Algie pelvienne Flashcards
Douleur pelvienne aiguë : généralités ?
= Douleur pelvienne évoluant depuis < 1 mois, localisée en hypogastre, fosse iliaque droite et/ou fosse iliaque gauche
- Origine non retrouvée dans 25 à 50% des cas
=> 4 diagnostics à évoquer en priorité : GEU, torsion d’annexe, infection génitale haute et appendicite aiguë
Douleur pelvienne aiguë : facteurs de risques ?
- D’infection génitale haute : antécédent d’IST, 1er rapports sexuels précoces, grand nombre de partenaires sexuels, manœuvre endo-utérine récente
- De GEU : antécédent de GEU, de salpingite, de chirurgie tubaire, tabagisme, DIU
- De torsion d’annexe (rarement sur annexe saine) : kyste ovarien connu
Douleur pelvienne aiguë : signes fonctionnels ?
- Douleur unilatérale : en faveur d’une pathologie annexielle
- Douleur pelvienne diffuse : infection génitale haute
- Douleur avec irradiation lombaire : origine urologique, torsion d’annexe
- Douleur avec scapulalgie : épanchement péritonéale (rupture tubaire de GEU)
- Métrorragies : fausse couche, GEU, possible en cas d’infection génitale haute (50% des cas)
- Syndrome fébrile : appendicite aiguë, infection génitale haute, pyélonéphrite
=> L’absence de fièvre est fréquente en cas d’infection génitale haute - SFU : origine urologique, infection génitale haute (urétrite associée)
Douleur pelvienne aiguë : signes cliniques ?
- Instabilité hémodynamique => évoque un hémopéritoine sur rupture hémorragique de kyste ovarien ou sur rupture de GEU : prise en charge chirurgicale en urgence ± après échographie si l’état le permet
- Irritation/défense péritonéale : rupture de GEU, torsion d’annexe, infection génitale haute compliquée (abcès tubo-ovarien, pelvi-péritonite), appendicite
- Examen au spéculum : leucorrhées et/ou cervicite (infection génitale haute), métrorragies
- TV : signes d’infection génitale haute, masse latérale (kyste ovarien), utérus bosselé augmenté de taille (fibrome)
Douleur pelvienne aiguë : biologie ?
- Test d’hCG urinaire qualitatif : peut être utile en 1er lieu
- Dosage d’hCG quantitatif = indispensable chez toute femme en période d’activité génitale : oriente vers une
GEU ou une cause obstétricale en cas de positivité - BU indispensable
- Hyperleucocytose : appendicite, IGH (surtout compliquée), nécrose, rarement torsion d’annexe
- Anémie : hémopéritoine
- Augmentation CRP : appendicite, infection génitale haute (élévation importante si compliquée)
- Prélèvements vaginaux et endo-cervicaux : recherche de gonocoque, Chlamydia, mycoplasme
- Ablation et examen bactériologique de DIU : recommandée en contexte d’IGH
Douleur pelvienne aiguë : imagerie ?
Echographie pelvienne
= Examen diagnostique de référence : échographie ± Doppler abdominale, des voies urinaires et/ou pelvienne par voie abdominale et endovaginale (sauf chez la patiente vierge)
- IGH : épaississement de la paroi tubaire, épanchement intra-tubaire, modification de flux des
artères utérines, recherche d’abcès tubo-ovarien
- Pathologie annexielle : image annexielle pathologique le plus souvent retrouvée
- GEU : vacuité utérine (pour un taux d’hCG > 1500 UI/ml), sac extra-utérin ± embryon, masse latéro-utérine, hémopéritoine, hématosalpinx
Autres
- TDM abdomino-pelvienne en 2nd intention
- Coelioscopie : en cas d’instabilité hémodynamique ou à but thérapeutique (appendicite…)
Douleur pelvienne aiguë : étiologies lors d’une grossesse ?
- GEU : métrorragie, douleur pelvienne latéralisée, à l’échographie = utérus vide, masse latéro-utérine,
épanchement pelvien, voire sac et embryon ectopique - Avortement spontané précoce : métrorragies d’abondance variable, douleur pelvienne à type de colique expulsive, décroissance du taux d’hCG en 48 heures, à l’échographie = expulsion du sac embryonnaire, parfois résidus intra-utérins
Douleur pelvienne aiguë : étiologies en dehors de la grossesse ?
