Risque foetal - infection Flashcards
Infection grossesse toxoplasmose : généralités ?
= Infection parasitaire à Toxoplasma gondii : 50% des femmes sont immunisées en France
- Transmission au fœtus par voie hématogène et diffusion trans-placentaire : risque de toxoplasmose congénitale
- Primo-infection : généralement asymptomatique (90%) ou fébricule, syndrome mononucléosique, syndrome grippal, poly-adénopathie indolore cervico-occipitale => diagnostic confirmé par la séroconversion IgM
Infection grossesse toxoplasmose : dépistage sérologique ?
= Réalisé lors du bilan préconceptionnel, au 1er trimestre de la grossesse (sauf si immunité antérieure
documentée) puis mensuelle jusqu’à l’accouchement et le mois suivant si sérologie négative
- IgM – / IgG – : patiente non immunisée => suivi mensuel et à 2 à 3 semaines après accouchement
- IgM – / IgG + : - Immunité probablement ancienne : à confirmer par un 2ème dosage à 3 semaines
- IgM + / IgG – : peu spécifique à recontrôler : séroconversion si apparition d’IgG à 3 semaines
- IgM + / IgG + : infection évolutive ou ancienne => à différencier
=> Etude de la cinétique des Ac à 3 semaines : taux stable = immunité ancienne ou toxoplasmose non
évolutive datant de > 2 mois, taux augmenté = primo-infection ou réinfection
=> Datation de la primo-infection par un test d’avidité des IgG si augmentation du taux d’Ac à 3 semaines :
avidité faible = infection récente, avidité élevée (> 0,5) = infection ancienne
Infection grossesse toxoplasmose : mesures hygiéno-diététiques ?
- Ne consommer que des viandes bien cuites ou ayant été congelées
- Laver abondamment les fruits et légumes avant de les manger
- Bien se laver les mains après avoir manipulé de la viande crue, des légumes/fruits crus ou de la terre
- Eviter tout contact avec les chats et leur litière
Infection grossesse toxoplasmose : risques foetaux ?
Transmission
= Le risque de transmission en cas de séroconversion augmente avec l’âge gestationnel :
- Très faible en périconceptionnel : 1% entre 0 et 7 SA
- Faible au 1er trimestre : < 15% avant 15 SA
- Moyen au 2nd trimestre : 40%
- Elevé au 3ème trimestre : > 50%
Sévérité
= La sévérité décroît avec l’âge gestationnel : embryopathie ou foetopathie sévère au 1er trimestre,
foetopathie ou infra-clinique au 2nd trimestre, infra-clinique ou choriorétinite au 3ème trimestre
- Avortement spontané, mort fœtale in utero
- Atteinte cérébrale : microcalcifications, hydrocéphalie, microcéphalie
- Atteinte ophtalmique : choriorétinite, cataracte, microphtalmie
- Epanchement séreux : ascite, épanchement pleural
=> 70% ont une atteinte infra-clinique (sérologique pure) et 25% une forme légère, surtout oculaire (choriorétinite)
Infection grossesse toxoplasmose : PEC d’une séroconversion ?
TTT d’urgence
- Spiramycine à débuter en urgence : chute de 50% le risque de passage trans-placentaire
Exploration foetale
- Suivi échographique mensuel : dilatation ventriculaire cérébrale, hydrocéphalie, calcifications intracrâniennes, ascite, augmentation de l’épaisseur du placenta, hépatomégalie…
- Amniocentèse > 18 SA et > 6 semaines après séroconversion : recherche de Toxoplasma par PCR
dans le liquide amniotique (< 2% de faux négatif) + test d’inoculation à la souris (plus sensible)
Echographie normale et PCR et test d’inoculation négatifs
- Maintien du traitement par spiramycine jusqu’à l’accouchement
- Surveillance échographique mensuelle, voire IRM fœtale cérébrale
Toxoplasmose congénitale = PCR et/ou test d’inoculation positif(s)
- Traitement par pyriméthamine + sulfadiazine : activité
anti-parasitaire puissante, risque dermatologique et hématologique
- Associé : supplémentation en acide folique (50 mg/sem) et hyperdiurèse alcaline
- Echographie obstétricale mensuelle ± IRM fœtale cérébrale => envisager une IMG seulement en cas de signes de foetopathie
Infection grossesse toxoplasmose : PEC néonatale et pédiatrique ?
