Tuberculosis Flashcards
Tuberculosis
-Causa enfermedad … en el 70%
* Enfermedad extrapulmonar 20%
* Enfermedad pulmonar y extrapulmonar
simultánea 10%.
* Tuberculosis … –> más
frecuente en inmunocomprometidos (VIHSIDA) y niños
- pulmonar
- extrapulmonar
Tuberculosis microbiología
* Mycobacterium tuberculosis tiene una pared celular rica en lípidos –> … –> no se tiñen con la tinción de Gram.
*Esto los hace “resistentes a los ácidos”, por lo que se debe aplicar la tinción de … , un tinte que no se elimina con ácidos, lo que le da a la bacteria un color rojo brillante.
- ácido micólico
- Ziehl-Neelsen
M. tuberculosis
* Bacilos que necesitan oxígeno para sobrevivir –> son “… “.
* No crece en cultivos convencionales y es de crecimiento LENTO.
* Debido a su pared celular, la terapia con antibióticos requiere una
LARGA DURACIÓN.
* Capaz de sobrevivir en aerosoles y secreciones gástricas💪✅
* Exposición … prolongada disminuye la supervivencia de M. tuberculosis.
- aerobios estrictos
- solar
Factores de riesgo (4)
- Contacto cercano con una persona infectada
- Viajes o residencia en zonas endémicas✈️
- Poblaciones de alto riesgo:Vagabundos, usuarios de drogas IV, trabajadores de la salud, residentes de asilos, cárceles, refugios para desamparados🏚️.
- Condiciones médicas que causan inmunosupresión
¿Que condiciones médicas causan inmunosupresión poniendo factor de riesgo de tubercilosis?
- Infección por … (principal) –> 10% de los casos de tuberculosis ocurren en pacientes con esto y la tuberculosis es la principal causa de muerte de personas que viven con esto.
- Otras causas de … –> tratamiento con inmunosupresores
(glucocorticoides o anti-TNF alfa), diabetes mellitus, cáncer, trasplantados,
enfermedad renal crónica.
- HIV
- inmunosupresión
Tuebrculosis Primaria: Fisiopatología - Respuesta inmune Innata
(3)
- Exposición a M. tuberculosis
- Replicación dentro de los macrófagos
- Lisis de macrófagos y liberación de bacterias
Tuberculosis Primaria: Fisiopatología – Respuesta Inmune Innata
- Exposición a M. tuberculosis
*Transmisión a través de …
* Alcanza los … y son fagocitados por macrófagos alveolares
- gotitas o aerosoles respiratorios
- alveolos terminales
Tuberculosis Primaria: Fisiopatología – Respuesta Inmune Innata
1. Exposición a M. tuberculosis
2. … dentro de los macrófagos
*M. tuberculosis sobrevive dentro de los macrófagos
Replicación
Tuberculosis Primaria: Fisiopatología – Respuesta Inmune Innata
1. Exposición a M. tuberculosis
2. Replicación dentro de los macrófagos
3. Lisis de macrófagos y liberación de bacterias
*Después de la replicación en los macrófagos alveolares , las bacterias liberadas atacan a los … no infectados para propagar la infección .
*Las … migran al sitio de la infección y procesan antígenos micobacterianos
- macrófagos
- células dendríticas
Tuberculosis Primaria: Fisiopatología – Respuesta Inmune Celular (4)
- Activación de Linfocitos TH1
- Activación de macrófagos y eliminación de bacterias
- Inflamación granulomatosa y destrucción tisular.
- Enfermedad latente vs progresiva
Tuberculosis Primaria: Fisiopatología – Respuesta Inmune Celular
1. Activación de Linfocitos TH1
- Las células dendríticas presentan antígenos micobacterianos a Linfocitos T.
- Las células … activadas migran al foco de infección ( Hipersensibilidad tipo IV )
- T CD4+
Tuberculosis Primaria: Fisiopatología – Respuesta Inmune Celular
2. Activación de macrófagos y eliminación de bacterias
- Las células T CD4+ activadas liberan … y este actúa sobre los macrófagos y permite la eliminación de bacterias
- IFN-γ
- Inflamación granulomatosa y destrucción tisular. (Tuberculosis primaria respuesta inmune celular)
*Los macrófagos activados por IFN-γ secretan … que promueve agregación de macrófagos, neutrófilos y células T para formar GRANULOMAS
*La destrucción de los macrófagos infectados por M. tuberculosis provoca necrosis … y daño tisular.
