Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum Flashcards
Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum : généralités ?
= tous les états de trouble psychiatrique lié à la période périnatale s’étendant de la conception jusqu’à la 1ère année après l’accouchement
- Profonds remaniements somatiques et psycho-socio-biologiques, facteur de stress majeur pour la mère
- Possible apparition, exacerbation ou atténuation des troubles psychiatriques
Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum : facteurs de risques ?
=> A dépister lors de l’entretien du 4ème mois
Facteurs de vulnérabilité psychique
- Antécédents de troubles psychiatriques ou de troubles liées à l’usage de substances (alcool ++) personnels ou familiaux
- Antécédents d’abus ou de maltraitance dans l’enfance
- Age : adolescence ou grossesse tardive > 30 ans
- Contexte de la grossesse : mère célibataire, difficultés conjugales, grossesse non désirée
- Précarité socio-économique, isolement
Facteurs culturels
- Femmes migrantes principalement : barrière de la langue, représentations culturelles et rituels différentes autour de la maternité et de la grossesse
Facteurs gynéco-obstétricaux
- Primiparité
- Découverte ou suspicion de malformation ou de pathologie fœtale
- Grossesse compliquée : diabète gestationnel, hypertension gravidique…
- Accouchement dystocique, césarienne (surtout en urgence ou sous AG), prématurité
Troubles psychiques pré-existant à la grossesse : troubles psychiatrique ?
= Trouble bipolaire, trouble dépressif récurrent, schizophrénie, troubles anxieux
- Tendance à l’atténuation des troubles psychiatriques préexistants lors de la grossesse
- Post-partum : période à risque important de décompensation
=> La grossesse doit faire l’objet d’un projet thérapeutique : envisagée en cas de trouble équilibré
depuis au moins 2 ans, suivi en secteur spécialisé par un psychiatre et un obstétricien
=> En post-partum : prévention des décompensations psychiatriques et des troubles de l’attachement
Troubles psychiques pré-existant à la grossesse : addiction ?
- Information sur les risques de la prise de toxiques pendant la grossesse, en évitant toute culpabilisation et stigmatisation
- Evaluer l’avantage du sevrage ou de la substitution
- A la naissance : surveillance pédiatrique du nouveau-né, accompagnement des interactions précoces, suivi par les services de PMI et sociaux
Troubles psychiques pré-existant à la grossesse : traitement psychotrope ?
=> Tous les traitements psychotropes traversent la barrière placentaire
- Evaluer le rapport bénéfice/risque de tout traitement psychotrope
- Traitement prescrit à posologie efficace : possible augmentation ou diminution lors de la grossesse
(modification pharmacocinétique physiologique)
- Ne jamais arrêter brutalement un traitement lors de la découverte d’une grossesse : risque de sevrage ou de décompensation du trouble sous-jacent
- Surveillance du nouveau-né si le traitement est poursuivi jusqu’à l’accouchement
Anxiolytique
- Privilégier : oxazépam et lorazépam (demi-vie courte) ou hydroxyzine
Antidépresseur
*Pendant la grossesse
=> Ne pas prescrire de paroxétine pendant le 1er trimestre (risque malformatif)
- ISRS : fluoxétine, sertraline, citalopram, escitalopram
- IRSNA : venlafaxine
- Tricyclique : privilégier la clomipramine
*Pendant l’allaitement
- ISRS : paroxétine, sertraline
- Tricyclique : clomipramine
Anti-psychotique
- Halopéridol, clozapine : augmentation des complications obstétricales (troubles métabolique, hématome rétroplacentaire), variable en fonction des molécules
Thymo-régulateur
- Lamotrigine, olanzapine : les plus documentés = à privilégier
- Lithium : tératogène au 1er trimestre (malformations cardiaques) => utilisation possible selon le rapport bénéfice/risque, après discussion avec la patiente et
sous suivi strict multidisciplinaire obstétrical, psychiatrique et pédiatrique
=> Contre-indication formelle de l’acide valproïque
Electro-convulsivo-thérapie
= Indication privilégiée en cas de trouble de l’humeur ou de trouble psychotique sévère lors d’une grossesse
- Prévention systématiquement associée de la MAP après 24 SA : tocolyse
Troubles psychiques pendant la grossesse : nausées/vomissement gravidiques ?
