Tumeur de l'ovaire Flashcards
Tumeur de l’ovaire : signes cliniques ?
- Découverte fortuite : examen gynécologique ou échographie
- Troubles gynécologiques : douleur pelvienne, masse pelvienne, trouble du cycle (ménorragies, dysménorrhée, spanioménorrhée, aménorrhée…), métrorragies
- Troubles digestifs : augmentation du volume abdominal, ascite, AEG => fortement évocateur d’une tumeur maligne
Tumeur de l’ovaire : échographie pelvienne en faveur d’un kyste fonctionnel ?
- Masse liquidienne pure
- Taille < 7 cm
- Uniloculaire
- Pluriloculaire à cloison très fine < 3 mm
- Bords réguliers bien définis
- Paroi fine < 3 mm
- Vascularisation périphérique, régulière, avec index de résistance > 0,50
=> Surveillance à 3 mois
Tumeur de l’ovaire : échographie pelvienne en faveur d’un kyste organique ?
- Masse solide ou mixte
- Taille ≥ 7 cm
- Bords irréguliers, parois épaisses > 2 mm
- Pluriloculaire à cloison épaisse > 3 mm
- Végétations endo- ou exo-kystique
- Néo-vascularisation anarchique, avec index de
résistance diminué < 0,50 - Ascite associée
=> IRM ou coelioscopie
Tumeur de l’ovaire : examens complémentaires ?
- Echographie pelvienne
- IRM (ou TDM) : en 2nd intention pour les tumeurs ovariennes indéterminées ou de taille ≥ 7 cm
- Dosage du CA 125 = marqueur spécifique du cancer séreux de l’ovaire : en 2nd intention, en cas de tumeur
indéterminé ou chez la femme ménopausée +/- HE4 (utilisation du score ROMA) - Autres marqueurs tumoraux : CA 19.9 (cancer mucineux), ACE (ADK), AFP, β-hCP, LDH (tumeur germinale)
Tumeur de l’ovaire : kyste fonctionnel ?
= Follicule ou corps jaune subissant une transformation kystique (diamètre > 3 cm) : tumeur ovarienne
la plus fréquente en période d’activité génitale, toujours bénigne
- Généralement asymptomatique, régression spontanée en quelques semaines
- augmentation en cas de traitement inducteur de l’ovulation
Tumeur de l’ovaire : généralités sur les kystes organiques ?
= Développement indépendant du cycle ovarien : de nature bénigne (le plus souvent), maligne (cancer de l’ovaire = 20% des kystes organiques) ou frontière (TOLM = tumeur ovarienne à la limite de la malignité ou borderline)
- Tumeur d’origine épithéliale (90%) : provient du mésothélium recouvrant la surface de l’ovaire
- Tumeur d’origine germinale : dérivée des cellules germinales ovariennes
- Tumeur d’origine stromale : dérivée du stroma gonadique
- Syndrome de Krukenberg : MT ovarienne mucineuse d’un cancer digestif (gastrique++), mammaire ou pelvien
- Syndrome de Demons-Meigs (rare) : épanchement pleural transsudatif associé à une tumeur ovarienne bénigne
- Gonadoblastome (rare) : associe cellules germinales et éléments des cordons sexuels mâles et femelles
Kyste organique de l’ovaire : tumeur épithéliale ?
Bénigne
- Tumeur séreuse (plus fréquente) : cystadénome séreux
- Tumeur mucineuse : cystadénome mucineux
- Endométriome
Maligne
- Tumeur séreuse : cystadénocarcinome séreux
- Tumeur mucineuse : cystadénocarcinome mucineux
- Adénocarcinome endométrioïde
- MT (tumeur bilatérale, mucineuse) : digestive, sein
- Autres : tumeur à cellules claires, tumeur de Brenner…
Kyste organique de l’ovaire : tumeur germinale ?
Bénigne
- Tératome mature = kyste dermoïde : dérivé des tissus
ectodermiques (poils, cheveux, os, dents…)
=> Dégénérescence maligne exceptionnelle (< 1%)
Maligne
- Tératome immature
- Choriocarcinome
- Dysgerminome : séminome
- Tumeurs femelles (oestrogéno-secrétante) : tumeur de la granulosa, tumeur fibro-thécale
- Tumeur à cellules de Sertoli et de Leydig (androgéno-
secrétante)
Kyste organique de l’ovaire : tumeur stromale ?
