Risque foetal - infection Flashcards

Question

Infection grossesse parvovirus B19 : risques ?

Answer 1

- Primo-infection sans gravité pour la mère (sauf chez l’immunodéprimée) - Infection fœtale dans 30% des cas par passage hématogène trans-placentaire : anémie fœtale, myocardite, anasarque dans les formes graves, risque de mort fœtale in utéro => guérison sans séquelles passé le stade d’anémie - Diagnostic d’infection fœtale : amniocentèse + ponction de sang fœtal au cordon (taux d’Hb et recherche d’ADN viral)

Answer 2

=> Dépistage obligatoire : recherche de l’Ag HBs à la 1ère consultation Si Ag HBs + : - Bilan hépatique complet avec dosage des transaminases - Sérologie complète : Ac anti-HBc, anti-HBe, et anti-HBs et marqueurs de réplication (Ag HBe, ADN viral) - Sérologie VHC, VHD et proposer une sérologie VIH - Bilan de l’entourage Hépatite B aiguë (5%) : infection le plus souvent asymptomatique, risque de transmission périnatal majeur - Hépatite B chronique (95%) : non aggravée par la grossesse, risque de transmission variable selon la charge virale

Answer 3

Transmission verticale du VHB et infection chronique de l’enfant = Le plus souvent à l’accouchement (par exposition au sang et aux sécrétions génitales maternels), rarement par voie trans-placentaire - Contagiosité forte (marqueurs de réplication virale présents) : 90% de risque - Contagiosité faible (marqueurs de réplication virale absents) : 10-20% de risque - Contagiosité quasi-nulle en présence d’Ac anti-Hbe Hépatite néonatale = Portage chronique de l’Ag HBs avec risque d’hépatite chronique dans 90% des cas - Risque de cirrhose (20%) et de carcinome hépato-cellulaire (15%) à l’adolescence

Answer 4

- Vaccination des femmes à risque (possible pendant la grossesse si haut risque) - Selon le statut VHB de la mère : traitement antiviral par lamivudine possible Traitement du nouveau-né < 12h : - Sérovaccination (Ig anti-HBs) IM : diminue le risque de transmission de 90% - Vaccination immédiate (avec rappel à 1, 2 et 12 mois) - Toilette antiseptique de l’enfant à la naissance - Rechercher d’Ag HBs à 15 jours => Césarienne non justifiée (ne diminue pas le risque), allaitement non contre-indiqué si enfant séro-vacciné

Answer 5

Risque principal : transmission périnatale du VHC au moment de l’accouchement => risque de 5% => Le risque augmente avec la charge virale et la co-infection VIH (jusqu’à 15-20%)

Answer 6

- Sérologie VHC non obligatoire au cours de la grossesse (demandée à la 1ère consultation en pratique), systématique à 1 et/ou 6 mois si situation à risque : atcd de transfusion sanguine, toxicomanie IV, VIH +, origine d’une zone d’endémie - Si mère VHC + : préciser la charge virale (rechercher de l’ARN viral par RT-PCR), rechercher une co-infection VIH (positive dans 50% des cas) - Selon le risque de contamination périnatal : discussion d’un traitement antiviral - Lors de l’accouchement : garder la poche des eaux intacte le plus longtemps possible, éviter les prélèvements au scalp fœtal (pH, lactates) - Désinfection cutanée du nouveau-né en salle de naissance => Césarienne prophylactique non indiquée => Allaitement non contre-indiqué, sauf si crevasse ou saignement du mamelon

Answer 7

Transmission materno-fœtale du VIH, essentiellement en fin de grossesse et à l’accouchement = 15-20% de risque - Diminué à 1% de risque sous traitement antirétroviral - Facteur maternel : augmente avec le stade (SIDA déclaré, charge virale élevée, chute LT CD4+), VIH 1 > VIH 2, et l’âge - Facteur obstétrical : augmente en cas de RPM, de décollement placentaire, d’accouchement prématuré ou de chorio-amniotite => Non tératogène

Answer 8

= Systématiquement proposé en début de grossesse : sérologie VIH 1 et 2 - Test ELISA en 1ère intention, confirmé par un Western Blot si positif - En cas de séropositivité : rechercher une co-infection (VHC, VHB, THPA-VDRL) - En cas de séronégativité chez une femme à risque (toxicomanie...) : surveillance

