Neumonía adquirida en la comunidad Flashcards
Infección de presentación aguda del parénquima pulmonar
- Una de las principales causas de morbi-mortalidad en el mundo.
-Espectro clínico amplio desde una leve caracterizada por tos productiva y fiebre, hasta una grave caracterizada por dificultad respiratoria, sepsis y choque séptico.
¿Que es?
Neumonía
Clasificaciones de neumonía (4)
Adquirida en comunidad
Nosocomial
Intrahospitalaria
Asociada a la ventilación
La neumonía … , infección de parénquima pulmonar adquirida fuera del hospital
adquirida en la comunidad
La neumonía … , adquirida dentro de instalaciones de un hospital e incluye N. intrahospitalaria y N. asociada a la ventilación. Bacterias suelen ser más resistentes a antibióticos que adquirido en comunidad.
nososcomial
… se adquiere >48hrs después de hospitalización.
N. intrahospitalaria
N. … >48hrs después de la intubación endotraqueal
asociada a ventilación
Epidemiología Neumonía
- Segunda causa más común de hospitalización y causa infecciosa más común de muerte.
- Incidencia alta en …, disminuye en adolescencia, adultos jóvenes y aumenta nuevamente en >50 años (etiología bacteriana).
- Principal causa de muerte en >65 años.
- Mortalidad 12 – 40% en hospitalizados
- lactantes y niños pequeños
Factores predisponente para neumonía
1. … : disminución de reflejo nauseoso y tusígeno, menor respuesta de anticuerpos y Toll receptor, función glótica deficiente
2. … : EPOC (más importante), asma, bronquiectasias, fibrosis quística, diabetes mellitus, cirrosis y enfermedad renal. VIH/SIDA, afectan mecanismo de barrera.
3. … (más común a cualquier edad): Influenza principalmente, favorecen neumonía por S. aureus, S. pneumoniae y H. influenzae. Alteran la función ciliar y favorecen la adherencia de bacterias al epitelio.
- Edad avanzada
- Enfermedades crónicas
- Infección viral
Factores predisponente para neumonía
4. … : aumenta la producción de esputo y altera función hiliar.
5. … : suprime el reflujo tusígeno y afecta la migración de leucocitos.
6. Otros: condiciones de … (prisiones, refugios para vagabundos) y entornos con bajo nivel socioeconómico
- Tabaquismo
- Alcoholismo
- hacinamiento
Bacterias típicas que causan neumonía
1- … : más común
2- … : común en EPOC
3- …
- S. pneumoniae
- Haemophilous influenza
- Moraxella catarrhalis
Bacterias típicas que causan neumonía
4- … : común en alcohólicos con esputo en jale de grosella
5- … : causa frecuente de sobreinfección bacteriana en influenza
6- Asociados a hospitalización
- K. pneumoniae
- S. aureus
¿Cuáles son las bacterias TÍPICAS que causan neumonía aosicados a hospitalización? (4)
P. aeruginosa
MRSA
E. coli
Acinetobacter baumanii
(Son atípcias por ser intracelulares)
¿Cuáles son las bacterias ATÍPICAS que causan neumonía?
- Resistencia intrínseca a betalactámicos
- No se visualizan en tinción de gram ni se aislan en cultivos convencionales
(5)
- Legionalle spp
2- Mycoplasma pneumonia
3- Chlamydophila pneumoniae
4- Chlamydophila psitacci
5- Coxiella burnetii (fiebre Q)
¿Cuáles bacterias atípicas que causan neumonía suelen tener un curso más leve y subagudo? (2)
Mycoplasma y Chlamyophila
¿Cuáles son los virus respiratorios que causan neumonía? (6)
Influenza A y B
Coronavirus (SARS-COV2)
Rhinovirus
Parainfluenza
Adenovirus
Virus sincitial respiratorio
Etilogía neumonía
- … (bacteria más frecuente)
- >50% de los casos no se detecta ningún patógeno
- Streptococcus pneumoniae
Condiciones que sugieren diversas causas de neumonía:
Condición subyacente y microorganismo asociado:
1. Condición pandémica: …
2. Microaspiración/mala dentición: …
3. Macroaspiración, persona postrada en cama: …
- SARS COV2
- Flora bucal microaerófila y anaeróbica, Candida spp
- S. aureus, bacilos gramnegativos
Condiciones que sugieren diversas causas de neumonía:
Condición subyacente y microorganismo asociado:
4. Viajar al suroeste de Estados Unidos: …
5. Residencia en cuencas del río Mississippi, exposición a murciélagos: …
6. Exposición a aves: …
- Coccidiodes spp
- Histoplasma capsulatum
- Criptococcus neoformansm, H. capsulatum
Condiciones que sugieren diversas causas de neumonía:
Condición subyacente y microorganismo asociado:
7. Exposición a avres pistácidas enfermas: …
8. Influenza activa en comunidad:
9. Neumonía crónica (bronquiectasias, fibrosis quística): …
- Clamidia pistacci
- Virus de influenza
- P. areuginosa, S. aureus, Aspergillus spp, etc.