- Infection génitale haute : douleurs pelviennes, fièvre, leucorrhée purulente ± métrorragie, douleur à la
mobilisation utérine, empâtement douloureux des culs-de-sac latéro-vaginaux - Torsion d’annexe = généralement sur un kyste de l’ovaire : syndrome abdominal aigu (douleur brutale,
intense, latéralisée, avec défense et vomissements), à l’échographie = volumineux kyste ovarien - Torsion subaiguë : crises douloureuses brèves, spontanément résolutives
Causes plus rares :
- Rupture de kyste ovarien ou hémorragie intra-kystique
- Nécrobiose de fibrome
- Syndrome inter-menstruel
- Torsion de fibrome pédiculé
Cause extra-gynécologique : appendicite aiguë, colique néphrétique, pyélonéphrite
Douleur pelvienne aiguë : rupture de kyste ovarien ?
- Douleur pelvienne : d’apparition brutale, résolution spontanée et complète en quelques jours
- Echographie : lame liquidienne dans le cul-de-sac de Douglas, ovaires normaux
- Rupture hémorragique de kyste ovarien (plus rare) : tableau péritonéal d’installation brutale, jusqu’au choc hémorragique par hémopéritoine massif
Douleur pelvienne aiguë : hémorragie intra-kystique ?
- Douleur pelvienne latéralisée, d’installation brutale
- Masse latéro-utérine douloureuse
- Echographie: kyste ovarien de contenu hétérogène
- PEC : antalgie, repos, surveillance clinique et biologique (NFS : risque de rupture hémorragique)
Douleur pelvienne aiguë : syndrome intermenstruel ?
- Douleur pelvienne de survenue rapide, en milieu de cycle (ovulation : rupture du follicule mûr)
- Métrorragies généralement peu importantes
- Echographie : lame liquidienne dans le cul-de-sac de Douglas
- Souvent fonctionnel, parfois exacerbé par une pathologie organique sous-jacente
Douleur pelvienne aiguë : nécrobiose aseptique de fibrome ?
= Mauvaise vascularisation du fibrome à l’origine d’une ischémie aiguë, favorisé par la grossesse
- Douleur intense
- Syndrome toxi-infectieux avec fièvre (38-39°), pâleur
- Fibrome augmenté de volume, ramolli, très douloureux
- Echo : image en « cocarde » avec zone centrale de nécrose entourée d’une couronne d’oedème
Douleur pelvienne aiguë : torsion de fibrome sous-pédiculé ?
= Rare
- Diagnostic différentiel d’une torsion d’annexe
Algie pelvienne cyclique : dysménorrhée ?
= Règles douloureuses, possiblement invalidant (absentéisme) : précoce (dès le 1er jour des règles) ou tardive (en 2ème partie des règles) - Primaire (dès les 1ère règles) : fonctionnelle, malformation utérine - Secondaire : endométriose, polype accouché, déplacement d’un stérilet, adénomyose, fonctionnelle, cause psychologique
Dyspareunie : définition ?
= Douleur survenant lors des rapports sexuels, assez fréquent (3%)
- Dyspareunie superficielle ou d’intromission = composante fonctionnelle (mauvaise lubrification) : cicatrices d’épisiotomie, atrophie vulvaire post-ménopausique, herpès…
- Dyspareunie de présence = le plus souvent organique : vaginite mycosique, atrophie vaginale…
- Dyspareunie profonde (dyspareunie balistique ou de choc) = le plus souvent organique : endométriose, séquelles de salpingite, syndrome de Masters et Allen
Douleur pelvienne chronique : adénomyose ?
= Foyers d’endomètre à l’intérieur du myomètre : touche surtout les femmes en péri-ménopauses
- FdR : antécédent de traumatisme endo-utérin, multiparité
- Douleur pelvienne
- Ménorragie
- Dysménorrhée 2ndr tardive
- Utérus dur, augmenté de volume
- Hystérographie : image diverticulaire pathognomonique
- Hystéroscopie : orifices de pénétration glandulaire, nodules bleutés sous-muqueux
- TTT médical (blocage du cycle menstruel) : progestatif de synthèse, agoniste de la LH-RH
- TTT chirurgical : hystérectomie totale (souvent proposée en raison de l’âge)
Douleur pelvienne chronique : séquelles d’infection génitale haute ?
- Salpingite subaiguë ou chronique (à Chlamydia principalement) : annexes inflammées, adhérences, brides, liquide intra-péritonéal
- Dystrophie ovarienne poly-kystique souvent associée
- Diagnostic : coelioscopie
- TTT : antibiotique, AINS
Douleur pelvienne chronique : syndrome de Masters et Allen ?