*El granuloma limita la propagación de la infección .
- TNF-α
- caseosa central
- Inflamación granulomatosa y destrucción tisular. (Tuberculosis primaria respuesta inmune celular)
*… : granuloma típicamente ubicado en lóbulos medio e inferior.
*… : Foco de Gohn + adenopatía regional (parahiliar)
- Foco de Gohn
- Complejo de Gohn
- Enfermedad latente vs progresiva (Tuberculosis primaria respuesta inmune celular)
*Respuesta inmune suficiente: La mayoría de las bacterias mueren,
algunas pueden persistir y causar … , el complejo de Gohn se calcifica y se forma el … (90%)
*Respuesta inmunitaria deficiente: fracasan los granulomas para limitar la infección –> … . (10%)
- TB latente
- complejo de Ranke
- TB primaria progresiva
Tuberculosis Secundaria - Fisiopatología
1. Tuberculosis … : Equilibrio dinámico entre la respuesta inmunitaria y M. tuberculosis. (inter entre tb primaria y secundaria). El sistema inmune lo contiene aunque siga vivo.
- Latente
Tuberculosis Secundaria - Fisiopatología
1. Tuberculosis Latente
2. Reactivación de la enfermedad:
* Debido al debilitamiento de la
….
inmunidad celular (VIH, DMT2, uso
de inmunosupresores)
Tuberculosis Secundaria - Fisiopatología
1. Tuberculosis Latente
2. Reactivación de la enfermedad
3. Tuberculosis secundaria: Afecta los lóbulos … de los pulmones debido a la mayor tensión de oxígeno.
superiores
Tuberculosis secundaria
* EXPOSICIÓN PREVIA a los antígenos de micobacterias –> mayor inflamación y destrucción de tejido pulmonar –> … y … .
* Reactivación en otros órganos (diseminación a otros órganos en la TB primaria) –> Tb …
- fibrosis
- cavitación
- extrapulmonar (ej. tb meníngea)
¿Porque en TB secundaria hay más destrucción del parénquima pulmonar que la primaria?
Porque el px ya estaba previamente inmunizado y al reactivarse la infección (tb secundaria) la respuesta inmunológica es más severa y por ende más destrucción
Historia natural
Transmisión a través de … que transportan M. tuberculosis al toser,
estornudar o hablar.
* Infección –> inhalación de gotas respiratorias
* Exposición prolongada y múltiples inóculos de aerosol generalmente necesarios
* Menor riesgo al aire libre: dilución en el aire y luz ultravioleta elimina la M. tuberculosis
- partículas en el aire (aerosolización – gotas respiratorias)
Evolución tuberculosis
-Infección da tuberculosis primaria y da 3 posibles acontecimientos
1) Que se cure infección (inmunocompetente)
2) Infección controlada >90% de infectados –> Infección Latente TB –> Reactivación por reinfección e inmunodeficiencia –>lesiones … o TB … –> TB miliar
3) TB primaria activa <10% –> progresa a TB … –> TB miliar
- destructivas localizadas
- diseminada (linfogénico, broncogénico o hematogénico)
- diseminada
1) La infección tuberculosa latente es ASINTOMÁTICA.
* Tuberculosis primaria asintomática (90%) –> Tb latente🫥🫁
* Infección latente por M. tuberculosis, se detecta demostrando una respuesta inmune a este M.O.
* La prueba cutánea de … o el ensayo de liberación de … son positivos ambos➕.
* Rx de tórax: puede encontrarse el …
- la tuberculina
- interferón gamma
- complejo de Gohn o el complejo de Ranke.
2) Los pacientes con tuberculosis primaria frecuentemente son asintomáticos.
* La mayoría de los casos son asintomáticos (90%) –> Tb latente🫥🫁
* La TB … (10%) se resuelven espontáneamente en la mayoría de los casos✅.
* Desarrollan síntomas … , alteraciones en estudios de imagen.
- primaria (activa) sintomática
- respiratorios y sistémicos
2) Los pacientes con tuberculosis primaria frecuentemente son asintomáticos
* Puede (Tb primaria activa) evolucionar hacia una … –> forma grave de Tb primaria activa⚠️🫁.