- Physiologique dans 50% des cas : sans retentissement sur l’état général, disparaît au 2ème trimestre
- Majoration ou pérennisation des vomissements : cause psychologique, après avoir éliminé un trouble organique (hyperthyroïdie, affection hépatique, HTIC…)
- Risques : perte de poids, déshydratation, troubles hydro-électrolytiques
Troubles psychiques pendant la grossesse : troubles anxieux ?
= 5 à 15% des femmes : plus fréquent au 1er et au 3ème trimestre
- Inquiétudes et préoccupations se rapportant directement à la grossesse : modifications corporelles,
risque de malformation foetale, angoisse de l’accouchement, capacité à s’occuper du bébé
- Manifestation : crainte permanente, crises d’angoisse, conduite d’évitement ou de réassurance, obsessions, rituels, irritabilité, envies alimentaires, troubles du sommeil
- Aggravation fréquente en post-partum
- Risque d’évolution vers un épisode dépressif caractérisé
PEC
- Accompagnement par des méthodes de préparation à l’accouchement : information sur le déroulement de la grossesse et de l’accouchement, techniques de relaxation
- Psychothérapie selon la sévérité
- Anxiolytique en dernier recours
- Suivi : réévaluation des symptômes dans le post-partum
Troubles psychiques pendant la grossesse : troubles de l’humeur ?
= 10 à 20% des femmes : généralement d’intensité légère ou moyenne
- Symptomatologie non spécifique de la grossesse, hormis la culpabilité centrée sur le fœtus et le
sentiment d’incapacité maternelle
- Risque majeur d’évolution vers un épisode dépressif caractérisé du post-partum, FdR de complications obstétricales
PEC
- Suivi psychothérapeutique ambulatoire, prolongé en post-partum
- Association avec un antidépresseur ou un anxiolytique uniquement si symptômes sévères
Troubles psychiques pendant la grossesse : déni de grossesse ?
= 3 grossesses/1000 : refus non volontaire de reconnaître l’état de grossesse > 22 SA (déni partiel),
parfois jusqu’à l’accouchement (déni total)
- Complaisance somatique = peu de modifications corporelles au cours de l’évolution de la grossesse : poursuite de ménorragies, aucune ou peu d’augmentation du volume mammaire, aucune
ou faible augmentation du volume abdominal et de poids
- Découverte de la grossesse souvent fortuite
- FdR obstétrical : manque de suivi médical, accouchement en conditions d’urgence
=> Surveillance psychologique de la mère et des interactions précoces mère-bébé
DD
- Grossesse masquée : dissimulation volontaire, principalement chez l’adolescente ou en cas
d’environnement hostile à la grossesse
Troubles psychiques du post-partum : post-partum blues ?
= Baby blues : état non pathologique, à risque d’évolution vers un trouble dépressif si prolongé ou sévère
- Concerne de 30 à 80% des accouchées
- Survient entre le 2ème et le 5ème jour après l’accouchement, avec un pic au 3ème jour
- Durée de quelques heures jusqu’à 4 à 10 jours
- Anxiété, irritabilité, labilité émotionnelle, dysphorie
- Troubles du sommeil, fatigue, plaintes somatiques
- Crises de larme, susceptibilité, crainte d’être délaissée ou de ne pas pouvoir s’occuper du bébé
PEC
- Aucune indication de traitement médicamenteux
- Relation mère-enfant, relation avec les soignants, mobilisation de l’entourage, information sur le
caractère fréquent et provisoire, attitude chaleureuse et compréhensive
- Surveillance : si les symptômes persistent > 2 semaines ou s’intensifient = épisode dépressif
caractérisé du post-partum
Troubles psychiques du post-partum : troubles anxieux ?
