Tuberculosis Primaria: Fisiopatología – Respuesta Inmune Innata 1. Exposición a M. tuberculosis Transmisión a través de ... Alcanza los ... y son fagocitados por macrófagos alveolares

- gotitas o aerosoles respiratorios - alveolos terminales

3. Inflamación granulomatosa y destrucción tisular. (Tuberculosis primaria respuesta inmune celular) ... : granuloma típicamente ubicado en lóbulos medio e inferior. ... : Foco de Gohn + adenopatía regional (parahiliar)

- Foco de Gohn - Complejo de Gohn

Tuberculosis Flashcards by RocÍo Olvera

Tuberculosis
-Causa enfermedad … en el 70%
* Enfermedad extrapulmonar 20%
* Enfermedad pulmonar y extrapulmonar
simultánea 10%.
* Tuberculosis … –> más
frecuente en inmunocomprometidos (VIHSIDA) y niños

pulmonar
extrapulmonar

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Tuberculosis microbiología
* Mycobacterium tuberculosis tiene una pared celular rica en lípidos –> … –> no se tiñen con la tinción de Gram.
*Esto los hace “resistentes a los ácidos”, por lo que se debe aplicar la tinción de … , un tinte que no se elimina con ácidos, lo que le da a la bacteria un color rojo brillante.

ácido micólico
Ziehl-Neelsen

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M. tuberculosis
* Bacilos que necesitan oxígeno para sobrevivir –> son “… “.
* No crece en cultivos convencionales y es de crecimiento LENTO.
* Debido a su pared celular, la terapia con antibióticos requiere una
LARGA DURACIÓN.
* Capaz de sobrevivir en aerosoles y secreciones gástricas💪✅
* Exposición … prolongada disminuye la supervivencia de M. tuberculosis.

aerobios estrictos
solar

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Factores de riesgo (4)

Contacto cercano con una persona infectada
Viajes o residencia en zonas endémicas✈️
Poblaciones de alto riesgo:Vagabundos, usuarios de drogas IV, trabajadores de la salud, residentes de asilos, cárceles, refugios para desamparados🏚️.
Condiciones médicas que causan inmunosupresión

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¿Que condiciones médicas causan inmunosupresión poniendo factor de riesgo de tubercilosis?
- Infección por … (principal) –> 10% de los casos de tuberculosis ocurren en pacientes con esto y la tuberculosis es la principal causa de muerte de personas que viven con esto.
- Otras causas de … –> tratamiento con inmunosupresores
(glucocorticoides o anti-TNF alfa), diabetes mellitus, cáncer, trasplantados,
enfermedad renal crónica.

HIV
inmunosupresión

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Tuebrculosis Primaria: Fisiopatología - Respuesta inmune Innata

(3)

Exposición a M. tuberculosis
Replicación dentro de los macrófagos
Lisis de macrófagos y liberación de bacterias

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Tuberculosis Primaria: Fisiopatología – Respuesta Inmune Innata

Exposición a M. tuberculosis
*Transmisión a través de …
* Alcanza los … y son fagocitados por macrófagos alveolares

gotitas o aerosoles respiratorios
alveolos terminales

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Tuberculosis Primaria: Fisiopatología – Respuesta Inmune Innata
1. Exposición a M. tuberculosis
2. … dentro de los macrófagos
*M. tuberculosis sobrevive dentro de los macrófagos

Replicación

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Tuberculosis Primaria: Fisiopatología – Respuesta Inmune Innata
1. Exposición a M. tuberculosis
2. Replicación dentro de los macrófagos
3. Lisis de macrófagos y liberación de bacterias
*Después de la replicación en los macrófagos alveolares , las bacterias liberadas atacan a los … no infectados para propagar la infección .
*Las … migran al sitio de la infección y procesan antígenos micobacterianos

macrófagos
células dendríticas

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Tuberculosis Primaria: Fisiopatología – Respuesta Inmune Celular (4)

Activación de Linfocitos TH1
Activación de macrófagos y eliminación de bacterias
Inflamación granulomatosa y destrucción tisular.
Enfermedad latente vs progresiva

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Tuberculosis Primaria: Fisiopatología – Respuesta Inmune Celular
1. Activación de Linfocitos TH1

