Prématurité, RCIU Flashcards
Prématurité : définition ?
Accouchement prématuré = survenant < 37 SA : 6% des naissances, cause la plus importante de morbi-mortalité périnatale
- Prématurité moyenne = 32-37 SA (80%), grande = 28-32 SA (10%) ou très grande = < 28 SA (10%)
- Prématurité induite (50%) : extraction fœtale volontaire pour sauvetage maternel et/ou fœtal
- Prématurité spontanée = survenue sans intervention médicale : Après travail spontané à membranes intactes (45%) ou après rupture prématurée des membranes (30%)
=> Viabilité selon l’OMS : terme ≥ 22 SA et poids ≥ 500g
Prématurité : facteurs de risques ?
- Antécédent d’accouchement prématuré ou d’avortement provoqué ou spontané
- Age maternel < 18 ans ou > 35 ans
- Surmenage : travail pénible, longs trajets quotidiens, enfant en bas âge à charge, mère célibataire
- Grossesses rapprochées = < 1 an entre accouchement et conception
- Bas niveau socio-économique
- Tabagisme, toxiques
=> Non associés à la prématurité : caféine, antécédents familiaux, rapports sexuels lors de la grossesse
=> Idiopathique dans 40% des cas
Prématurité : cause maternelle générale ?
- Infection (à rechercher systématiquement) : infection urinaire, bactériurie asymptomatique, infection
cervico-vaginale, chorioamniotite ou toute infection ou fièvre isolée - Anémie maternelle
- Diabète gestationnel : infection intercurrente, macrosomie, hydramnios
- Traumatisme abdominal accidentel
Prématurité : cause maternelle locale ?
- Malformations utérines : utérus bicorne, unicorne, cloisonné, utérus Distilbène®
- Béance cervico-isthmique (congénitale ou acquise) : trouble mécanique fonctionnel du col => fausse
couche tardive au 2ème trimestre sans contrations utérines ressenties - Antécédent de conisation
- Fibrome endo-cavitaire volumineux (rare)
Prématurité : cause foetale ?
= Surdistention utérine :
- Grossesses multiples : RR = 7
- Hydramnios : diabète, malformation fœtale (atrésie de l’œsophage), anémie fœtale (immunisation Rh,
parvovirus B19), pathologie placentaire ou idiopathique
Prématurité : cause liée à l’oeuf ?
- Rupture prématurée des membranes (RPM)
- Chorioamniotite (généralement après RPM, exceptionnellement à membranes intactes)
- Métrorragies du 2ème et 3ème trimestres : augmente le risque d’accouchement prématuré
- Anomalies placentaires : placenta praevia, décollement placentaire
Prématurité : prévention primaire ?
- Limiter le travail pénible avec des positions debout prolongées > 6h ou de nuit
- Alimentation équilibrée
- Sevrage tabagique et alcoolique
- Diminuer le stress maternel
Prématurité : prévention secondaire ?
- Correction d’anomalie utérine : cloison utérine…
- Prélèvement vaginal au 1er trimestre ± traitement d’une éventuelle vaginose bactérienne : en cas
d’antécédent de prématurité ou fausse couche tardive - Cerclage en cas de suspicion de béance cervicale : antécédent de ≥ 3 fausses couches tardives ou
accouchements prématurés, ou à discuter si 1 ou 2 accouchements prématurés avec col court < 25 mm - Progestérone jusqu’à 36 SA : indication en cas de col court < 20 mm entre 16 et 24 SA pour les grossesses mono-fœtales asymptomatiques et sans antécédent d’accouchement prématuré
PAG et RCIU : définition ?
- Petit poids pour l’Age Gestationnel (PAG) : poids fœtal ou de naissance < 10ème percentile
- RCIU = fœtus de Petit poids pour l’Age Gestationnel dû à un défaut de croissance pathologique : 3ème cause de mort périnatale, morbidité plus élevée => diagnostic par le poids fœtal estimé à l’échographie
ATTENTION : même avec un poids > 10ème percentile, RCIU possible si croissance pathologique (enfant censé être macrosome..)
=> idiopathique dans 30% des cas
RCIU évoqué devant un PAG :
- Sévère < 3ème percentile ou cassure de la courbe de croissance
- Avec anomalie échographique : oligoamnios, anomalies Doppler
- Avec chute des mouvements actifs fœtaux ou anomalies du rythme cardiaque foetal
Nouveau-né de faible poids de naissance = hypotrophie : poids de naissance < 2500g quel que soit l’âge gestationnel
RCIU : cause maternelle ?
= 40% FdR - Age < 20 ans ou > 35 ans - Antécédent de RCIU - Primiparité ou grande multiparité - Toxiques : tabac, alcool, autre drogue - Milieu socio-économique défavorable - Dénutrition, insuffisance pondérale ou obésité
- Cause locale : malformation utérine, hypoplasie utérine
- Cause vasculaire : HTA chronique, prééclampsie, HTA gravidique, SAPL, lupus, autre maladie auto-
immune, diabète - Hypoxie chronique : cardiopathie cyanogène, anémie, hémoglobinopathie…
RCIU : cause foetale ?
