Endocarditis Infecciosa Flashcards
Endocarditis infecciosa: Infección de la superficie endocárdica del corazón, por lo general bacteriana.
La endocarditis infecciosa afecta principalmente a las … vegetaciones
- válvulas cardíacas
Definiciones
- … –> conglomerados de bacterias, plaquetas , fibrina y células inflamatorias.
- … –> las válvulas que tenemos al nacimiento.
- … –> prótesis valvular colocada mediante cirugía cardiotorácica o cateterismo
- Vegetaciones
- Válvulas nativas
- Válvula protésica
¿Cuáles otras 4 cosas puede afectar la endocarditis infecciosa?
- Tabiques entre las cavidades
- Endocardio mural
- Dispositivos electrónicos implantables
- Prótesis valvulares
Epidemiología
- … agente etiológico más frecuente.
- Más de la mitad de los pacientes tienen >50 años.
- Las válvulas más afectadas en orden de prevalencia son: …
- Staphylococcus aureus
- MITRAL (principal), Aórtica, Mitral y aórtica, Tricúspide, Pulmonar
¿Cuál es la válcula más afectada?
Mitral (por recibir mayor presión)
Factores de Riesgo
* Factores demográficos: Sexo masculino y Edad > 60 años
* Factores de riesgo cardiacos : … (por ej, cardiopatía reumática, estenosis aórtica, valvulopatía degenerativa), … , … (por ejemplo CIV, válvula aórtica bicúspide), … , …. (Desfibrilidadores automáticos, marcapasos).
- Valvulopatía adquirida
- Prótesis valvulares
- Cardiopatías congénitas
- Endocarditis infecciosa
- Dispositivos cardiacos implantables
Factores de riesgo NO cardiacos
* … (mala higiene, infección periodontal).
* Procedimientos quirúrgicos y dentales
* Inyecciones intravenosas …(uso de drogas IV ilícitas)
* Dispositivos intravasculares (catéteres Mahurkar, centrales) –> …
* Inmunocompromiso
* Otras infecciones: infecciones urinarias recurrentes, infecciones intraabdominales
- Mal estado dental
- no estériles
- hemodiálisis
Fisiopatología
1. Daño endocárdico (Inflamatorio, congénito, calcificación) –> cualquier turbulencia excesiva o gradiente de presión elevado.
2. Endotelio dañado –> exposición de subendotelio –> agregación de fibrina y plaquetas, se forma …
3. … (manipulación gingival, infecciones distantes p.ej.)
4. Colonización bacteriana de la vegetación
5. Proliferación microbiana e invasión de la superficie endocárdica –> …
- vegetación estéril.
- Bacteriemia transitoria
- daño valvular
Fisiopatología
Consecuencias clínicas:
* Vegetación bacteriana → émbolos sépticos → oclusión de vasos → …
* Émbolos sépticos –> … a otros órganos.
* Formación de complejos inmunes y anticuerpos contra antígenos tisulares → …
- infartos
- infecciones metastásicas
- glomerulonefritis, nódulos de Osler
Fisiopatología
Las superficies de las válvulas cardíacas y las vegetaciones son … , lo que dificulta la terapia con antibióticos y la curación.
- avasculares
Etiología
90% de los casos de endocarditis infecciosa de cualquier tipo son causados por … (3). La proporción exacta varía de acuerdo a:
* Edad del paciente
* Comorbilidades
* Válvula nativa o protésica
* Fuente de infección
- estafilococos, estreptococos y enterococos
Etiología VÁLVULA NATIVA
90% de las endocarditis de válvula nativa extrahospitalarias son causados por… (3):
* Presentes en la piel, la orofaringe, vías urinarias y tubo digestivo, respectivamente
* Tienen acceso frecuente al torrente sanguíneo.
- estafilococos, estreptococos o enterococos
Etiología VÁLVULA NATIVA
… (40%):
* Causa más frecuente de EI AGUDA. Curso más severo.