Las células dendríticas presentan antígenos micobacterianos a Linfocitos T.
Las células … activadas migran al foco de infección ( Hipersensibilidad tipo IV )

T CD4+

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Tuberculosis Primaria: Fisiopatología – Respuesta Inmune Celular
2. Activación de macrófagos y eliminación de bacterias

Las células T CD4+ activadas liberan … y este actúa sobre los macrófagos y permite la eliminación de bacterias

IFN-γ

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Inflamación granulomatosa y destrucción tisular. (Tuberculosis primaria respuesta inmune celular)

*Los macrófagos activados por IFN-γ secretan … que promueve agregación de macrófagos, neutrófilos y células T para formar GRANULOMAS
*La destrucción de los macrófagos infectados por M. tuberculosis provoca necrosis … y daño tisular.
*El granuloma limita la propagación de la infección .

TNF-α
caseosa central

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Inflamación granulomatosa y destrucción tisular. (Tuberculosis primaria respuesta inmune celular)

*… : granuloma típicamente ubicado en lóbulos medio e inferior.
*… : Foco de Gohn + adenopatía regional (parahiliar)

Foco de Gohn
Complejo de Gohn

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Enfermedad latente vs progresiva (Tuberculosis primaria respuesta inmune celular)

*Respuesta inmune suficiente: La mayoría de las bacterias mueren,
algunas pueden persistir y causar … , el complejo de Gohn se calcifica y se forma el … (90%)
*Respuesta inmunitaria deficiente: fracasan los granulomas para limitar la infección –> … . (10%)

TB latente
complejo de Ranke
TB primaria progresiva

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Tuberculosis Secundaria - Fisiopatología
1. Tuberculosis … : Equilibrio dinámico entre la respuesta inmunitaria y M. tuberculosis. (inter entre tb primaria y secundaria). El sistema inmune lo contiene aunque siga vivo.

Latente

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Tuberculosis Secundaria - Fisiopatología
1. Tuberculosis Latente
2. Reactivación de la enfermedad:
* Debido al debilitamiento de la
….

inmunidad celular (VIH, DMT2, uso
de inmunosupresores)

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Tuberculosis Secundaria - Fisiopatología
1. Tuberculosis Latente
2. Reactivación de la enfermedad
3. Tuberculosis secundaria: Afecta los lóbulos … de los pulmones debido a la mayor tensión de oxígeno.

superiores

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Tuberculosis secundaria
* EXPOSICIÓN PREVIA a los antígenos de micobacterias –> mayor inflamación y destrucción de tejido pulmonar –> … y … .
* Reactivación en otros órganos (diseminación a otros órganos en la TB primaria) –> Tb …

fibrosis
cavitación
extrapulmonar (ej. tb meníngea)

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¿Porque en TB secundaria hay más destrucción del parénquima pulmonar que la primaria?

Porque el px ya estaba previamente inmunizado y al reactivarse la infección (tb secundaria) la respuesta inmunológica es más severa y por ende más destrucción

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Historia natural
Transmisión a través de … que transportan M. tuberculosis al toser,
estornudar o hablar.
* Infección –> inhalación de gotas respiratorias
* Exposición prolongada y múltiples inóculos de aerosol generalmente necesarios
* Menor riesgo al aire libre: dilución en el aire y luz ultravioleta elimina la M. tuberculosis

partículas en el aire (aerosolización – gotas respiratorias)

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Evolución tuberculosis
-Infección da tuberculosis primaria y da 3 posibles acontecimientos
1) Que se cure infección (inmunocompetente)
2) Infección controlada >90% de infectados –> Infección Latente TB –> Reactivación por reinfección e inmunodeficiencia –>lesiones … o TB … –> TB miliar
3) TB primaria activa <10% –> progresa a TB … –> TB miliar

destructivas localizadas
diseminada (linfogénico, broncogénico o hematogénico)
diseminada

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1) La infección tuberculosa latente es ASINTOMÁTICA.
* Tuberculosis primaria asintomática (90%) –> Tb latente🫥🫁
* Infección latente por M. tuberculosis, se detecta demostrando una respuesta inmune a este M.O.
* La prueba cutánea de … o el ensayo de liberación de … son positivos ambos➕.
* Rx de tórax: puede encontrarse el …

la tuberculina
interferón gamma
complejo de Gohn o el complejo de Ranke.

