Risque foetal - toxique Flashcards
Tabac et grossesse : généralités ?
- En France, 1/3 des femmes en âge de procréer fument régulièrement ou occasionnellement => 50% d’arrêt lors de la grossesse = 17% de fumeuses lors de la grossesse
- Principale cause évitable de morbidité périnatale en Europe
Tabac et grossesse : risques liés au tabac ?
- Troubles de la fertilité : 2 x plus de cycles sont nécessaire à un couple fumeur pour obtenir une grossesse
- GEU = 1ère cause : RR = 2, risque dose dépendant
- Avortement spontané précoce (RR = 2) et accouchement prématuré (RR = 2)
- Faux négatif des marqueurs sériques de trisomie 21 du 1er trimestre
- Effets tératogènes : réels mais risque très faible
- Rupture prématurée des membranes (RR = 3)
- RCIU : chute du poids de naissance proportionnelle à la quantité, surtout au 2ème et 3ème trimestre
- Anomalies placentaires : placenta praevia (RR = 2), hématome rétro-placentaire (RR = 2)
- Mort fœtale in utéro (11% attribuable au tabac)
- Autres : chute mouvements fœtaux, tachycardie fœtale, pathologie buccodentaire, augmentation risque de vergeture,
anomalie de cicatrisation cutanée après césarienne
Tabac et grossesse : risque néonatal ?
- Mort subite du nourrisson (RR = 2)
- Allaitement : chute production de lait, gout prononcé du lait, voire signes d’intoxication nicotinique
(vomissement, diarrhée, tachycardie…) si tabagisme > 1 paquet/jour => ne contre-indique pas l’allaitement
=> Ne pas fumer en présence du bébé et dans les 2h précédant l’allaitement - Infections respiratoires et otite dans l’enfance, asthme dans la préadolescence, obésité de l’adolescent
Tabac et grossesse : sevrage ?
=> Diminue significativement les risques liés au tabac : bénéfique à tous les stades de grossesse
- Consultation spécialisée : motivation, dépendance (test de Fagerström), taux de CO dans l’air expiré, autres addictions
- Traitement nicotinique substitutif en cas de dépendance
- Mesures associées : RHD, psychothérapie, thérapie comportementale, séance de groupe
- Prévention des rechutes après l’accouchement : 75% des patientes sevrées rechutent
Alcool et grossesse : généralités ?
- 30% des femmes consomment régulièrement de l’alcool dont 25% pendant la grossesse et 2,5% ≥ 2 fois/mois
- Passage rapide de la barrière placentaire : détoxification hépatique très réduite chez le fœtus, effet tératogène et neurotoxique (inhibition de la migration neuronale) à tous les stades, sans seuil, avec une relation dose-effet
=> Une consommation (même modérée) d’alcool pendant la grossesse n’est pas anodine
Alcool et grossesse : syndrome d’alcoolisation foetale ?
= Effet pathogène démontré à partir de 3 verres/j (30g d’alcool), effet peu probable pour une intoxication aiguë transitoire (sauf répétée) => 1ère cause de retard mental non génétique
- RCIU harmonieux modéré (reflet de l’insuffisance de développement cérébral) : 80%
- Dysmorphie cranio-faciale typique : fente palpébrale rétrécie, hypertélorisme, épicanthus, ptosis bilatéral, ensellure nasale excessive, extrémité du nez recourbée, narines antéversées, philtrum long et bombant, lèvre supérieure mince, convexe, micro-rétrognatisme, oreilles basses et décollées
- Malformations congénitales (10-30%) : cérébrale (spina bifida, agénésie du corps calleux, anomalies cérébelleuses, hydrocéphalie…), squelettique (scoliose, synostose radio-cubitale, clinodactylie), cardiaque (CIA, CIV), urogénitale, anomalies oculaires, fentes labio-palatines
- Sevrage : hyperexcitabilité, trouble du sommeil et de la succion
- Trouble du tonus, de la motricité fine, de l’attention, de la mémoire
- Retard des acquisitions (langage, lecture)
- Instabilité psychomotrice : enfant agité, irritable
- Retard intellectuel
Alcool et grossesse : ETCAF ?
= Ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale : retard mental (troubles cognitifs et troubles comportementaux) sans retard de croissance ni dysmorphie
- Fréquence jusqu’à 5/1000 naissances, de sévérité variable
Alcool et grossesse : CAT ?
- Dépistage à l’interrogatoire par le score T-ACE (dépistage de la consommation maternelle d’alcool)
- Contexte : atcd de SAF, toxicomanie, violences conjugales, troubles psychiatriques, dépression, tabagisme
- Biologie si besoin : alcoolémie, augmentation GGT (normalisé en 4-8 semaines), augmentation VGM (normalisé en 3 mois)
- PEC : consultation spécialisée, association anti-alcool, soutien psychologique
- Prévention : objectif « zéro verre »
Opiacés et grossesse ?