Condiciones que sugieren diversas causas de neumonía:
Condición subyacente y microorganismo asociado:
10. Lesión pulmonar cavitaria: …
11. VIH: …
12. VIH/SIDA: …
- flora bucal, S. aureus
- S. penumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis
- Pneumocystic jirovenci
Mecanismos de transmición neumonía (3)
- Inhalación de gotitas y aerosoloes repsiratorios
- Micro y macroaspiración
- Diseminación hematógena
Mecanismo de transmición de neumonía que es poco común en bacterias, común en M. tuberculosis✅ y virus como influenza✅ y SARS-COV2✅. ¿Que es?
Inhalación de gotitas y aerosoles respiratorios🗣️
- Mecanismo de transmición de neumonía que es por SECRECIONES nasofaríngeas y orales.
- Bacterias que colonizan vías resp superiores (neumococo, H. influenzae)
- En personas postradas en cama y de edad avanzada👵🏻 (S. aureus y bacilos gram negativos➖)
¿Que es?
Microaspiración
¿Que mecanismo de transmición de numonía en Convulsiones, enf neurológicas, alcohólicos, drogadictos, Contenido gástrico (bacterias y ácido gástrico)? Suele darse en pacientes con deterioro de estado de alerta (demencia, aloholicos, etc.)
Macroaspiración
Mecanismo de transmisión
- La neumonía por S. aureus suele deberse a …, en especial si existe una infección endovascular como la ENDOCARDITIS🫀.
- Escherichia coliy otros bacilos gramnegativos➖ también pueden desencadenar neumonía por este mismo mecanismo de transmisión.
- diseminación hematógena
Patogenia
Inóculo suficiente o sistema inmune deficiente –> infección:
1. Replicación del patógeno
2. Producción de …
3. Respuesta inmune del huésped –> … (por macrófagos y citoquinas que atraen neutrófilos, epitelio se separa y se filtra líquido en alveólo) y lesión del parénquima pulmonar. –> Neumonía
- factores de virulencia
- inflamación
- La NEUMONÍA TÍPICAse caracteriza por unaaparición rápida de síntomas causados por un …
- Malestar severo
- Fiebre alta y escalofríos
- Tos productiva con… (amarillo verdoso)
- infiltrado lobar
- esputo purulento
- Crepitantes yruidos respiratorios bronquiales ala auscultación.
- Disminución de los ruidos respiratorios.⬇️
- BRONCOFONÍA (esteto y no se entiende que dice el paciente),egofonía y aumento de las VIBRACIONES vocales
- MATIDEZ (se oye sólido por líquido inflamatorio en alveólos) a la percusión
¿Que neumonía es?
Neumonía típica
- Taquipnea, disnea, datos clínicos de dificultad respiratoria
- Dolor torácico pleurítico (empeora con tos o inspiración profunda), que en ocasiones acompaña a un derrame pleural.
- Dolor puede irradiarse al abdomen y a la región epigástrica –> neumonía adyacente al diafragma.
¿En que neumonía se ve esto?
Neumonía típica
- La neumonía … suele tener uncurso insidioso (inicio lento)y comúnmente se manifiesta con síntomas extrapulmonares.
- Tos seca (no productiva)
- Disnea que empeora GRADUALMENTE
atípica
Neumonía atípica
- La auscultaciónsuele ser poco llamativa (normal en etapas iniciales).(no hay infiltrado en alveolo pero si INTERSTICIAL)
- Las características extrapulmonares comunes incluyen: (5)
fatiga, cefalea, faringodinia,mialgias y
malestar general.
Poblaciones especiales:
- … :Más sintomáticos y con mayor ataque al estado general.
- … : Poco sintomáticos, menor producción de citocinas. Cambios en el estado mental, desorientación, confusión, fatiga.
- … : Infiltrados pulmonares no detectables en Rx de torax (realizar TAC)
Fiebre, con pocos síntomas agregados.
Deterioro rápido hacia sepsis/choque séptico.
