Infection génitale de la femme Flashcards
IGH : généralités ?
= salpingite = infection d’une ou des 2 trompes, généralement associée à une infection utérine (endométrite)
- Infection viscérale, profonde et grave, signes cliniques souvent peu intenses et trompeurs → urgence thérapeutique
- Le plus souvent 2ndr à une infection génitale basse sexuellement transmissible, par voie ascendante
- FdR : femme jeune, bas niveau socio-économique, précocité des 1er rapports sexuels, partenaires multiples, atcds d’IST
IGH : physiopathologie ?
- Transmission sexuelle (85%) : Chlamydia trachomatis (60%), gonocoque (10%), Bacteroides fragilis, entérobactérie (E. coli, Proteus, Klebsiella), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, streptocoque, staphylocoque
- Geste invasif endo-utérin (15%) : curetage, IVG, hystéroscopie, hystérosalpingographie, pose de DIU…
- Transmission par contiguïté (appendicite, sigmoïdite) : exceptionnelle
IGH : clinique ?
- Douleur pelvienne (90%) : de localisation et intensité variable, dyspareunie fréquente
- Leucorrhée (50%) d’aspect variable, typiquement purulente et nauséabonde
- Métrorragies (40%)
- Signes fonctionnels urinaires = urétrite : pollakiurie, brûlures mictionnelles
- Syndrome infectieux inconstant (55%) : fièvre, dans les formes compliquées
- Palpation abdominale : défense hypogastrique (30%), palpation de l’hypochondre droit
- Examen au spéculum : leucorrhée, cervicite, glaire cervicale louche, métrorragie
- TV : douleur à la mobilisation utérine (quasi-pathognomonique), douleur à la palpation des annexes et empâtement douloureux des cul-de-sac vaginaux
IGH : bilan biologique ?
- Syndrome inflammatoire (NFS, CRP) : généralement normaux en cas d’IGH non compliquée
- Eliminer un diagnostic différentiel : β-hCG, BU/ECBU
- Prélèvement vaginal : examen direct + PCR Chlamydia, gonocoque ± Mycoplasma
- Prélèvement d’endocol après antisepsie avec transport en milieu adapté (Portagerm®)
- Hémoculture si fièvre/frissons
- En cas de contraception par DIU : ablation et mise en culture recommandée
- Bilan IST : sérologie VIH (après accord), syphilis (TPHA, VDRL), VHB, VHC
IGH : examens complémentaire ?
- Echographie pelvienne
- Signes directs (inconstant) : épaississement pariétal tubaire > 5 mm, aspect en roue dentée
- Abcès pelvien : masse hétérogène latéro-utérine pelvienne
- Pelvipéritonite : épanchement du cul-de-sac de Douglas
→ Une échographie normale ne permet pas d’éliminer le diagnostic - TDM/IRM abdomino-pelvien si doute clinique et échographique
IGH : coelioscopie diagnostique ?
Indiquée si :
- Doute diagnostique malgré imagerie complète
- Signes de gravité infectieux
- Absence d’amélioration > 48h d’antibiotiques
- Collection pelvienne abcédée
- Diagnostic de certitude : trompes oedématiées inflammatoires
- Exploration de la cavité péritonéale et recherche d’un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
- Prélèvements bactériologiques du cul-de-sac de Douglas et des trompes
- Pronostic de la fertilité ultérieur : selon la sévérité des lésions tubaires et pelviennes
- Thérapeutique : adhésiolyse péri-tubo-ovariennes, drainage de pyosalpinx, lavage péritonéal
IGH : quelles sont les complications aiguës ?
- abcès pelvien
- pelvi-péritonite
- syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Complications IGH : abcès pelvien ?
= Pyosalpinx (abcès de la trompe), abcès tubo-ovarien ou abcès du Douglas : 10-35% des cas
- Signes infectieux généraux (fièvre, AEG) avec syndrome inflammatoire biologique marqué
- Douleurs pelviennes importantes, masse latéro-utérine fixée au TV
- Diagnostic : échographie ± scanner/IRM, voire coelioscopie
- TTT : drainage chirurgical ou radiologique
Complication IGH : pelvi-péritonite ?
= Péritonite à point de départ tubaire : salpingite non ou insuffisamment traitée
- Tableau de péritonite aspécifique : syndrome infectieux, iléus réflexe, défense abdominale sous- ombilicale voire contracture
- TDM abdomino-pelvien : confirmation diagnostique, élimine une origine extra-génitale
- TTT : prise en charge chirurgicale
Complication IGH : syndrome de Fitz-Hugh-Curtis ?
= Péri-hépatite (inflammation de la capsule de Glisson du foie) à Chlamydia (80%) ou gonocoque (20%)
- Douleur de l’hypochondre droit, fièvre, syndrome inflammatoire biologique
- Bilan hépatique et échographie hépatique : normaux
- Diagnostic à la coelioscopie : adhérences inter-hépato-diaphragmatiques en corde de violon
IGH : quelles sont les complications tardives ?
