Tuméfaction pelvienne Flashcards
Tuméfaction pelvienne : diagnostic à évoquer en priorité ?
- Chez la femme ménopausée : éliminer en priorité un cancer de l’ovaire
- Chez la femme en période d’activité génitale : éliminer en priorité une grossesse
Tuméfaction pelvienne : signes fonctionnels ?
- Fièvre, amaigrissement, AEG
- SF urinaires : pollakiurie, urgenturie, dysurie, hématurie
- SF gynécologique : douleur pelvienne, dyspareunie, aménorrhée, métrorragie, leucorrhée, signes de grossesse
- SF digestifs : trouble du transit (constipation, dyschésie), rectorragie…
- SF vasculaires : claudication intermittente, œdème
- Caractéristique de la tuméfaction : ancienneté, mode de survenue ou de découverte, sensibilité…
Tuméfaction pelvienne : examen clinique ?
- Palpation abdominale : localisation, taille, consistance, sensibilité de la tumeur
- Examen des orifices herniaires
- Inspection vulvaire et examen au spéculum (avec et sans poussée abdominale)
- TR : muqueuse rectale, caractéristiques de la tumeur
Tuméfaction pelvienne : toucher vaginal ?
= Examen essentiel : caractéristiques et origine de la tumeur (utérine ou annexielle)
Augmentation globale du volume utérin
- Fibrome interstitiel ou sous-séreux (unique ou multiples) : dimensions en cm, régularité des contours ou existence de voussures déformant les contours
- Utérus gravide : augmentation de volume, mou, contexte de retard de règles
Masse latéro- utérine dépendante de l’utérus
= Solidaire des mouvements de l’utérus (sauf en cas de fibrome sous-séreux pédiculé), sans signe du sillon
- Contours réguliers : fibrome sous-séreux sessile
- Contours irréguliers : pathologie adhérente à l’utérus, cancer de l’ovaire, endométriose, bloc adhérentiel infectieux
Masse latéro-utérine annexielle
= Signe du sillon (espace entre la masse et la paroi utérine), non solidaire des mouvements de l’utérus
- Masse régulière mobile : kyste ovarien, fibrome pédiculé
- Masse irrégulière fixée : cancer de l’ovaire, endométriose, infection
Masse du cul de sac de Douglas
- Fixée, contours mal limités : cancer de l’ovaire, endométriose, cancer digestif
- Régulière ± mobile : lésion bénigne prolabée
Tuméfaction pelvienne : examen complémentaire ?
- Dosage quantitatif du taux d’hCG chez la femme en âge de procréer
Echographie pelvienne
- Tumeur utérine
- Solide : fibrome ++, polype, masse cancéreuse
- Hétérogène, mixte ou multiloculaire solide : dégénérescence de myome (nécrobiose ou après traitement), sarcome, adénomyome
- Tumeur annexielle
- Solide (suspect ++) : cancer ovarien, tumeur séreuse, fibrome ovarien, fibrothécome
- Hétérogène, mixte ou multiloculaire solide : tumeur maligne, ou kyste dermoïde, bloc adhérent de dystrophie ovarienne
- Liquide (uni- ou multiloculaire) : kyste sous-tubaire ou vestigial, hydrosalpinx, kyste fonctionnel, tumeur bénigne de l’ovaire, cystadénome séreux ou mucineux, endométriome
Selon le contexte
- CA 125 en cas de masse ovarienne : lésion évocatrice et augmentation CA 125 > 65 => 80% de tumeur maligne
- Selon l’examen clinique ou en 2nd intention : IRM ou TDM abdomino-pelvien…
Tuméfaction pelvienne : étiologie utérine ?
- Fibrome utérin = cause la plus fréquente de tuméfaction pelvienne (20-30% des femmes > 35 ans) :
unique ou multiple, de type sous-séreux, interstitiel, ou plus rarement sous-muqueux
=> 50% des fibromes sont asymptomatiques - Sarcome utérin : tumeur maligne de mauvais pronostic, diagnostic souvent fortuit (sur examen
histologique de myomectomie ou hystérectomie)
=> Doit être évoqué de principe devant tout fibrome utérin augmentant rapidement de volume, surtout
après la ménopause - Adénomyose : rarement palpable (l’utérus ne dépasse pas le double de sa taille habituelle)
- Cancer de l’endomètre : exceptionnellement découvert par une tuméfaction pelvienne (tumeur évoluée)
Tuméfaction pelvienne : étiologie ovarienne ?
