Grossesse extra-utérine Flashcards
GEU : généralités ?
GEU ou grossesse ectopique = implantation et développement d’une grossesse en dehors de la cavité utérine : situation fréquente (1 à 3% des grossesses), potentiellement grave, cause de mortalité maternelle majeure dans le monde
- Tubaire (majorité des cas) : ampullaire (75%), isthmique (20%), pavillonnaire ou interstitielle
- Exceptionnellement : ovarienne, abdominale, col ou isthme utérin, cicatrice de césarienne
GEU : évolution ?
- Distension progressive de la trompe et érosion des vaisseaux tubaires => hématosalpinx
- Rupture tubaire (par dilatation massive ou envahissement de la paroi par le trophoblaste) => hémopéritoine, puis choc hypovolémique pouvant conduire au décès
- Avortement tubo-abdominal guérison ou greffe trophoblastique (exceptionnel)
GEU : facteurs de risques ?
- Lésion tubaire organique : salpingite, GEU, chirurgie tubaire, chirurgie abdomino-pelvienne, endométriose tubaire, compression extrinsèque (ADP…), malformation utérine ou tubaire (utérus Distilbène®…), tuberculose, bilharziose
- Lésion tubaire fonctionnelle : tabac (avec une relation dose-effet)
- Age maternel élevé > 35 ans
- Contraception par pilule micro-progestative
- Fécondation in vitro : 4 à 5% de GEU, avec risque de grossesse hétérotopique (GEU + grossesse intra-utérine)
GEU : clinique ?
Triade clinique :
- Retard des règles ou dernières règles inhabituelles
- Métrorragies : foncées, peu abondantes, classiquement « sépia »
- Douleur pelvienne latéralisée ou non du côté de la GEU
- Signes sympathiques de grossesse : nausée, vomissements, tension mammaire
- Autres : malaise, angoisse, agitation, douleur scapulaire, signes de choc hémorragique
=> Une GEU peut être asymptomatique - Palpation : douleur provoquée ± signe d’irritation péritonéale (défense, douleur à la décompression)
- Examen au spéculum : confirme l’origine endo-utérine des saignements
TV :
- Utérus plus petit par rapport au terme théorique
- Masse latéro-utérine douloureuse (50%)
- Douleur latéro-utérine (90%)
- Empâtement du cul-de-sac de Douglas
GEU : dosage quantitatif de l’hCG ?
=> Elimine le diagnostic de grossesse (donc de GEU) si négatif
Seuil de discrimination de Kadar au delà duquel un sac intra-utérin doit être visible = 1500 UI/mL
- Si < 1500 cinétique du taux d’hCG à 48h
- Si > 1500 : GEU très probable en l’absence de sac intra-utérin
Cinétique du taux d’hCG à 48h
- GEU : stagnation, élévation insuffisante ou diminution
=> Doublement possible dans 20% des GEU
- GIU : doublement du taux à 48h => absence de doublement dans 15% des GIU
- Avortement spontané : stagnation ou diminution
GEU ; echographie endovaginale ?
Signe direct = image annexielle latéro-utérine de petite taille, situé à côté du corps jaune :
- Sac gestationnel contenant l’embryon (± activité cardiaque) et la vésicule vitelline
- Hématosalpinx : masse latéro-utérine hétérogène
Signe indirect :
- Vacuité utérine avec endomètre épais, gravide ± épanchement du Douglas
- Pseudo-sac intra-utérin : centré dans la cavité, sans couronne trophoblastique
=> Diagnostic quasi-certain si hCG > 1500 UI/L avec utérus vide à l’échographie
GEU : bilan biologique ?
- Bilan standard : NFS, bilan de coagulation, groupage sanguin, CPA
- Bilan pré-méthotrexate si besoin : NFS, bilan de coagulation, bilan rénal, bilan hépatique
- Groupage sanguin du conjoint si patiente Rh- : prévention de l’alloimmunisation materno-foetale par Ig anti-D dans les 72h si conjoint Rh+
GEU : indication du traitement chirurgical ?
GEU symptomatique :
- Instabilité hémodynamique
- Défense abdominale
- Hémopéritoine à l’échographie
- Signes de gravité : hCG > 5000, hématosalpinx > 4 cm, activité cardiaque, patiente algique
- Récidive de GEU
- Contre-indication ou refus du méthotrexate
- Impossibilité de suivi ambulatoire
GEU : traitement chirurgical ?
= Par coelioscopie (référence) ou laparotomie (si coelioscopie contre-indiquée ou conversion 2ndr) en urgence
- TTT conservateur : salpingotomie (ouverture de la trompe) et aspiration => 6-15% d’échec
- TTT radical : salpingectomie (ablation de la trompe) si trompe atteinte très endommagée et autre trompe saine
- Information de la patiente : risque de salpingectomie, transfusion, conversion en laparotomie
- Examen anatomo-pathologique systématique de la trompe et de la grossesse
- Vérification post-opératoire de la négativation de l’hCG en cas de traitement conservateur (1/semaine)
GEU : traitement médicamenteux ?
Méthotrexate (1 mg/kg IM) : lyse chimique de la grossesse, prédominante sur le cytotrophoblaste (et moins sur le syncitiotrophoblaste qui produit l’hCG : élévation possible à J4) 25% d’échec
- Effets indésirables : nausées, diarrhée
- Possible sensibilité/douleur du côté de la GEU à J3 (par remaniement nécrotique)
- Consultation en urgence en cas de douleur abdominale importante ou de malaise : risque de rupture tubaire
- Surveillance de la décroissance du taux d’hCG à J4, J7 et 1/semaine jusqu’à négativation => hCG à J7 < JO ou < 85% du taux de J4
- En cas d’échec : 2nd injection de méthotrexate à 1 semaine ou coelioscopie
=> A privilégier dès que possible : risque de stérilité inférieur au traitement chirurgical
=> localisation interstitielle, cervicales ou sur cicatrice : possible administration in situ à la même dose
GEU : indication du traitement médicamenteux ?
= Critères de Fernandez Indication recommandée - hCG < 1000 mUI/mL - GEU pauci- ou asymptomatique - Non visible à l’échographie - Patiente compliante
Indication envisageable
= Si hCG < 5000 UI/L (voire jusqu’à 10 000) et hématosalpinx ou sac gestationnel < 4 cm, surtout si :
- Contre-indication à l’anesthésie
- Patiente multi-opérée
- Antécédents de chirurgie pelvienne importants
- Obésité morbide
GEU : contre-indication du traitement médicamenteux ?
- Bilan pré-thérapeutique anormal : anémie, thrombopénie, leucopénie, IRC
- Mauvaise compliance/compréhension
- Antécédent de GEU homolatérale
- Diagnostic incertain
- Indication chirurgicale : β-hCG > 5000, suspicion de rupture tubaire, état hémodynamique instable, épanchement dans les gouttières pariéto-coliques, épanchement péritonéal significatif, embryon avec activité cardiaque
GEU : abstention thérapeutique ?
= Envisageable si faible taux d’hCG < 1000, GEU asymptomatique, patiente informée et compliante
- Surveillance de la décroissance du taux d’hCG toutes les 48h jusqu’à négativation + échographie 1/semaine
- Traitement médical ou chirurgical en cas de stagnation ou d’ascension
GEU : pronostic ?
- Risque de récidive important (10 à 30%) : sevrage tabagique, échographie précoce pour la grossesse suivante
- Risque de stérilité tubaire
- Contraception : privilégier un oestroprogestatif (bloque l’ovulation) et éviter le DIU et les micro-progestatifs