- Examen clinique puis surveillance prolongée pendant plusieurs années
- Echographie transfontanellaire et FO systématique
- Examen du placenta ± sang du cordon : PCR et test d’inoculation
- Sérologie fœtale = au cordon (peu contributive), à quelques jours puis tous les mois pendant 1 an :
diagnostic confirmé si présence d’IgA ou IgM (ne traverse pas la barrière placentaire), à confirmer par
un profil immunologique comparé mère/enfant par immuno-empreinte si IgG
=> L’absence de toxoplasmose congénitale est affirmée après disparition complète des IgG transmis par la mère, en l’absence de traitement anti-toxoplasmique - Traitement curatif pédiatrique, adapté et prolongé si infection prouvée (anténatale ou néonatale) :
pyriméthamine-sulfadiazine pendant au moins 1 an, voire 2 ans, associé à de l’acide folinique
Infection grossesse rubéole : généralités ?
= Infection virale à transmission respiratoire : 95% des femmes adultes sont immunisées en France
- Rubéole congénitale si primo-infection maternelle au cours des 1er mois => risque quasi-nul si infection > 18 SA
- Vaccination : enfants et jeunes filles en âge de procréer, femmes séronégatives avant la grossesse ou dans le post-partum immédiat
=> Vaccin viral vivant atténué : formellement contre-indiqué pendant la grossesse, réalisé sous contraception pendant 1 mois
Infection grossesse rubéole : diagnostic clinique ?
- Incubation = 2 à 3 semaines
- Phase éruptive (50%) : début au visage, extension au tronc et aux membres, confluente, puis disparition en 3 jours
- ADP fréquentes, fièvre inconstante et modérée, complications rares
Infection grossesse rubéole : diagnostic sérologique ?
= Diagnostic positif si présence d’IgM et augmentation du taux d’IgG entre 2 prélèvements à 15 jours d’intervalle
Sérologie pré-conceptionnelle : vaccination si négative
Sérologie systématique en début de grossesse (sauf si immunité antérieure documentée) :
- Patiente séronégative : contrôle mensuel jusqu’à 18 SA
- Sérologie positive : immunité probablement ancienne (vérifier le carnet de santé), si doute de primo-infection : sérologie à 3 semaines, IgM, test d’avidité des IgG
En cas d’éruption maternelle évocatrice : sérologie dans les 48h
En cas de contage avec un enfant présentant une éruption suspecte : sérologie < 10 jours après contage
Infection grossesse rubéole : risques ?
Rubéole congénitale : infection fœtale in utéro par passage trans-placentaire en cas de virémie maternelle
- RCIU (75%)
- Atteinte cérébrale : microcéphalie, retard mental…
- Surdité centrale (95%)
- Atteinte ophtalmologique : microphtalmie, cataracte, glaucome…
- Cardiopathie (50%)
Variations selon le terme :
- Rubéole maternelle < 13 SA = risque malformatif majeur
- Rubéole maternelle entre 13 et 18 SA = risque de surdité principalement
- Rubéole maternelle > 18 SA = aucun risque malformatif
Infection grossesse rubéole : PEC ?
- Amniocentèse > 18 SA et > 5 semaines après la séroconversion : recherche virale par PCR sur liquide amniotique
- Surveillance échographique mensuelle pendant toute la grossesse : RCIU, malformation cérébrale ou cardiaque
=> La demande d’IMG peut être recevable d’emblée en cas de primo-infection < 13 SA
Infection grossesse rougeole : risque ?
=> Aucun risque tératogène
- Risque maternel : complications pulmonaires
- Risque fœtal : accouchement prématuré, mort fœtale par altération de la circulation utéro-placentaire
- Rougeole néonatale (si infection au voisinage de l’accouchement) : gravité variable, de l’éruption à la pneumopathie, voire encéphalite
Infection grossesse rougeole : contage ?
=> Si contact avec un cas de rougeole d’une femme enceinte non vaccinée sans antécédent personnel de rougeole :
- Administration d’Ig polyvalentes dans les 6 jours suivant l’exposition
- Possibilité d’échec du traitement préventif : consultation en cas de fièvre ou de signes respiratoires
- Vérification du statut vaccinal de l’entourage
Infection grossesse rougeole : CAT ?
- Confirmation diagnostic par recherche virale sur prélèvement de gorge
- Isolement de la mère
- Prophylaxie du nouveau-né par Ig polyvalentes et surveillance rapprochée
Infection grossesse varicelle : généralités ?