Tumeur ovarienne : bénigne ou maligne
Tuméfaction pelvienne : étiologie tubaire ?
- GEU
- Pyosalpinx : complication de salpingite aiguë (fièvre, leucorrhées purulentes)
- Hydrosalpinx : séquellaire d’une infection génitale haute
- Cancer de la trompe : rare, de diagnostic difficile
- Kyste vestigial sous-tubaire ou du mésosalpinx
Tuméfaction pelvienne : masse digestive ?
- Hernie inguinale (oblique externe ou directe) ou crurale
- Cancer du colon
- Tumeur péritonéale
- Hémorroïdes
Tuméfaction pelvienne : masse vésicale/urétrale ?
- Globe vésical aigu ou chronique
- Tumeur vésicale à un stade très avancé
- Autres (rares) : kyste de l’ouraque ± ADK, diverticule urétral, abcès urétral sur diverticule.
Tuméfaction pelvienne : origine vasculaire ?
- Anévrisme iliaque (associé ou non à un anévrisme de l’aorte sous-rénale)
- ADP néoplasique ou infectieuse : principalement iliaque
Prolapsus : définition ?
Prolapsus = chute d’un organe ou d’une partie d’un organe par suite du relâchement de ses moyens de fixité
- Colpocèle = saille anormale d’une ou de plusieurs faces vaginales
- Cystocèle = prolapsus vésical : colpocèle antérieure contenant la vessie => prolapsus de l’étage antérieur du périnée
- Hystérocèle = prolapsus utérin (ou hystéroptose : allongement de l’utérus) => prolapsus de l’étage moyen du périnée
- Elytrocèle = prolapsus du cul-de-sac de Douglas et des anses digestives => prolapsus de l’étage postérieur du périnée
- Rectocèle = prolapsus du rectum => prolapsus de l’étage postérieur du périnée
Prolapsus : physiopathologie ?
Plancher pelvien = ensemble des structures musculo-aponévrotiques fermant en bas le pelvis
- 2 points de faiblesse chez la femme : hiatus uro-génital et hiatus rectal
Statique pelvienne = maintien des organes pelviens en place : soutènement, suspension et angulation
- Soutènement : parois du bassin osseux (insertion des muscles piriformes, obturateur interne et élévateur de l’anus)
- Suspension : ligaments viscéraux sagittaux (pubo-vésicaux, vésico-utérins, utéro-sacrés) et latéraux (latéro-vésicaux, latéro-rectaux, paramètre, paracervix), et septas (vésico-utérin, vésico-vaginal, urétro-vaginal, recto-vaginal)
- Angulation : angulation de 60° du vagin par rapport à l’horizontal, antéversion de l’utérus sur le dôme vésical
Trouble de la statique pelvienne : rupture de l’équilibre anatomique et mécanique entre la pression abdominale et la force de résistance périnéale
Prolapsus : facteurs de risque ?
- Terrain : âge > 50 ans, obésité, antécédents familiaux, caucasiens/hispaniques > afro-américains
- FdR gynécologiques : ménopause, hypo-oestrogénie (atrophie des tissus de soutien)
- FdR obstétricaux : multiparité, accouchement par voie basse d’enfant(s) macrosome(s), accouchement par extraction instrumentale (spatule, forceps) et manœuvres obstétricales
- Régime amaigrissant massif
- Constipation chronique et ancienne
- Antécédents de chirurgie pelvienne (chirurgie par voie vaginale, hystérectomie…)
Prolapsus : signes fonctionnels ?
- Sensation de perte des organes pelviens, tuméfaction vulvaire, pesanteur pelvienne
- SF urinaire : incontinence urinaire d’effort (dans 70% des cas), dysurie, résidu post-mictionnel, infections
urinaires récidivantes, jusqu’à la rétention urinaire avec mictions par regorgement - SF digestifs : constipation terminale (dyschésie : nécessité de manœuvre digitale pour l’exonération), faux besoins, incontinence fécale, fausse diarrhée du constipé
- SF génito-sexuelles : dyspareunie, sensation de béance vulvaire, arrêt de l’activité sexuelle
=> Un prolapsus génital est normalement indolore : rechercher une pathologie pelvienne en cas de douleurs
=> Evocateur : majoration des symptômes en position debout et en fin de journée
