Suites de couche pathologique Flashcards
Suite de couche pathologique : généralités ?
Suite de couche = période allant de 2h après l’accouchement jusqu’au retour de couche (6 semaines après)
- Mortalité maternelle = décès d’une femme pendant sa grossesse, lors de l’accouchement ou dans le post-partum jusqu’à 1 an après la fin de la grossesse : 9-13 décès/100 000, soit 75 décès/an en France, risque augmenté avec l’âge
=> Cause : hémorragie de la délivrance > complications de l’HTA > thromboembolique > embolie amniotique > infection
=> La césarienne est à risque augmenté de complication en post-partum par rapport à l’accouchement par voie basse
Suite de couche hémorragique : atonie utérine et/ou rétention placentaire ?
= Dans les 24 premières heures suivant la naissance : peut n’apparaître qu’après la délivrance (différée) ou succéder à une hémorragie de la délivrance maitrisée
- Atonie utérine = absence de globe de sécurité : utérus non rétracté, mou, dépassant l’ombilic
- Sans fièvre, ni lochies malodorantes, ni douleur pelvienne
- Echographie pelvienne : éliminer une rétention placentaire (membranes, cotylédon)
- Atonie utérine : massage utérin, utéro-tonique = oxytocine, analogue de prostaglandine
- Rétention placentaire : révision utérine prudente au doigt ou à la curette mousse sous contrôle échographique, sous antibioprophylaxie
Suite de couche hémorragique : placenta acretta ?
= Anomalie de l’implantation du placenta : pénétration excessive des villosités dans le myomètre => absence de plan de clivage, voire atteinte des organes avoisinants (vessie… = placenta percreta)
- Délivrance impossible : risque de déchirure placentaire avec hémorragie cataclysmique
- Facteur favorisant : altération de la muqueuse utérine = utérus cicatriciel ++ (césarienne…)
=> Un placenta praevia antérieur chez une femme avec utérus cicatriciel doit faire craindre un placenta accreta
Suite de couche hémorragique : hémorragie génitale précoce (> J1) ?
- Atonie utérine et/ou rétention placentaire secondaire
- Endométrite hémorragique
- Autres (rare) : faux anévrisme de l’artère utérine, choriocarcinome, coagulopathie
=> Toute hémorragie du post-partum ou endométrite doit faire évoquer une rétention placentaire partielle inaperçue (diagnostic échographique)
Suite de couche hémorragique : hémorragie génitale tardive ?
= Retour de couches hémorragique : retour des règles après l’accouchement, généralement dans les 6 à 8 semaines, souvent retardé en cas d’allaitement
- Echographie : éliminer une rétention placentaire ou une endométrite
- TTT : oestrogènes (en l’absence de contre-indication)
ATTENTION : L’aspiration endo-utérine est contre-indiquée pour les hémorragies du post-partum : risque de synéchie utérine
Suite de couche infectieuse : endométrite aiguë ?
= 1ère cause de fièvre du post-partum : début souvent précoce vers J3-J5
FdR :
- Rupture prématurée des membranes (> 24h avant naissance)
- Absence de prophylaxie per-partum du streptocoque B
- Manœuvres endo-utérines
- Rétention placentaire partielle inaperçue
- Syndrome infectieux
- Gros utérus mou et douloureux spontanément et à la mobilisation utérine
- Lochies nauséabondes et sales, parfois hémorragiques
- Complication : pelvipéritonite, bactériémie, thrombose pelvienne
- Echographie pelvienne systématique : recherche une rétention placentaire
- Prélèvement bactériologique vaginal ± des lochies
=> Hospitalisation quasi-systématique
=> Antibiothérapie IV :
- Allaitement maternel : C3G ± métronidazole ou Augmentin®
- Allaitement artificiel : clindamycine + gentamicine
- Durée : 5 à 10 jours, avec relai oral adaptée à l’examen vaginal
Suite de couche infectieuse : PNA ?
= Fréquente dans le post-partum
- Favorisée par sondages évacuateurs répétés (surtout en cas de péridurale)
- Diagnostic par BU/ECBU
Suite de couche infectieuse : causes ?
- Endométrie aiguë
- PNA
- Complication infectieuse de l’allaitement : lymphangite, galactophorite, abcès mammaire
- Infection de la cicatrice de césarienne : abcès de paroi
- Infection de la cicatrice d’épisiotomie ou de déchirure génitale : risque de désunion de cicatrice
Suite de couche thromboembolique : généralités ?
= Période de haut risque thromboembolique : état d’hypercoagulabilité physiologique persistant jusqu’à 8 semaines
FdR :
- Terrain : âge > 35 ans, obésité, varices, antécédent thromboembolique, thrombophilie, multiparité, tabagisme
- Accouchement dystocique ou par césarienne (surtout en urgence), hémorragie de la délivrance, endométrite
- Procréation médicalement assistée
- Alitement
Suite de couche thromboembolique : thrombose veineuse superficielle ?