- Fibrome, thécome : toujours bénins
- Autres tumeurs : de malignité variable
Kyste organique : traitement ?
- Abstention thérapeutique : kyste uniloculaire liquide < 7 cm asymptomatique => surveillance
- Indication chirurgicale : kyste symptomatique, compliqué, > 7 cm, complexe ou suspect de malignité
=> TTT chirurgical conservateur (kystectomie) ou non conservateur (ovariectomie) par coelioscopie
Tumeur ovarienne probablement bénigne : généralités ?
- Femme jeune, en période d’activité génitale
- Aspect de kyste ovarien fonctionnel simple : unique, unilatéral, contenu purement liquidien (anéchogène), parfois fines et régulières, souvent diamètre < 6 cm
Tumeur ovarienne probablement bénigne : CAT ?
= Contrôle échographique à 3 mois : en début de cycle (pendant les règles)
- Disparition spontané : kyste fonctionnel
- Persistance : kyste organique surveillance ou coelioscopie (surtout si symptomatique ou suspect de malignité)
Tumeur ovarienne probablement bénigne : CAT chez la femme enceinte ?
= Kyste fonctionnel normal au 1er trimestre : corps jaune sécrétant
- Abstention < 16 SA : risque d’opérer un kyste fonctionnel, et de priver la grossesse de la source de progestérone (entraînant une fausse couche)
- Si persistant > 16 SA : IRM pelvienne, voire exploration chirurgicale au 2nd trimestre en cas de tumeur persistante de grande taille, d’aspect maligne ou symptomatique
Tumeur ovarienne suspecte : généralités ?
= ≥ 1 critère :
- Patiente ménopausée
- Taille > 7 cm
- Kyste ovarien persistant > 3 mois
- Tumeur ovarienne bilatérale
- Aspect échographique de kyste organique
Tumeur ovarienne suspecte : examens complémentaires ?
- Dosage du CA 125 et CA 19.9 : orientation diagnostique
- IRM pelvienne : possiblement réalisée avant coelioscopie en cas de critère de malignité
- Surveillance simple possible si kyste uniloculaire liquidien asymptomatique < 10 cm
Coelioscopie diagnostique
- Information préalable sur le risque de laparo-conversion
- Exploration complète de la cavité péritonéale + cytologie péritonéale
- Kystectomie ou ovariectomie avec extraction protégée et histologie
- Examen extemporané seulement en cas de kyste suspect de malignité
- En cas de nature maligne : conversion laparotomique pour stadification et chirurgie de réduction tumorale complète
Complications des tumeurs ovariennes : torsion d’annexe ?
= Torsion de l’ovaire autour de son pédicule vasculaire nourricier : surtout pour des kystes lourds (dermoïde, mucineux) ou à pédicule fin (kyste du para-ovaire), rare pour les kystes endométrioïdes
- Episodes de sub-torsion (précède la torsion) : douleurs paroxystiques spontanément résolutives
- Douleur pelvienne violente, intolérable, s’amplifiant, résistante aux antalgiques
- Palpation abdominale très douloureuse, défense en regard de la torsion
- Touchers pelviens très douloureux, masse latéro-utérine parfois palpable
- Echo pelvienne : douleur au passage de la sonde, ovaire oedématié, augmentation de volume, kyste
ovarien volumineux, arrêt de la vascularisation au Doppler (inconstant), ovaire ascensionné
TTT
= Urgence chirurgicale : risque de nécrose de l’ovaire > 6h => coelioscopie
- Risque d’annexectomie en cas de nécrose ovarienne (rare) ou de laparo-conversion
- TTT conservateur à privilégier : détorsion de l’annexe et kystectomie
Complications des tumeurs ovariennes : hémorragie intra-kystique ?
- Douleur pelvienne latéralisée, d’installation rapide
- Douleur provoquée latéro-utérine, masse latéro-utérine douloureuse au TV
- Echo pelvienne : kyste ovarien de contenu hétérogène (sang) ± épanchement péritonéal
- PEC symptomatique : antalgique + repos
- Risque de rupture hémorragique (hémopéritoine) : surveillance clinique + taux d’Hb
=> Coelioscopie au moindre doute (élimine une torsion d’annexe) ou si douleur intense (traitement)
Complications des tumeurs ovariennes : rupture de kyste ovarien ?
