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Gynécologie > Tumeur du col et du corps de l'utérus > Flashcards

Tumeur du col et du corps de l'utérus Flashcards

1
Q

Tumeur du col utérin : histoire naturelle ?

A

Histoire naturelle : apparition au niveau de la zone de jonction pavimento-cylindrique

  • FdR principal = infection à HPV de haute risque oncogène : sans conséquence clinique, régresse dans 80% des cas
  • Néoplasie intra-épithéliale cervicale (CIN) : évolue vers un cancer du col (< 1% des CIN1, proportion plus élevée pour les CIN2 et 3, délai entre 5 et 20 ans), ou régresse spontanément (70% des CIN1, 40% des CIN2 sur 2 ans)
  • Adénocarcinome in situ (1% des lésions précancéreuses) : chez la femme de 25-30 ans, 90% HPV-induit (HPV 18 ++)
  • Cancer du col utérin : franchissement de la lame basale par les cellules cancéreuses
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Q

Tumeur du col utérin : généralités sur HPV ?

A

= virus à ADN à transmission direct par contact cutané ou muqueux (rapports sexuels, même protégé par un
préservatif), de 120 types différents
- Infection très fréquente (80% des femmes), le plus souvent transitoire, régression spontanée en 1 à 2 ans (80% des cas)
- HPV à haut risque oncogène (16, 18, 31, 33, 35…) : à l’origine de cancer du col (retrouvé dans 99,7% des cas), ORL (oropharynx et amygdale) de l’anus, du pénis, de la vulve et du vagin
- HPV à bas risque (6, 11…) : condylomes acuminés
=> Test HPV : recherche de la présence d’ADN viral des HPV de haut risque

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Q

Tumeur du col utérin : vaccination anti-HPV ?

A

= Vaccins préparés à partir de particules virales non infectantes (virus like particule L1)

  • Gardasil® = vaccin tétravalent : HPV de haut risque 16 et 18 + HPV de bas risque 6 et 11
  • Cervarix® = vaccin bivalent : HPV de haut risque 16 et 18
  • Gardasil® 9 = HPV de haut risque 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 et de bas risque 6 et 11

Indication :

  • Jeune fille de 11 à 14 ans = cible vaccinale prioritaire : en 2 injections à M0 et M6
  • Rattrapage chez la jeune femme de 15 à 19 ans révolu (même si début d’activité sexuelle) : en 3 injections à M0, M1/M2 et M6
  • Jeune garçon de 11 à 14 ans
  • HSH jusqu’à 26 ans
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4
Q

Néoplasie intra-épithéliale cervicale : généralités ?

A

= Lésion précancéreuse asymptomatique : anomalie de l’épithélium pavimenteux, naissant à la zone de jonction entre épithélium pavimenteux (exocol) et cylindrique (endocol), particulièrement fragile aux infections par HPV
- Le délai moyen entre la contamination HPV et la survenue d’une néoplasie intra-cervicale est de 10 à 12 ans

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5
Q

Néoplasie intra-épithéliale cervicale : frottis cervico-utérin généralités ?

A

= Dépistage organisé : 1er FCU à 25 ans, contrôlé à 1 an puis réalisé tous les 3 ans jusqu’à 65 ans, chez
toutes les femmes ayant eu des rapports sexuels
- Très spécifique (> 95%) mais peu sensible (50-80%) => diminue de 90% le risque de cancer du col

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6
Q

Néoplasie intra-épithéliale cervicale : frottis cervico-utérin méthode ?

A

= Spatule d’Ayre pour l’exocol et cytobrosse pour l’endocol (ou endobrosse si jonction squamo-
cylindrique endo-cervicale) : en dehors des règles, en l’absence d’infection, à distance d’un rapport sexuel, avant le TV, après pose d’un spéculum sans lubrifiant
- Frottis conventionnel (prélèvement étalé sur une lame) : récupération de seulement 20-30% des cellules de la cytobrosse, qualité d’étalement aléatoire
- Frottis en phase liquide : récupération de la quasi-totalité des cellules, recherche d’HPV ou d’autre
pathogène possible sur le même prélèvement, mais coût plus élevé
=> Qualité du prélèvement : aucune valeur si ne comporte pas de cellules glandulaires

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7
Q

Néoplasie intra-épithéliale cervicale : frottis cervico-utérin résultat ?