- tuberculosis primaria progresiva
2) Los pacientes con tuberculosis primaria frecuentemente son asintomáticos
-TB primaria activa (sintomática) 10% de casos
- Px <5 años no inmunizados 👶🏻 y pacientes inmunodeprimidos🤒 pueden desarrollar … (3 complicaciones garves)
Enfermedad pulmonar progresiva
Tuberculosis miliar
Meningitis tuberculosa.
3) Tuberculosis pulmonar postprimaria/reactivación
- Riesgo de …% a lo largo de la vida en pacientes con Tb latente 🫥🫁 .
- … de una tuberculosis latente, recaída o reinfección, ocurre en adultos y personas con inmunodeficiencia🤒 (VIH, desnutrición, uso de inmunosupresores, diabetes mellitus mal controlada, enfermedad renal crónica, edad avanzada)
- Presentan síntomas sistémicos, respiratorios y alteraciones estudios de imagen
- 5 a 10
- Reactivación
Los px con TB activa con síntomas o de reactivación con síntomas son contagiosos y los latente/asintomáticos NO es contagiosa. V o F
V
Manifestaciones sistémicas de tuberculosis pulmonar (4)
*Fiebre de bajo grado predominio vespertino con sudoración nocturna🥵🌌
*Pérdida de peso (a menudo severa)
*Hiporexia
*Malestar general, fatiga
Manifestaciones respiratorias de tuberculosis pulmonar
*… inicialmente > 2 semanas de duración.
*Síntomas de progresión –> … con ESPUTO PURULENTO, hemoptisis (20– 30%) .
*… –> afectación extensa
*Dolor …
- Tos no productiva
- tos productiva
- Disnea y taquipnea
- torácico pleurítico
Cuando hay tos productiva por más de una semana es probable que sea TB. V o F
V
Tuberculosis Pulmonar- Exploración Física
General:
* … (enfermedad avanzada), emaciación (delgadez) generalizada –> el paciente se observa consumido.
- Palidez
Tuberculosis Pulmonar- Exploración Física
Examen de tórax:
1-… : matidez a la percusión, estertores crepitantes, ruidos respiratorios aumentados, aumento de vibraciones vocales y transmisión de la
voz.
2- … : hiperresonancia a la percusión, ruidos respiratorios anfóricos.
- Consolidación
- Cavitación
Tuberculosis Pulmonar- Exploración Física
Examen de tórax:
3- … : RONCUS –> por compresión parcial de linfadenopatías paratraqueales o hiliares.
4- … : matidez a la percusión, ruidos respiratorios disminuidos
- Obstrucción bronquial
- Derrame pleural
Tuberculosis Pulmonar - Diagnóstico
Diagnóstico inicial en todos los pacientes
- Factores de riesgo + exposiciones + cuadro clínico compatible –> sospecha
clínica –> realizar:
1. …
- Estudios de imagen (radiografía de tórax PA o TAC de tórax)🩻
Tuberculosis Pulmonar - Diagnóstico
Diagnóstico inicial en todos los pacientes
Factores de riesgo + exposiciones + cuadro clínico compatible –> sospecha
clínica –> realizar:
1. Estudios de imágen🩻
2. Estudios microbiológicos: (3)…
(Siempre 3 muestras, una para cada estudio)
- Examen microscópico para bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR seriado)
- Prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT)
- Cultivo para micobacterias* (estándar de oro🛎️) –> medio de Lowenstein – Jensen🧫
¿Cuál es el estándar de oro para diagnóstico de tuberculosis?
Cultivo para micobacterias* –> medio de Lowenstein – Jensen
Diagnóstico
Sospecha de TB … : Es posible que se requieran procedimientos invasivos adicionales (p. ej., biopsia de ganglio linfático, punción lumbar, TORACOCENTESIS💉🫁) para la confirmación bacteriológica.
