Abordaje del paciente con enfermedades infecciosas y Sepsis Flashcards
Manifestaciones cardinales de enf infecciosas (3)
-fiebre
-leucocitosis o leucocitopenia
- elevación de reactantes de fase aguda
…
elevación de temperatura corporal arriba de 38 grados oral en cualquier parte del día.
Resultado de una compleja reacción fisiológica asociada a M.O. o sus productos.
Fiebre
Puede haber infección con ausencia de fiebre y fiebre con ausencia de infección. V o F
V
Antes de tener fiebre…
Bacteria libera polisacáridos que son detectados por el … reconocen ( monocitos, CD, macrófagos) por medio de receptores TLR
sistema inmune INNATO
Citocinas proinflamatorias llegan a hipotalamo y producen … , hipotalamo manda señales para que se aumente temperatura mediados por neurotransmisores como … (Vasoconstricción para guardar o aumentar calor, primer mecanismo)
- prostaglandias
-noradrenalina
… es mediador que estimula músculos, da escalofríos que esta presente en fiebre y genera calor. (segundo mecanismo)
-Acetilcolina
¿Quienes pueden tener infección SIN fiebre?
-Geriátricos, inmunodeprimidos, infecciones muy leves
Causas no infecciosas de fiebre
-Neoplasias (cáncer células renales)
-Autoinmune (vasculitis, lupus)
-Trombolembolítica (trombosisi venosa, embolia, accidente cerebrovascular)
-Fármacos (antibióticos, hemoderivados)
- Otros (Gota, inflamación intestinal)
Valor normal de leucocitos
4,500-11,000
Leucocitos se originan en médula ósea (células madre hematopoyéticas)
- … : linfocitos
- … : monocitos, granulocitos
- … : engloba células derivadas de linfocitos y mieloblastos
-Linfoblastos
- Mieloblastos
-Glóbulo blanco/ leucocito
Es el resultado de amplia gama de eventos que resultan en liberación de CITOCINAS, que a su vez median liberación de LEUCOCITOS de la médula ósea, bazo y paredes vasculares. ¿Que es?
Leucocitosis
Causas NO infecciosas de LEUCOCITOSIS
-Neoplasias (leucemia)
-Autoinmunes (vasculitis, artritis, lupus)
-Fisiológico (embarazo, ejercicio)
-Trauma
-Drogas
… : leucocitosisis > 50,000 sugestivo de una INFECCIÓN GRAVE, descartar leucemia.
Reacción leucemoide
Leucocitosis es común en infecciones sin embargo NO todo paciente con leucocitosis tiene enfermedad infecciosa, también las infecciones pueden presentarse con … .
leucopenia
(En infección severa primero hay leucocitosis, se acaba reserva y cae en leucopenia)
La leucopenia (abajo de 4,000) puede estar en ciertas infecciones como en…
- Influenza
-Dengue
-Covid
-VIH
-Sepsis e infecciones seversas
Proteínas liberadas en sangre en respuesta a una lesión inflamatoria ya sea por una infección o una enfermedad autoinmune. ¿Que son?
Marcadores inflamatorios
Marcadores inflamatorios (MI) más utilizados
-PCR
-Velocidad de sedimentación globular (VSG)
… : MI (marcador inflamatorio) que es la velocidad de caída de los eritrocitos hacia el fondo de un tubo de ensayo en 1hr.
Rangos normales
Mujer: 0-20 mm/h
Hombre: 0-15mm/h
-VSG
Cuando la sangre contiene más proteínas inflamatorias los eritrocitos caen más –» …
-aumenta VSG y caen leucocitos
… : se produce en hígado en respuesta a citocinas proinflamatorias, mayor inflamación, mayor elevación de este marcador inflamatorio. Se usa en pruebas clínicas.