- Douleur pelvienne d’apparition brutale, de résolution spontanée et complète en quelques jours
- Echographie : lame liquidienne au niveau du cul-de-sac de Douglas, ovaires souvent normaux
- TTT préventif (rupture de kyste fonctionnel à répétition) : contraception oestroprogestative
- Rupture hémorragique (plus rare) = hémorragie intra-péritonéal : douleur d’installation brutal, avec
signes péritonéaux, jusqu’au choc hémorragique avec hémopéritoine massif => urgence chirurgicale
Complications des tumeurs ovariennes : compression extrinsèque ?
= Surtout en cas de tumeur ovarienne maligne :
- Vessie : pollakiurie
- Rectum : troubles du transit, ténesme, épreintes
- Uretère : urétéro-hydronéphrose chronique
- Vasculaire : TVP, lymphoedème
Complications des tumeurs ovariennes : complication obstétricale ?
- Gros kyste enclavé dans le cul-de-sac de Douglas : risque d’obstacle praevia gênant la descente de la
tête fœtale => césarienne - Complication plus fréquente lors de la grossesse
Cancer de l’ovaire : généralités ?
- 7ème cancer le plus fréquent, principalement chez la femme > 45 ans
- 4ème cause de décès par cancer de la femme, 1ère cause par cancer gynécologique, de mauvais pronostic
- Très longtemps asymptomatique : diagnostic précoce difficile, 75% diagnostiqués à un stade évolué (FIGO III ou IV)
- Développé sur des kystes d’inclusion épithéliale formée par la cicatrisation après ovulation
- Histoire naturelle : essentiellement envahissement péritonéal (carcinose) et extension lymphatique (ADP iliaques externes et primitives, et lombo-aortiques), plus rarement hématogène (métastases hépatique, pulmonaire, osseuse)
Cancer de l’ovaire : facteurs de risque ?
- Age > 50 ans, ménopause, antécédents d’irradiation pelvienne, tabagisme, exposition à l’amiante
- augmentation du nombre d’ovulations : nulliparité, 1ère grossesse tardive > 30 ans, infertilité, puberté précoce
- Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, de l’ovaire, de l’endomètre ou du colon
- Syndrome héréditaires (autosomiques dominants) : syndrome familial de cancer du sein ou de l’ovaire, syndrome sein-ovaire (mutation BRCA1++ ou BRCA2), syndrome de Lynch, syndrome de Li-Fraumeni
=> Le cancer de l’ovaire n’est pas hormonodépendant - Facteurs protecteurs (chute de l’ovulation) : contraception orale, multiparité, allaitement, ligature tubaire
Cancer de l’ovaire : anatomopathologie ?
Tumeur épithéliale
- Cystadénocarcinome séreux : forme la plus fréquente (90% des cas)
- Cystadénocarcinome mucineux
- Carcinome endométrioïde
- Autres : cancer à cellules claires, tumeur de Brenner…
Tumeur germinale
- Dysgerminome = séminome
- Tumeur germinale non séminomateuse : tératome, choriocarcinome
- Tumeur femelle = tumeur de la granulosa
- Tumeur mâle = tumeur à cellules de Sertoli et de Leydig
MT
= Tumeur ovarienne bilatérale, généralement mucineuse
- Primitif : cancer du sein (notamment lobulaire), cancer digestif (gastrique, colique… => syndrome de
Krukenberg), cancer de l’endomètre, cancer du rein…
Cancer de l’ovaire : clinique ?
- Symptômes (frustes, tardifs) : AEG, douleur ou pesanteur pelvienne, augmentation volume abdominal, masse palpée
- Complication : ascite, constipation/occlusion, OMI, TVP, sciatalgie, épanchement pleural
- Examen clinique complet: palpation hépatique, recherche d’ascite, examen gynécologique…
- Touchers pelviens : masse pelvienne irrégulière, indolore, recherche de carcinose péritonéale
- Palpation des aires ganglionnaires, notamment inguinales et sus-claviculaires
Cancer de l’ovaire : échographie abdomino-pelvienne ?
= Examen de 1ère intention devant toute tumeur ovarienne
- Arguments évocateurs de malignité : végétations endo-/exo-kystiques, ascite, ADP, masse pelvienne associée
- Exploration de l’ovaire controlatéral
Cancer de l’ovaire : IRM abdomino-pelvienne ?