= Infection virale à VZV : rare à l’âge adulte (98% des femmes immunisées), transmission interhumaine directe
- Incubation = 14 jours, éruption maculo-papuleuse prurigineuse avec intervalles de peau saine, guérison spontanée en 10-15j
=> Diagnostic clinique (sérologie seulement en cas de doute : IgM anti-VZV détectables dès le 5ème jour)
Infection grossesse varicelle : risques ?
- Pneumopathie varicelleuse maternelle (rare) : risque augmenté chez la femme tabagique et au 3ème trimestre
- < 20 SA : 8% de risque de contamination fœtale => varicelle congénitale (2%)
- 3 semaine avant l’accouchement : risque de varicelle néonatale (20-25%), maximale de J-5 à J+2
- Zona précoce dans la 1ère année de vie si > 20 SA
Varicelle congénitale : cicatrices cutanées, RCIU, atteinte neuro, oculaire, digestive, pulmonaire et ostéo-musculaire
Varicelle néonatale : éruption cutanéo-muqueuse généralisée avec lésions ulcéro-hémorragiques, atteinte viscérale
et/ou pulmonaire mortalité élevée
Infection grossesse varicelle : CAT ?
Contact avec un sujet infecté < 20 SA
= Vérification du statut immunitaire de la patiente : sérologie VZV
- Si immunisée : aucun risque
- Si non immunisée : Ig anti-VZV si < 96h, aciclovir pendant 7 jours si > 96h (hors AMM)
Varicelle maternelle < 20 SA
- Traitement antiviral par aciclovir : chute le risque de varicelle congénitale et de pneumopathie (efficacité non démontrée)
- Suivi échographique spécialisée mensuelle à la recherche de signes évocateurs (brides amniotiques, anomalie des extrémités, RCIU, atrophie et défect cutané, SNC, yeux, squelette)
- Amniocentèse avec PCR virale : seulement en cas d’anomalie échographique
Varicelle au voisinage du terme
- Tocolyse si besoin pour retarder l’accouchement (jusqu’à apparition des Ig maternelles)
- Traitement maternel et néonatal antiviral par aciclovir ± discuter les Ig anti-VZV pour l’enfant
Infection grossesse varicelle : prévention ?
= En l’absence d’antécédent de varicelle (ou histoire douteuse) ± sérologie négative :
- En préconceptionnel : vaccination après test de grossesse négatif, suivi d’une contraception efficace pendant 1 mois
- Pendant la grossesse : éviter tout contact avec des sujets porteurs de lésions varicelleuses, éviter d’hospitaliser les femme atteinte de varicelle en maternité (risque contagieux), vaccination contre-indiqué pendant la grossesse
- En post-partum : vaccination dans le doute
Infection grossesse CMV : généralités ?
= Infection materno-fœtale la plus fréquente = 0,5 à 2% des nouveaux nés : 1ère cause infectieuse d’handicap neurologique
- Mode de contamination le plus fréquent : contact avec des enfants en bas âge (1/3 sont porteurs dans leurs sécrétions)
- En France : 50% des femmes sont immunisés (mais immunité imparfaite avec réinfection possible)
- Primo-infection : asymptomatique (90% des cas, 100% si récurrence), syndrome grippal, syndrome mononucléosique
- Prévention : éviter le contact intime avec la salive, les urines des jeunes enfants, se laver les mains après les avoir changés…
=> Le dépistage systématique de l’infection à CMV pendant la grossesse n’est pas justifié (seulement si signe échographique)
Infection grossesse CMV : infection ?
= Infection fœtale principalement par voie hématogène transplacentaire, augmente avec l’âge gestationnel
- Primo-infection maternelle (1,5%) => 40% de transmission fœtale => 30-60% de risque d’handicap neurosensoriel si primo-infection symptomatique (risque de décès néonatal), 5-15% de risque si asymptomatique
- Récurrence (1%) => 2% de risque de transmission fœtale => 1-5% de risque d’handicap neurosensoriel, moins sévère
Infection grossesse CMV : risques foetaux ?
Infection congénitale : lésions fœtales cérébrales, handicap neurologique de sévérité variable, surdité
=> La sévérité des lésions augmente avec la précocité de l’infection
Nouveau-né symptomatique
= 10% des infections congénitales par primo-infection maternelle :
- Atteinte modérée => 30% de séquelles
- Maladies des inclusions cytomégaliques : prématurité, RCIU, microcéphalie, hépatosplénomégalie, thrombopénie, choriorétinite, calcifications intracérébrales, anémie => 30% de décès et 60% de séquelles neurologiques graves
Nouveau-né asymptomatique
= 100% des infections par récurrence, 90% des infections par primo-infection :
- 15% de séquelles si primo-infection, 5% de séquelle si récurrence : surdité, retard mental…
Infection grossesse CMV : PEC ?