Proteína C Reactiva
PCR y VSG (MI) se usan principalmente para:
- Herramienta inespecífica (identifica enf inflamatoria o infecciosa)
- Monitorea actividad de la enf
- Vigilar respuesta al tratamiento (junto con parámetros clínicos más específicos)
Los marcadores inflamatorios VSG y PCR son específicos para enfermedades, detectan inflamación ya sea por infección o por otras causas. V o F
F, NO son específicos, pero si detectan inflamación
Enfermedades que simulan infecciones
-Gota (hinchazón, calor, enrojecimiento, cristales de urato)
-Eritema nodoso (hipersensibilidad)
- Dermatitis por contacto (hipersensibilidad)
- Policondritis recidivante (vasculitis)
Condiciones locales o sistémicas que simulan procesos infecciosos
- Neoplasias malignas
-Enfermedades autoinmunes - Fármacos
Evaluación clínica de enfermedades infecciosas
(Son piedra angular para una buena práctica clínica)
1- Historia clínica completa
2- Realizar una exploración física apropiada
Utilidad de Historia Clínica
-Signos y síntomas identificar
-Duración síntomas, evolución
- Valor localizador (apunta foco de infección)
- Determinar si existe secuencia de eventos o patrón
-Determinas si hay síntomas inespecíficos
-Identificar factores de riesgo (exposiciones)
-Comorbilidades (diabetes, VIH, etc)
Una … completa es fundamental para determinar el FOCO INFECCIOSO y sugerir etiología. Principalmente en pacientes con fiebre sin foco o fiebre de origen desconocido.
Algunos componentes se pueden pasar por alto y ser críticos para identificar la infección.
exploración física
Exploración física
- Cavidad oral: examen dental (caries), lengua/paladar (candidiasis), amígdala inflamada, desviación úvula (abceso amigdalino)
- Ganglios linfáticos: aumento de tamaño localizado (infección local) o generalizado (infección sistémica)
- Piel: accesos venosos, heridas quirúrgicas, drenajes quirúrgicos, úlceras por presión
-Dispositivos médicos: prótesis, catéteres, injertos vasculares
Posterior a evaluación clínica el médico debe conocer:
-Características únicas del huésped
-Exposiciones relevantes
-Evolución detallada de los signos y síntomas
Estos deben guiar al abordaje de dx y tratamiento.
El … específico para el huésped puede sugerir el dx microbiológico, guía para pasos diagnósticos y terapéuticos.
Diagnóstico sindromático
Conjunto de signos y síntomas que se presentan en el mismo paciente pero de DISTINTAS etiologías.
Síndrome
Utilidad de conocer características del huésped (edad, género, estado inmunológico, alteraciones anatómicas, dispositivos médcios, comorbilidades, etc.)
- Conocer factores de riesgo para ciertas infecciones
- Conocer comorbilidades que puedan afectar tratamiento
Las … específicas del huésped y relevantes para el síndrome son la clave para un abordaje diagnóstico adecuado.
Hay ocupacional, endémico, aficiones, agua, hábitos alimenticios, abuso de sustancia, viajes, contactos, etc.
- exposiciones
La decisión con respecto a la evaluación diagnóstica en enf infecciosas a menudo se basa en:
- Probabilidad previa a la prueba de una infección
-Gravedad de enf - Evaluación clínica (características huésped, exposiciones y síndrome)
Para la evaluación dx en enf incciosas se debe… (4)
1- Confirmar la sospecha clínica de un diagnóstico sindromático
2- Evalue las complicaciones específicas de la enf
3- Descartar un dx alternativo
4- Identificar objetivos de alto rendimiento para evaluación invasiva
Ejemplo: Hombre 55 años, sin vacunas, diabético mal controlado, chofer de autobus, inicia con fiebre y rinofaringitis que mejora en pocos días, después inicia con tos no productiva, disnea y dolor torácico pleurítico. ¿Cuál es el dx sindromático y estudio indicado?
Dx sindromático: Neumonía, estudio indicado: Rx de tórax.
Hombre 58 años, portador de prótesis valvular mitral, sometido a procedimientos dentales, presenta fiebre de 4 semanas de evolución, asociado malestar general, mialgias, fatigas. ¿Cuál es dx sindromático y estudio indicado?