= Examen de référence pour la classification (avec coupes jusqu’au pédicule rénal)
- Caractéristiques de la tumeur et rapports
- Bilan d’extension et classification FIGO : ascite, implants péritonéaux, carcinose péritonéale, atteinte digestive, mésentérique ou du grand épiploon, ADP, MT à distance, épanchement pleural
Cancer de l’ovaire : examens complémentaires ?
- Echographie abdomino-pelvienne
- IRM abdomino-pelvienne
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien systématique = bilan d’extension : recherche d’ADP, de métastases à
distance, ascite, nodules de carcinose - PET-scanner indiqué en 2nd intention : augmentation isolée du CA 125 sans image à l’IRM/TDM ou récidive isolée
- Mammographie et/ou échographie mammaire : cancer du sein associé
=> Le diagnostic et le pronostic ne sont pas obtenus en pré-opératoire avant la coelioscopie initiale
Cancer de l’ovaire : bilan oncogénétique ?
Consultation d’oncogénétique + recherche de mutation BRCA1 et 2 +/- RAD51 :
- Cancer de l’ovaire < 70 ans (hors tumeur frontière, cancer mucineux ou non épithélial)
- Cancer de l’ovaire ≥ 70 ans avec antécédents familiaux au 1er degré de cancer du sein ou de l’ovaire
Cancer de l’ovaire : classification FIGO ?
Stade I = Limité aux ovaires
- IA = tumeur limitée à 1 ovaire, capsule intact, cytologie péritonéale négative
- IB = tumeur des 2 ovaires
- IC = rupture capsulaire per-opératoire (IC1), rupture pré-opératoire ou tumeur à la surface d’un ovaire (IC2) ou cytologie péritonéale positive (IC3)
Stade II = Etendu à un organe pelvien
- IIA = utérus et/ou trompe
- IIB = autres organes pelviens
- IIC = atteinte pelvienne avec cytologie péritonéale positive
Stade III = Au-delà du pelvis
= Atteinte péritonéale extra-pelvienne, ADP rétro-péritonéales et/ou atteinte de l’intestin grêle ou du grand épiploon
- IIIA : ADP rétropéritonéale (IIIA1) et/ou atteinte microscopique extra-pelvienne (IIIA2)
- IIIB : atteinte macroscopique extra-pelvienne < 2 cm ± ADP rétropéritonéale
- IIIC : atteinte macroscopique extra-pelvienne > 2 cm ± ADP rétropéritonéale
Stade IV = Métastase à distance (autre que péritonéale) : épanchement pleural avec cytologie positive, métastase hépatique, splénique ou extra-abdominale (dont ADP inguinale ou ADP extra-abdominale)
- Survie à 5 ans : tous stades confondus = 45%, stade 1 = 85%, stade 2 = 60%, stade 3 = 35%, stade 4 = 20%
Cancer de l’ovaire : chirurgie ?
=> En cas de tumeur avancée (carcinose péritonéale, non résécable d’emblée) : adresser la patiente en centre expert afin de décider de la résection rapide ou d’une chimiothérapie préalable
=> Chirurgie = 1er temps thérapeutique : diagnostic (anatomopathologie extemporané), pronostic et thérapeutique
- Coelioscopie initiale
= En 1ère intention : confirmation diagnostique et bilan de résécabilité
- Cytologie péritonéale, biopsie tumorale et bilan d’extension (cavité péritonéal, foie) - Laparotomie médiane xipho-pubienne
= Immédiatement après la coelioscopie en cas de cancer de l’ovaire retrouvé à l’examen extemporané et de tumeur résécable : chirurgie de réduction tumorale maximale
- Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale
- Curage ganglionnaire pelvien bilatéral et lombo-aortique
- Omentectomie (exérèse du grand épiploon)
- Appendicectomie systématique en cas de tumeur mucineuse
- Biopsies péritonéales multiples ± élargie (digestive, péritonéale…)
=> Peut être réalisé dans un 2nd temps (généralement 15 jours après la coelioscopie) en cas de
cancer avancé (carcinose péritonéale) mais résécable - Chirurgie d’intervalle
= En cas de chirurgie de réduction tumorale complète impossible : chirurgie d’intervalle après 3 cures de chimiothérapie néo-adjuvante, suivie de 3 nouvelles cures de chimiothérapie
TOLM ou tumeur maligne de stade IA de grade 1 ou 2
- Chez la femme jeune avec désir de grossesse : possibilité de chirurgie initiale conservatrice =
annexectomie unilatérale avec vérification de l’ovaire controlatéral ± curage (sauf si TOLM)
- Femme > 40 ans ou multipare : hystérectomie totale avec annexectomie complémentaire recommandée
=> Les TOLM peuvent être associées à des localisations extra-ovariennes (implants péritonéaux), à distinguer d’une carcinose péritonéale
Cancer de l’ovaire : chimiothérapie ?