- extrapulmonar
Hallazgos de imágenes de tórax en TB activa
–> Tuberculosis …
- Radiografía tórax:
*Consolidación (homogénea con bordes mal definidos)
*Linfadenopatía hiliar (comúnmente unilateral)
*Derrame pleural
*Complejo de Gohn
primaria (lóbulos medio/inferior)
Hallazgos de imágenes de tórax en TB activa
–> Tuberculosis …
- TAC de tórax:
*Ganglios linfáticos agrandados con
un centro de baja atenuación que
indica NECROSIS CENTRAL
primaria (lóbulos medio/inferior)
Hallazgos de imágenes de tórax en TB activa
–> Tuberculosis …
-Radiografía tórax:
*Consolidación (en parches o confluente) 95%
*LESIONES FIBROCASEOSAS CAVITARIAS en lóbulos superiores 50%
*Calcificaciones
posprimaria/ reactivación (apical)
Hallazgos de imágenes de tórax en TB activa
–> Tuberculosis …
-TAC de tórax: Cavidades de paredes gruesas sin nivel hidroaéreo
posprimaria/ reactivación (apical)
¿Que encontramos en Estudio de imagen de Tuberculosis Primaria Activa?
- Consolidación (homogénea con bordes mal definidos) –> foco de Gohn
+
Linfadenopatía hiliar (comúnmente unilateral) = …
- Derrame …
- Complejo de Gohn
- pleural transitorio
¿Como se ve estudio de imágen en TB postprimaria/ reactivación?
- Consolidación (en …) –> 95%
- Lesiones … en lóbulos superirores –> 50%
- parches o confluente
- fibrocaseosas cavitarias
Estudios microbiológicos
La confirmación de la presencia de bacilos de tuberculosis en diferentes muestras se realiza mediante:
*Visualización directa (…)
*Cultivo positivo (Medio de
…) –> Gold Standard
*Detección de material genético
–> … (GeneXpert MTB/RIF)
- BAAR seriado con tinción de Ziehl
Neelsen - Lowenstein – Jensen o Middlebrook
- NAAT
Estudios microbiológicos
Las muestras se obtienen de:
1. Muestras de esputo (más común): Obtenga ≥ … muestras separadas por intervalos de 8 a 24 horas (debe incluir al menos una muestra temprano en la mañana).
-3
Estudios microbiológicos
Las muestras se obtienen en caso de no conseguir de esputo de :
- … –> Nebulizaciones con solución salina isotónica o hipertónica
- … –> Niños que no pueden expectorar
- … –> Muestras de esputo o lavado gástrico inadecuadas, se obtiene por broncoscopía
- Esputo inducido
- Lavado gástrico
- Lavado broncoalveolar
Estudios microbiológicos
Sospecha de TB extrapulmonar :
*Deben enviarse muestras de fluidos o muestras de tejido para recuento de células, química, microscopía de frotis
… y …
- BAAR
- NAAT
- Se utiliza la tinción de Ziehl
Neelsen - Ventajas: Detección rápida y Barato
-Desventajas: Sensibilidad relativamente baja: 65 – 75 % (seriado) muestra única
50%. y No da información sobre sensibilidad a antifímicos.
¿Que prueba microbiológica para TB activa es?
BAAR (bacilos ácido alcohol resistentes)
- Para pruebas INICIALES (junto con microscopía de frotis BAAR y cultivo) si la
sospecha clínica es alta - Prueba CONFIRMATORIA de frotis BAAR positivos
-Ventajas: Alta sensibilidad 90%y especificidad 100 % (menor sensibilidad 68% si BAAR negativo) y Diagnóstico rápido y brinda información de cepas resistentes - Desventajas: Poca disponibilidad en entornos con recursos limitados y Tanto las micobacterias viables como las no viables son detectables.
¿Que prueba microbiológica para TB activa es?
Prueba de amplificación de
ácido nucleico (NAAT)
*Prueba diagnóstica estándar de oro🛎️
*Proporciona información sobre la susceptibilidad a los medicamentos.
- Ventajas: Alta sensibilidad 80% especificidad 100% e Identificación de la resistencia a antifímicos.
-Desventajas: Toma de 2 a 6 semanas para que se desarrollen cultivos positivos (LENTO) y Retrasa el inicio del tratamiento de la TB resistente a los
medicamentos
¿Que prueba microbiológica para TB activa es?
CULTIVO (Lowenstein – Jensen y
Middlebrook)
Tratamiento Antituberculoso Estándar
¿Que se usa en fase intensiva?