- Circonstance de découverte : tableau clinique ou signe d’appel échographique (RCIU, dilatation ventriculaire cérébrale, hydrocéphalie, calcification intra-crânienne, anasarque, hyper-échogénicité intestinale) => sérologie
- Sérologies maternelles : cinétique des IgG et IgM, étude de l’avidité des IgG
- Confirmation de l’infection congénitale par amniocentèse avec PCR virale > 6 semaines après infection
- Surveillance échographique mensuelle (même si amniocentèse négative) : signes échographique en faveur d’une infection congénitale, signe de gravité pouvant motiver une demande d’IMG
- Nouveau-né : PCR urine/salive à la naissance, suivi neurosensoriel prolongé
Infection grossesse parvovirus B19 : généralités ?
= Parvoviridae : 60% de femmes immunisées => 1% des femmes enceintes séronégatives font une primo-infection
- Clinique pauvre : fébricule, éruption cutanée, rougeur des pommettes => guérison spontanée
- Risque de sidération médullaire responsable d’une anémie aiguë transitoire
Infection grossesse parvovirus B19 : diagnostic ?
A évoquer devant :
- Anasarque foeto-placentaire (découverte échographique fortuite)
- Symptomatologie maternelle évocatrice : éruption évocatrice ou de cause indéterminée
- Notion de contage ou d’épidémie
Diagnostic de certitude : sérologie PVB19, répétée à 15 jours en cas de séronégativité
=> Surveillance échographique rapprochée pendant 3 mois en cas de séroconversion
Infection grossesse parvovirus B19 : risques ?
- Primo-infection sans gravité pour la mère (sauf chez l’immunodéprimée)
- Infection fœtale dans 30% des cas par passage hématogène trans-placentaire : anémie fœtale, myocardite, anasarque dans les formes graves, risque de mort fœtale in utéro => guérison sans séquelles passé le stade d’anémie
- Diagnostic d’infection fœtale : amniocentèse + ponction de sang fœtal au cordon (taux d’Hb et recherche d’ADN viral)
Infection grossesse hépatite B : dépistage ?
=> Dépistage obligatoire : recherche de l’Ag HBs à la 1ère consultation
Si Ag HBs + :
- Bilan hépatique complet avec dosage des transaminases
- Sérologie complète : Ac anti-HBc, anti-HBe, et anti-HBs et marqueurs de réplication (Ag HBe, ADN viral)
- Sérologie VHC, VHD et proposer une sérologie VIH
- Bilan de l’entourage
Hépatite B aiguë (5%) : infection le plus souvent asymptomatique, risque de transmission périnatal majeur
- Hépatite B chronique (95%) : non aggravée par la grossesse, risque de transmission variable selon la charge virale
Infection grossesse hépatite B : risques ?
Transmission verticale du VHB et infection chronique de l’enfant
= Le plus souvent à l’accouchement (par exposition au sang et aux sécrétions génitales maternels), rarement par voie trans-placentaire
- Contagiosité forte (marqueurs de réplication virale présents) : 90% de risque
- Contagiosité faible (marqueurs de réplication virale absents) : 10-20% de risque
- Contagiosité quasi-nulle en présence d’Ac anti-Hbe
Hépatite néonatale
= Portage chronique de l’Ag HBs avec risque d’hépatite chronique dans 90% des cas
- Risque de cirrhose (20%) et de carcinome hépato-cellulaire (15%) à l’adolescence
Infection grossesse hépatite B : prévention ?
- Vaccination des femmes à risque (possible pendant la grossesse si haut risque)
- Selon le statut VHB de la mère : traitement antiviral par lamivudine possible
Traitement du nouveau-né < 12h :
- Sérovaccination (Ig anti-HBs) IM : diminue le risque de transmission de 90%
- Vaccination immédiate (avec rappel à 1, 2 et 12 mois)
- Toilette antiseptique de l’enfant à la naissance
- Rechercher d’Ag HBs à 15 jours
=> Césarienne non justifiée (ne diminue pas le risque), allaitement non contre-indiqué si enfant séro-vacciné
Infection grossesse hépatite C : généralités ?
Risque principal : transmission périnatale du VHC au moment de l’accouchement => risque de 5%
=> Le risque augmente avec la charge virale et la co-infection VIH (jusqu’à 15-20%)
Infection grossesse hépatite C : CAT ?
