Risque foetal - médicament Flashcards
Médicament et grossesse : généralités ?
- Classification des médicaments : contre-indiqué pendant la grossesse, déconseillée, à éviter par prudence, utilisation envisageable ou utilisation possible
- Avant d’arrêter un traitement : évaluer le rapport bénéfice/risque ± consultation spécialisée si besoin
- La plupart des médicaments passent la barrière placentaire
Médicament et grossesse : risques ?
- 0 à J10 post-conceptionnelle (entre fécondation et implantation) : loi du « tout ou rien » => avortement spontané
- 4 à 10 SA = organogenèse : embryopathie => risque tératogène maximal (cause de 5% des malformations)
- > 10 SA = période fœtale : foetopathie = atteinte du développement et de la maturation fœtale
- Exposition survenue en fin de grossesse ou pendant l’accouchement : effets néonataux
Médicament et grossesse : démarche préventive ?
= Consultation pré-conceptionnelle : nécessite de prise du traitement => choisir le traitement maternel
le moins nocif pour le fœtus sans sous-traiter la mère
- Recherche d’interactions possibles
- Si traitement au long cours : programmer la grossesse, préférer le traitement le moins tératogène
- Surveillance orientée de la mère et de l’enfant
Médicament et grossesse : démarche prospective ?
= Découverte de grossesse : prise de traitement par une patiente ne se sachant pas enceinte => évaluer
le risque pour l’enfant
- Selon l’âge gestationnel au moment de l’exposition, la durée et la posologie
- Analyse des données pharmacologiques, embryologiques et épidémiologiques du médicament
=> Peu de médicaments sont à l’origine d’une décision d’IMG
Médicament et grossesse : démarche rétrospective ?
= Découverte anté- ou néonatale d’une pathologie avec notion de prise médicamenteuse pendant la
grossesse => rechercher la possibilité d’un lien entre l’exposition in utéro et la pathologie de l’enfant
- Compte rendu détaillé et spécialisé du déroulement de la grossesse, de la malformation/pathologie
- Recherche une cause non médicamenteuse (conseil génétique)
- Notifier le cas à un centre de pharmacovigilance
Médicament tératogène : isotrétinoïde, acitrétine ?
= Dérivés de vitamine A : indiqué dans l’acné sévère (isotrétinoïne) ou le psoriasis sévère (acitrétine)
- Effet tératogène majeur : SNC, oreille externe, cœur, squelette
- Prescription sous contraception orale exclusive, avec remise d’un carnet de suivi, après dosage des
hCG 3 jours avant, tous les mois et 5 semaines après arrêt
- Contraception efficace obligatoire : de 1 mois avant le début jusqu’à 1 mois (isotrétinoïne) ou 3 ans
(acitrétine) après la fin du traitement
- Don du sang contre-indiqué pendant 1 an après arrêt du traitement par acitrétine
- En cas de grossesse : CPDPN pour discuter une IMG (suivi échographique difficile)
Médicament tératogène : anti-épileptique ?
= Carbamazépine et valproate de sodium :
- Risque d’anomalie de fermeture du tube neural (1-2%) : spina bifida, myélo-méningocèle,
+ Sous valproate :
- Hémorragie néonatale par thrombopénie ou baisse de l’activité plaquettaire, du fibrinogène et des facteurs de coagulation
- Malformation cranio-faciale, cardiopathie, trouble du neuro-développement
- Prévention : supplémentation renforcée en acide folique à 5 mg/j (peu efficace)
En cas de grossesse :
- Echographie spécialisée à la recherche d’anomalie
- Dosage de l’αFP : augmenter en cas d’anomalie de fermeture du tube neural
Médicament tératogène : lithium ?
- Risque de malformation cardiaque (4-8%) : canal artériel, CIV
- En cas de grossesse : suivi en CPDPN, échocardiographie fœtale
Médicament tératogène : AVK ?
- Warfarin fetal syndrom au 1er trimestre (4-6%) : dysmorphie faciale (hypoplasie nasale, des
dernières phalanges), calcifications osseuses prématurées - Anomalie cérébrale au 2-3e trimestre (2%): microcéphalie, hydrocéphalie, atrophie optique
- Hémorragie néonatale
- Contre-indication formelle au 1er et 3ème trimestre ± envisageable au 2ème trimestre
- En cas de grossesse : échographie et IRM cérébrale fœtale à la recherche d’anomalies
=> L’héparine ne franchit pas la barrière placentaire : aucun problème spécifique pendant la grossesse
Médicament tératogène : misoprostol ?
- Syndrome de Moebius au 1er trimestre (par mauvaise vascularisation fœtale) : paralyse centrale des 6e et 7e paires crâniennes, rétrognathie, trismus, anomalies distales des membres
- Mort fœtale in utero au 3e trimestre
- En cas de grossesse : échographie à la recherche d’anomalies, surveillance en CPDPN
Médicament tératogène : méthothrexate ?
- Risque important d’arrêt de grossesse
- Craniosténose, dysmorphie faciale, RCIU, cardiopathie congénitale
Médicament tératogène : mycophénolate ?
