

= Déficit sévère des moyens de fixité de l’utérus avec déchirure du ligament large, imputé aux traumatismes obstétricaux (accouchement difficile : forceps, grosse suture…)

  • Douleur pelvienne chronique permanente, augmentée par la fatigue et la station debout
  • Dyspareunie profonde
  • Examen : mobilité anormale du col par rapport au corps utérin, rétroversion douloureuse
  • TTT = réparation chirurgicale : difficile, à discuter
19
Q

Douleur pelvienne chronique : rétroversion utérine ?

A

= Malposition utérine souvent banale, réductible (si fixée et irréductible : endométriose)
- Pesanteur à l’effort, douleur à irradiation anale, dyspareunie

20
Q

Douleur pelvienne chronique : congestion pelvienne ?

A

= Absence physiologique de valvules sur les veines du petit bassin : troubles de la circulation avec
varicocèle lombo-ovarien, douleurs

21
Q

Douleur pelvienne chronique : causes extra-génitales ?

A
  • Douleurs ostéo-musculaires

- Causes digestives ou urinaires

22
Q

Douleur pelvienne chronique : causes psychogènes ?

A

= Diagnostic d’élimination : somatisation au niveau de la sphère génito-pubienne de conflits psycho-affectifs sous-jacents
- Discordance entre symptômes et examen clinique normal

23
Q

Endométriose : généralités ?

A

= Tissu endométrial entouré par un stroma, ectopique extra-utérin : péritoine, ovaires, utérus voire
autres organes
- 10 % des femmes en âge de procréer
- Retard diagnostique fréquent (7-10 ans)

24
Q

Endométriose : lésions ?

A

3 types de lésions :
- Lésions superficielles péritonéales : petite taille, de couleur variable (rouge, floride, hémorragique, taches brunâtres, microkystes noirs, lésions étoilées blanches, défauts péritonéaux…)
- Lésions kystiques ovariennes : invagination avec point de départ à la surface de l’ovaire, contenant un liquide visqueux marron chocolat, contenant des cellules détruites et du sang dégradé au fil des mois
- Nodules profonds sous péritonéaux : lésions fibreuses dont la composante fibro-musculaire est
proportionnellement supérieure à la composante endométriale, tendance à infiltrer les organes
adjacents

=> comportement du tissu = comportement de l’endomètre : croissance cyclique suivie d’une desquamation et une hémorragie => pas d’élimination possible => réaction inflammatoire cyclique locale

  • Evolution : constitution d’adhérences intra-pelviennes et intra-abdominales et modification de l’architecture du pelvis et des organes +/- adénomyose => phénomène douloureux et infertilité de grande variabilité
25
Q

Endométriose : symptômes ?

A
  • Douleur abdominale, lombaire, sacrée : continue ou intermittente ± cyclique
  • Dysménorrhée : souvent le 1er signe, AINS efficace, améliorée sous pilule, souvent associée à des ménorragies
  • Dyspareunie profonde : endométriose profonde rétrocervicale, des ligaments utérosacrés ou des culs-de-sac vaginaux, endométriose superficielle du cul de sac recto-utérin, adénomyose
  • Infertilité : inflammation intrapéritonéale et intratubaire, obstruction intratubaire ou tubo-ovarienne, douleur (chute rapports), altération de la réserve ovarienne (endométriomes), adénomyose
  • Signes digestifs non spécifiques : dyschésies, douleur lors de la défécation, diarrhées cataméniales ou constipation sévère, ballonnements abdominaux => rechercher des lésions d’endométriose sur le plan digestif (rectum et colon sigmoïde 2/3 des cas)
  • Signes urinaires : cystalgies cataméniales avec ECBU négatif, pollakiurie diurne et nocturne cycliques (rechercher une localisation utérine), voire atrophie rénale sur infiltration des uretères
  • Autres : douleurs scapulaires ou basithoracique, sciatalgies, pygalgies, pneumothorax cataménial rarement
  • En cas d’endométriose évoluée : douleurs inter-menstruelles chroniques
26
Q

Endométriose : examen clinique ?

A
  • Interrogatoire : rattacher la symptomatologie douloureuse à la période de règle, rechercher des dyspareunies profondes balistiques
  • Examen abdominal : souvent pauvre, douleurs non spécifiques, pouvant mimer un abdomen chirurgical en période de crise
  • Examen au spéculum : contact avec les culs-de-sac du vagin généralement douloureux, souvent normal ou mise en évidence d’un nodule d’endométriose profonde infiltrant le vagin
  • TV :cul-de-sac postérieur du vagin sensible et souple en cas d’endométriose superficielle du cul-de-sac recto-utérin, nodule fibreux ou lésion végétante sensible des culs-de sac du vagin en cas d’endométriose profonde…
  • TR : en cas de suspicion de nodule d’endométriose profonde rétrocervicale
27
Q

Endométriose : imagerie généralités ?