= Déficit sévère des moyens de fixité de l’utérus avec déchirure du ligament large, imputé aux traumatismes obstétricaux (accouchement difficile : forceps, grosse suture…)
- Douleur pelvienne chronique permanente, augmentée par la fatigue et la station debout
- Dyspareunie profonde
- Examen : mobilité anormale du col par rapport au corps utérin, rétroversion douloureuse
- TTT = réparation chirurgicale : difficile, à discuter
Douleur pelvienne chronique : rétroversion utérine ?
= Malposition utérine souvent banale, réductible (si fixée et irréductible : endométriose)
- Pesanteur à l’effort, douleur à irradiation anale, dyspareunie
Douleur pelvienne chronique : congestion pelvienne ?
= Absence physiologique de valvules sur les veines du petit bassin : troubles de la circulation avec
varicocèle lombo-ovarien, douleurs
Douleur pelvienne chronique : causes extra-génitales ?
- Douleurs ostéo-musculaires
- Causes digestives ou urinaires
Douleur pelvienne chronique : causes psychogènes ?
= Diagnostic d’élimination : somatisation au niveau de la sphère génito-pubienne de conflits psycho-affectifs sous-jacents
- Discordance entre symptômes et examen clinique normal
Endométriose : généralités ?
= Tissu endométrial entouré par un stroma, ectopique extra-utérin : péritoine, ovaires, utérus voire
autres organes
- 10 % des femmes en âge de procréer
- Retard diagnostique fréquent (7-10 ans)
Endométriose : lésions ?
3 types de lésions :
- Lésions superficielles péritonéales : petite taille, de couleur variable (rouge, floride, hémorragique, taches brunâtres, microkystes noirs, lésions étoilées blanches, défauts péritonéaux…)
- Lésions kystiques ovariennes : invagination avec point de départ à la surface de l’ovaire, contenant un liquide visqueux marron chocolat, contenant des cellules détruites et du sang dégradé au fil des mois
- Nodules profonds sous péritonéaux : lésions fibreuses dont la composante fibro-musculaire est
proportionnellement supérieure à la composante endométriale, tendance à infiltrer les organes
adjacents
=> comportement du tissu = comportement de l’endomètre : croissance cyclique suivie d’une desquamation et une hémorragie => pas d’élimination possible => réaction inflammatoire cyclique locale
- Evolution : constitution d’adhérences intra-pelviennes et intra-abdominales et modification de l’architecture du pelvis et des organes +/- adénomyose => phénomène douloureux et infertilité de grande variabilité
Endométriose : symptômes ?
- Douleur abdominale, lombaire, sacrée : continue ou intermittente ± cyclique
- Dysménorrhée : souvent le 1er signe, AINS efficace, améliorée sous pilule, souvent associée à des ménorragies
- Dyspareunie profonde : endométriose profonde rétrocervicale, des ligaments utérosacrés ou des culs-de-sac vaginaux, endométriose superficielle du cul de sac recto-utérin, adénomyose
- Infertilité : inflammation intrapéritonéale et intratubaire, obstruction intratubaire ou tubo-ovarienne, douleur (chute rapports), altération de la réserve ovarienne (endométriomes), adénomyose
- Signes digestifs non spécifiques : dyschésies, douleur lors de la défécation, diarrhées cataméniales ou constipation sévère, ballonnements abdominaux => rechercher des lésions d’endométriose sur le plan digestif (rectum et colon sigmoïde 2/3 des cas)
- Signes urinaires : cystalgies cataméniales avec ECBU négatif, pollakiurie diurne et nocturne cycliques (rechercher une localisation utérine), voire atrophie rénale sur infiltration des uretères
- Autres : douleurs scapulaires ou basithoracique, sciatalgies, pygalgies, pneumothorax cataménial rarement
- En cas d’endométriose évoluée : douleurs inter-menstruelles chroniques
Endométriose : examen clinique ?
- Interrogatoire : rattacher la symptomatologie douloureuse à la période de règle, rechercher des dyspareunies profondes balistiques
- Examen abdominal : souvent pauvre, douleurs non spécifiques, pouvant mimer un abdomen chirurgical en période de crise
- Examen au spéculum : contact avec les culs-de-sac du vagin généralement douloureux, souvent normal ou mise en évidence d’un nodule d’endométriose profonde infiltrant le vagin
- TV :cul-de-sac postérieur du vagin sensible et souple en cas d’endométriose superficielle du cul-de-sac recto-utérin, nodule fibreux ou lésion végétante sensible des culs-de sac du vagin en cas d’endométriose profonde…
- TR : en cas de suspicion de nodule d’endométriose profonde rétrocervicale
Endométriose : imagerie généralités ?