= 6 cycles de polychimiothérapie adjuvante : association taxol + sel de platine
- Indication systématique, démarrée le plus tôt possible : 6 cures toutes les 3 semaines
=> Le cancer de l’ovaire est très chimiosensible (mais non radiosensible)
Cancer de l’ovaire : facteurs pronostiques ?
- Réduction tumorale complète : principal facteur pronostique
- Stade FIGO
- Type histologique : tumeur mucineuse, endométrioïde ou à cellules claires de meilleur pronostic
- Grade de différenciation histologique
- Réponse à la chimiothérapie
- Cinétique du CA 125 : normalisation à 3 mois en cas de réduction tumorale totale
- Age de la patiente et état général
Cancer de l’ovaire : surveillance ?
- Clinique + CA 125 (+ échographie en cas de traitement conservateur) : tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis 1/an
- En cas de suspicion de récidive : scanner abdomino-pelvien en 1ère intention
Cancer de l’ovaire : prévention ?
= Chez les femmes avec un risque génétique de cancer de l’ovaire (BRCA1/2) :
- Suivi dès 30 ans : examen gynécologique et mammaire 2 fois/an + échographie pelvienne et CA125 1 fois/an
- A partir de 40 ans (BRCA1) ou 45 ans (BRCA2) : annexectomie bilatérale prophylactique proposée
Tumeur ovarienne hormono-sécrétante : tumeur de l granulosa ?
= Tumeur maligne : 90% des tumeurs des cordons sexuels et du stroma
- Quasi-toujours oestrogénosécrétante, plus rarement virilisante
- Survenue à tout âge, plus fréquemment entre 30 et 50 ans
- Jeune fille : pseudo-puberté précoce
- Femme : aménorrhée, méno-métrorragie
- Femme ménopausée : métrorragies par hyperplasie endométriale
- Imagerie : tumeur souvent volumineuse, fréquemment kystique, multiloculaire
- Biologie : augmentation inhibine B et AMH (utile lors de la surveillance)
- Ovariectomie unilatérale au 1er stade chez la femme jeune
- Récidive fréquente, parfois tardive
Tumeur ovarienne homrono-sécrétante : thécome ?
= Très rare : principalement en péri-ménopause ou après la ménopause
- Généralement oestrogénosécrétante
- Tumeur solide, parfois fibroblastique (fibro-thécome), bénigne
Tumeur ovarienne homrono-sécrétante : tumeur à cellules de Sertoli-Leydig ?
= Androblastome ou arrhénoblastome : tumeur ovarienne rare, généralement à 30-40 ans
- Signes de virilisation : hypertrophie du clitoris, alopécie androgénique, voix rauque
- Associé ou non à des troubles des règles : spanioménorrhée, aménorrhée, métrorragie
- Dosage de testostérone > 2N
- Imagerie : échographie ou IRM pelvienne
=> En cas de tumeur non visible : cathétérisme sélectif des veines ovariennes
- Traitement conservateur chez la femme jeune (rarement maligne)
Tumeur ovarienne homrono-sécrétante : tumeur à cellules de Leydig ?
= Tumeur stromale à cristaux de Reinke : bénigne, de petite taille
- Tumeur virilisante de la femme ménopausée
- Traitement par ovariectomie bilatérale (risque d’hyperplasie leydigienne controlatérale)
Tumeur ovarienne homrono-sécrétante : tumeur ovarienne à hCG ?
= Tumeur maligne, souvent mixte syncytio-trophoblastique, plus rarement choriocarcinome ou
carcinome embryonnaire
- Touche principalement la femme jeune : aménorrhée, douleur abdominale, métrorragie
- Dosage d’hCG positif
- Traitement : conservateur chez la femme jeune, chimiothérapie si forme étendue
Tumeur ovarienne homrono-sécrétante : gonadoblastome ?
= Tumeur mixte germinale et des cordons sexuelles
- Peut sécréteur des androgènes et de l’hCG
- Touche principalement les patientes avec syndrome de Turner avec caryotype en mosaïque avec
chromosome Y : gonadectomie préventive