* Más frecuente asociada a uso de drogas IV y a la atención médica (uso de catéteres intravasculares, centrales, Mahurkar, cirugía cardiaca).
* En esta población de pacientes la … es la más afectada.
* Suele afectar válvulas …
- Staphylococcus aureus
- válvula tricúspide
- sanas
Etiología VÁLVULA NATIVA
… (35%): Sanguinis, mutans y mitis.
* Causa más frecuente de EI subaguda en válvulas nativas predañadas.
* Flora de orofaringe, asociado a procedimientos dentales y de vías respiratorias.
* … se asocia a cáncer de colon –> si se detecta está indicada la colonoscopia.
- Estreptococos del grupo viridans
- Streptococcus gallolyticus (antes S. bovis)
Etiología VÁLVULA NATIVA
Estreptococos del grupo viridans (35%): Sanguinis, mutans y mitis, Son la causa más frecuente de…
- EI subaguda en válvulas nativas predañadas.
Etiología VÁLVULA NATIVA
- Enterococos (15%)
* Cuadro …
* … (>90% de los casos)
* Origen: infecciones urinarias recurrentes, pacientes con patología obstructiva de la … y procedimientos gastrointestinales.
- Subagudo
- Enterococcus faecalis
- vía urinaria
Etiología VÁLVULA NATIVA
… (5%)
* Haemophillus spp., Agreggibacter spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella spp
* Se encuentran en la flora orofaríngea
* Asociados a mala higiene dental y/o infección periodontal🦷
- Grupo HACEK
Etiología VÁLVULA NATIVA
Hongos
* Causa menos común
* Se asocia a alta mortalidad
*… (2 grupos).
* Pacientes portadores de catéteres intravasculares, cirugía reciente de válvula cardiaca, uso de NPT, uso de antibióticos de amplio espectro, pacientes en estado crítico.⚠️
- Candida spp, Aspergillus spp
Etiología Válvula PROTÉSICA
¿Cuáles son las 5 causas de Precoz (<2 meses postoperatorio?
- Staphylococcus aureus
- Estafilococos coagulasa negativos
- Bacilos gramnegativos
- Enterococos
- Hongos
Etiología Válvula PROTÉSICA
¿Cuáles son las 4 causas de Tardío (>2 meses postoperatorio?
- Estafilococos coagulasa negativos
- Staphylococcus aureus
- Estreptococos del grupo Viridans
- Enterococos
… o … son los principales agentes causales de endocarditis en válvula protésica.
- Estafilococos aureus
- coagulasa negativos (S. epidermidis)
Manifestaciones clínicas
Evolución variable
- Agudo: días a semanas asociado a …
- Subagudo: semanas a meses asociado a … (3)
- S. aureus
- S. viridans, enterococos, HACEK
Manifestaciones clínicas
- Evolución … : Síntomas inespecíficos pero progresivos –> fatiga, fiebre de bajo grado, pérdida de peso, malestar general, disnea de esfuerzo, mialgias, artralgias, edema.
subaguda
Manifestaciones clínicas
- Evolución … : Síntomas severos que progresan rápidamente –> fiebre alta, datos de insuficiencia cardiaca –> disnea que progresa rápidamente hasta ser en reposo, edema, ingurgitación yugular, estertores crepitantes
- Manifestaciones clínicas más frecuentes –> Fiebre sin … y nuevo … o
empeoramiento de un previo.
- aguda
- foco
- soplo
Manifestaciones extracardiacas
Fenomenos inmunológicos y embólicos –> 5 – 10% de los casos
* … (hemorragias lineales subungueales, uña) por MICROÉMBOLOS sépticos.
* … : máculas eritematosas no dolorosas en palmas y plantas, por MICROÉMBOLOS sépticos.