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2) Los pacientes con tuberculosis primaria frecuentemente son asintomáticos.
* La mayoría de los casos son asintomáticos (90%) –> Tb latente🫥🫁
* La TB … (10%) se resuelven espontáneamente en la mayoría de los casos✅.
* Desarrollan síntomas … , alteraciones en estudios de imagen.

primaria (activa) sintomática
respiratorios y sistémicos

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2) Los pacientes con tuberculosis primaria frecuentemente son asintomáticos * Puede (Tb primaria activa) evolucionar hacia una ... --> forma grave de Tb primaria activa⚠️🫁.

- tuberculosis primaria progresiva

2) Los pacientes con tuberculosis primaria frecuentemente son asintomáticos -TB primaria activa (sintomática) 10% de casos - Px <5 años no inmunizados 👶🏻 y pacientes inmunodeprimidos🤒 pueden desarrollar ... (3 complicaciones garves)

Enfermedad pulmonar progresiva Tuberculosis miliar Meningitis tuberculosa.

3) Tuberculosis pulmonar postprimaria/reactivación * Riesgo de ...% a lo largo de la vida en pacientes con Tb latente 🫥🫁 . * ... de una tuberculosis latente, recaída o reinfección, ocurre en adultos y personas con inmunodeficiencia🤒 (VIH, desnutrición, uso de inmunosupresores, diabetes mellitus mal controlada, enfermedad renal crónica, edad avanzada) * Presentan síntomas sistémicos, respiratorios y alteraciones estudios de imagen

- 5 a 10 - Reactivación

Los px con TB activa con síntomas o de reactivación con síntomas son contagiosos y los latente/asintomáticos NO es contagiosa. V o F

Manifestaciones sistémicas de tuberculosis pulmonar (4)

*Fiebre de bajo grado predominio vespertino con sudoración nocturna🥵🌌 *Pérdida de peso (a menudo severa) *Hiporexia *Malestar general, fatiga

Manifestaciones respiratorias de tuberculosis pulmonar *... inicialmente > 2 semanas de duración. *Síntomas de progresión --> ... con ESPUTO PURULENTO, hemoptisis (20– 30%) . *... --> afectación extensa *Dolor ...

- Tos no productiva - tos productiva - Disnea y taquipnea - torácico pleurítico

Cuando hay tos productiva por más de una semana es probable que sea TB. V o F

Tuberculosis Pulmonar- Exploración Física General: * ... (enfermedad avanzada), emaciación (delgadez) generalizada --> el paciente se observa consumido.

- Palidez

Tuberculosis Pulmonar- Exploración Física Examen de tórax: 1-... : matidez a la percusión, estertores crepitantes, ruidos respiratorios aumentados, aumento de vibraciones vocales y transmisión de la voz. 2- ... : hiperresonancia a la percusión, ruidos respiratorios anfóricos.

- Consolidación - Cavitación

Tuberculosis Pulmonar- Exploración Física Examen de tórax: 3- ... : RONCUS --> por compresión parcial de linfadenopatías paratraqueales o hiliares. 4- ... : matidez a la percusión, ruidos respiratorios disminuidos

- Obstrucción bronquial - Derrame pleural

Tuberculosis Pulmonar - Diagnóstico Diagnóstico inicial en todos los pacientes - Factores de riesgo + exposiciones + cuadro clínico compatible --> sospecha clínica --> realizar: 1. ...

1. Estudios de imagen (radiografía de tórax PA o TAC de tórax)🩻

Tuberculosis Pulmonar - Diagnóstico Diagnóstico inicial en todos los pacientes Factores de riesgo + exposiciones + cuadro clínico compatible --> sospecha clínica --> realizar: 1. Estudios de imágen🩻 2. Estudios microbiológicos: (3)... (Siempre 3 muestras, una para cada estudio)

* Examen microscópico para bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR seriado) * Prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT) * Cultivo para micobacterias* (estándar de oro🛎️) --> medio de Lowenstein – Jensen🧫

¿Cuál es el estándar de oro para diagnóstico de tuberculosis?

Cultivo para micobacterias* --> medio de Lowenstein – Jensen

Diagnóstico Sospecha de TB ... : Es posible que se requieran procedimientos invasivos adicionales (p. ej., biopsia de ganglio linfático, punción lumbar, TORACOCENTESIS💉🫁) para la confirmación bacteriológica.