- Jóvenes
- Adultos mayores
- Inmunocomprometidos
LBORATORIO NEUMONÍA
-Leucocitosis con predominio neutrofílico o leucopenia
- Elevación de reactantes de fase aguda:
(3) (si esta elevado se inicia con antibiótico)
ProteínaC reactiva
VSG
Procalcitonina
- Sugiere infección bacteriana
- Util para valorar retiro deantibióticos (junto con otros parámetros).
¿Cuál reactatnte de fase aguda en neumonía es?
Procalcitonina
Laboratoio neumonía
- Elevación de … –> indica lesion y/o NECROSIS celular
- Elevación marcada de este son vistas en: Neumonía por … e … en pacientes con VIH/SIDA
- DHL
- Pneumocystis jirovecii
- Histoplasmosis
Estudios de imagen
Neumonía … : radiopacidad homogenea, con broncograma aéreo, unilateral, bacterias típicas (neumococo o Klebsiella)
- lobar
Estudios de imagen
La neumonía se sospecha con un cuadro clínico compatible y se confirma con la presencia de un … en las imágenes de tórax o se excluye por su ausencia.
infiltrado (en la radiografía se ve como parches opacos)
¿Como se ve radiografía en neumonía por bacterias típicas?
Se ven manchas homogéneas blancas uniforme en pulmones, UNILATERAL☝️
Estudios de imagen
- Infiltrado apical con caverna en su interior típico de … (unilateral)
- Infiltrados bilaterales intersticiales o en vidrio despulido se ven en infeciones por … .
- Tuberculosis pulmonar
- bacterias ATÍPICAS y virus respiratorios
Estudios de imágen
- Intersticial: Cuando la mancha no se toatlmente blanca si no se ven líneas es por …
- El vidrio despulido que se ve borroso en la imágen es característico de infección … .
- bacterias atípicas
- viral
Neumonía por covid se ve en tac … y en neumonía por neumococo hay infiltrado.
vidiro despulido
¿Cuáles son los diagnósticos microbiológicos para neumonía? (4)
-Tinción de Gram
- PCR
- Cultivo
- Antígeno urinario para Legionella y Neumococo
- Se realiza en expectoración o secreciones bronquiales
- Presencia de grandes cantidades de un solo tipo de bacteria, en una muestra inflamatoria, sin células epiteliales, sugiere el agente etiológico. Ej. S. penumoniae
¿Cuál tecnica diagnóstica es?
Tinción de Gram
Detecta el material genético de hasta 27 microorganismos causantes de neumonía.
Mayor utilidad para el dx de M.O. ATÍPICOS
¿Cuál tecnica diagnóstica es?
PCR
Diagnóstico por Cultivo
Cultivos de … dependen de la calidad de la muestra (mayor rendimiento en muestras por lavado bronquioalveolar).
Hemocultivos positivos 10 – 20 %.
- esputo / secreción bronquial
Antigeno urinario para Legionella y Neumococo (diagnóstico)
Tienen una sensibilidad del 60 – 80 % en enfermedad …
moderada - severa (terapia intensiva)
Infiltrado pulmonar nuevo en estudios de imagen junto con algunos de los siguientes hallazgos: fiebre, tos, producción de esputo, dolor torácico pleurítico, estertores crepitantes y leucocitosis.
Esto quiere decir que la neumonía es un … .
síndrome
Diagnóstico diferencial
Neumonía por …
- S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, bacilos gram negativos (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas).
- Inicio AGUDO con fiebre, tos productiva, dolor torácico pleurítico e infiltrado locailzado en la radiografía de tórax.
- Curso moderado – severo, frecuentemente requieren HOSPITALIZACIÓN
bacterias típicas
Diagnóstico diferencial
Neumonía por …
- Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila.
- Carecen de paredes celulares típicas –> no visibles en Tinción de Gram, difíciles de cultivar.
- No sensibles a B-lactámicos, si sensibles a macrólidos, quinolonas y tetraciclinas.
bacterias atípicas
Las bacterias atípicas, ¿A que fármacos son sensibles? (3)
macrólidos, quinolonas y tetraciclinas.
Diagnóstico diferencial
Neumonía causado por … y … :
- Evolución SUBAGUDA, leve-moderada, tos no productiva y prolongada, febrícula e infiltrados pulmonares DIFUSOS.
- Manejo AMBULATORIO, solo 1-2% requieren hospitalización.
- Se prefiere PCR para su diagnóstico.
- Chlamydia
- Mycoplasma
¿Cuáles son las 3 bacterias que causan neumonía atípica?
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila.
Diagnóstico diferencial
Neumonía viral
- Uso de … en muestras respiratorias–> papel destacado de los virus como causa de neumonía.
- Prepandemia –> Influenza y rinovirus los más importantes.
- 2019 –> SARS-COV2 causa importante de neumonía en todo el mundo.
