Anomalie du cycle menstruel - hémorragie génitale Flashcards
Anomalie du cycle menstruel : définition ?
= perturbation de la régularité menstruelle, dus à une anomalie de l’ovulation (le plus souvent), à un
fonctionnement ovarien anormal ou à une perturbation de la commande hypothalamo-hypophysaire
=> L’écoulement menstruel est la seule manifestation visible du cycle menstruel, conséquence des variations du taux d’oestrogènes et de progestérone
- Métrorragie : saignement d’origine utérine endométriale survenant en dehors des règles
- Ménorragie : saignement d’origine utérine coïncidant avec le moment des règles = règles abondantes > 80 mL et/ou prolongées > 7 jours (score de Higham > 100)
- Aménorrhée : absence de règle chez une femme en période d’activité génitale (primaire ou 2ndr)
- Spanioménorrhée : allongement de l’intervalle séparant les règles, pouvant précéder une aménorrhée 2ndr
=> Toute anomalie des règles doit faire rechercher une grossesse
Physiologie du cycle menstruel : axe hypothalamo-hypophysaire ?
HYPOTHALAMUS
= Sécrétion pulsatile de LH-RH (ou GnRH) :
- Contrôle la sécrétion hypophysaire de FSH et LH
- Régulée par un feedback négatif selon le taux d’œstrogène et de progestérone
HYPOPHYSE
= Sécrétion pulsatile d’hormones gonadotrophines :
- FSH (Follicule Stimulating Hormon) : développement des follicules ovariens
- LH (Luteinizing Hormon) : sécrétion des hormones ovariennes
OVAIRES
= 2 fonctions :
- Endocrine : sécrétion des stéroïdes sexuels = œstrogène (par les follicules en développement), progestérone (par le corps jaune post-ovulatoire) et androgènes
- Exocrine : ovulation
- A la puberté : 400 000 follicules primordiaux dans l’ovaire, renfermant un ovocyte immature, bloqué au stade de prophase (1ère méiose)
- A chaque cycle : 500 follicules primordiaux commencent leur développement 1 seul est sélectionné pour devenir le follicule pré-ovulatoire de De Graaf
ENDOMETRE
= Evolution de la muqueuse utérine selon les variations hormonales :
- Phase folliculaire : œstrogène => prolifération de la muqueuse endométriale
- Phase lutéale : progestérone (sécrété par le corps jaune) => action sur l’endomètre déjà sous influence oestrogénique
- Règles (3 à 6 jours, perte sanguine moyenne = 80 mL) : chute brutale de la sécrétion d’oestrogènes et de progestérone => desquamation de l’endomètre
- Avant la puberté et après la ménopause : endomètre atrophique (en l’absence d’oestrogènes)
Syndrome pré-menstruel : diagnostic ?
= Manifestations bénignes cycliques apparaissant dans les jours précédant les règles, jusqu’au début des règles
- Très fréquent : 35 à 45% des femmes Diagnostic
- Tension mammaire simple, jusqu’à la mastodynie
- Tension abdomino-pelvienne à type de ballonnement, avec constipation et prise de poids possible
- Signes neuropsychiques : troubles de l’humeur (irritabilité, fatigabilité, syndrome dépressif), diminution des performances intellectuelles, voire troubles du comportement
=> Diagnostic uniquement clinique
Syndrome pré-menstruel : traitement ?
- RHD : restriction hydrosodée modérée, limiter les sucres rapides et excitants (café, alcool, tabac)
- TTT local des mastodynie : gel de progestérone
- Progestatif de synthèse (démégestone, rétro-progestérone) en 2nd partie de cycle (J15-J25)
- Contraception oestroprogestative en monophasique continue
Hémorragie génitale : généralités ?
- Hémorragie génitale basse = saignement vulvaire, vaginale et/ou cervical (exocol)
- Hémorragie génitale haute : métrorragie, ménorragie ou méno-métrorragie
=> Toute anomalie des règles doit faire rechercher une grossesse
=> Une hémorragie génitale chez une femme en période d’activité génitale doit faire éliminer en priorité une GEU
=> Une hémorragie génitale chez une femme ménopausée doit faire éliminer en priorité un cancer de l’endomètre
Hémorragie génitale : causes principales ?
= PALM COEIN (classification FIGO)
- Polype
- Adénomyose
- Léiomyome (sous muqueuse ou autre)
- Malignité et hyperplasie
- Coagulopathie
- Ovulatoire (dysfonction)
- Endométriale (cause)
- Iatrogénie
- Non autrement précisée
Hémorragie génitale : étiologies ?