- Sérologie VHC non obligatoire au cours de la grossesse (demandée à la 1ère consultation en pratique), systématique à 1 et/ou 6 mois si situation à risque : atcd de transfusion sanguine, toxicomanie IV, VIH +, origine d’une zone d’endémie
- Si mère VHC + : préciser la charge virale (rechercher de l’ARN viral par RT-PCR), rechercher une co-infection VIH (positive dans 50% des cas)
- Selon le risque de contamination périnatal : discussion d’un traitement antiviral
- Lors de l’accouchement : garder la poche des eaux intacte le plus longtemps possible, éviter les prélèvements au scalp fœtal (pH, lactates)
- Désinfection cutanée du nouveau-né en salle de naissance
=> Césarienne prophylactique non indiquée
=> Allaitement non contre-indiqué, sauf si crevasse ou saignement du mamelon
Infection grossesse VIH : risques ?
Transmission materno-fœtale du VIH, essentiellement en fin de grossesse et à l’accouchement = 15-20% de risque
- Diminué à 1% de risque sous traitement antirétroviral
- Facteur maternel : augmente avec le stade (SIDA déclaré, charge virale élevée, chute LT CD4+), VIH 1 > VIH 2, et l’âge
- Facteur obstétrical : augmente en cas de RPM, de décollement placentaire, d’accouchement prématuré ou de chorio-amniotite
=> Non tératogène
Infection grossesse VIH : dépistage ?
= Systématiquement proposé en début de grossesse : sérologie VIH 1 et 2
- Test ELISA en 1ère intention, confirmé par un Western Blot si positif
- En cas de séropositivité : rechercher une co-infection (VHC, VHB, THPA-VDRL)
- En cas de séronégativité chez une femme à risque (toxicomanie…) : surveillance
Infection grossesse VIH : CAT ?
Suivi de la grossesse
- Surveillance régulière de la charge virale (ARN viral) et du taux de LT CD4+
- Antirétroviral pour obtenir une charge virale indétectable : débuté au plus tard avant la fin du 2nd
trimestre si la charge virale est négative, ou d’emblée < 26 SA en cas de charge virale positive
- Surveillance mensuelle systématique de la sérologie toxoplasmique
- Proscrire les gestes à risque de transmission (ou sous traitement antirétroviral prophylactique) : amnioscopie, cordocentèse, ponction trophoblastique, amniocentèse
Accouchement
- Césarienne prophylactique non systématique : si CD4 bas, CV élevée ou de TTT trop tardif ou non pris
- Accouchement par voie basse autorisé si la charge virale est négative, en évitant les gestes invasifs
- Perfusion de zidovudine pendant l’accouchement si absence de traitement ARV pendant la grossesse, prématurité < 34 SA, métrorragies actives, chorioamniotite
- Contre-indication formelle à l’allaitement maternel dans les pays développés
Nouveau-né
- Traitement par zidovudine si bilan maternel satisfaisant et accouchement en bonnes conditions (non prématuré, sans manœuvre instrumentale…) : pendant 4 semaines
- Traitement par trithérapie (en attendant les résultats virologiques) en cas de prématurité, charge virale maternelle élevée ou d’accouchement compliqué
- Suivi par PCR à la naissance, à 1 mois, 3 mois et 6 mois
Infection grossesse herpès génital : risques ?
Transmission materno-fœtale
Pendant l’accouchement principalement : contact avec les sécrétions vaginales maternelles infectées
- Lors d’une primo-infection herpétique dans le mois précédent : 80% d’herpès congénital
- Lors d’une récurrence dans la semaine précédente : 2 à 5% d’herpès néonatal
- Lors d’une excrétion intermittente asymptomatique
Exceptionnel au cours de la grossesse (passage trans-placentaire au cours d’une primo-infection)
Herpès néonatal
= Risque majeur de décès et de séquelles neurologiques par
- Septicémie herpétique : éruption cutanéo-muqueuse vésiculeuse à tendance nécrotique avec atteinte
poly-viscérale (neurologique, myocardique, pulmonaire, hépatique)
- Méningo-encéphalite herpétique
Foetopathie herpétique
= Contamination fœtale lors d’une primo-infection maternelle pendant la grossesse (exceptionnelle)
- Lésions cérébrales et oculaires
Infection grossesse herpès génital : CAT ?
