Interruption volontaire de grossesse Flashcards
IVG : épidémiologie et législation ?
- 220 000 IVG/an en France, plus fréquent chez les 20-24 ans, en décroissance chez les < 20 ans : 1 femme/2 a une IVG dans sa vie (40%)
- Prévalence plus élevée en DOM-TOM, Ile-de-France et Sud de la France
- Loi Weil (1975) et Pelletier (1979) : dépénalisation de l’IVG jusqu’à 12 SA
- Loi Roudy (1982) : remboursement de l’IVG par la Sécurité sociale
- Loi Aubry (2001) : délai à 14 SA, entretien social facultatif pour les femmes majeures, IVG possible sans accord parental chez les mineures, IVG médicamenteuse possible hors établissement de santé
=> Plus l’IVG est réalisé à un terme tardif, plus le risque de complication est élevé
IVG : réglementation ?
- Délai légal en France : 14 SA (12 semaines de grossesses)
- Patiente mineure non émancipée : autorisation d’au moins un parent ou de la personne majeure de son choix
- Clause de conscience : un médecin peut refuser de pratiquer une IVG (ou une sage-femme, infirmière ou auxilliaire)
- L’IVG doit être réalisée par un médecin en établissement hospitalier désigné par arrêté préfectoral, ou par un médecin libéral ou un sage-femme agréé ayant signé une convention avec un centre d’IVG pour les IVG médicamenteuses
- Frais liés à l’IVG remboursés par la CPAM à 100% avec tiers-payant
- Patientes étrangères : ne nécessite plus de justificatif de résidence > 3 mois ou de régularité de séjour
- Déclaration anonyme obligatoire à l’ARS de toute IVG (suivi épidémiologique et évaluation des pratiques)
IVG : structure d’accueil ?
- Structure disposant d’un plateau technique chirurgical si IVG réalisée > 12 SA
- Les établissements publics qui disposent de lits ou de places en gynécologie-obstétrique ou en chirurgie
ne peuvent refuser de pratiquer des IVG - Délais rapides : rendez-vous de consultation dans les 5 jours suivant l’appel
- En hôpital de jour sauf exception
IVG : 1ère consultation ?
- Confirmation de la grossesse (hCG) et de l’âge gestationnel par DDR + échographie : mesure fiable +/- 5 jours => IVG possible si LLC < ou = 90 mm et/ou BIP < ou = 30 mm
- Vérification du groupe sanguin-Rhésus ou détermination sur prélèvement sanguin + RAI
- Information et choix entre les 2 méthodes d’IVG selon le choix de la patiente
- Information et discussion sur la contraception ultérieure et les IST (± dépistage)
- Remise d’un dossier guide d’information écrit (écrit par l’ARS, mise à jour 1/an)
- Remise d’un certificat initial de demande d’IVG (même si refus du médecin de réaliser l’IVG)
=> Le délai de réflexion de 1 semaine n’est plus obligatoire (2015), mais nécessité de 2 consultations
IVG : entretien social ?
= Entretien d’information, de soutien et d’écoute => IVG possible au moins 48h après
- Systématiquement proposé mais non obligatoire pour les patientes majeures (avant et après l’IVG)
- Obligatoire pour les mineures : remise d’une attestation de consultation
IVG : 2ème consultation ?
- Confirmation par écrit de la demande d’IVG par un formulaire de consentement
- Si IVG médicamenteuse : prise orale de mifépristone en présence du médecin
- Si IVG chirurgicale : organisation d’une consultation pré-anesthésique
IVG : 3ème consultation ?
- IVG chirurgicale ou médicamenteuse
- Prescription et début de contraception dès le lendemain de l’IVG
=> La pose d’un DIU est possible directement en fin d’aspiration en cas d’IVG chirurgicale - Si patiente de groupe Rh- : prévention de l’allo-immunisation par Rophylac® dans les 72h
IVG : 4ème consultation ?
= Examen de contrôle à 2 à 3 semaines : obligatoire pour IVG médicamenteuse et chirurgicale
- Vérification de la vacuité utérine (hCG ± écho), de l’arrêt du saignement et de l’absence d’infection
=> La vérification de l’efficacité de l’IVG médicamenteuse peut être fait par auto-test urinaire
IVG : documents légaux ?
- Certificat de consultation initiale ± attestation d’entretien sociale si mineure
- Demande d’IVG nominale et signée par la patiente
- Autorisation parentale ou légale pour les mineures si possible
- IVG médicamenteuse ambulatoire : fiche de liaison avec l’établissement de santé du médecin référent
=> Documents conservés 1 an par le médecin ou l’établissement de santé qui réalise l’IVG
Interruption médicale de grossesse ?
