Allaitement Flashcards
Allaitement : physiologie ?
Avant la grossesse
- Glande mammaire constituée d’une quinzaine de lobes, subdivisés en lobules puis en acini
- Chaque lobe a son propre canal excréteur, galactophore principal, s’ouvrant au mamelon par
un pore
Pendant la grossesse
- Allongement et ramification des canaux galactophoriques puis division en canalicules sous
l’action des hormones
- Prolifération des cellules sécrétrices et organisation en alvéoles (= unités sécrétoires) + développement des cellules myoépithéliales contractiles et d’un important réseau sanguin et lymphatique en périphérie des alvéoles
- Progestérone : bloque la fonction de lactation et d’éjection du lait jusqu’à l’accouchement
- Lactogenèse phase 1 : Colostrum : produit à partir du milieu du 2ème trimestre, parfois écoulements durant la grossesse
Accouchement
- chute progestérone => augmentation prolactine => installation de la lactogénèse phase 2
2 premiers jours = Colostrum
- Consistance épaisse, couleur jaune-orangée, sécrété en faibles quantités
- Riche en protéines (IgA) et en cellules immunitaires, pauvre en graisses
« Montée de lait » au 3ème jour
- Seins oedémateux, gonflés, chauds, souvent accompagné d’un fébricule à 38°
- Modification de la composition du lait et augmentation de la quantité à partir du 15e jour
Allaitement
- Entretien de la lactation : répétition des tétées => stimulation du mamelon et de l’aréole => pic d’ocytocine (éjection du lait, possible contraction utérine = tranchées) et pic de prolactine (permettant la galactopoïèse, 20 minutes après la tétée, persistant 2h)
- Evolution de la composition qualitative du lait pour s’adapter à la croissance de l’enfant : couvre tous les besoins de l’enfant pendant les 6 premiers mois
Sevrage
- chute progressive du rythme des tétées => chute production lactée et involution de la glande mammaire
Allaitement : bénéfices et limites pour le nouveau-né ?
- Nutritionnel : lactose, protéine (α-lactoglobuline), lipides (AG essentiels)
- Immunologique: IgA, lysosyme, lactoferrine, macrophages, lymphocytes
- Effet protecteur dose-dépendant contre les infections digestives, les otites et les infections des voies aériennes inférieures
- Vecteur de la relation mère-enfant
- Autres : chute mort subite du nourrisson, diabète, Crohn/RCH, lymphome, pathologie allergique, meilleur développement cognitif
Limites
- Colique du nourrisson (20%) : agitation douloureuse après la tétée (fermentation colique du lactose)
- Ictère au lait de la mère (2%) : bilirubine non conjuguée, isolé, bénin
- Insuffisance nutritionnelle : vitamine D et K
- Transmission possible d’agents infectieux (bactérie, VIH), de substances médicamenteuses et toxiques (drogue, alcool, toxique industriel…)
Allaitement : bénéfices et limites pour la mère ?
- Etablissement du lien psychologique mère-enfant
- Réduction du risque de cancer du sein, de l’ovaire, de dépression post-partum
- Réduction du risque d’obésité, HTA, dyslipidémie, DT2
- Retour plus rapide au poids antérieur à la grossesse
Limites :
- Difficulté de mise en route
- Crevasse du mamelon
- Engorgement mammaire
- Lymphangite
- Galactophorite
- Abcès du sein
Allaitement : déroulement ?
- 1ère tétée : activité réflexe qui doit avoir lieu dans les 30 à 60 minutes suivant la naissance => conditionne les suivantes
- Montée laiteuse dans les 48 à 72h après l’accouchement
=> Parfois accompagnée d’un fébricule : ne peut être attribué à la montée laiteuse qu’en l’absence de signes d’appel - Tranchées (surtout chez la multipare) : contractions utérines, parfois douloureuses, survenant au cours des tétées
- Rythme des tétées : à la demande du bébé et selon les capacités de production et stockage de la mère, au début toutes les 2-3h puis espacement progressif guidé par le nouveau-né
- Vider l’ensemble des 2 seins : donner les 2 à chaque tétée, position confortable avec toute l’aréole dans la bouche, modifier la position du nouveau-né pour drainer tout le sein, massage des seins
- Eviter les biberons de complément
- Hygiène de vie : boisson abondante, alimentation variée et riche en protéines et calcium, prohiber tabac, alcool et excitant (café, thé), lavage quotidien des seins à l’eau et au savon, protéger les mamelons avec une compresse sèche
- Poursuite de l’allaitement : 6 mois exclusivement puis 2 ans en complément de la diversification
Allaitement : contre-indication ?
Maternelles :
- Cardiopathie ou néphropathie sévère
- Antécédent de psychose puerpérale
- VIH : allaitement contre-indiqué dans les pays développé
- Tuberculose active (2 semaines), HTLV-1 et 2
- Pathologie locale : herpès du sein, gale
- Traitement au long cours : AVK, corticoïdes, antithyroïdien de synthèse, IEC…
- Fièvre de cause indéterminée : suspension de l’allaitement provisoire jusqu’au diagnostic
=> Non contre-indiqué : infection courante, herpès, CMV, hépatite B, hépatite A, atcd de cancer du sein
Infantile
= Intolérance au lactose (galactosémie congénitale, déficit en lactase), malformation du palais
Complication de l’allaitement : crevasse du mamelon ?
= Fréquentes les 1er jours, provoquées par la mauvaise position du bébé ou une prise du sein incorrectes : entraîne des tétées douloureuses, mais ne contre-indique pas l’allaitement
TTT
- Correction de la position du nouveau-né et de la prise du sein
- Savonnage soigneux et désinfection des lésions 1/j avec hydratation par corps gras
- Effet cicatrisant du lait maternel : étaler et laisser sécher une goutte sur le mamelon
- Port de coquille d’allaitement entre les tétées ± bouts en silicone si trop douloureuses
Complication de l’allaitement : engorgement mammaire ?