- séquelles tubaire : stérilité tubaire (1ère cause de stérilité tubaire), GEU (principal facteur de risque)
- récidive = 20% des cas : traitement mal suivi ou inadapté, re-contamination
- salpingite chronique
- algies pelviennes chroniques (15%) : mal expliquées, invalidantes
- avortement spontané précoce : par inflammation de l’endomètre
Complication IGH : salpingite chronique ?
= Lésions tubaires avec adhérences tubo-pelviennes :
- Généralement asymptomatique, ou douleurs pelviennes chroniques, dyspareunie, possible syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
- Diagnostic à la coelioscopie
IGH : prise en charge ?
→ Ambulatoire possible si : aucun signe de gravité et aucune indication de coelioscopie ou de drainage radiologique
→ Hospitalisation en service de gynécologie sinon : VVP, mise à jeun
- Blocage de l’ovulation par contraception oestro-progestative
- Dépistage des IST et TTT du/des partenaire(s)
- Rapports sexuelles protégés jusqu’à la fin du traitement - Echographie précoce en cas de grossesse pour s’assurer de la localisation intra-utérine
Surveillance
- Disparition des symptômes en 4 jours : consultation si symptômes persistants à J4
- Vérification clinique de la guérison systématique : cs à J7 ± prélèvements si toujours symptomatique
- Dépistage de re-contamination à Chlamydia à 3-6 mois
IGH : antibiothérapie ?
= Antibiothérapie probabiliste sans attendre les résultats, adapté secondairement :
- Par voie IV initialement si compliquée, ou par voie orale d’emblée en ambulatoire
- Bi-antibiothérapie pendant 14 jours : - Ofloxacine (400 mg x2/j) + Métronidazole (500 mg x2/j)
- Ceftriaxone (500 mg en 1 injection IV ou IM) : si découverte de gonocoque ou selon le contexte
Alternatives :
- Doxycycline + métronidazole + ceftriaxone
- Moxifloxacine ± ceftriaxone
- Lévofloxacine + métronidazole
Leucorrhée : définition ?
= écoulement non sanglant provenant de l’appareil génital féminin, d’origine infectieuse
- Flore habituelle protectrice : bacille de Döderlein (= lactobacille), à l’origine du pH acide
→ La flore est ↘ avant la puberté et après la ménopause, avant et après les règles et ↗ (anaérobies++) en cas de stérilet
Leucorrhée : clinique ?
- Caractéristiques de la leucorrhée : abondance, aspect, odeur, variations au cours du cycle
- Contexte : changement récent de partenaire, geste invasif endo-utérin, antibiothérapie (mycose), grossesse (physiologique, mycose), stérilet (vaginose bactérienne, IGH), terrain favorisant (diabète, immunodépression)
- Prurit : oriente vers une mycose
- Brûlure : oriente vers un Trichomonas ou un germe banal
- Métrorragie, douleurs pelviennes ± fièvre : infection génitale, pathologie cervicale
- Signes éventuels chez le partenaire : rougeur, brûlure, écoulement, irritation
- Inspection de la vulve : inflammation locale (vulvite), lésion
- Spéculum : visualisation de leucorrhée, de la muqueuse vaginale (vaginite), du col (cervicite) et prélèvements
- TV : douleur à la palpation ou à la mobilisation de l’utérus et des annexes → IGH
Leucorrhée physiologique ?
= Parfois abondante, mais non irritante, inodore, sans polynucléaires
- Glaire cervicale (sécrétée par l’endocol) : translucide, cristallise en fougère, ↗ de J8 à J15
- Desquamation vaginale : laiteuse, peu abondante, opalescente, ↗ en fin de cycle
Leucorrhées : examens complémentaires ?
- Examen direct en consultation
- Examen extemporané sur lame : polynucléaire, Trichomonas, filaments mycéliens
- Test à la potasse 10% («sniff test») : odeur de poisson pourri → Gardnerella, anaérobie - Examen de laboratoire
= Non systématique, indiqué si :
- Clinique atypique
- Leucocytes à l’examen direct sans agent identifié
- Signes d’IGH
- Urétrite chez le partenaire
- Echec d’un 1er traitement médical ou récidive
=> Prélèvement vaginal standard : recherche de candidose, vaginose ou vaginite
=> Recherche d’IST : PCR Chlamydia, gonocoque (± mycoplasme en 2nd intention)
=> Prélèvement endo-cervical (avec transport sur milieu Portagerm®) si suspicion d’IGH
Leucorrhées physiologiques VS leucorrhées pathologiques ?