- extrapulmonar

Hallazgos de imágenes de tórax en TB activa --> Tuberculosis ... - Radiografía tórax: *Consolidación (homogénea con bordes mal definidos) *Linfadenopatía hiliar (comúnmente unilateral) *Derrame pleural *Complejo de Gohn

primaria (lóbulos medio/inferior)

Hallazgos de imágenes de tórax en TB activa --> Tuberculosis ... - TAC de tórax: *Ganglios linfáticos agrandados con un centro de baja atenuación que indica NECROSIS CENTRAL

primaria (lóbulos medio/inferior)

Hallazgos de imágenes de tórax en TB activa --> Tuberculosis ... -Radiografía tórax: *Consolidación (en parches o confluente) 95% *LESIONES FIBROCASEOSAS CAVITARIAS en lóbulos superiores 50% *Calcificaciones

posprimaria/ reactivación (apical)

Hallazgos de imágenes de tórax en TB activa --> Tuberculosis ... -TAC de tórax: Cavidades de paredes gruesas sin nivel hidroaéreo

posprimaria/ reactivación (apical)

¿Que encontramos en Estudio de imagen de Tuberculosis Primaria Activa? - Consolidación (homogénea con bordes mal definidos) --> foco de Gohn + Linfadenopatía hiliar (comúnmente unilateral) = ... - Derrame ...

- Complejo de Gohn - pleural transitorio

¿Como se ve estudio de imágen en TB postprimaria/ reactivación? - Consolidación (en ...) --> 95% - Lesiones ... en lóbulos superirores --> 50%

- parches o confluente - fibrocaseosas cavitarias

Estudios microbiológicos La confirmación de la presencia de bacilos de tuberculosis en diferentes muestras se realiza mediante: *Visualización directa (...) *Cultivo positivo (Medio de ...) --> Gold Standard *Detección de material genético --> ... (GeneXpert MTB/RIF)

- BAAR seriado con tinción de Ziehl Neelsen - Lowenstein – Jensen o Middlebrook - NAAT

Estudios microbiológicos Las muestras se obtienen de: 1. Muestras de esputo (más común): Obtenga ≥ ... muestras separadas por intervalos de 8 a 24 horas (debe incluir al menos una muestra temprano en la mañana).

-3

Estudios microbiológicos Las muestras se obtienen en caso de no conseguir de esputo de : 1. ... --> Nebulizaciones con solución salina isotónica o hipertónica 2. ... --> Niños que no pueden expectorar 3. ... --> Muestras de esputo o lavado gástrico inadecuadas, se obtiene por broncoscopía

- Esputo inducido - Lavado gástrico - Lavado broncoalveolar

Estudios microbiológicos Sospecha de TB extrapulmonar : *Deben enviarse muestras de fluidos o muestras de tejido para recuento de células, química, microscopía de frotis ... y ...

- BAAR - NAAT

- Se utiliza la tinción de Ziehl Neelsen - Ventajas: Detección rápida y Barato -Desventajas: Sensibilidad relativamente baja: 65 – 75 % (seriado) muestra única 50%. y No da información sobre sensibilidad a antifímicos. ¿Que prueba microbiológica para TB activa es?

BAAR (bacilos ácido alcohol resistentes)

- Para pruebas INICIALES (junto con microscopía de frotis BAAR y cultivo) si la sospecha clínica es alta - Prueba CONFIRMATORIA de frotis BAAR positivos -Ventajas: Alta sensibilidad 90%y especificidad 100 % (menor sensibilidad 68% si BAAR negativo) y Diagnóstico rápido y brinda información de cepas resistentes - Desventajas: Poca disponibilidad en entornos con recursos limitados y Tanto las micobacterias viables como las no viables son detectables. ¿Que prueba microbiológica para TB activa es?

Prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT)

*Prueba diagnóstica estándar de oro🛎️ *Proporciona información sobre la susceptibilidad a los medicamentos. - Ventajas: Alta sensibilidad 80% especificidad 100% e Identificación de la resistencia a antifímicos. -Desventajas: Toma de 2 a 6 semanas para que se desarrollen cultivos positivos (LENTO) y Retrasa el inicio del tratamiento de la TB resistente a los medicamentos ¿Que prueba microbiológica para TB activa es?