- Risque maternel : retard du diagnostic de grossesse (aménorrhée), augmentation risque d’avortement spontané, risque
infectieux (VIH, VHB, VHC…)
Risque fœtaux :
- RCIU
- En période de manque : risque d’accouchement prématuré, souffrance fœtale voire de mort fœtale in utéro par hypoxie aiguë
=> Les opiacés sont non tératogènes et sans effet délétère sur le développement de l’enfant
- Syndrome de sevrage néonatal (40-60%) : troubles respiratoires (tachypnée, apnée), neurologiques
(trémulation, convulsion, trouble du comportement, difficulté de déglutition) et digestif (diarrhée)
=> Gravité évaluée par le score de Lipsitz ou de Finnegan toutes les 4h puis toutes les 8h
PEC multidisciplinaire :
- Substitution (méthadone ou buprénorphine) : chute les risques fœtaux, sans incidence sur le syndrome de sevrage néonatal
- Soutien psychosocial, PEC par la PMI
Cocaïne, crack, ectazy et grossesse ?
= Action : perturbation hémodynamique maternelle (poussée hypertensive et vasoconstriction, à l’origine
d’une hypoperfusion placentaire), neuro-toxicité, contractions utérines
- Risque maternel : fausse couche spontané, RPM, prééclampsie, hématome rétro-placentaire
- Risques liés à la cocaïne : IDM, AVC, OAP…
- Risque fœtaux : RCIU, accouchement prématuré voire mort fœtale in utero
Risque néonatal :
- Complication neurologique : séquelles, convulsions
- Malformation (par ischémie) : face, membre, cœur
- Syndrome de manque (moins important que pour les opiacés)
- augmentation du risque d’entérocolite et d’infarctus mésentérique
- Passage dans le lait
=> Tératogénicité discutée
Cannabis et grossesse ?
- Fausse couche spontané, RCIU, prématurité, placenta praevia
- Trouble du comportement les 1er jours (hyperexcitabilité, troubles du sommeil)
=> Non tératogène
Irradiations et grossesse : généralités ?
- 2 types d’effet biologique : déterministe (seuil) et stochastique (cancer radio-induit, sans seuil)
Risque selon l’âge gestationnel :
- 0-10 jours post-conceptionnel : loi du tout ou rien
- 4-10 SA = organogenèse : malformations si dose > 100 mGy
- > 10 SA : Carcinogenèse/mutagenèse si dose > 100 mGy (leucémie ++), retard mental si dose > 500 mGy : importante entre 10 et 17 SA, chute > 18 SA
=> Les irradiations à visée diagnostique en médecine atteignent rarement le seuil de 100 mGy
=> Contre-indication formelle à la radiothérapie (dose élevée) et à l’iode 131 (destruction de la thyroïde fœtale)
Irradiations et grossesse : CAT en cas d’irradiation accidentelle ?
- Préciser l’âge gestationnel lors de l’irradiation
- Calculer la dose délivrée = dose-gonade : dose reçue par les ovaires
- Evaluation multidisciplinaire du risque tératogène (centre de térato-vigilance : CRAT)
=> Exposition à des doses gonades > 500 mGy entre 5 et 17 SA : demande d’IMG acceptable
=> Exposition à des doses gonades < 100 mGy : aucun risque malformatif attribuable à l’irradiation
=> Entre 100 et 500 mGy = risque impossible à évaluer : CAT discutée avec la patiente et le CPDPN
Irradiations et grossesse : CAT en cas d’indication d’examen radio-diagnostic ?
- Eviter par principe tout examen irradiant pendant la grossesse
- Echographie et IRM en priorité : aucun risque fœtal
- Evaluer le rapport bénéfice/risque : aucun contre-indication si l’état de santé de la mère le nécessite
- Précaution visant à limiter l’irradiation fœtale : choix de la technique radiographique (incidence,
réduction du nombre de clichés), port d’un tablier de plomb
=> Exemples de doses-gonades : ASP = 1 mGy, RP = 0,1 mGy, urographie intraveineuse = 7 mGy, radiopelvimétrie = 7 mGy, pelvimétrie par scanner = 0,2 mGy, scanner abdomino-pelvien = 1,7 mGy
Irradiations et grossesse : utilisation de produit de contraste ?
- Produit de contraste iodé : risque de dysthyroïdie fœtale transitoire (la thyroïde fœtale fixe l’iode dès 10
SA) => utilisation possible si nécessaire pendant la grossesse - Gadolinium : passage transplacentaire faible, peu de données chez la femme au 1er trimestre => utilisation possible si nécessaire pendant la grossesse