Sx Febril
Hemocultivos
¿Cuando realizar un diagnóstico microbiológico?
No se requiere en:
-Infecciones leves a moderados
-Microbiología predecible
-Pueden tratarse de forma ambulatoria con un ciclo corto de AB
-No tiene impato en salud pública
Ej: Cistitis aguda no complicada, celulitis NO purulenta leve, NAC sin criterios de hospitalización
¿Cuando realizar un diagnóstico microbiológico? Cuando SÍ
- Infecciones que requieren hospitalización, huésped inmunocormprometido
- Tratamiento prolongado
- Infeccuiones recurrentes que fracasa tratamiento empírico
- Infecciones relevantes para salud pública (covid)
Consideraciones terapéuticas
- Integrar infromación para desarrollar –» … .
- Fiebre en inmunocompetentes NO es indicación de iniciar con antibióticos, pero debemos sospechar de infección.
- Plan terapéutico
¿Cuando iniciar antibiócoterapia en enf infecciosa?
-Gravedad del paciente
-estado inmunológico
-Toxicidad del tratamiento
Con que antibiótico empezar en enf infecciosa,consideraciones
-Espectro
-Eficacia
-Toxicidad
-Farmacocinética
-Interacciones farmacológicas
-Alergias
-Comorbilidades
Duración del tratamiento antibiótico en efn infecciosadepende de…
-patología
-Estado inmunológico
-Severidad de enfermedad
-Microorganismo aislado
Otras intervenciones terapéuticas para infecciones
-Control del foco infeccioso
-Identificar y tratar cualquier defecto inmunitario reversible
Mediad preventivas
-Terapias adyuvantes
Sepsis, Shock séptico, falla orgánica múltiple y muerte
Sepsis es igual a infección o siempre que hay infección ocurre sepsis. V o F
F.
Por ejemplo, en una cistitis no complicada es una infección pero no ocurre sepsis por no ser grave
-Una de las principales causas de morbilidad hopsitalaria.
Condición aguda que pone en peligro la vida, se caracteriza por una respuesta inmune desregulada del huésped a una infección.
Sepsis
La … es una respuesta inflamatoria sistémica causa lesión en el huésped, sin una intervención rápida y agresiva puede progresar rápidamente a choque séptico y falla orgánica múltiple.
Hay respuesta inmune desequilibrada/exagerada.
sepsis
¿Cuáles son los focos o fuentes más comunes de sepsis?
-Respiratorio: neumonía (MÁS COMÚN)
-Tracto Urinario: pielonefritis
-Inf abdominales (absceso intraabdominal)
-Inf piel y tejidos blandos
-Dispositivos implantados (catéteres porque son invasivos, rompen barreras)
¿Cuáles son los patógenos que causan sepsis?
-Bacteriana: bacterias GRAMPOSITIVAS (más comunes) y negativas
-Infección por hongo, virus o parásito (rara)
La … es una de las principales causas de mortalidad PREVENIBLES.
sepsis
Factores de reisgo para sepsis
- Edad extrema de vida <1 o >75 años
-Enfermedades crónicas (diabetes, cáncer)
-Inmunosupresión (VIH, corticoesteroides)
-Dispositivos médicos invasivos (tubos, catéteres)
-Tratamiento reciente con antibióticos de amplio espectro
-Hospitalización prolongada/reciente o estancia en UCIA
Infección por bacterias resistentes, factores de riesgo
Mayor 90 días
-Tratamiento reciente con antibióticos amplio espectro
-Hospitalización prolongada/reciente o estancia en UCIA
Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.
Sepsis
… : Cambio agudo en puntuación total de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA) > o igual a 2 pts como consecuencia a infección:
-SOFA inicia 0pts en pacientes SIN disfunción orgánica crónica
-Puntaje SOFA mayor o igual 2pts= aumento en mortalidad 10%
-Disfunción orgánica
¿Cuantos pts en SOFA debe haber para considerar que hay sepsis?