= Période propice à l’aggravation des troubles anxieux, notamment des TOC
- Isolés ou associés à d’autres symptômes du post-partum
- Apparition ou expression de troubles anxieux préexistants
Phobie d’impulsion
= Angoisse de passage à l’acte à l’égard du bébé, jusqu’à la phobie infanticide
- La mère reconnaît le caractère déraisonnable de ses pensées
Etat de stress post-traumatique
= Après un accouchement ayant eu lieu en urgence et/ou avec des complications obstétricales
Troubles psychiques du post-partum : généralités sur l’épisode dépressif caractérisé du post-partum ?
= 10-20% des femmes : souvent 1er épisode dépressif caractérisé, souvent d’intensité légère ou modérée
- Prolongation des symptômes du post-partum blues après 15 jours
- Apparition dans l’année suivant l’accouchement, le plus souvent dans les 3 à 6 semaines
Troubles psychiques du post-partum : clinique de l’épisode dépressif caractérisé du post-partum ?
- Humeur triste, sentiment de découragement et d’incapacité dans la fonction maternelle
- Plaintes somatiques insistantes : céphalées, douleurs abdominales…
- Anxiété importante s’exprimant par des phobies d’impulsion, des craintes de faire du mal au bébé et un évitement du contact avec le bébé
- Forte culpabilité, avec minimisation des troubles, voire dissimulation
- Troubles des interactions mère-bébé
- Retentissement sur le bébé (souffrance psychique) : troubles du comportement (agitation, apathie), retard du développement psychomoteur, troubles fonctionnels (sommeil, alimentation), pathologie médicale (coliques, eczéma…)
=> Evaluer le risque suicidaire et d’infanticide
Caractéristique mixte
- Signes d’hypomanie : tachypsychie, insomnie sans fatigue, hyperréactivité émotionnelle…
Caractéristique psychotique
- Idées délirantes de thème centré sur le bébé (idée de
substitution, d’empoisonnement, d’envoûtement) ou sur la filiation (négation du couple, de la maternité)
- Risque suicidaire ou risque d’infanticide majeur
=> A différencier de la psychose puerpérale
Troubles psychiques du post-partum : prise en charge d’un épisode dépressif caractérisé du post-partum ?
Pronostic
- Risque de récidive dépressive au cours d’une nouvelle grossesse ou en dehors de la périnatalité
- Haut risque d’évolution vers un trouble bipolaire
- Impact important sur le développement psychique de l’enfant
Prévention
- Qualité des échanges avec l’équipe obstétricale, généraliste et psychiatre
- Suivi des post-partum blues
- Assistance sociale si besoin
TTT
=> Hospitalisation si trouble sévère ou risque suicidaire ou d’infanticide : privilégier l’hospitalisation conjointe mère-enfant, sauf en cas de défaillance maternelle grave ou de danger immédiat pour le bébé
- Psychothérapie individuelle avec consultation thérapeutique mère-bébé
- Antidépresseur ± anxiolytique (ou thymorégulateur si caractéristique mixte)
- Ajout d’un antipsychotique (seconde génération ++) si caractéristique psychotique
- Sismothérapie : si tableau mélancolique
- Suivi ambulatoire pluridisciplinaire : psychiatre, pédiatre, MG, PMI
Troubles psychiques du post-partum : psychose puerpérale (sans le traitement) ?
= Episode psychotique bref du post-partum : 1-2 naissances/1000
- Début le plus souvent brutal, dans les 4 semaines suivant l’accouchement, avec pic de fréquence à J10
- Prodrome : post-partum blues sévère et/ou avec éléments de confusion ou de bizarrerie
- Agitation avec troubles de l’humeur et éléments confusionnels, labilité des symptômes
- Idées délirantes : thématique centrée sur la maternité, l’accouchement, le bébé ou le conjoint
- Manifestations thymiques marquées : alternance de phases mélancoliques et de phases maniaques avec agitation
- Syndrome confusionnel : désorientation temporo-spatiale, perturbation du rythme circadien
- Risque suicidaire ou d’infanticide majeur
Evolution
- Accès isolé dans 70% des cas
- Récidives aux décours de grossesses ultérieures dans 20-30% des cas
- Trouble psychiatrique chronique (schizophrénie ou trouble bipolaire) dans 10% des cas
=> éliminer une thrombophlébite cérébrale ++