Leucorrhée physiologique :
- blanche/transparente, indolore, ↗ en phase pré-ovulatoire
- Prélèvement vaginal : polynucléaires rares, flore de Döderlein abondante, sans germe pathogène
Leucorrhée pathologique :
- aspect anormal, SF associé (et parfois chez le partenaire : urétrite, balanite…)
- Prélèvement vaginal : polynucléaires nombreux et altéré, flore de Döderlein rare/absente, germe pathogène
Vuvo-vaginite : mycose à candida albicans généralités ?
= Saprophyte humain (≠ IST) : infection endogène, favorisée par l’hyperacidité vaginale
FdR
- Modifications hormonales : grossesse, ménopause
- Pathologie générale : diabète, immunodépression
- TTT : antibiotique ++, oestroprogestatif, corticoïdes, anticholinergique, progestatif
- Hygiène locale inadaptée : toilettes excessives, antiseptiques locaux
Vulvo-vaginite : mycose à candida albicans généralités ?
= Saprophyte humain (≠ IST) : infection endogène, favorisée par l’hyperacidité vaginale
FdR
- Modifications hormonales : grossesse, ménopause
- Pathologie générale : diabète, immunodépression
- TTT : antibiotique ++, oestroprogestatif, corticoïdes, anticholinergique, progestatif
- Hygiène locale inadaptée : toilettes excessives, antiseptiques locaux
Vulvo-vaginite : mycose à candida albicans diagnostic et traitement ?
- Leucorrhée blanchâtre, grumeleuse (lait caillé), inodore avec prurit vulvaire ± dysurie
- Vulve inflammatoire, oedémateuse ± extension au périnée postérieur fréquente
- Examen direct : filaments mycéliens
→ Diagnostic clinique : prélèvement vaginal (avec mise en culture sur milieu de Sabouraud et antifongigramme) seulement si doute diagnostique ou mycose récidivante - Antifongique local (sertaconazole, fenticonazole) : ovule (en 1 fois) ou crème (7 jours)
- Savon alcalin ou neutre pour la toilette intime
- TTT du partenaire si balanite ou mycose récidivante : pommade antifongique (10 jours)
Vulvo-vaginite : mycose à Candida albicans récidivante ?
≥ 4/an :
- TTT du partenaire
- Décontamination digestive : antifongique de contact
- TTT systémique minute po : 1 cp/mois pendant 3 mois
Vulvo-vaginite : vaginose bactérienne ?
= Déséquilibre de la flore vaginale : prolifération bactérienne anormale, notamment de bactéries anaérobies type Gardnerella vaginalis ou M. hominis
- Leucorrhée grisâtre, peu abondante, malodorante
- Test à la potasse positif, pH vaginal alcalin
- Présence de clue cells à l’examen extemporané (pathognomonique)
- Disparition de la flore bactérienne normale : score de Nugent
- TTT : métronidazole oral = 2 g en mono-dose ou 1g/jour pendant 7 jours
Vulvo-vaginite : trichomonas vaginalis ?
= Contamination vénérienne par un parasite (protozoaire flagellé)
- FdR : alcalinisation du milieu (savon de Marseille), hypoestrogénie
- Leucorrhée verdâtre, nauséabonde (odeur de plâtre frais), mousseuse, avec brûlure et prurit
- Vulvo-vaginite et cervicite avec piqueté hémorragique, col rouge framboisé
- Examen direct : protozoaire flagellé visible, polynucléaires
- Métronidazole : oral (2 g en prise unique) ou ovule (1/j pendant 10 jours)
- En 2nd intention : métronidazole 500 mg x 2/j pendant 10 jours
→ Traitement systématique du partenaire
Cervicite ?
- Chlamydia trachomatis
- Portage asymptomatique fréquent
- Mise en évidence par PCR sur 1er jet urinaire ou sur l’endocol - Gonocoque
- Fréquemment asymptomatique (portage simple)
- Leucorrhées purulentes (jaunes ou verdâtres) ± signes d’urétrite ou de skénite
- Examen au spéculum : cervicite avec glaire purulente, parois rouges, saignant au contact
- Diagnostic par PCR sur prélèvements vaginaux - Mycoplasme
- Mycoplasma genitalium (IST) : à rechercher en cas de PCR Chlamydia et gonocoque négative
- Mycoplasma hominis, Ureaplasma (non IST) : rôle pathogène discuté
- TTT : cycline pendant 7 jours ou azithromycine 1 g en prise unique
Leucorrhées de cause néoplasique ?
- Cancer du col de l’utérus : leucorrhée ± associées à des métrorragies provoquée → FCU après traitement de l’infection
- Pathologie utérine ou tubaire : hydrorrhée
Leucorrhée de la femme ménopausée ?
- Vaginite sénile : atrophie et modification de la flore vaginale par carence hormonale → TTT hormonal - Origine néoplasique cervicale, endométriale ou tubaire
Leucorrhée de la jeune fille ?
- Germe généralement banal : Streptococcus pyogenes, oxyurose, mycose
→ Rechercher un corps étranger intra-vaginal
