Ménopause Flashcards
Définition de la ménopause ?
= disparition définitive du cycle menstruel, secondaire à l’arrêt de l’activité ovarienne par épuisement du capital folliculaire
- physiologique, survenant en moyenne à 50 ans
- confirmé après 12 mois d’aménorrhée
- survenue plus tôt chez la nullipare ou tabagique (1 an envrion), plus tardivement chez la multipare
Physiopathologie de la ménopause ?
- péri-ménopause = déclin de l’activité ovarienne durant 5-10 ans : hyperoestrogénie relative par défaut de sécrétion de progestérone et conservation de la sécrétion de E2, réponse FSH/LH variable
- ménopause = arrêt de toute menstruation (absence de follicule) : chute de la production de E2 avec augmentation progressive réactionnelle du taux de FSH (x10-15) et de LH (x3)
- post-ménopause : FSH/LH constamment élevées (plateau en 6 mois pour la LH et 12 mois pour la FSH), oestrogène dominant E1 par sécrétion surrénalienne et aromatisation périphérique des androgènes surrénaliens
Clinique de la péri-ménopause ?
- cycles menstruels irréguliers alternant entre cycle trop courts (chute phase folliculaire) et trop longs (annovulatoire => spanioménorrhés)
- métrorragie et/ou ménorragie par hyperplasie endométriale bénigne
- syndrome pré-ménopause : prise de poids, mastodynie, gonflement de l’abdomen, anxiété, irritabilité
TTT de la péri-ménopause ?
- Progestatif de synthèse oral de J15 à J25 du cycle = 19-norprogestérone => de J5 à J25 pour une effet contraceptif (hors AMM)
- DIU au lévonorgestrel : diminue les ménorragies fonctionnelles avec effet contraceptif
Bilan hormonal et indication lors de la ménopause ?
= FSH > 20 U/L et E2 < 20 pg/L
- difficulté diagnostique de l’aménorrhée : hystérectomie conservatrice..
- tableau incomplet : aménorrhée sans troubles climatériques
- survenue précoce < 50 ans
- contraception orale (7 jours après la dernière prise) ou DIU hormonal
Possible test à la progestérone sur 3 mois consécutifs si aménorrhée < 12 mois ou présence de glaire cervicale
Clinique de la ménopause ?
Aménorrhée secondaire définitive par carence oestrogénique complète (test au progestatif négatif)
=> diagnostic clinique de ménopause si aménorrhée > 12 mois chez une patiente > 40 ans
Syndrome climatérique (50-70%) : régressif généralement en post-ménopause, en quelques mois/années
- bouffées de chaleur (70% : sensation de chaleur avec rougeur) et sueur, surtout nocturnes
- troubles psychologiques : irritabilité, dépression, asthénie, anxiété, insomnie..
- prise de poids
- douleurs articulaires
Bilan pour l’évaluation des risques de la ménopause ?
- bilan lipidique => disparition de la protection vasculaire oestrogénique : chute HDL et augmentation LDL, modification de certains facteurs de coagulation
- glycémie => pas de modification
+/- selon contexte : TSH, calcémie, vitamine D - ostéodensitométrie si FdR : fracture vertébrale non traumatique, atcd personnel de fracture périphérique sans traumatisme majeur, hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, atcd de corticothérapie > 3 mois, atcd familial de fracture vertébrale ou fémorale sous trauma, IMC < 19, ménopause précoce < 40 ans => touche l’os trabéculaire en 1er
Conséquences de la ménopause sur les organes génitaux ?
- atrophie vulvo-vaginale +/- rapide : amincissement des lèvres, dépigmentations, rétrécissement de l’orifice vulvaire, réduction de la lumière vaginale
- sécheresse muqueuse vulvo-vaginale
- risque infectieux : acidification du pH vaginal, disparition de la flore de Döderlein
- atrophie du col utérin : frottis ou colposcopie difficile
- atrophie utérine et endométriale, chute de volume des fibromes et adénomyoses
- involution adipeuse des seins, diminution de taille et dépigmentation des mamelons
- troubles sexuels : baisse libido, dyspareunie par sécheresse vaginale
Conséquences générales de la ménopause ?
- prise de poids avec redistribution androïde
- troubles urinaires : démasquage fréquent d’une incontinence urinaire d’effort
- troubles psychiques : trouble attentionnel, mnésique, anxiété, insomnie, irritabilité, dépression
- douleurs articulaires et ligamentaires
- amincissement cutané et perte d’élasticité
- troubles des phanères : pilosité androgénique sur les lèvres supérieures et les joues, baisse de la pilosité axillaire et pubienne, cheveux cassants
Effets du traitement hormonal de la ménopause (THM) ?
- effet bénéfique : chute syndrome climatérique et prévention primaire de l’ostéoporose (chute risque fractuaire 50%)
- effet discuté : prévention cardiovasculaire, chute troubles cognitifs et CCR
- sans effet sur les symptômes dépressifs ou sur la qualité de vie
Indications du THM ?
= troubles du climatère = bouffées de chaleur, sueurs nocturnes jugés gênants pour la patiente
=> 15-20% des femmes ménopausées, 50% d’abandon dans les 2 ans
Effets indésirables du THM ?
Augmente le risque :
- de cancer du sein et aggravation de l’évolution d’un cancer du sein existant
- de cancer de l’endomètre
- cardiovasculaire si début tardif (> 10 ans de ménopause)
- thrombo-embolique en cas d’administration orale de l’oestrogène
Bilan pré-thérapeutique du THM ?
- examen clinique complet : palpation mammaire, estimation du risque cardiovasculaire
- glycémie à jeun, bilan lipidique
- mammographie bilatérale et comparative < 1 an
Contre-indications du THM ?
ABSOLUES :
- antécédents de cancer du sein, de l’endomètre ou de l’ovaire
- antécédents d’accident thrombo-embolique artériel ou veineux
- lupus, tumeur hypophysaire, porphyrie, affection hépatique grave et évolutive, hyperlipidémie sévère, HTA sévère
RELATIVES :
- fibrome, endométriose, mastopathie bénigne
- HTA, DID, tabagisme, dyslipidémie, obésité, migraine
- antécédents familiaux de cancer du sein ou de l’endomètre
Modalités de réalisation du THM ?
- Oestrogène naturel ou de synthèse = 17-b-oestradiol ou oestradiol
- la voie orale augmente le risque thromboembolique veineux => à éviter, voie cutanée (patch, gel) ou vaginale à privilégier
- à dose minimale efficace (disparition des symptômes) - Progestérone naturelle ou progestatif de synthèse au moins 12 jours/mois
- à rajouter pour éviter le risque de cancer de l’endomètre
=> inutile chez la femme hystérectomisée
Schéma séquentiel (avec règles) :
- œstrogènes J1-J25 + progestatif J14-J25 puis arrêt 5 jours
- oestrogènes en continu + progestatif J18-J31
Schéma combiné (sans règle) = oestrogènes + progestatifs pendant 25 jours ou en continu