A

Classification de Bethesda : ininterprétable (à refaire), normal, inflammatoire (normal) ou anormal
- AGC : atypie des cellules glandulaires
- ASC-US (3-5%) : atypie des cellules malphigiennes de signification indéterminée
- ASC-H (rare) : signification indéterminée mais plus inquiétant (40% de haut grade)
- LIEBG (ou LSIL : 2%) : lésion intra-épithéliale de bas grade
- LIEHG (ou HSIL : 0,5%) : lésion intra-épithéliale de haut grande
=> Le FCU est un examen de dépistage : corrélation imparfaite avec les résultats histologiques

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8
Q

Néoplasie intra-épithéliale cervicale : colposcopie ?

A

Indication:

  • Atypie glandulaire (si HPV+) : endocervicale, endométriale ou ADK endocervical
  • Atypie pavimenteuse : ASC-H ou HSIL (d’emblée), ASC-US avec HPV+ ou LSIL

Colposcope : visualisation du col et réalisation des biopsies, idéalement en 1ère partie de cycle ou après préparation par oestrogènes chez la femme ménopausée
- Examen du col sans préparation : tuméfaction, ulcération, vascularisation (filtre vert), leucoplasie…
- Application d’acide acétique = zone blanche acidophile (riches en protéines) : visualisation de la zone de jonction cylindro-malpighienne et d’éventuelles lésions intra-épithéliales
- Application de lugol = test de Schiller : coloration brûnatre de l’épithélium pavimenteux de l’exocol
(riche en glycogène), alors qu’une lésion intra-épithéliale ne sera pas colorée au lugol (iodo-négative)
- Biopsie des zones suspectes (zones acidophiles et iodonégatives) + schéma daté-signé

=> Aucune valeur si ne visualise pas la zone de jonction :

  • FCU LIEHG et zone de jonction non vue à la colposcopie => conisation à but diagnostique
  • FCU LIEBG/ASC-US et zone de jonction non vue à la colposcopie => contrôle du FCU à 6 mois
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9
Q

Néoplasie intra-épithéliale cervicale : analyse histologique des biopsies ?

A

= Classification de Richard :

  • CIN1 = dysplasie légère : anomalies cellulaires < 1/3 inférieur de l’épithélium
  • CIN2 = dysplasie modérée : anomalies cellulaires atteignant les 2/3 profonds de l’épithélium
  • CIN3 = dysplasie sévère ou cancer in situ : anomalies de toute la hauteur de l’épithélium
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10
Q

Néoplasie intra-épithéliale cervicale : PEC d’une CIN1 ?

A
  • Surveillance par FCU et colposcopie tous les 6 à 9 mois : disparition spontanée dans 2/3 des cas en 2 ans
  • Traitement uniquement si lésion persistante > 18 mois (ou si surveillance difficile) : privilégier la vaporisation au laser (aucune analyse histologique, mais diminue morbidité obstétricale) à la résection à l’anse diathermique
  • Aggravation en CIN2 ou 3 : conisation
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11
Q

Néoplasie intra-épithéliale cervicale : PEC d’une CIN 2 et 3 ?

A

Conisation = exérèse chirurgicale, généralement à l’anse diathermique
- Examen histologique : limites d’exérèses endo- et exocervicale => découverte possible d’un cancer du col

Complication

  • Précoce : hémorragie per- ou post-opératoire
  • FdR obstétricale : accouchement prématuré, petit poids de naissance
  • Sténose cervicale cicatricielle : surveillance difficile
  • Obstruction cervicale cicatricielle (très rare) : dysménorrhée/aménorrhée

Surveillance
Le risque de cancer infiltrant du col de l’utérus est 4 à 5 fois plus élevé après le traitement d’un CIN2 ou 3, principalement dans les 1ère années post-opératoire
- FCU + test HPV : à 3-6 mois, à 18 mois puis 1/an pendant au moins 20 ans

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12
Q

Lésions bénignes du col : cervicite ?

A
  • Douleurs pelviennes (à la mobilisation utérine), métrorragies post-coïtales, leucorrhées louches
  • Muqueuse exocervicale rouge, inflammatoire ± ectropion saignant au contact
  • Glaire cervicale louche
    => En cas d’ulcération indurée et fragile, voire de bourgeon irrégulière hémorragique : évoquer un
    chancre syphilitique ou une tuberculose du col biopsie
  • Ovule antibiotique ou antiseptique local, antalgiques
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13
Q

Lésions bénignes du col : polype ?