= Congestion mammaire due à la production de lait => ne contre-indique pas l’allaitement
- Prévention : tétées fréquentes et efficaces dès la naissance
- Sein gonflé, tendu, douloureux, brillant avec œdème ± rougeur, sans fièvre
TTT
- Expression du lait : manuelle ou au tire-lait
- Douche chaude, anti-oedémateux (Extranase), ocytocine, antalgique ± AINS
- Non efficace : restriction hydrique, diurétique
Complication de l’allaitement : lymphangite ?
= mastite inflammatoire = Inflammation du sein pouvant évoluer vers une infection => ne contre-indique pas l’allaitement
- Stase alvéolaire du lait => congestion des vaisseaux lymphatiques => insuffisance lymphatique => œdème interstitiel => inflammation strictement localisée au tissu lymphatique (lait pas contaminé)
- Fièvre à 39-40°
- Douleur mammaire intense avec seins tendus et durs
- Zone inflammatoire induré et douloureuse
- ADP axillaires
- Absence de pus dans le lait : signe de Budin négatif
TTT
- Rechercher et traiter : crevasse du mamelon, engorgement mammaire
- Poursuivre l’allaitement (ou expression du lait si tétée douloureuse)
- TTT local : cataplasme d’antiphlogistine, froid
± Antibiothérapie si non amélioration après 12 à 24h
Complication de l’allaitement : galactophorite ?
= mastite infectieuse = prolifération de germes dans le tissu glandulaire et/ou interstitiel, compliquant généralement une lymphangite insuffisamment traitée (ou d’emblée si porte d’entrée infectieuse)
=> Arrêt temporaire des tétées du sein infecté jusqu’à guérison (lait tiré et jeté)
- Fièvre à 39°C
- Mastodynie
- Lait souillé de pus : signe de Budin (le lait sur une compresse laisse une auréole jaune)
Examen du lait :
- En 2nd intention si : situation traînante ou récidivante, infection précoce (J5-J6), nosocomiale
- Seuil > 106 UFC/ml : S. aureus ++, E. coli, streptocoque B (bilatérale)
TTT
- Antibiothérapie orale active sur S. aureus : oxacilline pendant 10 jours
- Antalgique + AINS per os
- Traitement local : chaleur, cataplasme d’antiphlogistine
- Suspension temporaire de l’allaitement, vidange des seins par tire-lait
- Reprise de l’allaitement par l’autre sein dès disparition de la fièvre
Complication de l’allaitement : abcès du sein ?
=> Arrêt de l’allaitement sur le sein ayant un abcès
- Galactophorite préalable
- AEG avec fièvre à 40°
- Douleur lancinante, inflammation mammaire ± localisée
- Collection mammaire fluctuante et hyperalgique, le plus souvent péri-aréolaire
- Echographie mammaire en cas de doute
TTT
=> Hospitalisation en gynécologie
- Traitement chirurgical sans antibiothérapie associée si abcès isolé : incision, lavage et drainage de l’abcès sous AG
- Antibiothérapie probabiliste active sur S. aureus en cas de mastite uniquement
Allaitement : inhibition de la lactation ?
- Peut être proposée aux femmes ne souhaitant pas allaiter, après information sur les risques
- A proposer systématiquement en cas d’indication de non-allaitement : VIH, perte fœtale, décès néonatal
Lisuride
= Dérivé de l’ergot de seigle, avec action anti-dopaminergique hypophysaire : inhibe la montée laiteuse => réservé aux raisons médicales
- Vasoconstricteur : contre-indiqué si FdRCV (diabète, HTA, âge > 35 ans, tabac, obésité)
- < 24h après l’accouchement, 2cp/jour pendant 14 jours au cours des repas (EI digestifs)
- Interaction : macrolide, vasoconstricteur, neuroleptique
- EI : vasculaire (AVC, IDM), trouble du contrôle impulsif (jeu pathologique, libido, alimentation compulsive) agitation, somnolence, confusion, hallucinations
Autres
- Cabergoline : agoniste dopaminergique, risque neurologique, cardiaque et d’hypotension => en dose unique
- La bromocriptine est à éviter : effets indésirables rares mais graves (AVC, IDM, HTA, convulsions, hallucinations)
Contraception et allaitement ?
- MAMA (Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée) : effet contraceptif de l’allaitement si
exclusif jour et nuit (sans intervalle > 6h, ≥ 6 tétées longues et ≥ 10 tétées courtes/jour) avec persistance de l’aménorrhée et risque de grossesse quasi-nul pendant 3 mois - Micro-progestatif : peut diminuer la quantité de lait => prescription recommandée après 6 semaines
- Contraception local : adapté à une contraception ponctuelle (notamment le 1er mois)
- Pose d’un DIU : peut être envisagée dès la 4ème semaine du post-partum, sans effet sur l’allaitement
=> Contraception oestroprogestative déconseillée pendant les 6 premiers mois de l’allaitement : gêne la
mise en place de la lactogénèse et le maintien de la lactation
Médicament et allaitement ?
- Compatible avec l’allaitement : paracétamol, aspirine à faible dose, AINS à demi-vie courte, néfopam,
tramadol, morphine, antibiotique - Contre-indiqué : aspirine à dose antalgique ou anti-inflammatoire, AINS, codéine, oxycodone, antihistaminique H1 anxiolytique (hydroxyzine)
- Eviter le tabagisme, le cannabis et la prise d’alcool
=> La prise de cocaïne contre-indique l’allaitement maternel