=> Possible à tout moment de la grossesse jusqu’au terme
Envisagée par le couple (ne doit pas être proposée par le médecin) : si
- Gravité de l’état de santé de la mère : interruption thérapeutique de grossesse
- Forte probabilité que l’enfant à naître soit atteinte d’une affection grave incurable au moment du diagnostic : IMG
Demande du couple examinée par un Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
Si le motif est accepté : attestation par certificat médical de 2 médecins, produit en 3 exemplaires
Modalités
- Si fœtus viable : exitus in utéro (foeticide : injection in utéro écho-guidée d’un anesthésique puis d’un
agent provoquant l’arrêt de la circulation fœtale (KCl, Xylocaïne®)) puis déclenchement de l’accouchement
- Déclaration anonyme au directeur de l’établissement de santé obligatoire
- Si motif fœtal : examen foetopathologique encouragé (parfois indispensable pour un conseil génétique
et un diagnostic prénatal des grossesses ultérieures)
IVG médicamenteuse : généralités ?
=> Efficace jusqu’à 14 SA, mais autorisé légalement uniquement pour une grossesse < 9 SA
- Avantage : non invasive, sans anesthésie, bonne efficacité > 95%, possible en ambulatoire à domicile jusqu’à 7 SA
- Contre-indication : DIU (relative : à retirer de préférence), anémie profonde < 9 g/dL, trouble de la coagulation, facteurs psychosociaux défavorables (mauvaise compréhension, isolement, sans hébergement…)
IVG médicamenteuse : médicaments ?
- Mifépristone
= Anti-progestérone RU-486 : nécrose déciduale entraînant un détachement de l’œuf, contractions utérines et modifications cervicales => sécrétion de prostaglandines, col ramollit
- CI : asthme sévère déséquilibré, suspicion de GEU, insuffisance surrénale chronique, porphyrie, corticothérapie au long cours
- Utilisé avec prudence si : trouble de l’hémostase, anémie, diabète insulino-dépendant, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, malnutrition - Misoprostol
= Analogue de prostaglandine (PGE1) : stimule la contractilité utérine et l’expulsion de l’œuf
- CI : asthme, bronchite spasmodique, antécédent cardiovasculaire (angor, trouble du rythme, Raynaud, insuffisance cardiaque, HTA non équilibrée), insuffisance hépatique ou rénale
- Déconseillé chez la femme > 35 ans fumeuse (> 10 cig/j) ou en cas d’atcds cardiovasculaires
- EI : douleur abdominale et saignement abondant lors de l’expulsion, nausées, vomissements,
diarrhée, fièvre, frissons
=> L’absence de saignement après la prise de prostaglandine doit faire craindre un échec - Géméprost : analogue de prostaglandine en ovule par voie vaginal
IVG médicamenteuse : réalisation ?
Grossesse < 7 SA :
- 200 mg de Mifépristone + 1 mg de géméprost par voie vaginale 36 à 48h plus tard
- ou 600 mg de Mifépristone (pas possible avec Miffee) + 400 ug de Misoprostol
Grossesse entre 7 et 9 SA :
- 200 mg de Mifépristone + 1 mg de géméprost par voie vaginale 36 à 48h plus tard
- Expulsion le plus souvent dans les 4h suivant la prise de misoprostol
- Saignement 10-13 jours voire jusqu’aux règles
- Prescription associée d’un antalgique (Ibuprofène en 1ère intention) et d’un anti-émétique : douleur maxiamle 1 à 3h après la prise
- Consultation de contrôle à 2-3 semaines : s’assurer de l’expulsion complète de la grossesse
- IVG chirurgicale possible en cas d’échec
IVG médicamenteuse : complication ?
- Hémorragie importante (5%)
- Endométrite (rare)
- Persistance d’une grossesse évolutive, avec risque tératogène des 2 médicaments
=> Aucune augmentation du risque de troubles psychiatriques démontrée
IVG médicamenteuse : grossesse de localisation indéterminée ?
Mifépristone inefficace sur une GEU par absence de récepteurs de la progestérone => si grossesse de localisation indéterminée, ne pas retarder la prise en charge si :
- hCG < 1500 UI
- absence de FdR de GEU
- absence de symptôme de GEU
- femme informée des signes et risques d’une GEU
- surveillance possible des hCG : chute d’au moins 50% à J5 et de 80% à J7 = succès