Answer 9

Suivi de la grossesse - Surveillance régulière de la charge virale (ARN viral) et du taux de LT CD4+ - Antirétroviral pour obtenir une charge virale indétectable : débuté au plus tard avant la fin du 2nd trimestre si la charge virale est négative, ou d’emblée < 26 SA en cas de charge virale positive - Surveillance mensuelle systématique de la sérologie toxoplasmique - Proscrire les gestes à risque de transmission (ou sous traitement antirétroviral prophylactique) : amnioscopie, cordocentèse, ponction trophoblastique, amniocentèse Accouchement - Césarienne prophylactique non systématique : si CD4 bas, CV élevée ou de TTT trop tardif ou non pris - Accouchement par voie basse autorisé si la charge virale est négative, en évitant les gestes invasifs - Perfusion de zidovudine pendant l’accouchement si absence de traitement ARV pendant la grossesse, prématurité < 34 SA, métrorragies actives, chorioamniotite - Contre-indication formelle à l’allaitement maternel dans les pays développés Nouveau-né - Traitement par zidovudine si bilan maternel satisfaisant et accouchement en bonnes conditions (non prématuré, sans manœuvre instrumentale...) : pendant 4 semaines - Traitement par trithérapie (en attendant les résultats virologiques) en cas de prématurité, charge virale maternelle élevée ou d’accouchement compliqué - Suivi par PCR à la naissance, à 1 mois, 3 mois et 6 mois

Answer 10

Transmission materno-fœtale Pendant l’accouchement principalement : contact avec les sécrétions vaginales maternelles infectées - Lors d’une primo-infection herpétique dans le mois précédent : 80% d’herpès congénital - Lors d’une récurrence dans la semaine précédente : 2 à 5% d’herpès néonatal - Lors d’une excrétion intermittente asymptomatique Exceptionnel au cours de la grossesse (passage trans-placentaire au cours d’une primo-infection) Herpès néonatal = Risque majeur de décès et de séquelles neurologiques par - Septicémie herpétique : éruption cutanéo-muqueuse vésiculeuse à tendance nécrotique avec atteinte poly-viscérale (neurologique, myocardique, pulmonaire, hépatique) - Méningo-encéphalite herpétique Foetopathie herpétique = Contamination fœtale lors d’une primo-infection maternelle pendant la grossesse (exceptionnelle) - Lésions cérébrales et oculaires

Answer 11

= En cas de primo-infection dans le dernier mois ou de récurrence herpétique dans la dernière semaine : Primo-infection - Confirmation par 2 sérologies herpétiques à 15 jours d’intervalle + culture virale - Traitement antiviral par aciclovir ou valaciclovir jusqu’à l’accouchement => Césarienne prophylactique (inutile si la poche des eaux est rompue depuis > 6h) : si primo-infection < 1 mois, récurrence < 8 jours ou lésions vulvaires, vaginales ou périnéales à l’entrée en salle de travail

Answer 12

ATCD d’herpès génital = Risque bas d’herpès néonatal (1/5000) : - Accouchement par voie basse avec asepsie (désinfection génitale maternelle à la Bétadine => La recherche virale par culture chez des patients asymptomatiques n’est pas recommandée Sans ATCD d’herpès génital (2/3 des cas) = Risque très faible d’herpès néonatal - Mesure de prévention des IST au cours de la grossesse Chez le nouveau-né - Interdire tout contact direct avec un sujet porteur d’herpès labial - Contre-indication à l’allaitement en cas d’herpès du mamelon

Answer 13

- Risque accru d’hospitalisation (surtout au 2ème ou 3ème trimestre) - Risque accru de complication pulmonaire ou cardiovasculaire => Virus non tératogène

Answer 14

- Vaccination antigrippale systématique : vaccin grippal inactivé, possible à tout terme de grossesse - Mesures d’hygiène : port de masque, solution hydro-alcoolique, limitation des visites

Answer 15

En cas de grippe dans l’entourage familial - Traitement prophylactique par oseltamivir, sauf si femme vaccinée contre la grippe A ou > 48h après dernier contact avec le cas index - Arrêt si RT-PCR virale sur écouvillon négative chez le cas index En cas de suspicion de grippe A (H1N1) - Gestion à domicile en l’absence de signe de gravité - Prélèvement nasal pour recherche virologique A H1N1 - Traitement curatif par oseltamivir quelque soit le trimestre, le plus rapidement possible, au plus tard dans les 48h après les 1er signes, sans attendre de résultat biologique

Answer 16

Infection par Listeria monocytogenes : bacille Gram positif, infection par ingestion d’aliments contaminés - Sensibilité augmentée au cours de la grossesse, maximale au 3ème trimestre

Answer 17

= Contamination fœtale par voie hématogène trans-placentaire : - Chorio-amniotite - Avortement spontané fébrile (infection au 1er et 2ème trimestre) - Accouchement prématuré fébrile (infection au 3ème trimestre) - Mort fœtale in utéro dans 20 à 30% des cas - Listériose néonatale : cyanose, apnée, détresse respiratoire, troubles de conscience => risque de méningo-encéphalite et septicémie, mortalité élevée jusqu’à 50-75%