= 25%
- Grossesse multiple
- Anomalies chromosomiques : trisomie 13, 18…
- Infections : CMV (RCIU isolé), toxoplasmose, rubéole, varicelle, syphilis…
- Malformation
- Syndrome génétique (nanisme…)
RCIU : cause placentaire ?
= 5%
- Insuffisance placentaire, généralement lié à un syndrome prééclamptique : oligoamnios et anomalie
du Doppler utérin (précédant le RCIU) associées
- Infarctus placentaire
- Placenta praevia
- Choriangiome (tumeur placentaire à l’origine d’un vol vasculaire)
- Pathologie du cordon : insertion vélamenteuse (détecté à l’écho), nœud au cordon
RCIU : dépistage ?
- Hauteur utérine insuffisante par rapport à l’âge gestationnel : contrôle échographique si anormal => entre 20 et 32 SA = SA - 4 cm puis > 32 SA = 1 cm toutes les 2 SA
- Echographie : poids fœtal estimé par le périmètre abdominal < 10ème percentile
- Si poids estimé compris entre 3 et 10e percentile, en l’absence de contexte ou de signe évocateur
d’un RCIU : contrôle de la croissance fœtale à 2-4 semaines
RCIU : orientation étiologique selon le terme ?
- Au 1ère trimestre : trisomie 13 ou 18
- Au 2ème trimestre : anomalie chromosomique, infection, MAI, malformation fœtale
- Au 3ème trimestre : insuffisance utéro-placentaire
RCIU : confirmation et bilan échographique ?
- Contrôle de la biométrie fœtale et estimation du poids fœtal : confirmation
- Harmonieux = chute de tous les paramètres (longueur fémorale, diamètre bipariétal) : cause
principalement constitutionnelle ou génétique, survenue précoce, de moins bon pronostic - Dysharmonieux = prédominant sur le poids : principalement vasculaire, survenue tardive
- Bilan : anomalie morphologique, placentaire, Doppler des artères utérines maternelles
- Score de bien-être fœtal de Manning
- Quantité de liquide amniotique : recherche d’oligoamnios
- Doppler ombilical fœtal : recherche une augmentation des résistances placentaires
- Doppler cérébral fœtal : signes d’épargne cérébrale (adaptation à une hypoxie chronique)
RCIU : bilan étiologique maternel ?
- Taille du père et de la mère
- Résultats des tests de dépistage d’une anomalie chromosomique
- Courbe de tension artérielle, recherche d’œdème, BU
- Bilan infectieux maternel : sérologie CMV, toxoplasmose, rubéole, herpès
- NFS, protéinurie des 24h ± électrophorèse de l’Hb
- Fibronectine plasmatique maternelle
- Doppler des artères utérines : recherche d’anomalie (incisure protodiastolique nette et/ou vélocité très faible en fin de diastole) en faveur d’une insuffisance placentaire
RCIU : bilan étiologique foetal ?
- Echographie obstétricale avec doppler ombilical et cérébral
± Amniocentèse indiquée si RCIU précoce, sévère, sans argument pour une cause vasculaire => caryotype fœtal, bilan infectieux par PCR ± test d’inoculation : CMV, toxoplasmose, rubéole
± Etude du squelette fœtal par scanner fœtal osseux si suspicion de nanisme
RCIU : traitement ?
- Surveillance échographique toute les 2 à 3 semaines : privilégier une prise en charge conservatrice jusqu’à > 32 SA
=> Risque de mort fœtal rapide en cas de diastole nulle à l’artère ombilicale
RCIU à risque
= Si RCIU sévère avec risque de prématurité induite ou diastole nulle à l’artère ombilicale :
- Hospitalisation systématique pour surveillance ± corticothérapie prénatale < 34 SA
Extraction :
- Systématique > 32 SA
- < 32 SA si : variabilité à court terme (VCT) du RCF < 3 ms, onde α négative ou nulle au Doppler du canal d’Arantius ou anomalie du RCF
RCIU : prévention primaire ?
Avant la grossesse
- Objectif d’IMC pré-conceptionnel (entre 18 et 30)
- Sevrage tabagique, alcoolique et toxicomanie
- Lutte contre les infections materno-fœtales : vaccination pré-conceptionnelle contre la rubéole et la
varicelle, conseils hygiéno-diététiques si sérologie toxoplasmose négative
- Si pathologie chronique (diabète, lupus, HTA) : consultation pré-conceptionnelle multidisciplinaire pour
adaptation du traitement et programmation de la grossesse
Pendant la grossesse
- Respect des objectifs de prise de poids, sevrage tabagique/toxique
- Eviter les hypoglycémies en cas de diabète
- HTA chronique : objectif tensionnel de PAS = 140-160 mmHg et PAD = 90-110 mmHg
RCIU : prévention secondaire ?
= En cas d’antécédent de RCIU :
- Pour une nouvelle grossesse : respecter un délai de 18 mois à 2 ans après une grossesse compliquée d’un RCIU
- Recherche de SAPL si RCIU sévère < 3e percentile ayant entraîné une naissance < 34 SA
- Surveillance rapprochée par échographie mensuelle
- Aspirine à faible dose (100 à 160 mg/j) débuté au 1er trimestre, jusqu’à 35 SA : si antécédent de RCIU < 5ème percentile présumé d’origine vasculaire ou antécédent de prééclampsie < 34 SA