2 meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol (RIPE)
Tratamiento Antituberculoso Estándar
¿Que se usa en fase de sostén o mantenimiento? (2)
4 meses de rifampicina + isoniazida
Tratamiento Antituberculoso Estándar
- Tratamiento adyuvante: … para prevenir la deficiencia de vitamina B6 resultante de la ISONIAZIDA para todas las personas con riesgo de NEUROPATÍA🧠 (embarazadas, diabéticos, desnutridos, alcohólicos, edad avanzada.)
- piridoxina
Tratamiento Antituberculoso Estándar
- Seguimiento:
* … y … de expectoración mensuales, hasta obtener 2 resultados negativos consecutivos.
* Monitoreo de datos clínicos y de laboratorio de toxicidad a fármacos.
- Cultivo
- baciloscopía (BAAR)
Características generales de los antifímicos
* Mec de acción: Inhibe la RNA POLIMERASA y así, la síntesis de RNA mensajero
* Toxicidad: hepatotoxicidad, fluidos corporales teñidos color naranja
¿Cuál fármaco es?
Rifampicina
Características generales de los antifímicos
* Mec de acción: Inhibe la síntesis de ÁCIDO MICÓLICO
* Toxicidad: Hepatotoxicidad y Neuropatía periférica🧠 –>pacientes en riesgo como diabéticos, alcohólicos, desnutridos –> agregar vitamina B6 como adyuvante.
¿Cuál fármaco es?
Isoniazida
Características generales de los antifímicos
* Mec de acción: se desconoce con precisión, pero destruye eficazmente las micobacterias dentro de los MACRÓFAGOS.
* Toxicidad: Hiperuricemia y hepatotoxcicidad🥊☠️
¿Cuál fármaco es?
Pirazinamida
Características generales de los antifímicos
* Mec de acción: Inhibe la síntesis de pared celular al inhibir la ARABINOSIL TRANSFERASA
* Toxicidad: Neuritis óptica👁️ (disminución de la agudeza visual, de la saturación de los colores, ESCOTOMAS) –> reversible al suspender el fármaco
¿Cuál fármaco es?
Etambutol
Tuberculosis …
* Se define por la resistencia al menos a la ISONIAZIDA y la RIFAMPICINA
* No reconocerla y tratarla se asocia con malos resultados.
Multidrogorresistente
Tuberculosis multidrogoresistente
- Régimen totalmente oral👄, determinado por las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos:
* 5 medicamentos activos para una fase intensiva de 5 a 7 meses,
* 4 medicamentos activos en la fase de mantenimiento hasta cumplir 15 a
17 meses.
* Opciones orales: … (5)
* Opciones parenterales: amikacina, estreptomicina, carabapenémico
moxifloxacina o levofloxacina, linezolid, clofazimina y cicloserina, bedaquilina.
Tuberculosis Latente
* La LTBI se define como la infección por Mycobacterium tuberculosis en ausencia de enfermedad clínica.
* Se detecta por la presencia de una respuesta inmunitaria a los antígenos de M. tuberculosis –> … y …
* No es contagiosa.✅
* Alrededor de una cuarta parte de la población mundial tiene LTBI.
* 5-10% de los casos no tratados progresan a … en algún momento de su vida, por eso deben ser tratados.
- IGRA
- TST
- TB activa
M. tuberculosis permanece latente dentro del huésped y puede reactivarse una vez que el sistema inmunitario se ve comprometido. V o F
TST
Descripción de las Pruebas
- Ni IGRA ni TST distingue TB latente de TB activa🧐. V o F
V
Las pruebas (TST y IGRA) sirven para diagnosticar TB activa. V o F
F, para diagnosticar TB activa se usan cultivos, BAAR y PCR. SI estas pruebas salen positivas, se hacen esos y radiografía, son de screen y supervisar tb latente
- Prueba cutánea de tuberculina (TST)
* Valora la inmunidad mediada por células contra M. tuberculosis a través de una reacción de hipersensibilidad … mediada por Linfocitos T.
* Falsos positivos: vacunación previa con …
* Falsos negativos: … (anergia), exposición muy reciente o muy antigua.
- retardada (HS tipo IV)
- BCG
- Inmunosuprimidos
- Ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA)
* Prueba la inmunidad mediada por células frente a antígenos específicos de M. tuberculosis midiendo la cantidad de IFN-γ liberada por las células T mediante … .