Answer 18

- Incubation variable de quelques jours à plusieurs mois - Clinique pauvre ou absente : syndrome pseudo-grippal avec fièvre dans 70% des cas (isolée dans 20% des cas), frissons, asthénie, myalgie, céphalées, troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, constipation) - Complication maternelle grave : septicémie, méningo-encéphalite => Rechute fébrile avec bactériémie possible 3 à 4 semaines après : risque d’avortement spontané, accouchement prématuré ou de mort fœtale in utéro dans 20 à 30% des cas

Answer 19

- Hémocultures avec recherche de listériose (répétée 3 fois/24h) : systématique devant toute fièvre inexpliquée - Enquête environnementale à partir des éléments suspects (surtout en cas de suspicion d’épidémie) A l’accouchement : - Examen bactériologique des lochies et du placenta (souvent contaminé) - Examen anatomo-pathologique du placenta : granulome infectieux listérien - Chez le nouveau-né : culture de prélèvements sanguin, de liquide gastrique, cutané ± de LCR => Maladie à déclaration obligatoire

Answer 20

Probabiliste = Devant toute fièvre chez une femme enceinte : amoxicilline 3g/j pendant 10 jours Adapté = Dès la confirmation du diagnostic de listériose par l’hémoculture - Amoxicilline orale 3-6g/j pendant 4 semaines, voire jusqu’à l’accouchement ± Gentamicine IV pendant 5 jours - En cas d’allergie : Bactrim® (Listeria naturellement résistant aux céphalosporines)

Answer 21

= Mesures préventives hygiéno-diététiques : règles élémentaires d’hygiène - Eviter la consommation des aliments à risque : fromage à pâte molle au lait cru, fromages vendus râpés, charcuterie cuite (pâté, rillette, produits en gelée, jambon cuit...), poisson fumé, soja cru, coquillages crus, surimi, tarama - Bien cuire les viandes et les poissons => La Listeria est résistante à la congélation (à l’inverse de la toxoplasmose) - Laver soigneusement les légumes crus et les herbes aromatiques - Nettoyer régulièrement le réfrigérateur à l’eau javellisée - Conserver les aliments crus (viandes et légumes) séparément des aliments cuits ou prêts à être consommés - Respecter les dates limites de consommation - Se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine après contact avec des aliments non cuits - Réchauffer soigneusement les restes alimentaires et plats cuisinés, avant consommation immédiate

Answer 22

- Portage asymptomatique fréquent : prévalence de 10 à 15% de en France - Risques lors de l’accouchement : chorio-amniotite, infection néonatale, endométrite du post-partum

Answer 23

Dépistage systématique du streptocoque B en fin de grossesse entre 34 et 38 SA : prélèvement à l’écouvillon sur l’ensemble de la cavité vaginale, en incluant la moitié inférieure du vagin - Antibiogramme en cas d’allergie à la pénicilline (recherche de résistance aux macrolides) - Dépistage inutile si antécédent d’infection materno-fœtale à streptocoque B ou de bactériurie à streptocoque B au cours de la grossesse => antibioprophylaxie per-partum systématique

Answer 24

=> Aucun risque pour le fœtus tant que les membranes sont intactes : traitement seulement en per-partum ou si RPM Antibioprophylaxie per-partum = Débutée en per-partum ou en cas de RPM, poursuivi jusqu’à l’accouchement : chute le risque de 75% - Amoxicilline IV (2g puis 1g/4h) ou Pénicilline G IV (5 millions d’UI, puis 2,5 millions d’UI/4h) - En cas d’allergie : macrolide, C3G ``` Indication - Diagnostic de portage de SGB - Bactériurie à SGB lors de la grossesse - Antécédent d’infection néonatale à SGB En l’absence de dépistage : - Accouchement < 37 SA - Durée de RPM > 12h - Fièvre maternelle > 38°C au cours du travail ```

Answer 25

IST du à un spirochète, Treponema pallidum : risque d’infection fœtale par transmission trans-placentaire hématogène lors de la 2ème moitié de la grossesse => syphilis congénitale - Pour la mère, la grossesse ne modifie pas la symptomatologie ou l’évolution de la syphilis

Answer 26

= Sérologie maternelle obligatoire en début de grossesse : TPHA (Ig totales) +/- TNT quantitatif (VDRL ou RPR) TNT négatif : contrôle à J7 - positif : contrôle par western blot + traitement - négatif : cicatrice syphilis, faux positif (lupus, maladie auto-immune), syphilis latente tardive (rare) TNT positif : contrôle par western blot + traitement => sérologie négative : contrôle possible à 28 SA si population à risque