= En cas de primo-infection dans le dernier mois ou de récurrence herpétique dans la dernière semaine :
Primo-infection
- Confirmation par 2 sérologies herpétiques à 15 jours d’intervalle + culture virale
- Traitement antiviral par aciclovir ou valaciclovir jusqu’à l’accouchement
=> Césarienne prophylactique (inutile si la poche des eaux est rompue depuis > 6h) : si primo-infection < 1 mois, récurrence < 8 jours ou lésions vulvaires, vaginales ou périnéales à l’entrée en salle de travail
Infection grossesse herpès génital : prévention ?
ATCD d’herpès génital
= Risque bas d’herpès néonatal (1/5000) :
- Accouchement par voie basse avec asepsie (désinfection génitale maternelle à la Bétadine
=> La recherche virale par culture chez des patients asymptomatiques n’est pas recommandée
Sans ATCD d’herpès génital (2/3 des cas)
= Risque très faible d’herpès néonatal
- Mesure de prévention des IST au cours de la grossesse
Chez le nouveau-né
- Interdire tout contact direct avec un sujet porteur d’herpès labial
- Contre-indication à l’allaitement en cas d’herpès du mamelon
Infection grossesse grippe : généralités ?
- Risque accru d’hospitalisation (surtout au 2ème ou 3ème trimestre)
- Risque accru de complication pulmonaire ou cardiovasculaire
=> Virus non tératogène
Infection grossesse grippe : prévention ?
- Vaccination antigrippale systématique : vaccin grippal inactivé, possible à tout terme de grossesse
- Mesures d’hygiène : port de masque, solution hydro-alcoolique, limitation des visites
Infection grossesse grippe : CAT ?
En cas de grippe dans l’entourage familial
- Traitement prophylactique par oseltamivir, sauf si femme vaccinée contre la grippe A ou > 48h après dernier contact avec le cas index
- Arrêt si RT-PCR virale sur écouvillon négative chez le cas index
En cas de suspicion de grippe A (H1N1)
- Gestion à domicile en l’absence de signe de gravité
- Prélèvement nasal pour recherche virologique A H1N1
- Traitement curatif par oseltamivir quelque soit le trimestre, le plus rapidement possible, au plus tard dans les 48h après les 1er signes, sans attendre de résultat biologique
Infection grossesse listériose : généralités ?
Infection par Listeria monocytogenes : bacille Gram positif, infection par ingestion d’aliments contaminés
- Sensibilité augmentée au cours de la grossesse, maximale au 3ème trimestre
Infection grossesse listériose : risque foetal ?
= Contamination fœtale par voie hématogène trans-placentaire :
- Chorio-amniotite
- Avortement spontané fébrile (infection au 1er et 2ème trimestre)
- Accouchement prématuré fébrile (infection au 3ème trimestre)
- Mort fœtale in utéro dans 20 à 30% des cas
- Listériose néonatale : cyanose, apnée, détresse respiratoire, troubles de conscience => risque de méningo-encéphalite et septicémie, mortalité élevée jusqu’à 50-75%
Infection grossesse listériose : clinique ?
- Incubation variable de quelques jours à plusieurs mois
- Clinique pauvre ou absente : syndrome pseudo-grippal avec fièvre dans 70% des cas (isolée dans 20% des cas), frissons, asthénie, myalgie, céphalées, troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, constipation)
- Complication maternelle grave : septicémie, méningo-encéphalite
=> Rechute fébrile avec bactériémie possible 3 à 4 semaines après : risque d’avortement spontané, accouchement prématuré ou de mort fœtale in utéro dans 20 à 30% des cas
Infection grossesse listériose : examens complémentaires ?
- Hémocultures avec recherche de listériose (répétée 3 fois/24h) : systématique devant toute fièvre inexpliquée
- Enquête environnementale à partir des éléments suspects (surtout en cas de suspicion d’épidémie)
A l’accouchement :
- Examen bactériologique des lochies et du placenta (souvent contaminé)
- Examen anatomo-pathologique du placenta : granulome infectieux listérien
- Chez le nouveau-né : culture de prélèvements sanguin, de liquide gastrique, cutané ± de LCR
=> Maladie à déclaration obligatoire
Infection grossesse listériose : traitement ?
Probabiliste = Devant toute fièvre chez une femme enceinte : amoxicilline 3g/j pendant 10 jours
Adapté = Dès la confirmation du diagnostic de listériose par l’hémoculture
- Amoxicilline orale 3-6g/j pendant 4 semaines, voire jusqu’à l’accouchement
± Gentamicine IV pendant 5 jours
- En cas d’allergie : Bactrim® (Listeria naturellement résistant aux céphalosporines)
Infection grossesse listériose : prévention ?