A

= Tumeur muqueuse ± volumineuse : saignements au contact, risque de surinfection
- Exérèse au bistouri ou par plusieurs tours de spire sous AL

DD
- Fibrome ou polype accouché par le col : généralement plus volumineux

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14
Q

Lésions bénignes du col : endométriose cervicale ?

A

= Îlots de tissus endométrial situés sous un épithélium malpighien normal : généralement secondaire à des
traumatismes ou des gestes thérapeutiques cervicaux réalisés trop près des règles
- Microhémorragies cervicales en période prémenstruelle
- Examen au spéculum : tâches de « goudron »

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15
Q

Cancer du col utérin : généralités ?

A

= 2ème cancer de la femme dans le monde, 11ème en France (3000 cas/an, 1000 décès/an), incidence maximale à 48 ans

  • Histoire naturelle : infection cervicale persistante à HPV de haut risque => constitution d’une lésion intra-épithéliale cervicale au niveau de la jonction exo-endocol => rupture de la membrane basale : invasion stromale < 1mm (risque de dissémination nul), micro-invasifs < 5 mm (risque d’ADP : 5-6%) puis cancer invasif vrai
  • Extension surtout locorégionale et lymphatique vers les chaînes iliaques externes, iliaques primitives puis lombo-aortique, métastases viscérales (foie, poumons) très tardives
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16
Q

Cancer du col utérin : facteurs de risque ?

A
  • Infection persistante à HPV de haut risque : principal facteur de risque (99% des cas), dont 70% d’HPV 16/18
  • Tabagisme : 2ème facteur de risque
  • FdR d’HPV : 1ers rapports sexuels précoces < 17 ans (risque x 2), partenaires sexuels multiples (≥ 2)
  • Immunodépression (VIH, immunosuppresseur…)
  • Multiparité > 5 grossesses
  • Bas niveau socio-économique
  • Contraception oestroprogestative (discuté)
  • Absence de dépistage = FdR principal
    => Cancer non hormonodépendant
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17
Q

Cancer du col utérin : histologie ?

A
  • Carcinome épidermoïde (85%) de l’épithélium para-malpighien exocervical
  • Adénocarcinome (10%) de la muqueuse cylindrique endo-cervicale : pronostic plus sombre (ADP plus fréquentes)
  • Autres (5%) : carcinome adéno-squameux, tumeur conjonctive (sarcome)
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18
Q

Cancer du col utérin : clinique ?

A
  • Asymptomatique : dépistage par FCU ou sur colposcopie ou conisation d’un FCU à risque
    => 40% des femmes ne sont pas dépistées par FCU
  • Métrorragie : de sang rouge, indolores, capricieuses, souvent provoquées (rapport sexuel…)
  • Pertes muco-purulentes (infection associée) : leucorrhées rosées
  • Dyspareunie
  • Forme avancée : obstruction urétérale, douleurs pelviennes, épreintes, dysurie, OMI
  • TV pathologique : induration, saignement au contact, indolore
  • Spéculum : tumeur bourgeonnante, friable ou ulcérée, saignant au contact, avec une base indurée
  • Colposcopie (forme non visible à l’œil nu) : vaisseaux atypiques, zone très acidophile, iodo-négative
  • Biopsies orientées au spéculum (si lésion visible) ou sous colposcopie

Cas particuliers

  • Cancer de l’endocol (diagnostic difficile) : col normal, ou gros, renflé « en barillet », saignement
  • Cancer du col restant après hystérectomie subtotale (contre-indiquée en cas d’infection HPV)
  • Cancer du col chez la femme enceinte : métrorragies précoces, abondantes
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19
Q

Cancer du col utérin : bilan d’extension ?

