Diabète et grossesse Flashcards
Diabète et grossesse : physiopathologie ?
- 1er trimestre : phase d’anabolisme et insulino-sensibilité physiologique => risque accru d’hypoglycémie
- 2ème trimestre : phase de catabolisme et insulino-résistance physiologique => risque accru de déséquilibre glycémique
- 3ème trimestre : catabolisme et insulino-résistance maximale => risque de déséquilibre sévère voire d’acidocétose
=> L’insuline ne passe pas la barrière placentaire, mais le glucose et les corps cétoniques passent la barrière placentaire : hyperglycémie maternelle => hyperglycémie fœtale => hyperinsulinisme fœtal (sécrétion pancréatique > 12 SA) => macrosomie
Diabète pré-existant à la grossesse : complication aiguë ?
- Hypoglycémie : surtout au 1er trimestre (réduire les dose d’insuline), sans retentissement foetal
- Déséquilibre sévère voire acidocétose : surtout au 3ème trimestre, risque de mort foetale
Diabète pré-existant à la grossesse : complications maternelles chroniques ?
- Infections urinaires plus fréquentes
- HTA ou atteinte rénale : risque de prééclampsie grossesse déconseillée
- Insuffisance coronaire non revascularisée : contre-indique formellement la grossesse
Rétinopathie : - Apparition ou aggravation d’une RD, avec régression habituelle après grossesse
- Risque d’hémorragie intra-vitréenne ou de décollement de rétine lors des efforts de poussée en cas de RD proliférante : voie basse déconseillée
Diabète pré-existant à la grossesse : complications embryonnaires et foetales ?
Malformation :
- Système nerveux : anencéphalie, spina bifida
- Cardiaque : transposition des gros vaisseaux, hypertrophie septale
- Urologique : agénésie rénale, pyélon double
- Digestive : atrésie intestinale, situs inversus
=> Corrélé à l’HbA1c à la conception et à l’équilibre glycémique durant l’organogenèse
=> Le risque d’anomalie chromosomique n’est pas augmenté
- HTA gravidique et pré-éclampsie : RR = 4, surtout si HTA préexistante, IRC ou macro-albuminurie
- Mort fœtal in utéro
- Hypotrophie : souffrance fœtale chronique, surtout en contexte de prééclampsie
- Hydramnios
- MAP et prématurité
Diabète pré-existant à la grossesse : complications néonatales ?
- Hypoglycémie néonatale (par hyperinsulinisme fœtal)
- Détresse respiratoire transitoire : retard à la résorption du liquide amniotique
- Autres troubles métaboliques : polyglobulie, ictère néonatal (augmentation EPO par hypoxie), hypocalcémie
- Maladie des membranes hyalines (MMH) : due à la prématurité et à l’hyperinsulinisme fœtale
- Macrosomie : fracture de la clavicule, paralyse obstétricale du plexus brachial, dystocie des épaules
- Cardiomyopathie hypertrophique transitoire (par épaississement septal) : généralement asymptomatique, risque d’insuffisance cardiaque, régressive
Diabète pré-existant à la grossesse : PEC avant la grossesse ?
Bilan du diabète
= Equilibre du diabète et complications contre-indiquant la grossesse ou à traiter avant :
- Microangiopathie (rétinopathie, néphropathie) ou HTA : aspirine 100 mg/j dès le diagnostic
- Photo-coagulation rétinienne en cas de rétinopathie proliférative
=> Accouchement par voie basse déconseillé en cas de RD proliférante ou de décollement de rétine
Equilibre du diabète
= Optimisation de l’insulinothérapie, arrêt des ADO si DT2, voire mise sous pompe à insuline
- Objectifs : glycémie à jeun < 0,95 g/L, post-prandiale < 1,2 g/L et HbA1c < 6,5%
Comorbidités
- HTA : arrêt des IEC/ARA2 et relai par un autre antihypertenseur
- Arrêt des statines
Diabète pré-existant à la grossesse : PEC pendant la grossesse ?
Suivi diabétologique
= Mensuel pendant le 1er et 2ème trimestre, bimensuel au 3ème trimestre
- Uricémie et ECBU mensuelle, BU hebdomadaire
- Bilan ophtalmo (± angiographie) tous les 3 mois
- Adaptation de l’insuline selon les glycémies capillaires : chute au 1er trimestre et augmentation forte après 17-20 SA
Suivi obstétrical
- Surveillance fœtale rapprochée dès 32 SA par rythme cardiaque fœtal (1 à 2/semaines)
- Echographie obstétricales trimestrielle avec Doppler des vaisseaux ombilicaux et utérins
Accouchement
- Accouchement programmé vers 38-39 SA
- Déclenchement ou césarienne selon la suspicion de macrosomie et les critères obstétricaux
- Sous perfusion d’insuline + G10% IVSE
Post-partum
- Surveillance néonatale rigoureuse : glycémie, calcémie, NFS, ictère, cardiomyopathie
- chute des doses d’insuline et réadaptation aux besoins maternels
- Allaitement : possible et recommandé sans restriction, contre-indique les ADO
Diabète gestationnel : généralités ?
= hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiquée pendant la grossesse (quelque soit les traitements nécessaires et l’évolution en post-partum) : 10-15% des grossesses
- Diabète de type 2 méconnus (0,5-3% des cas) : persistant après l’accouchement
- Diabète gestationnel vrai : insulino-résistance progressive et réversible due aux hormones placentaires
Diabète gestationnel : facteurs de risque ?
- Age maternel ≥ 35 ans
- Surcharge pondérale : IMC ≥ 25
- Antécédents familiaux au 1er degré de diabète
- Antécédents personnels de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome (poids > 4000g)
- Signe d’appel en cours de grossesse : macrosomie (biométrie fœtale > 90ème percentile), hydramnios
- Autres (sans indication de dépistage) : HTA, dyslipidémie, SOPK, stéatose hépatique, intolérance au glucose
=> Facteurs non associés : niveau socio-économique, tabac, multiparité, grossesse multiple, prise de poids gestationnelle
Diabète gestationnel : diagnostic ?
- Recherche de glycosurie systématique : parfois physiologique, mauvais dépistage du diabète
Au 1er trimestre Glycémie à jeun : - Diabète gestationnel si > 0,92 g/L - Diabète de type 2 si > 1,26 g/L - 2ème dosage avec HbA1c si anormal : confirmation diagnostique
Entre 24 à 28 SA = HGPO avec 75 g de glucose et mesure des glycémies à T0, T60 et T120 : 1 valeur affirme le diagnostic T0 = 0,92 g/L T60 = 1,80 g/L T120 = 1,53 g/L
Diabète gestationnel : complications ?
Malformation congénitale
- Aucun risque de malformation congénitale en cas de diabète gestationnel vrai
- Risque de malformation en cas de DT2 méconnu avec absence d’équilibre préconceptionnel
Complication maternelle
- HTA gravidique et pré-éclampsie
- Infection urinaire
- Césarienne
Complication fœtale
- Macrosomie (et conséquences)
- Hydramnios, MAP, mort fœtale in utéro
- Néonatal : hypoglycémie (rare), cardiomyopathie hypertrophique (du à l’hyperinsulinisme)
Diabète gestationnel : traitement ?
Equilibre glycémique
= Surveillance glycémique : auto-surveillance glycémique 4 à 6 fois/jours, HbA1c ± fructosamine
- Glycémie à jeun : objectif < 0,95 g/L
- Glycémie à 2h post-prandiale : objectif < 1,20 g/L
RHD
- Alimentation équilibrée normo-calorique (1600-2000 kcal/j) réparti en 3 repas et 2 collations avec 50% de glucides, en favorisant les sucres lents
- Eliminer les grignotage et sucres rapides
- Activité physique régulière et adaptée au terme de la grossesse
Insulinothérapie
= Si échec des RHD après 7 à 10 jours = > 10% des glycémies en dehors de l’objectif
- Selon le profil glycémique (généralement 3 injections/j) : privilégier une insuline rapide en cas de glycémies post-prandiales élevées ou une insuline lente en cas de glycémies préprandiales élevées
Surveillance
- Surveillance diabétologique 1 fois/mois sous RHD seule ou 2 fois/mois sous insuline
- Echographie mensuelle si diabète mal équilibré ou sous insuline
- Echographie proche du terme (en plus de celle de 32 SA) : dépistage de la macrosomie fœtale
Diabète gestationnel : accouchement ?
- Modalités d’accouchement normales en cas de diabète bien équilibré sous RHD sans
retentissement fœtal - Accouchement voie basse sous surveillance glycémique et cétonurie 1 fois/h : insulinothérapie +
G10% en cas de glycémie > 1,44 g/L - Déclenchement à 39 SA en cas de diabète mal équilibré sous insuline ou avec retentissement
fœtal (macrosomie) - Césarienne à 39 SA en cas de macrosomie > 4250-4500 g selon les caractéristiques de la patiente
- Surveillance de la glycémie du nouveau-né si mère sous insuline ou macrosomique : début après
le 1er repas (à 30 minutes) et avant le 2ème
Diabète gestationnel : post-partum et risques à long terme ?
Post-partum
- Suivi de la normalisation des glycémies capillaires sans traitement
- Glycémie à jeun ou HGPO 75g dans les 3 à 6 mois après l’accouchement puis GAJ tous les 1-3 ans selon les facteurs de risques
Risques
- Risque d’intolérance au glucose ou de diabète (facteur déclenchant : œstrogène, corticoïde, nouvelle grossesse) => 40% développent un diabète de type 2 dans les 15 ans
- Risque de syndrome métabolique et/ou de pathologies cardiovasculaires
- Récidive lors d’une prochaine grossesse : risque > 30%
- Risque augmenté d’obésité, de DT2 ou d’HTA de l’enfant