* De elección en pacientes vacunados con BCG (no se asocia a … ✅)
- ELISA
- falsos positivos
Detección de Tuberculosis Latente (TBL) depende de:
- Probabilidad de tuberculosis latente (TBL)
- Probabilidad de progresión de TBL a …
- TB activa
Detección de Tuberculosis Latente (TBL)
Individuos con una alta probabilidad de … :
* Antecedente de contacto cercano con personas enfermas de TB
* Niños o adolescentes expuestos
* Residentes o viajeros a zonas endémicas de tuberculosis.
* Trabajadores de la salud
* Residentes o trabajadores en entornos de hacinamiento
TBL
Detección de Tuberculosis Latente
Individuos con una alta probabilidad de … :
* Infección por VIH
* Terapia inmunosupresora:
* Uso crónico de corticosteroides (>15 mg/día de prenisona por >1 mes), biológicos (p.ej. Infliximab, adalimumab), metotrexato, ciclosporina.
* Tuberculosis activa previa
* Edad avanzada
* Comorbilidades: diabetes mellitus, enfermedad renal crónica.
progresión de TBL a TB activa
Todos los pacientes diagnosticados con VIH y pacientes que planean recibir
tratamiento inmunosupresor⚠️ deben someterse a detección para … .
TBL
IGRA (Ensayo de liberación de interferón gamma)
* Positivo: la infección por TB es …
* Negativo: la infección por TB es …
- probable
- poco probable
TST: Prueba cutánea de tuberculina
* Dependiendo de las características del paciente, una TST puede ser positiva con una induración palpable ≥ 5 mm , ≥ 10 mm o ≥ 15 mm medido a las 48 a 72 hrs de su aplicación:
* ≥ … mm: individuos sanos sin factores de riesgo
* ≥… mm: Individuos que viven, trabajan o viajaron a zona endémica o de alto riesgo, trabajadores de la salud
* ≥ … mm: Individuos con VIH, tratamiento inmunosupresor, receptores de trasplante
- 15
- 10
- 5
El diagnóstico de TBL se basa en un resultado positivo de detección, una vez que se ha excluido la TB activa
* Si detección positiva –> excluir TB activa, valorar presencia de síntomas, se debe tomar … para descartar.
* Si radiografía de tórax normal y no hay síntomas –> tratar como …
* Si radiografía de tórax anormal y/o hay síntomas –> Realizar estudios para …
- radiografía de tórax
- TB Latente
- TB activa.
Selección de pruebas de detección
-Mayoría de px: TST positivo en pacientes sin FR para TB p vacunado con BCG deben confirmarse con …
- Px con VIH, niños <5 años, inmunocomprometidos: TST + IGRA
IGRA
Tratamiento para Tuberculosis Latente
Los regímenes cortos (preferidos)
* … una vez a la semana durante 3 meses (más preferido)
* … monoterapia diaria durante 4 meses
* … diariamente durante 3 meses
- Isoniazida + rifapentina
- Rifampicina
- Isoniazida más rifampicina
Tratamiento para Tuberculosis Latente
Regímenes largos: … una vez al día por 6 – 9 meses
Siempre asociar … en pacientes con riesgo de neuropatía periférica que reciben tratamiento con isoniazida.
- Isoniazida
- piridoxina
Tuberculosis Extrapulmonar
- 20% de los casos de tuberculosis en personas no infectadas por VIH son extrapulmonares.
- Zonas …
* TB extrapulmonar a menudo ocurre simultáneamente con la TB pulmonar🤝.
* Es más común en niños y adultos jóvenes👶🏻 –> representa una infección … .
- endémicas🌳
- primaria progresiva
Tuberculosis Extrapulmonar
- Zonas de …
* TB extrapulmonar aislada es más común
* Hay un desplazamiento hacia los ancianos👵🏻 que representa una … de la TB.
- baja prevalencia
- reactivación
Tuberculosis Extrapulmonar
- La infección por VIH –> mayor frecuencia de formas graves de enf extrapulmonar⚠️:
(2)
- TB diseminada (miliar)
- Meningitis tuberculosa.
Enfermedad tubercular extrapulmonar más frecuente
Pleural (porque esta cerca)