- Sobreinfección bacteriana más asociada a infección por …
- PCR
- influenza
Diagnóstico diferencial
Neumonía viral
- Típicamente inician con un cuadro de IVRS con aparente mejoría y posterior empeoramiento con síntomas de neumonía.
- Bacterias más frecuentemente asociadas a sobreinfección:
(3)
Staphylococcus aureus (más frecuente)
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Condiciones que pueden simular neumonía:
1- … : Fiebre y tos con expectoración en ausencia de infiltrado pulmonar en Rx de Tórax.
Bronquitis aguda
Condiciones que pueden simular neumonía:
1- Bronquitis aguda
2- … : Aumento de la tos, cambios en la cantidad y calidad de la expectoración, mayor disnea y en ocasiones fiebre.
- Exacerbaciones agudas del EPOC
Condiciones que pueden simular neumonía:
1- Bronquitis aguda
2- Exacerbaciones agudas del EPOC
3- … , principalmente en pacientes de edad avanzada, puede causar disnea, tos productiva e infiltrados en Rx de Tórax. Anmnesis, EF y hallazgos radiológicos y de laboratorio (determinación de BNP) de gran utilidad para confirmar o descartar el dx.
- Insuficiencia cardíaca aguda
Diagnóstico diferencial
- Neumonía sin diagnóstico microbiológico
En aproximadamente 50% de los casos no se obtiene un dx microbiológico
Es probable que se trate de infecciones causadas por la flora de la boca y faringe, … (grupo y 3 integrantes)
Debe continuarse la terapia empírica aunque no se logre un dx microbiológico.
- Estreptococos del grupo viridans (S. mitis, S. mutans, S. sanguis).
¿Que se usa para Determinar la gravedad y el sitio de atención de neumonía?
Se basa en el juicio clínico y puntuaciones de severidad
- CURB – 65
- PSI (Pneumonia Severity Index)
CURB-65 (si tiene 2pts o más, requieres HOSPITALIZACIÓN si tienes neumonía) ¿Cuáles son los 5 puntos?
- Confusión
- uremia (BUN >20)
- Respiratorio rango (FR 30/min)
- Blood preasure (sistólica <90 mmHg)
- Edad >65 años
PSI
Herramienta más compleja (formulario)
PSI … es ambulatorio el paciente con neumonía
PSI … requiere hospitalización el paciente con neumonía
- I-III
- IV-V
Determinar la gravedad y el sitio de atención
-Sin cormobilidades
- SV normales (sin contar fiebre)
- PSI claseI a III
- CURB-65 0-1pts
Esta atención seria…
ambulatoria
-Saturación de O2 <92% aire ambiente
-PSI clase mayor o igual a IV
-CURB – 65: Mayor o igual a 2 puntos
Esto indica que es un paciente con neumonía que requiere…
Ingreso hospitalario
Para ingresar un paciente con neumonpia a ICU necesita…
3 o más criterios menores (hipotensión, hipotermia, bradipnea, leucopenia, trombocitopenia, falla renal, etc.) o 1 criterio mayor (choque séptico, falla respiratoria que requiera asistencia mecánica)
Tratamiento en Pacientes Ambulatorios con neumonía
- Diseñados contra …(el patógeno bacteriano NAC más común y virulento), M. catarrhalis, H. influenza y los patógenos atípicos Legionella, Mycoplasma y Chlamydia.
- La cobertura se amplía para pacientes ambulatorios con comorbilidades, edad avanzada, tabaquismo, alcoholismo y uso reciente de antibióticos para incluir o tratar mejor H. influenzae, M. catarrhalis y S. aureus sensibles a la meticilina que producen … .
- S. pneumoniae
- betalactamasas
Antibioticoterapia empírica (paciente ambulatorio)
Sin comorbilidades ni uso reciente de antibióticos
¿Que se usa? (2)
- Macrolido (Azitromicina o Claritromicina) ó tetraciclina (Doxiciclina)
Antibioticoterapia empírica (paciente ambulatorio)
Con comorbilidades, neumopatía crónica o edad avanzada. (2)
- Amoxicilina / Clavulanato + Macrólido
- Fluoroquinolona Respiratoria (Levofloxacino o Moxifloxacino)
Tx paciente ambulatorio neumonía
Si el paciente es positivo a influenza iniciar: … tab 75 mg cada 12 hrs por 5 días. Vigilar datos de sobreinfección bacteriana
Oseltamivir
Tratamiento en pacientes que requieren hospitalización por neumonía
- Hospitalización General
1. No alérgicos a betalactámicos:
- …
- …
2. Alérgicos a betalactámicos
-…
- Cefalosporina de tercera generación + macrólido
- Fluoroquinolona respiratoria (Moxifloxacino o Levofloxacino)
- Fluoroquinolona respiratoria
Tratamiento en pacientes que requieren hospitalización por neumonía
Terapia intensiva
- Terapia IntensivaNo alérgicos: Cefalosporina de 3era generación + Macrólido / Cefalosporina de 3era generación + ….