A
  • Clinique (± sous AG au mieux) : TV (extension vaginale), TR (extension paramétriale et rectale)
  • Marqueurs tumoraux : SCC (carcinome épidermoïde) ± ACE (ADK) => utile pour le suivi
  • IRM pelvienne et lombo-aortique = examen de référence : évaluation précise du stade FIGO, extension au paramètre, à la cloison vésico-vaginale et à la paroi rectale, ADP lombo-aortiques
  • PET-scanner : possible pour le bilan d’extension, notamment en cas de tumeur > 4 cm (IB2)
  • Cystoscopie ou rectoscopie : si suspicion d’envahissement vésical ou rectal
  • Lymphadénectomie par coelioscopie (curage lombo-aortique) : évaluation fiable du statut ganglionnaire en cas de stade ≥ IB2 ou d’ADP pelvienne suspecte à l’IRM
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20
Q

Cancer du col utérin : classification FIGO ?

A

Stade I : 90% de survie à 5 ans
= Limité au col :
- IA = micro-invasif : envahissement du chorion ≤ 3 mm, largeur ≤ 7 mm (IA1), envahissement du chorion > 3 mm, largeur > 7 mm (IA2)
- IB = cancer invasif = cancer cliniquement visible : ≤ 4 cm (IB1) ou > 4 cm (IB2)

Stade II : 75% de survie à 5 ans
= Dépasse le col sans atteindre la paroi pelvienne ou le 1/3 inférieur du vagin
- IIA = absence d’atteinte paramétriale : ≤ 4 cm (IIA1) ou > 4 cm (IIA2)
- IIB = atteinte paramétriale

Stade III : 60% de survie à 5 ans
= Atteinte du 1/3 inférieur du vagin et/ou de la paroi pelvienne et/ou ADP pelvienne
- IIIA = 1/3 inférieur du vagin sans atteinte pelvienne
- IIIB = - Atteinte de la paroi pelvienne et/ou Hydronéphrose/rein muet et/ou Atteinte ganglionnaire pelvienne

Stade IV : 35% de survie à 5 ans

  • IVA : atteinte de la muqueuse vésicale ou rectale
  • IVB : extension extra-pelvienne
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21
Q

Cancer du col utérin : traitement d’un cancer micro-invasfi ?

A

= 7% des cancers du col : femme jeune < 40 ans, diagnostic uniquement histologique, infra-clinique

Carcinome in situ avec micro-invasion stromale débutante (< 1 mm)

  • Conisation suffisante
  • Trachélectomie : ablation par voie intra-vaginale du col utérin et du 1/3 supérieur du vagin => permet de conserver la fécondité
Stade IA1 (invasion stromale ≤ 3 mm)
= 0,6% d’atteinte ganglionnaire
- Conisation suffisante si IA1 < 1 mm
- Trachélectomie
- Hystérectomie totale sans lymphadenéctomie selon le contexte

Stade IA2 (invasion 3 à 5 mm)
= 5% d’atteinte ganglionnaire
- Hystérectomie totale + lymphadénectomie pelvienne
- Si embole : chirurgie élargie aux paramètres (hystérectomie élargie)

22
Q

Cancer du col utérin : traitement d’un stade IB1 ?

A

Chirurgie 1ère
- Colpo-hystérectomie élargie ± annexectomie bilatérale
- Lymphadénectomie pelvienne
=> Intervention de Wertheim (voie abdominale) ou de Shauta (voie vaginale)
- Chirurgie conservatrice : trachélectomie élargie + curage pelvien
± Curithérapie post-opératoire

Irradiation exclusive
- Radiothérapie externe pelvienne ± lombo-aortique
+ Curiethérapie utéro-vaginale

Association radio-chirurgie

  • Curithérapie utéro-vaginale ± radiothérapie
  • Traitement chirurgical après 6-8 semaines par intervention de Wertheim

=> En cas d’envahissement ganglionnaire ou de marges d’exérèse positive : radiochimiothérapie
concomitante complémentaire

23
Q

Cancer du col utérin : traitement d’un stade IB2 à IVA ?

A
  • Radiochimiothérapie concomitante 1ère : chimiothérapie à base de cisplatine + 5FU
  • Complétée par une curithérapie utéro-vaginale de surimpression
    ± Chirurgie (après 6-8 semaines, non systématique) : colpo-hystérectomie élargie, voire pelvectomie
    antérieure (utérus et vessie), postérieure (étendue au rectum) ou totale
24
Q

Cancer du col utérin : mesures associées au traitement ?