* … : nódulos dolorosos eritematovioláceos en yemas de dedos de manos y pies –> depósito de COMPLEJOS INMUNES
- Hemorragias en astilla
- Lesiones de Janeway
- Nódulos de Osler
Manifestaciones extracardiacas
Fenomenos inmunológicos y embólicos –> 5 – 10% de los casos
* … : hemorragias retinianas redondas con centros pálidos –> fenómeno inmunológico –> complejos inmunes y vasculitis
* Lesión renal aguda por …
* … y dolor HCI: abscesos esplénicos o infarto esplénico
- Manchas de Roth
- glomerulonefritos o isquemia renal
- Esplenomegalia
Manifestaciones extracardiacas
Fenomenos inmunológicos y embólicos –> 5 – 10% de los casos
* … : accidente cerebrovascular, meningitis, encefalitis, absceso cerebral.
* … : Neumonía y tromboembolia pulmonar (en EI derecha –> … )
- Neurológico
- Pulmonares
- tricúspide
Manifestaciones clínicas en orden de frecuencia:
Fiebre
Empeoramiento de soplo previo
Nuevo soplo
Episodio embólico vascular
Esplenomegalia
Hemorragias lineasles subungueales
Clasificación por localización de las válvulas afectadas
- Embolismo bacteriano a la vasculatura pulmonar (causando neumonía, absceso pulmonar, tromboemboila pulmonar).
- Clínica de IC … (edema periférico,
ingurgitación yugular, congestión hepática)
- Asociada a la instrumentación venosa
(uso de drogas IV, catéteres venosos permanentes)
¿Cuál endocarditis es?
- derecha
Endocarditis derecha
Clasificación por localización de las válvulas afectadas
¿Cuáles son los 3 principales patógenos de Endocarditis Derecha?
- Staphylococcus aureus
- Estreptococos
- Estafilococos coagulasa negativos
Clasificación por localización de las válvulas afectadas
¿Cuáles son las 2 válvulas afectadas por Endocarditis Derecha?
Tricúpside y Pulmonar
Clasificación por localización de las válvulas afectadas
*Embolismos sistémicos
*Clínica de IC … (disnea, ortopnea, estertores crepitantes, hipoxemia)
¿Cuál endocarditis es?
- izquierda
Clasificación por localización de las válvulas afectadas
¿Cuáles son los 3 principales patógenos de endocarditis izquierda?
*Staphylococcus aureus
*Estreptococos del grupo viridans
*Enterococos
Clasificación por localización de las válvulas afectadas
¿Cuáles son las válvulas afectadas en endocarditis izquierda?
Mitral y Aórtica
Diagnóstico
- Sospecha clínica de EI –> … + un … en un paciente con factores de riesgo o exposiciones compatibles.
- Todos los pacientes sospechosos –> realizar … y …⚠️
- Fiebre sin foco
- soplo nuevo
- hemocultivos
- ecocardiograma
Dx
Hemocultivos
* Antes de iniciar …
* … juegos (aerobios y anaerobios) de hemocultivos de sitio de venopunción diferente
* >… hora de separación entre cada juego de hemocultivo
- antibiótico
- 3
- 1
Ecocardiograma
1) Ecocardiograma … (sensibilidad 75 %, especificidad 98%) es la prueba inicial de elección en todos los pacientes con sospecha de EI
2) Ecocardiograma … es más invasivo (sensibilidad 95%, especificidad 98%) –> se realiza en casos seleccionados. (alto riesgo o prueba anterior no concluyente o negativo)
- transtorácico
- transesofágico
Dx
* Ecocardiograma transesofágico –> se realiza en casos seleccionados:
* Pacientes de … (prótesis valvular, cardiopatía congénita, EI previa, IC, soplo nuevo, signos periféricos de EI)
* … no concluyente o negativo con sospecha clínica alta.
- alto riesgo
- Ecocardiograma transtorácico
Dx Hallazgos:
* … –> masas hiperecoicas móviles localizadas en la válvula, endocardio mural o material protésico.