- Cordon rouge, chaud, douloureux survenant sur un trajet de veine superficielle
- Echo-Doppler des MI systématique : recherche d’une extension (surtout en cas de thrombose saphène interne s’étendant à la crosse) ou d’une association à une TVP
- TTT : anti-inflammatoire locaux, contention veineuse ± anticoagulation (non obligatoire)
Suite de couche thromboembolique : thrombose veineuse profonde ?
= Complique 1% des grossesses, dans 2/3 des cas dans le post-partum, surtout la 2e semaine ++
- Douleur unilatérale du mollet, œdème unilatéral ± fièvre modérée
- Echo-Doppler pulsé en urgence : recherche de caillot flottant (risque d’EP)
- TTT : HBPM avec relai précoce par AVK, contention veineuse (force III)
=> La warfarine ou l’acénoucoumarol ne diffusent pas dans le lait = non contre-indiqué (à la différence de la fluidione)
Suite de couche thromboembolique : thrombose veineuse pelvienne ?
= Thrombose au niveau du ligament lombo-ovarien : complique souvent une endométrite
=> A évoquer devant une endométrite sévère, résistante au traitement (absence d’apyrexie ≥ 5
jours) ou associée à des signes urinaires et rectaux
- Douleur pelvienne importante ± signes urinaires et rectaux (ténesme, épreinte)
- TV : palpation du cordon dur et douloureux le long de la paroi pelvienne
- Angio-TDM pelvien ou angio-IRM : confirmation diagnostic, caractère flottant du caillot
- Antibiothérapie
- Héparinothérapie curative
Complication :
- Extension : veine cave, veines rénales, veines ilio-fémorales, EP
- Infarctus ovarien
- Choc toxi-infectieux avec défaillance multiviscérale
Suite de couche thromboembolique : thrombose veineuse cérébrale ?
- Rare mais sévère
- Céphalées : symptôme le plus fréquent et le plus révélateur sans profil évolutif spécifique
- HTIC et/ou déficit neurologique focal voire crise convulsive
- Sinus longitudinal le plus souvent atteint
- Diagnostic fait à l’IRM en particulier
- Prise en charge par anticoagulation efficace + mannitol et corticothérapie
Suite de couche pathologique : causes plus rares ?
- Troubles psychiques du post-partum : baby-blues, dépression du post-partum, psychose puerpérale confuso-délirante
- Rétention aiguë d’urine : surtout dans les 1ère heures du post-partum
- Anémie ferriprive : dépistage systématique => clinique et NFS à J2
- Incontinence urinaire et/ou anale : souvent transitoire, amélioré par la rééducation abdomino-périnéale (PEC à 100%)
- Troubles de cicatrisation : désunion de cicatrice, hématome, abcès
- Crise hémorroïdaire (fréquent) : douleur anale invalidante => veinotonique, antalgique local
Suite de couche pathologique : absence de retour de couche ?
= Aménorrhée du post-partum : absence de retour de couche :
- À 5 mois si allaitement maternel
- À 3 mois si allaitement artificiel
- Nouvelle grossesse : dosage systématique de l’hCG
- Synéchie utérine totale (rare)
- Aménorrhée anovulatoire : hyperprolactinémie, retard simple, syndrome de Sheehan
Syndrome de Sheehan
= Nécrose du lobe antérieur de l’hypophyse 2ndr à un choc hémorragique survenu lors de l’accouchement : tableau d’insuffisance anté-hypophysaire globale
- Insuffisance corticotrope et thyréotrope
- Insuffisance lactotrope : absence de montée de lait
- Insuffisance gonadotrope : absence de retour de couche
Suite de couche pathologique : embolie amniotique ?
= Passage du liquide amniotique dans la circulation maternelle suite à la déchirure du placenta et des veines utérines, à l’origine d’une réaction maternelle systémique (CIVD, anaphylaxie, SDRA…) : 30% de mortalité
- FdR : âge maternel > 35 ans, forceps, éclampsie, anoxie fœtale, césarienne, HRP
- Défaillance maternelle brutale : CIVD, hypotension, hypoxie, convulsion, OAP, choc, arrêt cardiorespiratoire
- Détresse fœtale brutale
- Biologie : recherche de cellules épithéliales fœtales, dosage d’αFP et IGFBP1, dosage de tryptase
- TTT = essentiellement symptomatique : réanimation médicale et extraction foetale
Hémorragie de la délivrance : généralités ?
= Hémorragie d’origine utérine survenant dans les 24h suivant la naissance avec pertes estimées > 500 mL
- 5% des accouchements, met en jeu le pronostic vital = 1ère cause mortalité maternelle en France
- FdR : utérus cicatriciel, antécédent d’hémorragie de la délivrance, travail déclenché, hyperthermie
- La délivrance nécessite 4 conditions = délivrance complète, vacuité utérine complète, bonne rétraction utérine et coagulation sanguine normale => si l’une des conditions manque = risque d’hémorragie de la délivrance
Etiologie de l’hémorragie de la délivrance : atonie utérine ?
