Analgésie obstétricale

Question 1

Analgésie obstétricale : généralités ?

Answer 1

= Concerne 70% des accouchements, le plus souvent par anesthésie péridurale lombaire
- Consultation d’anesthésie prénatale = obligatoire avant tout acte d’anesthésie : réalisée habituellement au 3ème trimestre (ou plus tôt en cas de grossesse pathologique ou d’urgence), même en l’absence de souhait d’anesthésie prénatale

Question 2

Analgésie obstétricale : physiopathologie ?

Answer 2

= 2 types de douleur : viscérale et somatique

Lors de la 1ère phase du travail :

• Contraction => effacement puis dilatation du col utérin : influx douloureux d’origine viscérale, véhiculé par des fibres non myélinisées C
• Douleur propre aux contractions : véhiculée par des fibres Aδ
• Relai au niveau de la corne postérieure de la moelle de T10 à L1
• A la fin de la 1ère phase et lors de la 2ème phase du travail : douleur d’origine somatique par distension du plancher pelvien, du vagin et du périnée, transmise par les nerfs honteux issus des racines sacrées S2-S4

=> L’administration systémique d’analgésiques morphiniques contrôle partiellement les douleurs d’origine somatique mais est inefficace pour soulager les douleurs viscérales

Question 3

Anesthésie péridurale : objectif ?

Answer 3

= bloc sensitif contrôlant la douleur, sans bloc moteur (paralysie) ni retentissement hémodynamique majeur (la circulation utéro-placentaire est corrélée à l’état hémodynamique maternel)

Question 4

Anesthésie péridurale : méthode ?

Answer 4

• Pose dès l’entrée en travail de la parturiente
• Cathéter péridural perforé : administration continue d’anesthésiques locaux à faibles concentrations
• Potentialisé par un adjuvant : généralement un analgésique opioïde (sufentanil)
• Dose d’induction administrée manuellement par le médecin anesthésiste-réanimateur
• Dose d’entretien souvent par auto-administration de bolus d’anesthésique local directement par la
  parturiente par pression sur une pompe : analgésie épidurale contrôlée par la patiente

Question 5

Anesthésie péridurale : contre-indication ?

Answer 5

• Refus du patient
• Infection au site de ponction ou infection systémique
• Troubles de l’hémostase
• Cardiopathie avancée
• Hypertension intra-crânienne

Question 6

Anesthésie péridurale : complication spécifique ?

Answer 6

• Brèche dure-mérienne (en cas de perforation accidentelle de la dure-mère) : céphalées => traitement
  par blood patch à partir de 48h
• Hypotension maternelle : risque de retentissement et de souffrance fœtale
• Analgésie insuffisante
• Bloc moteur : paralysie

Question 7

Analgésie obstétricale : péri-médullaire ?

Answer 7

• Péri-rachi-anesthésie combinée : induction rapide par rachianalgésie, suivie d’une analgésie par voie
  péridurale => installation rapide de l’analgésie
• PCEA = analgésie péridurale contrôlée par la patiente : permet de réduire les doses d’anesthésique,
  améliore la satisfaction maternelle et réduit l’incidence du bloc moteur

Question 8

Analgésie obstétricale : IV ?

Answer 8

= Anesthésie par opioïde = remifentanyl : alternative en cas de contre-indication ou d’impossibilité
d’anesthésie périmédullaire, d’efficacité inférieure, souvent autocontrôlée par la patiente (PCA)
- Risque fœtal (passage de la barrière placentaire) : ralentissement des oscillations et de la réactivité du
rythme cardiaque fœtal, risque de dépression respiratoire néonatale

Question 9

Analgésie obstétricale : inhalée, bloc loco-régional et méthode non pharmacologiques ?

Answer 9

Inhalée
= Inhalation d’analgésique gazeux (sevoflurane ou protoxyde d’azote) : peu utilisée en France

Bloc loco-régional
- Bloc des nerfs honteux = injection trans-périnéale au contact des 2 nerfs honteux, au niveau des épines
sciatiques : indiquée en cas d’extraction instrumentale chez une patiente sans analgésie péridurale
- Bloc para-cervical = injection trans-vaginale au contact des plexus utérins

Méthodes non pharmacologiques : hypnose, acupuncture, psychoprophylaxie…