* Absceso …
* … de prótesis valvular
- Vegetaciones valvulares
- perivalvular
- Dehiscencia
Dx Criterios de Duke modificados
- Criterios principales
1) … (a o b)
a. Organismo típico (estreptococo a-homlítico, s. bovis, HACEK, s. aureus, etc.) a partir de 2 hemocultivos distintos
b. Bacteriemia persistente por cualquier organismo (2 cultivos positivo >12 hrs de diferencia, 3 positivos o una mayoría con >1h de diferencia)
2) Evidencia de … (a o b)
a. Hallazgos ecocardiográficos de masa móvil unida a válvula o parcial de válvula protésica o
b. Nueva insuficiencia valvular
3) Serología: hemocultivo único positivo para … o título de anticuerpos … antifase 1> 1:800
- Hemocultivo positivo
- afectación endocárdica
- Coxiella burnetti
- IgG
Dx Criterios de Duke modificados
- Criterios menores
1. … : consumo de drogas intravenosas o alteración cardiaca predisponente
2. Fiebre >…
3. … : embolia arterial, émbolos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway
- Condición predisponente
- 38
- Fenómenos vasculares
Dx Criterios de Duke modificados
- Criterios menores
4. … : glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide
5. Hallazgos ecocardiográficos acordes con endocarditis pero que NO cumplen los …
6. Evidencia microbiológica: … que no cumplen los criterios principales o evidencia se lo serológica de infección activa acorde con endocarditis
- Fenomenos inmunitarios
- criterios principales
- hemocultivos positivos
Dx
Gold Standard para diagnóstico es el … de un organismo patológico a partir de una válvula u otra superficie endocárdica.⚱️
* Solo se obtienen estas muestras por …
* Por lo tanto el diagnóstico se establece …✅
- cultivo
- valvuloplastía o autopsia
- clínicamente
Dx endocarditis infecciosa definitiva
1. Endocarditis infecciosa demostrada anatomopatológicamente o
2. Dx clínico definido por:
- … criterios principales o
- … criterio principal + … menores o
- … criterios menores
- 2
- 1
- 3
- 5
DX
Endocarditis con hemocultivos
negativos
- La … en EI es continua.
- Hemocultivos realmente negativos en el …%.
- La administración previa de … disminuye el rendimiento de hemocultivos hasta un 35%.⚠️
- bacteremia
- 5
- antibióticos
DX
Endocarditis con hemocultivos
negativos
Otros microorganismos
*Coxiella burnetii, … (exposición a animales de granja o lacteos no pasteurizados)
*… (aves)
*… (neumonía)
*Hongos: …
- Brucella spp
- Chlamydia psittaci
- Legionella spp.
- Aspergillus
DX
Endocarditis con hemocultivos
negativos
- Alternativa dx: … de tejido resecado, …
- Considerar causas no infecciosas: (endocarditis de …) , mixoma auricular, endocarditis marántica de malignidad
- PCR
- serología
- Libman-Sachs
DX
Endocarditis con hemocultivos
negativos
¿Cuáles son las causas no infecciosas? (3)
- Endocarditis de Libman – Sachs
- mixoma auricular
- Endocarditis marántica de malignidad
Tx
- Guiado por … del patógeno aislado en cultivos.
- Conducta expectante (espera de resultados de hemocultivo y antibiograma):
… (4)
- pruebas de susceptibilidad
- Clínicamente estables
- Cuadro subagudo
- Sin ICC
- No daños a órgano blanco
Tx
¿En que 3 circunstancias se aplica tx empírico?
- Cuadro agudo y severo
- Evidencia de complicaciones
- Pacientes con alto riesgo de EI (p.ej. Portadores de válvulas protésicas)
Tratamiento empírico
Regímenes comúnmente utilizados:
* Endocarditis de válvula NATIVA: … + un betalactámico (p. ej., … o …)
- vancomicina
- ceftriaxona
- cefepime
Tratamiento empírico
Regímenes comúnmente utilizados:
* Endocarditis de válvula PROTPESICA: … + … +… + …
- vancomicina
- gentamicina
- ceftriaxona
- rifampicina
Tratamiento específico
* De acuerdo al resultado de los … se modifica el tratamiento antibiótico (desescalar o dirigir la terapia).