= Mesures préventives hygiéno-diététiques : règles élémentaires d’hygiène
- Eviter la consommation des aliments à risque : fromage à pâte molle au lait cru, fromages vendus râpés, charcuterie cuite (pâté, rillette, produits en gelée, jambon cuit…), poisson fumé, soja cru, coquillages crus, surimi, tarama
- Bien cuire les viandes et les poissons
=> La Listeria est résistante à la congélation (à l’inverse de la toxoplasmose)
- Laver soigneusement les légumes crus et les herbes aromatiques
- Nettoyer régulièrement le réfrigérateur à l’eau javellisée
- Conserver les aliments crus (viandes et légumes) séparément des aliments cuits ou prêts à être consommés
- Respecter les dates limites de consommation
- Se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine après contact avec des aliments non cuits
- Réchauffer soigneusement les restes alimentaires et plats cuisinés, avant consommation immédiate
Infection grossesse streptocoque B : généralités ?
- Portage asymptomatique fréquent : prévalence de 10 à 15% de en France
- Risques lors de l’accouchement : chorio-amniotite, infection néonatale, endométrite du post-partum
Infection grossesse streptocoque B : dépistage ?
Dépistage systématique du streptocoque B en fin de grossesse entre 34 et 38 SA : prélèvement à l’écouvillon sur l’ensemble de la cavité vaginale, en incluant la moitié inférieure du vagin
- Antibiogramme en cas d’allergie à la pénicilline (recherche de résistance aux macrolides)
- Dépistage inutile si antécédent d’infection materno-fœtale à streptocoque B ou de bactériurie à streptocoque B au cours de la grossesse => antibioprophylaxie per-partum systématique
Infection grossesse streptocoque B : traitement ?
=> Aucun risque pour le fœtus tant que les membranes sont intactes : traitement seulement en per-partum ou si RPM
Antibioprophylaxie per-partum
= Débutée en per-partum ou en cas de RPM, poursuivi jusqu’à l’accouchement : chute le risque de 75%
- Amoxicilline IV (2g puis 1g/4h) ou Pénicilline G IV (5 millions d’UI, puis 2,5 millions d’UI/4h)
- En cas d’allergie : macrolide, C3G
Indication - Diagnostic de portage de SGB - Bactériurie à SGB lors de la grossesse - Antécédent d’infection néonatale à SGB En l’absence de dépistage : - Accouchement < 37 SA - Durée de RPM > 12h - Fièvre maternelle > 38°C au cours du travail
Infection grossesse syphilis : généralités ?
IST du à un spirochète, Treponema pallidum : risque d’infection fœtale par transmission trans-placentaire hématogène lors de la 2ème moitié de la grossesse => syphilis congénitale
- Pour la mère, la grossesse ne modifie pas la symptomatologie ou l’évolution de la syphilis
Infection grossesse syphilis : dépistage ?
= Sérologie maternelle obligatoire en début de grossesse : TPHA (Ig totales) +/- TNT quantitatif (VDRL ou RPR)
TNT négatif : contrôle à J7
- positif : contrôle par western blot + traitement
- négatif : cicatrice syphilis, faux positif (lupus, maladie auto-immune), syphilis latente tardive (rare)
TNT positif : contrôle par western blot + traitement
=> sérologie négative : contrôle possible à 28 SA si population à risque
Infection grossesse syphilis : risques ?
- < 16-18 SA = aucune transmission au fœtus : aucune malformation, aucun risque d’avortement spontané précoce
=> Le traitement débuté < 4 mois évite tout risque d’atteinte foetale - > 4ème mois = risque de transmission fœtal (30-60% sans traitement) : syphilis congénitale, avortement spontané tardif, accouchement prématuré, mort fœtale in utéro
Syphilis congénitale :
- Latente : asymptomatique
- Atteinte poly-viscérale : lésions cutanéo-muqueuses avec pemphigus palmo-plantaire et syphilides, hépatomégalie, atteinte méningée, lésions osseuses
Infection grossesse syphilis : traitement ?
De la mère
- Pénicilline à effet retard : Extencilline (2,4 millions d’unités, renouvelé 8 jours après)
- En cas d’allergie : érythromycine (500 mg x 4/jour) pendant 30 jours
=> 2 cures pendant la grossesse : 1ère cure le plus tôt possible, 2ème cure à la fin du 6ème mois
- Corticothérapie systématique en prévention de la réaction d’Herxeimer
Du nouveau-né
- Examen anatomo-pathologique du placenta ± d’éventuelles lésions cutanées
- Sérologie (FTA-abs + recherche d’IgM) au sang du cordon
- Traitement en cas d’atteinte foetale
Infection bactérienne ascendante grossesse : généralités ?