A

‐ Suivi clinique tous les 4 mois la 1e année puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis 1/an
± Frottis du dôme vaginal à 6 mois, 12 mois puis 1/an (ininterprétable en cas de radiothérapie)
=> Aucun examen complémentaire systématique de suivi
‐ Récidive le plus souvent dans les 2 ans, mais 10 % après 5 ans
‐ En cas de grossesse : surveillance renforcée, césarienne systématique
‐ Aucune contre‐indication à un traitement hormonal substitutif ultérieur

25
Q

Cancer de l’endomètre : généralités ?

A
  • 4ème cancer le plus fréquent de la femme, dans 80% des cas chez des femmes ménopausées, âge moyen = 70 ans
  • Diagnostic souvent à un stade précoce (cancer localisé) dans 70% des cas

Histoire naturelle :
- Naît le plus souvent du fond utérin ou d’une corne utérine
- Evolution longtemps locorégionale : extension vers le col, invasion du myomètre
- Dissémination extra-utérine tardive : ADP iliaques externes puis lombo-aortiques, vagin, annexes,
péritoines => métastases rares (poumon, foie)

26
Q

Cancer de l’endomètre : facteurs de risques ?

A
  • Antécédents familiaux de cancer de l’endomètre
  • Antécédents personnels ou familiaux de cancer du colon ou de l’ovaire (HNPCC)
  • Antécédents personnels de cancer du sein (terrain identique)
  • Hyperoestrogénie absolue ou relative = cancer hormonodépendant : nulliparité, puberté précoce, ménopause tardive, obésité, diabète, THS mal conduit (oestrogènes seuls), SOPK ++, hormonothérapie au tamoxifène
    => L’HTA est souvent présente (associée à l’obésité et au diabète), mais n’est pas un facteur de risque indépendant
  • Régime alimentaire : riche en viandes, œufs, haricots blancs, graisses ajoutées et sucre
  • Lésion précancéreuse : hyperplasie endométriale atypique (dysplasie sévère)
  • Antécédents d’irradiation pelvienne

Facteurs protecteurs : contraception oestroprogestative, tabac

27
Q

Cancer de l’endomètre : histologie ?

A

= Adénocarcinome (90% des cas) : tumeur épithéliale de l’endomètre
- Immuno-histo-chimie : mutation p53 (type endométrioïde de haut grade), récepteurs hormonaux

Type 1
= Adénocarcinome endométrioïde (80%) : forme classique
- Grade 1 = cellules indifférenciées < 5%
- Grade 2 = cellules indifférenciées < 50%
- Grade 3 = cellules indifférenciées > 50%

Type 2
= Carcinome à cellule claire, carcinome mucineux, carcinome papillaire séreux ou carcinosarcome
- Non hormonodépendant : plus fréquent à 50-60 ans, sans hyperoestrogénie
- De moins bon pronostic

28
Q

Cancer de l’endomètre : clinique ?

A
  • Métrorragie : spontanées, indolores, irrégulières chez une femme en péri- ou post-ménopause
  • Leucorrhées : purulentes et fétides (pyométrie) ou séreuse (hydrorrhée)
  • Forme évoluée : douleurs pelviennes, troubles urinaires, métastase
  • Antécédents, examen général (poids, TA, état cardiovasculaire), examen abdominopelvien et ganglionnaire
  • Examen au spéculum : origine endométriale des saignements, réalisation de biopsie à la pipelle de Cornier

Touchers pelviens :

  • Utérus classiquement gros (inconstant), globuleux, de consistance molle
  • Extension extra-utérine, aux paramètres (induration, rétraction utérine) ou rectale
29
Q

Cancer de l’endomètre : examens complémentaires ?

A

Echographie ± hystérosonographie
- Augmentation anormale de l’épaisseur de l’endomètre > 5 mm après la ménopause, surtout > 8 mm
=> Une épaisseur endométriale fine < 4 mm rend la probabilité de cancer de l’endomètre faible
- Appréciation du degré d’infiltration du myomètre
- Doppler : vascularisation anormale (néovaisseaux)

Biopsie d’endomètre
= Indispensable (même si endomètre normal à l’échographie chez la femme ménopausée) :
diagnostic de certitude, type histologique et grade
- Biopsie d’endomètre à la canule de Novak ou à la pipelle de Cornier : sans anesthésie, en ambulatoire, à l’aveugle (parfois non réalisable) => seulement une valeur prédictive positive
Hystéroscopie-curetage sous AG, si :
- Pipelle impossible
- Persistance de saignement avec endomètre fin < 4 mm
- Pipelle négative avec endomètre épaissi > 4 mm

30
Q

Cancer de l’endomètre : bilan d’extension ?