= diagnostic avant tout clinique, imagerie pour bila, d’extension => radiologue expérimenté en endométriose
=> leur normalité n’exclut pas le diagnostic, surtout si endométriose superficielle
- échographie pelvienne endovaginale
- IRM abdomino-pelvienne
- Dans les cas sévères en fonction de la localisation : échographie endorectale, coloscanner, cystoscopie, uroscanner ou uro-IRM..
Endométriose : échographie pelvienne par voie endovaginale ?
= examen de 1ère intention
- endométriomes ovariens : kystes ovariens à contenu finement granité, persistant sur plusieurs cycles (à la différence du kyste hémorragique)
- adénomyose
- nodules d’endométriose profonds des ligaments utérosacrés, de la vessie du rectum et du sigmoïde
- complications : hématosalpinx, sténoses urétérales avec dilatation en amont…
Endométriose : IRM abdomino-pelvienne ?
= très performant, cartographie précise des lésions, en 2nd intention
- Kystes contenant du sang : hypersignal T1 avec saturation de graisse, hyposignal T2
- Endométriose profonde : formations étoilées hyposignal T1 et T2 rétractiles, infiltrant les organes du voisinage parfois contenant des microkystes
- Adénomyose : élargissement de la zone jonctionnelle ou micro-spots multiples en hypersignal dans le myomètre
- Complications : hématosalpinx, sténoses urétérales avec dilatation en amont…
Endométriose : coelioscopie ?
= diagnostic de certitude avec biopsie ciblée et analyse anatomopathologique + traitement
- Non indispensable pour instaurer un traitement médical
- si infertilité : permet la classification pronostique selon l’AFSr
Endométriose : traitement médicamenteux ?
= obtention d’une aménorrhée jusqu’à la ménopause : améliore les symptômes douloureux + arrêt des lésions par blocage de l’activité ovarienne
- COP, pilule microprogestatives, macroprogestatifs de synthèse, agonistes de la GnRH => schéma sans règle
- Patiente opérée : chute du risque de récidives
Endométriose : traitement chirurgical ?
= résection ou destruction des lésions et réparation des organes atteints
- éviter les chirurgies itératives incomplètes : meilleurs résultats si une seule intervention
- risque d’insuffisance ovarienne lors de l’exérèse ou l’ablation des endométriomes ovariens (absence de plan histologie de clivage)
+ traitement médical (aménorrhée) pour éviter les récidives
Syndrome de la douleur vésicale : généralités ?
= entre dans le cadre des syndromes douloureux pelviens : douleur pelvienne, pression, ou inconfort chronique (> 6 mois) perçu comme étant en relation avec la vessie et accompagnés par au moins des symptômes urinaires tels que la pollakiurie ou une envie mictionnelle permanente
- Prévalence estimée entre 2 à 7% de la population en Europe du Nord
Syndrome de la douleur vésicale : clinique ?
- Prédominance féminine (9/1)
- Pollakiurie sans urgenturie
- Douleurs non mécaniques, soulagées par la miction de manière temporaire
- Facteur déclenchant : cystite, intervention chirurgicale pelvienne, traumatisme pelvien ou psychologique
- ECBU stérile mais possible leucocyturie ou hématurie microscopique
- Associée dans 30% des cas à une autre pathologie douloureuse : fibromyalgie, colon irritable, dépression..
- Inefficacité des antibiotiques, antalgique, anti-inflammatoire et anticholinergiques
- Examen clinique souvent normal : hypersensibilité fréquente de la paroi vaginale antérieure
- Facteurs alimentaires déclenchant ou aggravant décrit dans 1/3 des cas : aliments acides à écarter
Syndrome de la douleur vésicale : examens complémentaires ?
- catalogue mictionnel indispensable
- auto-questionnaire
- ECBU
- cystoscopie : muqueuse vésicale souvent normale sauf en cas d’ulcérations (= ulcères de Hunner), hypersensibilité vésicale au remplissage
- cystoscopie sous AG = test d’hydrodistension vésicale : remplie à 80 cm d’eau puis maintenue remplie 3-5 mins => capacité vésicale réduite dans le syndrome douloureux vésicale contrairement à une hypersensibilisation pelvienne
- BUD : réduction du volume de remplissage vésical déclenchant les besoins et de la capacité cystométrique maximale
Syndrome de la douleur vésicale : traitement ?
= uniquement symptomatique, pas de consensus
- PO : cimétidine, pentosane polysulfate de sodium (AMM), amitriptyline, corticoïdes, ciclosporine A, sildénafil, gabapentine
- Instillation : diméthylslfoxyde, chondroïtine sulfate, acide hyaluronique, BCG
- Injection de toxine botulique, neuromodulation sacrée, hypnose, acunpuncture, massage, oxygénothérapie hyperbare..