= Anomalie de la contraction utérine = absence de globe utérine de sécurité => cause la plus fréquente
FdR :
- Sur-distension utérine : grossesses multiples, hydramnios, macrosomie fœtale
- Travail prolongé ou trop rapide
- Multiparité
- Age > 39 ans
- Utilisation récente de tocolytiques
- Utérus fibromateux ou malformé
- Anesthésie profonde par halogénés
Etiologie de l’hémorragie de la délivrance : rétention placentaire ?
= Anomalie de la délivrance = utérus non vide
- Rétention placentaire totale : absence de délivrance spontanée complète dans les 30 minutes suivant
la naissance => délivrance artificielle
- Rétention placentaire partielle : délivrance incomplète et rétention d’un fragment (cotylédon et/ou
fragment de membrane) => révision utérine
Etiologie de l’hémorragie de la délivrance : trouble de la coagulation ?
- 2 troubles à redouter : CIVD ou fibrinolyse => cause et/ou conséquence des hémorragies obstétricales
- Situation à risque : prééclampsie, infection grave, hématome rétro-placentaire, embolie amniotique
Etiologie de l’hémorragie de la délivrance : inversion utérine ?
= Exceptionnelle : extériorisation de la surface interne de l’utérus à la vulve
- Circonstance favorisante : atonie utérine, traction excessive sur le cordon lors de la délivrance,
pression abdominale intempestive sur le fond utérin lors de la délivrance
=> Réduction immédiate et prévention de la récidive par ocytocique
Traitement d’une hémorragie de la délivrance : 1er temps ?
- Assurer la vacuité utérine
= En urgence sous anesthésie : main abdominale maintenant le fond utérin et main dominante gantée remontant le long du cordon ombilical en « main de l’accoucheur »
- Délivrance artificielle sous anesthésie si hémorragie avec expulsion du placenta
- Révision utérine sous anesthésie (± répétée) si hémorragie après expulsion du placenta ou
après délivrance artificielle
=> Sauf exception (suspicion de placenta accreta), l’utérus doit être vide - PEC de lésion génitale
- Inspection sous valve du col et du vagin : déchirure du col ou des parois vaginales
- Suture d’épisiotomie ou de déchirure périnéale - Contraction utérine
- Perfusion d’ocytocine : 5 à 10 UI en IVL puis 20 UI/2h
- Massage utérin par mouvements circulaires jusqu’à obtention d’un globe tonique - Réanimation médicale
- Mise en condition : 2ème VVP, sondage, scope (pouls, TA, diurèse), oxygénothérapie
- Bilan : NFS, groupage sanguin, RAI, TP, TCA, fibrine, PDF, D-dimères
- Soluté de macromolécule ou transfusion sanguine si besoin
- Correction d’une coagulopathie associée : fibrinogène, PFC, acide tranexamique
- Si hémorragie sévère > 1L : CGR, acide tranexamique et fibrinogène d’emblée
Traitement d’une hémorragie de la délivrance : 2eme temps ?
= En cas d’échec des mesures précédentes à 15-30 minutes sous ocytocine :
- Prostaglandine E2 = sulprostone IVSE => contre-indiqué en cas d’antécédent d’IDM
- Utilisation possible d’acide tranexamique
- Recherche et traitement de trouble de coagulation : CIVD ou fibrinolyse réactionnelle
Traitement d’une hémorragie de la délivrance : 3ème temps ?
- Compression par ballon de Bakri (ballon gonflé dans l’utérus) : temporaire, si les autres techniques ne sont
pas disponibles => permet le transport de la patiente - Radio-embolisation sélective des artères utérines par voie fémorale en radiologie interventionnelle
=> A privilégier si accessible, état hémodynamique stable et transport médicalisé possible rapidement, surtout si accouchement par voie basse ou lésion cervico-vaginale - Compression chirurgicale, ligature chirurgicale des artères utérines, voire des ligaments ronds et utéro-
ovariens, voire des artères hypogastrique
=> Surtout en cas de non accessibilité ou d’impossibilité de radiologie interventionnelle ou d’hémorragie de la
délivrance au cours d’une césarienne - Hystérectomie d’hémostase : en dernière intention si persistance du saignement
Hémorragie de la délivrance : prévention ?
- Quantification des pertes sanguines en salle de naissance par poche de recueil marquée à 500 mL
- Délivrance dirigée systématique recommandée pour toutes les patientes au moment de l’accouchement (AVB et césarienne) : administration d’ocytocine (5 à 10 UI en IVD) dès la sortie de l’enfant (sortie des épaules)
- Révision utérine systématique en cas de doute sur l’intégrité du placenta et/ou des membranes
- Délivrance artificielle systématique en cas de non-décollement placentaire > 30 minutes après accouchement