A
  • IRM pelvienne et lombo-aortique injectée = examen de référence : profondeur d’invasion myométriale,
    recherche d’une atteinte vésicale, rectale ou paramétriale, ADP iliaque et lombo-aortique suspecte
  • Scanner thoraco-abdomino-pelvien : indiqué si stade III ou N+ ou type 2 histologique
  • PET-scanner : non systématique, discuté en cas de stade III (T3, N1) et IV (T4, M1)
  • Dosage du CA 125 : discuté en cas de suspicion d’extension régionale, d’atteinte ovarienne ou de type 2 histo
  • Bilan d’opérabilité
  • Mammographie bilatérale de dépistage systématique (terrain à risque)
31
Q

Cancer de l’endomètre : classification FIGO ?

A

Stade I : Survie à 5 ans 85%
= Limité au corps utérin (± glandes cervicales) : sans atteinte du col utérin
- IA = envahissement du myomètre < 50%
- IB = envahissement du myomètre ≥ 50%

Stade II : 66%
= Atteinte du col utérin sans atteinte extra-utérine associée

Stade III : 44%
= Extension extra-utérine :
- IIIA = séreuse du corps utérin et/ou annexes
- IIIB = vagin et/ou paramètre
- IIIC = envahissement ganglionnaire pelvien (c1) ou para-aortique (c2)

Stade IV : 15%

  • IVA : atteinte de la muqueuse vésicale et/ou rectale
  • IVB : ADP ganglionnaire inguinale et/ou MT à distance
32
Q

Cancer de l’endomètre : pronostic ?

A

Facteurs pronostiques

  • Age élevé, comorbidités
  • Tumeur : stade FIGO, type (type 1 de bon pronostic, type 2 de mauvais pronostic) et grade
  • Degré d’envahissement du myomètre
  • Envahissement ganglionnaire
  • Cytologie péritonéale positive (risque x 3 de récidive extra-pelvienne)

Groupes pronostiques du stade I

  • Bas risque : type 1 stade IA grade 1 ou 2
  • Risque intermédiaire : type 1 stade IA grade 3 ou stade IB ou II grade 1 ou 2
  • Risque élevé : type 1 stade IB ou II grade 3 ou emboles lymphatiques ou tous type 2
33
Q

Cancer de l’endomètre et syndrome de Lynch ?

A

Phénotypage MSI (instabilité des microsatellites) sur la pièce tumorale si :

  • Femme jeune < 50 ans
  • Antécédents personnels ou familiaux de cancer colorectal ou du spectre HNPCC

Si phénotype MSI positif : recherche d’une mutation MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) sur prélèvement sanguin
=> Phénotype MSI non spécifique : 25 à 40% des cancers de l’endomètre sont MSI+, pour 2 à 5% de syndrome de Lynch

34
Q

Fibrome utérin : généralités ?

A

Fibrome utérin (= fibromyome ou myome) = tumeur bénigne bien limitée, encapsulée, vascularisée, développée à partir du muscle utérin et constituée de tissu musculaire lisse et de tissu fibreux (léiomyome) : fréquent = 20% des femmes > 35 ans
- Souvent multiples (70%) = utérus polymyomateux

35
Q

Fibrome utérin : facteurs de risque ?

A

= Rôle favorisant des oestrogènes : augmentation de volume lors de la grossesse, la péri-ménopause ou la prise d’oestroprogestatif

  • Selon l’activité génitale : aucun fibrome avant la puberté, chute volume après la ménopause
  • Hyperplasie endométriale souvent associée (du fait de l’hyperoestrogénie) : à l’origine des ménorragies
  • Autres facteurs de risques : antécédents familiaux, origine d’Afrique Noire
36
Q

Fibrome utérin : localisation ?