CULTIVO (Lowenstein – Jensen y Middlebrook)

Tratamiento Antituberculoso Estándar ¿Que se usa en fase intensiva?

2 meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol (RIPE)

Tratamiento Antituberculoso Estándar ¿Que se usa en fase de sostén o mantenimiento? (2)

4 meses de rifampicina + isoniazida

Tratamiento Antituberculoso Estándar - Tratamiento adyuvante: ... para prevenir la deficiencia de vitamina B6 resultante de la ISONIAZIDA para todas las personas con riesgo de NEUROPATÍA🧠 (embarazadas, diabéticos, desnutridos, alcohólicos, edad avanzada.)

- piridoxina

Tratamiento Antituberculoso Estándar - Seguimiento: * ... y ... de expectoración mensuales, hasta obtener 2 resultados negativos consecutivos. * Monitoreo de datos clínicos y de laboratorio de toxicidad a fármacos.

- Cultivo - baciloscopía (BAAR)

Características generales de los antifímicos * Mec de acción: Inhibe la RNA POLIMERASA y así, la síntesis de RNA mensajero * Toxicidad: hepatotoxicidad, fluidos corporales teñidos color naranja ¿Cuál fármaco es?

Rifampicina

Características generales de los antifímicos * Mec de acción: Inhibe la síntesis de ÁCIDO MICÓLICO * Toxicidad: Hepatotoxicidad y Neuropatía periférica🧠 -->pacientes en riesgo como diabéticos, alcohólicos, desnutridos --> agregar vitamina B6 como adyuvante. ¿Cuál fármaco es?

Isoniazida

Características generales de los antifímicos * Mec de acción: se desconoce con precisión, pero destruye eficazmente las micobacterias dentro de los MACRÓFAGOS. * Toxicidad: Hiperuricemia y hepatotoxcicidad🥊☠️ ¿Cuál fármaco es?

Pirazinamida

Características generales de los antifímicos * Mec de acción: Inhibe la síntesis de pared celular al inhibir la ARABINOSIL TRANSFERASA * Toxicidad: Neuritis óptica👁️ (disminución de la agudeza visual, de la saturación de los colores, ESCOTOMAS) --> reversible al suspender el fármaco ¿Cuál fármaco es?

Etambutol

Tuberculosis ... * Se define por la resistencia al menos a la ISONIAZIDA y la RIFAMPICINA * No reconocerla y tratarla se asocia con malos resultados.

Multidrogorresistente

Tuberculosis multidrogoresistente - Régimen totalmente oral👄, determinado por las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos: * 5 medicamentos activos para una fase intensiva de 5 a 7 meses, * 4 medicamentos activos en la fase de mantenimiento hasta cumplir 15 a 17 meses. * Opciones orales: ... (5) * Opciones parenterales: amikacina, estreptomicina, carabapenémico

moxifloxacina o levofloxacina, linezolid, clofazimina y cicloserina, bedaquilina.

Tuberculosis Latente * La LTBI se define como la infección por Mycobacterium tuberculosis en ausencia de enfermedad clínica. * Se detecta por la presencia de una respuesta inmunitaria a los antígenos de M. tuberculosis --> ... y ... * No es contagiosa.✅ * Alrededor de una cuarta parte de la población mundial tiene LTBI. * 5-10% de los casos no tratados progresan a ... en algún momento de su vida, por eso deben ser tratados.

- IGRA - TST - TB activa

M. tuberculosis permanece latente dentro del huésped y puede reactivarse una vez que el sistema inmunitario se ve comprometido. V o F

TST

Descripción de las Pruebas - Ni IGRA ni TST distingue TB latente de TB activa🧐. V o F

Las pruebas (TST y IGRA) sirven para diagnosticar TB activa. V o F

F, para diagnosticar TB activa se usan cultivos, BAAR y PCR. SI estas pruebas salen positivas, se hacen esos y radiografía, son de screen y supervisar tb latente

1. Prueba cutánea de tuberculina (TST) * Valora la inmunidad mediada por células contra M. tuberculosis a través de una reacción de hipersensibilidad ... mediada por Linfocitos T. * Falsos positivos: vacunación previa con ... * Falsos negativos: ... (anergia), exposición muy reciente o muy antigua.