- Alergia a betalactámicos: Fluoroquinolona respiratoria + …
(son igual que en hospitalización general solo que se agrega esos)
- Fluoroquinolona respiratoria
-Aztreonam
Tx en pacientes hospitalizados neumonía
Riesgo de infección o colonización por Pseudomonas aeruginosa : +
- … antipseudomonas: Piperacilina/tazobactam, Cefepime, Imipenem, Meropenem +
- …. antipseudomonas: ciprofloxacino o levofloxacino.
- Betalactamicos
- Fluoroquinolona
Tx pacientes hospitalizados neumonía
- Riesgo de infección o colonización por MRSA –> agregar fármaco con actividad anti-MRSA+ Agregar … o … a cualquiera de los regímenes anteriores.
- Vancomicina
- Linezolid
Factores de riesgo predominantes para resistencia a antimicrobianos:
(3)
- Uso reciente de antibióticos de amplio espéctro
- Hospitalización reciente
- Reciente –> <90 días
(tmb puede ser por infección de psuedomonas o MRSA, influenza, inmunosupresión, etc.)
Seguimiento
1. Valorar respuesta al tratamiento:
- Menos disnea, tos, producción de esputo, disminución del dolor torácico
- Menor requerimiento de oxígeno o normalización de la SatO2.
- Resolución de la fiebre y normalización de los signos vitales
- Disminución de los leucocitos, y …
2. … antibiótico
- Siempre y cuando se haya identificado el agente causal
3. Duración del tratamiento
- Depende de la respuesta clínica del paciente
- 48 hrs sin fiebre y clínicamente estable, por un mínimo de 5 días.
- Generalmente … días de tratamiento.
- Inmunocomprometidos o infectados con bacterias MDR –> (10 – 14 días)
- reactantes de fase aguda (Prot C reactiva, VSG, Procalcitonina)
- Desescalar
- 7 a 10
Prevención
- Los pilares de la prevención de la neumonía:
1. Dejar de fumar
2. Vacunación vs influenza: Anual en octubre
3. Vacunación vs COVID-19: Esquema completo y refuerzos
4. Vacunación vs … en pacientes de alto riesgo: Pacientes mayores de 65 años, Pacientes de 15 a 64 años con enfermedades crónicas o inmunosupresión.
- Neumococo
Pronóstico
En los países desarrollados, la mortalidad a los 30 días:
+Pacientes … con neumonía es inferior al 2%
+Pacientes … 14%
+ Pacientes que requieren ingreso a … 40%
- ambulatorios
- hospitalizados
- UCIA
¿De los siguientes microorganismos cuál causa neumonía atípica?
a) H. influenza
b) Legionella pneumoniae
c)S. aureus
d) Moraxella
b)
Cuál de las siguientes opciones define mejor cuadro clínico de un paciente con neumonía atípica?
a) Cuadro agudo con fiebre, disnea, tos productiva e infiltrado lobular en px
b) Cuadro insidioso, tos seca, disnea progresiba, Rx infiltrados bilaterales
b)
Cuál de los siguientes es una herramienta que nos ayuda a decidir si el paceinte con neumonpia debe hospitalizarse?
a) CURB-65
b) Criterios centor
c) Criterios de Duke
d)Escala de Wells
a)
Cuál de los siguientes es un factor de riesgo para neumonía por aspiración?
a) hacinamiento
b)Alcoholismo crónico
c) Diabetes mellitus tipo 2
d) Exposición a animales de granja
b)
Tx de elección en hospitalizados por neumonía SIN factores de riesgo de multidrogorresistencia
a) Ceftriaxona + claritromicina
b) ciprofloxacino
c) doxiciclina + claritromicina
d) amoxicilina con clavulanato
a) (cefalosporina más macrolido)
Bacteria que más frecuentemente sobreinfecta a pacientes con neumonpia por influenza
S. aureus
A partir de que clase de índice de Severidad de Neumonpia (PSI) un paciente requiere ser hospitalizado?
IV
¿Cuál de los siguientes es un criterio mayor a ingreso a UCIA?
a) Lesión renal aguda
b) Soporte con vasopresores
c) Trombocitopenia <100,000
d)Confusión mental
b)