- Fausse couche spontanée (50%)
- Malformation de l’oreille externe, fente labio-palatine, fente narinaire, micrognathie
- En cas de grossesse : adaptation rapide du traitement
Médicament tératogène : anti-thyroïdien de synthèse ?
= Carbimazole, propylthiouracile PTU
- Aplasie du cuir chevelu, atrésie des choanes, fistule oeso-trachéale, dysmorphie faciale, atteinte de la paroi abdominale (omphalocèle, gastroschisis), goitre
En cas de grossesse :
- Risque malformatif sous carbimazole : remplacé par le PTU au 1e trimestre
- Risque hépatique sous PTU : remplacé par carbimazole au 2e et 3e trimestres
- Surveillance thyroïdienne fœtale (surtout si TRAK+)
Médicament tératogène : anti-rétroviral ?
= Ribavirine, efavirenz :
- Tératogène chez l’animal : malformation faciale, des membres, digestive, osseuse
- Risque d’anomalie de fermeture du tube neural (0,07%)
- En cas de grossesse : traitement à éviter au 1er trimestre, suivi au CPDPN
Médicament responsable de foetopathie : IEC/ARA2 ?
- Atteinte rénale fœtale : oligo-anurie (oligo-amnios), insuffisance rénale à la naissance
- Anomalie de la voûte du crâne décrite pour les IEC
- En cas de grossesse : contre-indiqué => relai par un autre antihypertenseur
Médicament responsable de foetopathie : AINS ?
= Aspirine, ibuprofène, inhibiteur de Cox2
Risque :
- Mort fœtale in utero
- Fermeture prématurée du canal artériel : HTAP, IVD, détresse respiratoire néonatale
- Insuffisance rénale fœtale avec oligo-anurie et oligoamnios
- Risque hémorragique néonatal
- Contre-indication absolue après le 6ème mois de grossesse (éviter l’automédication)
- En cas de grossesse : échocardiographie fœtale et surveillance de quantité de liquide amniotique si
prise > 24 SA (sauf aspirine à dose antiagrégant : jusqu’à 36 SA)
=> Seul antalgique contre-indiqué pendant la grossesse : utiliser paracétamol, morphine…
Médicament responsable de foetopathie : inducteur enzymatique ?
= Rifampicine, phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine :
- Déficit en vitamine K : syndrome hémorragique pendant le travail et J1 du nouveau-né
- Déficit en vitamine D : anomalies du bilan phosphocalciques
Chez la mère :
- Vitamine K : 10-20 mg/j, voie orale le dernier mois de la grossesse
- Vitamine D : 1000-1500 UI/j le dernier trimestre
Chez le nouveau-né : vitamine K1 en IV dès la naissance
Médicament responsable de risque néonatal : psychotrope ?
= Classe :
- Neuroleptique : phénothyazine, butyrophérone, chlorpromazine
- Antidépresseur imipraminique : clomipramine
- Antidépresseur ISRS : fluoxétine, paroxétine, citalopram
- Benzodiazépine : diazépam, nordazépam
- Détresse respiratoire dès la naissance : polypnée, acidose, respiration irrégulière, RP normale
- Risque de syndrome de sevrage néonatal ou de syndrome sérotoninergique : trémulations,
hypertonie, troubles alimentaires, agitation, troubles respiratoires, pleurs, troubles du sommeil - Hypotonie axiale, troubles de succion, mauvaise courbe pondérale
- Syndrome extrapyramidal : hypertonie, mouvements anormaux, opisthotonos
- Signes atropiniques : tachycardie, distension vésicale, agitation, troubles digestifs (retard à
l’émission du méconium, voire iléus paralytique) - A posologie maternelle élevée : syndrome du petit colon gauche, entérocolite nécrosante
=> Ne pas arrêter brutalement en cours de grossesse : risque de syndrome de sevrage
=> Durée des signes d’imprégnation variable : jusqu’à 3 semaines pour les médicaments à élimination
longue (nordazépam), privilégier les médicaments à 1⁄2 vie courte
Médicament responsable de risque néonatal : b-bloquants ?
- Risque néonatal : hypoglycémie, bradycardie, insuffisance cardiaque aiguë
- Surveillance du nouveau-né pendant 3 à 5 jours : rythme cardiaque, glycémie
Médicaments et grossesse : antibiotiques ?
A éviter :
- Tétracycline : coloration jaune des dents de lait
- Aminoside : ototoxicité
- Quinolone : atteinte articulaire
- Sulfamide : hémolyse, ictère nucléaire si prise en fin de grossesse
Médicaments et grossesse : vaccins ?
- Vaccins vivant-atténués : BCG, rubéole, anti-poliomyélique par souche vivante (voie orale),
rougeole, oreillons, fièvre jaune, varicelle
=> Le vaccin contre la fièvre jaune peut être réalisé en cas de nécessité de voyage en zone d’endémie - Vaccin avec risque de réaction vaccinale importante : diphtérie, coqueluche
- Innocuité non prouvée : choléra, VHA, typhoïde (sauf voyage en zone à risque)