- hemocultivos
Tratamiento quirúrgico indicado en:
1) …
2) … : absceso valvular, vegetaciones grandes, dehiscencia de prótesis valvular, cultivos positivos persistentes a pesar de antibioticoterapia apropiada
3) PREVENCIÓN de eventos embólicos en pacientes con alto riesgo: vegetaciones >… mm
- Insuficiencia cardiaca
- Infección no controlada
- 10
Tratamiento quirúrgico indicado en:
4) Patógenos difíciles de erradicar: … (3)
Pseudomonas aeruginosa, hongos y S. aureus multidrogorresistente
Complicaciones
1) Daño valvular directo y consecuencias de la invasión local: … (2)
- Perforación valvular
- Insuficiencia cardiaca (mal
pronóstico)
Complicaciones
2) Embólicas
* 35% de los casos
* Sitio mas frecuente: …
* Riñones, bazo, SNC
3) Infecciones metastásicas
* … de focos mútliples por S.
aureus
* … (3)
- piel
- Neumonía
- Osteomielitis, artritis séptica,
absceso epidural
Complicaciones
4) Fenómenos inmunológicos –> mediados
por complejos inmunes circulantes: … (3)
- Glomerulonefritis
- Artritis
- Nódulos de Osler y Manchas de Roth
Profilaxis
En Condiciones cardiacas de alto riesgo: … (4)
1) Válvula cardiaca protésica
2) Endocarditis previa
3) Cardiopatía congénita
4) Receptores de transplante cardiaco que desarrollan valvulopatía
Recomendaciones para profilaxis de
acuerdo al tipo de procedimiento: …
1) Dental (manipulación dental)
2) Procedimiento que involucren tejido infectado (drenajes de abscesos)
3) Colocación de dispositivos cardiacos implantables y de prótesis valvulares.
Antibióticos sugeridos para profilaxis
¿Cuál 1 antibiótico se da por vía oral y cuáles 2 por vía parenteral?
- Oral: Amoxicilina
- Parenteral: Ampicilina o Cefazolina/ Ceftriaxona
Antibióticos sugeridos para profilaxis
¿Cuál se da en alérgicos a las penicilinas?
Doxiciclina
Azitromicina
Pronóstico
- La EI no tratada es uniformemente letal. El tratamiento mejora drásticamente el resultado.
- Tasa de mortalidad …%.
- La mortalidad y recaída es más alta en casos de … (3)
- 17-36
- S. aureus, endocarditis fúngica y zoonótica.
Pronóstico
- Causas más frecuentes de muerte: … y eventos del … .
- Recaída 12-16%, siendo más común en usuarios de drogas IV, tercera edad y portadores de válvulas protésicas.
- insuficiencia cardiaca🫀
- SNC🧠
Microorganismo que se asocia a un curso más severo y agudo de endocarditis:
a) S. epidermidis
b) Streptococcus gallolyticus
c) E. fecalis
d) S. aureus
d)
¿Cuál modalidad de ecocardiograma tiene mejor sensibilidad para endocarditis?
a) Transesofágico
b) Transtorácico
a)
Válcula más frecuentemente afectada en usuarios de drogas IV y en portadores de catéteres permanentes:
a) Aórtica
b) Tricúpside
c) Pulmonar
d) Mitral
b)
¿Cuál de los siguientes microorganismos causantes de endocarditis se asocia a infecciones urinarias recurrentes?
a) Streptococcus mutans
b) K. pneumoniae
c) S. aureus
d) Enterococcus fecalis
d)
¿Cuál de los siguientes es un fenómeno embólico?
a) Lesiones de Janeway
b) Manchas de Roth
c) Glomerulonefritis
d) Nódulo de Osler
a)