Grossesse
- 1eT : GIU évolutive, GEU, GLI, FCS, GIU arrêtée, lyse d’un jumeau, môle hydatiforme
- 2eT : Hématome placentaire, décollement
marginal, placenta bas inséré, causes indéterminées
- 3eT : HRP, PP, hématome décidual marginal,
hémorragie de Benckiser, rupture utérine, cause
cervicale
- Hémorragie du post-partum
-Causes non spécifiques à la grossesse
Causes organiques utérines et annexielles
- Adénomyose
- Myome utérin
- Polype endométrial
- Hyperplasie endométriale
- Cancer de l’endomètre
- Infection génitale haute
- Tumeurs sécrétantes de l’ovaire
- MAV
Maladie de Willebrand
Causes cervicales
- Ectropion
- Cancer du col de l’utérus
- Cervicite
Iatrogénie
- Contraception entrainant une carence œstrogénique
- Anticoagulant
- DIU
Maladies de systèmes
- Hypothyroïdie
- LES disséminé aigu
- Insuffisance rénale chronique
- Insuffisance hépatique
Fonctionnelles
- Métrorragies intermenstruelles au 14e jour du cycle
(ovulation)
- Métrorragies prémenstruelles par insuffisance lutéale
- Métrorragies post-menstruelles par insuffisance
œstrogénique en début de cycle
Hémorragie génitale : examen clinique ?
- Période de la vie génitale : puberté, activité génitale ou ménopause
- Cycle menstruel : 1ère règles, régularité/durée des cycles, abondance, date des dernières règles
- Caractéristiques de l’hémorragie génitale : spontané ou provoquée, abondance, aspect, signes associés
=> Evaluation de l’abondance par score de Higham : nombre de serviettes/tampons utilisés et présence de caillots - Recherche de signes de mauvaise tolérance : pâleur (anémie), pouls, TA
- Examen au spéculum : précise l’origine exacte des saignements (utérine, vaginale ou vulvaire)
Hémorragie génitale : biologie ?
= groupage, RAI, NFS, plaquettes, bilan de coagulation + dosage quantitatif des hCG (si période d’activité)
Hémorragie génitale : biologie ?
= groupage, RAI, NFS, plaquettes, bilan de coagulation + dosage quantitatif des hCG (si période d’activité)
=> pas de FCU : faussé par la présence de sang
Hémorragie génitale : échographie pelvienne ?
= Examen de référence : en 1ère intention devant toute hémorragie génitale
- Atrophie endométriale : endomètre fin < 5 mm d’épaisseur, hyperéchogène
- Hyperplasie endométriale : épaississement diffus > 15 mm, généralement hyperéchogène, d’aspect volontiers globuleux
=> Variable selon le cycle : chute en ménopause : épaississement suspect si > 8 mm, augmenté en 2nd partie de cycle
- Polype endométrial : lésions arrondies ou ovoïdes, hyperéchogènes, déforment peu la cavité,
n’absorbant pas les ultrasons
- Cancer de l’endomètre : épaississement de la muqueuse utérine > 8 mm chez une femme
ménopausée, hypervascularisée => différenciation difficile avec une hyperplasie
- Fibrome : masse arrondie, intra-cavitaire, absorbant les ultrasons
- Adénomyose : lésions anéchogènes arrondies de quelques mm de diamètre, bordées par un fin liseré hyperéchogène, situées en plein myomètre, écho-structure irrégulière du myomètre
Hémorragie génitale : hystéroscopie ?
- Diagnostic : meilleure visualisation de la cavité utérine => si anomalie à l’échographie ou échec de traitement médicamenteux avec échographie normale
- Biopsie endométriale (à la pipelle de Cornier ou pendant l’hystéroscopie) : systématique chez
la femme > 45 ans ou en cas de FdR de cancer endométrial
Hémorragie génitale : IRM pelvienne ?
= Evaluation plus précises des pathologies du myomètre : en 2n intention, non systématique
. Suspicion de cancer
. Utérus polymyomateux
. Kyste ovarien indéterminé ou suspect
. Cavité utérine inaccessible en hystéroscopie
Hémorragie génitale : traitement général ?
- antifibrinolytique : acide tranexamique (Exacyl®)
- Pas de CI aux traitement hormonaux : COP ou progestatifs ou DIU au Lévonorgestrel®
- CI aux traitements hormonaux : Exacyl
Si échec des traitement médicaux et pas de désir de grossesse :
- endométrectomie par hystéroscopie
- thermodestruction
- hystérectomie en dernier recours
Si patiente sous anti-coagulant : contrôle INR, si persistance après normalisation de l’INR, rechercher une cause organique
Si maladie de Willebrand : desmopressine
Hémorragie génitale : traitement en cas de polype ?
- résection sous hystéroscopie
± endométrectomie si absence de désir de grossesse