A

Fibrome intra-cavitaire
= Siège à l’intérieur de la cavité utérine : pédiculé, voire accouché par le col utérin
- Plutôt métrorragies d’origine mécanique

Fibrome sous-muqueux
= Développé dans l’endomètre : fait saillit dans la cavité utérine, à base d’implantation large
- Ménorragie par hyperplasie endométriale et métrorragie par abrasion de l’endomètre

Fibrome interstitiel ou intra-mural
= Dans l’épaisseur du myomètre : aspect d’utérus bosselé
- Plutôt ménorragies par hyperplasie endométriale associée

Fibrome sous-séreux
= Développé à l’extérieur de l’utérus : base d’implantation large (sessile) ou pédiculé
- Souvent asymptomatique avec développement à bas bruit
- Torsion possible autour du pédicule en cas de fibrome pédiculé

37
Q

Fibrome utérin : classification FIGO ?

A

Sous-muqueux

  • 0 : pédiculé intra-cavitaire
  • 1 : > 50% intra-cavitaire
  • 2 : < 50% intra-cavitaire
  • 2-5 : sous-muqueux < 50% et sous-séreux

Interstitiel

  • 3 : contact avec l’endomètre
  • 4 : intra-mural

Sous-séreux

  • 5 : sessile avec > 50% intra-mural
  • 6 : sessile avec < 50% intra-mural
  • 7 : pédiculé sous-séreux

Autre
- 8 : cervicaux ectopiques

38
Q

Fibrome utérin : clinique ?

A
  • Le plus souvent asymptomatique, de découverte fortuite : dans 50% des cas
  • Ménorragie (règles abondantes prolongées) due à l’hyperplasie endométriale
  • Métrorragie (plus rares) : rarement isolées, souvent ménométrorragies
  • Sensation de pesanteur pelvienne, augmentation progressive et indolore du volume de l’abdomen
  • Dysménorrhée : fibrome du col ou de l’isthme gênant l’évacuation du flux menstruel
  • Compression de voisinage : signes urinaires (pollakiurie, dysurie), constipation

TV :

  • Tumeur régulière, de consistance ferme, non élastique, indolore, lisse ou bosselée
  • Solidaire de l’utérus (sauf dans certains cas de fibromes sous-séreux pédiculés)
39
Q

Fibrome utérin : examens complémentaires ?

A
  • NFS : recherche d’anémie associée

Echographie pelvienne

  • Confirmation diagnostique : tumeur solide, légèrement hypoéchogène, augmentation du volume utérin, déformation des contours utérins, déviation de la ligne de vacuité utérine
  • Recherche d’hypertrophie endométriale

Hystéroscopie diagnostique

  • Diagnostic des fibromes endo-cavitaires et sous-muqueux
  • Curetage-biopsie de l’endomètre si aspect suspect ou métrorragies péri-ménopausiques

IRM pelvien
- Non systématique : indiquée si masse > 10 cm, nombre de fibromes ≥ 5 ou toute masse complexe ou indéterminée échographique, ou avant traitement chirurgical ou embolisation

40
Q

Fibrome utérin : complications hémorragiques ?

A

= Les plus fréquentes :

  • Hémorragie génitale (surtout fibrome sous-muqueux), favorisée par un DIU
  • Anémie ferriprive souvent associée
  • Exceptionnellement : hémorragie intra-péritonéale (rupture d’une grosse veine superficielle)
41
Q

Fibrome utérin : complication compressive ?

A
  • Vessie = fibrome antérieur : dysurie, pollakiurie
  • Rectum : constipation, pesanteur anale
  • Uretère = fibrome inclus dans le ligament large (rare) : urétéro-hydronéphrose, colique néphrétique
  • Compression des veines iliaques (exceptionnelle) : OMI, TVP des MI
  • Compression nerveuse : sciatalgie (face postérieure de cuisse), névralgie obturatrice (face interne)
42
Q

Fibrome utérin : nécrobiose aseptique ?

A

= Ischémie du fibrome due à une mauvaise vascularisation : fréquent, favorisé par la grossesse

  • Douleur pelvienne intense ± métrorragie de sang noirâtre
  • Syndrome toxi-infectieux : fièvre (38-39°), pâleur
  • Fibrome augmenté de volume, ramollit, très douloureux
  • Echo : image « en cocarde » avec zone centrale de nécrose entourée d’œdème
  • Hospitalisation : repos au lit, vessie de glace, antalgique
  • Antalgiques + AINS (ou corticothérapie si grossesse)
  • Amoxicilline prophylactique discutée (risque de surinfection)
43
Q

Fibrome utérin : complication douloureuse ?