Answer 27

- < 16-18 SA = aucune transmission au fœtus : aucune malformation, aucun risque d’avortement spontané précoce => Le traitement débuté < 4 mois évite tout risque d’atteinte foetale - > 4ème mois = risque de transmission fœtal (30-60% sans traitement) : syphilis congénitale, avortement spontané tardif, accouchement prématuré, mort fœtale in utéro Syphilis congénitale : - Latente : asymptomatique - Atteinte poly-viscérale : lésions cutanéo-muqueuses avec pemphigus palmo-plantaire et syphilides, hépatomégalie, atteinte méningée, lésions osseuses

Answer 28

De la mère - Pénicilline à effet retard : Extencilline (2,4 millions d’unités, renouvelé 8 jours après) - En cas d’allergie : érythromycine (500 mg x 4/jour) pendant 30 jours => 2 cures pendant la grossesse : 1ère cure le plus tôt possible, 2ème cure à la fin du 6ème mois - Corticothérapie systématique en prévention de la réaction d’Herxeimer Du nouveau-né - Examen anatomo-pathologique du placenta ± d’éventuelles lésions cutanées - Sérologie (FTA-abs + recherche d’IgM) au sang du cordon - Traitement en cas d’atteinte foetale

Answer 29

Infection par voie vaginale ascendante : contamination lors du passage dans la filière génitale maternelle lors de l’accouchement ou de la rupture prolongée des membranes fœtales => risque de MAP, chorio-amniotite et fausse couche

Answer 30

Prélèvement vaginal - En cas de signe clinique de vulvo-vaginite : prurit, brûlure, leucorrhée colorée ou nauséabonde - En cas de MAP, rupture prématurée des membranes ou suspicion de chorio-amniotite - Systématique entre 35 et 38 SA (8ème mois) : dépistage du portage du streptocoque B Prélèvement endo-cervical - En cas de signe clinique de cervicite : écoulement cervical séro-purulent, col inflammatoire saignant au contact - En cas de signe d’infection urinaire ou de leucocyturie à ECBU négatif - Chez les patientes atteintes d’une IST ou dont le partenaire est atteint d’une IST

Answer 31

Vaginose bactérienne - Prélèvement : disparition de la flore vaginale habituelle, avec score de Nugent (examen direct des sécrétions vaginales en coloration de Gram), souvent avec profil de bactérie anaérobie de morphotype Gardenerella à l’origine de clue celle - TTT systématique : métronidazole (2g en dose unique ou 1g/j pendant 7 jours) - Surveillance par contrôle trimestriel ± renouvellement du traitement si besoin Cervicite à Chlamydia - Diagnostic : PCR sur prélèvement endo-cervical avec cytobrush - TTT systématique : doxycycline 7 jours, avec traitement du partenaire, dépistage IST Cervicite à gonocoque - Diagnostic : PCR + culture sur milieu sélectif (antibiogramme nécessaire) - TTT systématique : amoxicilline + probénicide po, spectinomycine IM, ceftriaxone IM ou cefixime po Autre = Escherichia coli K1, S. aureus, Haemophilus influenzae, strepto A, pneumocoque, strepto B ou autres bactéries d’origine intestinale ou oropharyngée - Sur prélèvement vaginal : portage => traitement non nécessaire - Sur prélèvement d’endocol : toujours pathologique => à traiter

Answer 32

= Maladie à transmission respiratoire, à déclaration obligatoire, non exceptionnelle - A évoquer devant : notion de contage, fièvre maternelle prolongée et inexpliquée, AEG Risque : - Tuberculose néonatale : aucun risque en cas de traitement correct (mère non bacillifère) - Tuberculose congénitale : très rare

Answer 33

= Quadrithérapie pendant 2 mois puis bithérapie par isionazide (+ vitamine B6) et rifampicine pendant 4 mois - Vitamine K1 pendant les 15 derniers jours si rifampicine poursuivie jusqu’à l’accouchement - Si mère bacillifère (traitement incorrect) : isolement du nouveau-né, contre-indication de l’allaitement, bilan néo-natal - Vaccination BCG du nouveau-né systématique - Surveillance de la tolérance : examen clinique, examen ophtalmologique, bilan hépatique - Surveillance de l’efficacité : amélioration de l’état général, négativation du BK à 1 et 3 mois

Answer 34

= Zoonose ubiquitaire (bétail, mouton, chèvre, chat, notamment le placenta) à Coxiella burnetti - A évoquer devant : fièvre persistante inexpliquée résistante à l’antibiothérapie, endocardite à hémocultures négatives - Confirmation : sérologie, avec différenciation de la phase aiguë/chronique

Answer 35

Obstétrical - Avortement spontané, accouchement prématuré - RCIU, oligoamnios - Mort fœtale in utéro Maternel - Fièvre Q chronique : endocardite, avortements spontanés à répétition - Réactivation aux grossesses ultérieures

Answer 36

- Cotrimoxazole (Bactrim®) pendant toute la grossesse - Lors de l’accouchement : pièce close, masque + gants, manipulation prudente du placenta, décontamination - Allaitement contre-indiqué