A

= diagnostic avant tout clinique, imagerie pour bila, d’extension => radiologue expérimenté en endométriose
=> leur normalité n’exclut pas le diagnostic, surtout si endométriose superficielle

  • échographie pelvienne endovaginale
  • IRM abdomino-pelvienne
  • Dans les cas sévères en fonction de la localisation : échographie endorectale, coloscanner, cystoscopie, uroscanner ou uro-IRM..
28
Q

Endométriose : échographie pelvienne par voie endovaginale ?

A

= examen de 1ère intention

  • endométriomes ovariens : kystes ovariens à contenu finement granité, persistant sur plusieurs cycles (à la différence du kyste hémorragique)
  • adénomyose
  • nodules d’endométriose profonds des ligaments utérosacrés, de la vessie du rectum et du sigmoïde
  • complications : hématosalpinx, sténoses urétérales avec dilatation en amont…
29
Q

Endométriose : IRM abdomino-pelvienne ?

A

= très performant, cartographie précise des lésions, en 2nd intention

  • Kystes contenant du sang : hypersignal T1 avec saturation de graisse, hyposignal T2
  • Endométriose profonde : formations étoilées hyposignal T1 et T2 rétractiles, infiltrant les organes du voisinage parfois contenant des microkystes
  • Adénomyose : élargissement de la zone jonctionnelle ou micro-spots multiples en hypersignal dans le myomètre
  • Complications : hématosalpinx, sténoses urétérales avec dilatation en amont…
30
Q

Endométriose : coelioscopie ?

A

= diagnostic de certitude avec biopsie ciblée et analyse anatomopathologique + traitement

  • Non indispensable pour instaurer un traitement médical
  • si infertilité : permet la classification pronostique selon l’AFSr
31
Q

Endométriose : traitement médicamenteux ?

A

= obtention d’une aménorrhée jusqu’à la ménopause : améliore les symptômes douloureux + arrêt des lésions par blocage de l’activité ovarienne

  • COP, pilule microprogestatives, macroprogestatifs de synthèse, agonistes de la GnRH => schéma sans règle
  • Patiente opérée : chute du risque de récidives
32
Q

Endométriose : traitement chirurgical ?

A

= résection ou destruction des lésions et réparation des organes atteints
- éviter les chirurgies itératives incomplètes : meilleurs résultats si une seule intervention
- risque d’insuffisance ovarienne lors de l’exérèse ou l’ablation des endométriomes ovariens (absence de plan histologie de clivage)
+ traitement médical (aménorrhée) pour éviter les récidives

33
Q

Syndrome de la douleur vésicale : généralités ?

A

= entre dans le cadre des syndromes douloureux pelviens : douleur pelvienne, pression, ou inconfort chronique (> 6 mois) perçu comme étant en relation avec la vessie et accompagnés par au moins des symptômes urinaires tels que la pollakiurie ou une envie mictionnelle permanente
- Prévalence estimée entre 2 à 7% de la population en Europe du Nord

34
Q

Syndrome de la douleur vésicale : clinique ?

A
  • Prédominance féminine (9/1)
  • Pollakiurie sans urgenturie
  • Douleurs non mécaniques, soulagées par la miction de manière temporaire
  • Facteur déclenchant : cystite, intervention chirurgicale pelvienne, traumatisme pelvien ou psychologique
  • ECBU stérile mais possible leucocyturie ou hématurie microscopique
  • Associée dans 30% des cas à une autre pathologie douloureuse : fibromyalgie, colon irritable, dépression..
  • Inefficacité des antibiotiques, antalgique, anti-inflammatoire et anticholinergiques
  • Examen clinique souvent normal : hypersensibilité fréquente de la paroi vaginale antérieure
  • Facteurs alimentaires déclenchant ou aggravant décrit dans 1/3 des cas : aliments acides à écarter
35
Q

Syndrome de la douleur vésicale : examens complémentaires ?

A
  • catalogue mictionnel indispensable
  • auto-questionnaire
  • ECBU
  • cystoscopie : muqueuse vésicale souvent normale sauf en cas d’ulcérations (= ulcères de Hunner), hypersensibilité vésicale au remplissage
  • cystoscopie sous AG = test d’hydrodistension vésicale : remplie à 80 cm d’eau puis maintenue remplie 3-5 mins => capacité vésicale réduite dans le syndrome douloureux vésicale contrairement à une hypersensibilisation pelvienne
  • BUD : réduction du volume de remplissage vésical déclenchant les besoins et de la capacité cystométrique maximale
36
Q

Syndrome de la douleur vésicale : traitement ?

A

= uniquement symptomatique, pas de consensus

  • PO : cimétidine, pentosane polysulfate de sodium (AMM), amitriptyline, corticoïdes, ciclosporine A, sildénafil, gabapentine
  • Instillation : diméthylslfoxyde, chondroïtine sulfate, acide hyaluronique, BCG
  • Injection de toxine botulique, neuromodulation sacrée, hypnose, acunpuncture, massage, oxygénothérapie hyperbare..

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