Infection par voie vaginale ascendante : contamination lors du passage dans la filière génitale maternelle lors de l’accouchement ou de la rupture prolongée des membranes fœtales => risque de MAP, chorio-amniotite et fausse couche
Infection bactérienne ascendante grossesse : dépistage ?
Prélèvement vaginal
- En cas de signe clinique de vulvo-vaginite : prurit, brûlure, leucorrhée colorée ou nauséabonde
- En cas de MAP, rupture prématurée des membranes ou suspicion de chorio-amniotite
- Systématique entre 35 et 38 SA (8ème mois) : dépistage du portage du streptocoque B
Prélèvement endo-cervical
- En cas de signe clinique de cervicite : écoulement cervical séro-purulent, col inflammatoire saignant au contact
- En cas de signe d’infection urinaire ou de leucocyturie à ECBU négatif
- Chez les patientes atteintes d’une IST ou dont le partenaire est atteint d’une IST
Infection bactérienne ascendante grossesse : PEC ?
Vaginose bactérienne
- Prélèvement : disparition de la flore vaginale habituelle, avec score de Nugent (examen direct des
sécrétions vaginales en coloration de Gram), souvent avec profil de bactérie anaérobie de morphotype
Gardenerella à l’origine de clue celle
- TTT systématique : métronidazole (2g en dose unique ou 1g/j pendant 7 jours)
- Surveillance par contrôle trimestriel ± renouvellement du traitement si besoin
Cervicite à Chlamydia
- Diagnostic : PCR sur prélèvement endo-cervical avec cytobrush
- TTT systématique : doxycycline 7 jours, avec traitement du partenaire, dépistage IST
Cervicite à gonocoque
- Diagnostic : PCR + culture sur milieu sélectif (antibiogramme nécessaire)
- TTT systématique : amoxicilline + probénicide po, spectinomycine IM, ceftriaxone IM ou cefixime po
Autre
= Escherichia coli K1, S. aureus, Haemophilus influenzae, strepto A, pneumocoque, strepto B ou
autres bactéries d’origine intestinale ou oropharyngée
- Sur prélèvement vaginal : portage => traitement non nécessaire
- Sur prélèvement d’endocol : toujours pathologique => à traiter
Infection grossesse tuberculose : généralités ?
= Maladie à transmission respiratoire, à déclaration obligatoire, non exceptionnelle
- A évoquer devant : notion de contage, fièvre maternelle prolongée et inexpliquée, AEG
Risque :
- Tuberculose néonatale : aucun risque en cas de traitement correct (mère non bacillifère)
- Tuberculose congénitale : très rare
Infection grossesse tuberculose : traitement ?
= Quadrithérapie pendant 2 mois puis bithérapie par isionazide (+ vitamine B6) et rifampicine pendant 4 mois
- Vitamine K1 pendant les 15 derniers jours si rifampicine poursuivie jusqu’à l’accouchement
- Si mère bacillifère (traitement incorrect) : isolement du nouveau-né, contre-indication de l’allaitement, bilan néo-natal
- Vaccination BCG du nouveau-né systématique
- Surveillance de la tolérance : examen clinique, examen ophtalmologique, bilan hépatique
- Surveillance de l’efficacité : amélioration de l’état général, négativation du BK à 1 et 3 mois
Infection grossesse fièvre Q : généralités ?
= Zoonose ubiquitaire (bétail, mouton, chèvre, chat, notamment le placenta) à Coxiella burnetti
- A évoquer devant : fièvre persistante inexpliquée résistante à l’antibiothérapie, endocardite à hémocultures négatives
- Confirmation : sérologie, avec différenciation de la phase aiguë/chronique
Infection grossesse fièvre Q : risques ?
Obstétrical
- Avortement spontané, accouchement prématuré
- RCIU, oligoamnios
- Mort fœtale in utéro
Maternel
- Fièvre Q chronique : endocardite, avortements spontanés à répétition
- Réactivation aux grossesses ultérieures
Infection grossesse fièvre Q : traitement ?
- Cotrimoxazole (Bactrim®) pendant toute la grossesse
- Lors de l’accouchement : pièce close, masque + gants, manipulation prudente du placenta, décontamination
- Allaitement contre-indiqué