A
  • Torsion de fibrome sous-séreux pédiculé (DD rare de la torsion d’annexe) : douleur abdominalevviolente, d’installation brutale, avec défense abdominale ± vomissements, perte de connaissance
  • Accouchement par le col d’un fibrome pédiculé sous-muqueux : coliques expulsives
44
Q

Fibrome utérin : complication infectieuse ?

A

= Très rare : surtout en cas de fibrome intra-cavitaire accouché par le col
- Coliques expulsives, métrorragies, leucorrhée malodorante, syndrome infectieux

45
Q

Fibrome utérin et infertilité ?

A

=> Diagnostic d’élimination lors de la découverte d’un fibrome dans un bilan d’infertilité
- Indication chirurgicale en cas de fibrome intra-cavitaire ou sous-muqueux déformant la cavité utérine

46
Q

Fibrome utérin et grossesse ?

A
  • Risque de nécrobiose aseptique
  • Obstacle à l’engagement (fibrome praevia isthmique ou cervical)
  • Risque d’accouchement prématuré
  • Dystocie lors du travail (mauvaise contractilité utérine)
  • Présentation dystocique
  • Hémorragie de la délivrance (mauvaise rétraction utérine)
    => Toute geste chirurgical (myomectomie) est contre-indiqué lors de la grossesse ou d’une césarienne
47
Q

Fibrome utérin : généralités sur le traitement ?

A

=> L’évolution spontanée d’un fibrome est imprévisible : régression habituelle après la ménopause

  • Supplémentation martiale en cas d’anémie ferriprive
  • Aucune contre-indication à la contraception orale oestroprogestative ou au traitement hormonal substitutif
  • Contre-indication au DIU : seulement en cas de fibrome sous-muqueux volumineux ou utérus polymyomateux

Abstention
- Fibrome asymptomatique < 10 cm : aucune indication de traitement ou de surveillance échographique

48
Q

Fibrome utérin : traitement médical ?

A

Progestatif
= Action atrophiante sur l’hyperplasie de l’endomètre, sans effet sur le fibrome
- Indication : troubles hémorragiques associés aux fibromes par hyperplasie de l’endomètre
- Macro-progestatif de J15 à J25 (ou J5-J25 si effet contraceptif voulu), sur une durée de 6 mois : norpregnane, promegestone, Lutéran®
- DIU au lévonorgestrel (Miréna®) : utilisable en l’absence de myome sous-muqueux

Agoniste de la LHRH
= Decapeptyl® LP 1 injection/mois : castration médicale réversible => chute volume du fibrome
- Indication en pré-opératoire pour une durée limitée (2 à 3 mois) en cas d’anémie sévère avant hystérectomie ou volume trop important (facilite ou modifie la technique opératoire)

49
Q

Fibrome utérin : traitement chirurgical ?

A

Indication

  • Ménorragies fonctionnelles résistantes au traitement médical
  • Fibrome compliqué : douleurs pelviennes (nécrobiose, torsion), compression, infertilité

TTT conservateur

  • Myomectomie par coelioscopie ou laparotomie : en cas de fibrome volumineux unique
  • Hystéroscopie opératoire : en cas de fibrome endo-cavitaire et sous-muqueux < 4 cm

TTT radical
- Hystérectomie totale : inter-annexielle (femme non ménopausée) ou avec annexectomie bilatérale (> 50 ans), par voie vaginale, coelioscopique ou laparotomie

=> Examen anatomo-pathologique systématique
=> Complication: hémorragie, thrombo-embolique, récidive anatomique si myomectomie, adhérences pelviennes

50
Q

Fibrome utérin : myolyse ?

A

Embolisation des artères utérines

  • Indication thérapeutique pour les fibromes symptomatiques chez la femme ne désirant pas de grossesse : taux de succès à de 80 à 90% 5 ans
  • Avantages : conservateur, chute la taille des fibromes, possible en préopératoire
  • Complications : douleur post-embolisation, infection, insuffisance ovarienne prématurée (embolisation accidentelle de la vascularisation ovarienne)

Thermo-coagulation
= Ultrasons, HIFU, radiofréquence, coagulation ou cryothérapie : neutralisation du fibrome sans disparition, avec un taux de succès de 50 à 70% à 5 ans

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