- retardada (HS tipo IV) - BCG - Inmunosuprimidos

2. Ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA) * Prueba la inmunidad mediada por células frente a antígenos específicos de M. tuberculosis midiendo la cantidad de IFN-γ liberada por las células T mediante ... . * De elección en pacientes vacunados con BCG (no se asocia a ... ✅)

- ELISA - falsos positivos

Detección de Tuberculosis Latente (TBL) depende de: - Probabilidad de tuberculosis latente (TBL) - Probabilidad de progresión de TBL a ...

- TB activa

Detección de Tuberculosis Latente (TBL) Individuos con una alta probabilidad de ... : * Antecedente de contacto cercano con personas enfermas de TB * Niños o adolescentes expuestos * Residentes o viajeros a zonas endémicas de tuberculosis. * Trabajadores de la salud * Residentes o trabajadores en entornos de hacinamiento

TBL

Detección de Tuberculosis Latente Individuos con una alta probabilidad de ... : * Infección por VIH * Terapia inmunosupresora: * Uso crónico de corticosteroides (>15 mg/día de prenisona por >1 mes), biológicos (p.ej. Infliximab, adalimumab), metotrexato, ciclosporina. * Tuberculosis activa previa * Edad avanzada * Comorbilidades: diabetes mellitus, enfermedad renal crónica.

progresión de TBL a TB activa

Todos los pacientes diagnosticados con VIH y pacientes que planean recibir tratamiento inmunosupresor⚠️ deben someterse a detección para ... .

TBL

IGRA (Ensayo de liberación de interferón gamma) * Positivo: la infección por TB es ... * Negativo: la infección por TB es ...

- probable - poco probable

TST: Prueba cutánea de tuberculina * Dependiendo de las características del paciente, una TST puede ser positiva con una induración palpable ≥ 5 mm , ≥ 10 mm o ≥ 15 mm medido a las 48 a 72 hrs de su aplicación: * ≥ ... mm: individuos sanos sin factores de riesgo * ≥... mm: Individuos que viven, trabajan o viajaron a zona endémica o de alto riesgo, trabajadores de la salud * ≥ ... mm: Individuos con VIH, tratamiento inmunosupresor, receptores de trasplante

- 15 - 10 - 5

El diagnóstico de TBL se basa en un resultado positivo de detección, una vez que se ha excluido la TB activa * Si detección positiva --> excluir TB activa, valorar presencia de síntomas, se debe tomar ... para descartar. * Si radiografía de tórax normal y no hay síntomas --> tratar como ... * Si radiografía de tórax anormal y/o hay síntomas --> Realizar estudios para ...

- radiografía de tórax - TB Latente - TB activa.

Selección de pruebas de detección -Mayoría de px: TST positivo en pacientes sin FR para TB p vacunado con BCG deben confirmarse con ... - Px con VIH, niños <5 años, inmunocomprometidos: TST + IGRA

IGRA

Tratamiento para Tuberculosis Latente Los regímenes cortos (preferidos) * ... una vez a la semana durante 3 meses (más preferido) * ... monoterapia diaria durante 4 meses * ... diariamente durante 3 meses

- Isoniazida + rifapentina - Rifampicina - Isoniazida más rifampicina

Tratamiento para Tuberculosis Latente Regímenes largos: ... una vez al día por 6 – 9 meses Siempre asociar ... en pacientes con riesgo de neuropatía periférica que reciben tratamiento con isoniazida.

- Isoniazida - piridoxina

Tuberculosis Extrapulmonar - 20% de los casos de tuberculosis en personas no infectadas por VIH son extrapulmonares. - Zonas ... * TB extrapulmonar a menudo ocurre simultáneamente con la TB pulmonar🤝. * Es más común en niños y adultos jóvenes👶🏻 --> representa una infección ... .

- endémicas🌳 - primaria progresiva

Tuberculosis Extrapulmonar - Zonas de ... * TB extrapulmonar aislada es más común * Hay un desplazamiento hacia los ancianos👵🏻 que representa una ... de la TB.

- baja prevalencia - reactivación

Tuberculosis Extrapulmonar - La infección por VIH --> mayor frecuencia de formas graves de enf extrapulmonar⚠️: (2)

* TB diseminada (miliar) * Meningitis tuberculosa.

Enfermedad tubercular extrapulmonar más frecuente

Pleural (porque esta cerca)