2 o más
Un paciente puede estar infectado y NO tener sepsis. V o F
V
Factores de enfermedad grave y desenlaces adversos.
-Retraso en tratamiento antimicrobiano eficaz, mayor mortalidad. (7%)
- Factores de riesgo de infección por microorganismos resistentes (hospitalización más 90 días, antibióticos, etc.)
- Foco de infección
-Número de sistemas afectados
Foco de infección más común y cuál es más letal
-Pulmonar
-Neuroinfección
Fisiopatología de la sepsis y choque séptico
1- Penetra un M.O. patógeno a las barreras epiteliales
2- Detección por … mediantes receptores de reconocimiento de patrones (tipo Toll, TLR).
3- TLR detectan patrones moleculares asociados a patógenos y del huésped …
- células de sis inmune innato
-PAMPs
-DAMPs.
¿Que detectan los TLR? (5)
- Lipopolisacáridos: bacterias gram -
- Peptidoglicano: bacterias gram +
- Beta- glucanos: hongos
- ARN viral y proteínas
- DAMP liberado por daño tisular
Fisiopatología de la sepsis y choque séptico
4- Los receptrores TIPO TOLL (TLR) activan producción de …
5- Activación de neutrófilos, linfocitos, monocitos, macrófagos, células entoteiliales –» …
6- … –» liberan proteasas, citocinas, radicales reactivos de oxígeno en su intención de destruir el agente infeccioso causan DAÑO colateral.
-citocinas inmunomoduladoras y procoagulantes
-inflamación y necrosis
-Neutrófilos
Factores moleculares que detecan TLR
-Lipopolisacáridos (bacterias negativas)
-Peptidoglicano (bacterias positivas)
-Beta-glucanos (hongos)
-ARN viral y sus proteínas (virus)
Fisiopatología de la sepsis y choque séptico
- Daño a células endoteliales y su función
1- Aumento de permeabilidad vascular:
-daño a unión de células endoteliales, fuga de líquido a espacio …
2-activación de … inducido por citocinas –» liberación masiva (potente vasodilatador, causa hipotensión e hipoperfusión)
3- Menor sensibilidad del endotelio a …
4- Daño a uniones de células endoteliales de los capilares pulmonares –» …
-extravascular (causa edema)
-NO
-catecolaminas
-fuga de líquido del parénquima pulmonar
En la sepsis hay daño a células endoteliales y su función, cuando hay fuga de líquido al PARÉNQUIMA PULMONAR por daño a uniones de células endoteliales de los capilares, se causa …
Sx de distrés respiratorio agudo (ARDS)
Porque hay líquido, no hay intercambio de gases, desarrollan HIPOXEMIA
Fisiopatología de la sepsis y choque séptico
- Daño a células endoteliales y su función
5) Exposición de colágeno y activación de factor tisular:
-Activación de …
- Trombosis microvascular –» …
-Depleción plaquetaria y de factores de coagulación (por consumo) causando: …
-plaquetaria y de vía de coagulación extrínseca (estado PROCOAGULANTE)
-disfunción orgánica
-Coagulación intravascular diseminada
Coagulopatía por consumo secundaria a la trombosis microvascular –» hemorragia
Coagulación intravascular diseminada
Disfunción orgánica más frecuente en sepsis por orden de frecuencia
-Shock
-Renal SEGUNDA EN SUCEDER (por hipotensión, por elevación de urea y creatinina)
-Pulmones (fuga capilar)
-SNC
-CID
-Hepática
Espectro clínico de la sepsis
-Entra al órgano –» infección local –» infección sistémica –» sepsis –» choque séptico –» Sx distrés respiratorio agudo –» disfunción multiorgánica –» muerte
Características generales de paciente con sepsis
-Fiebre, escalofrios, diaforesis, taquicardia, taquipnea, edema generalizado (fuga capilar)
Características de la disfunción orgánica (puntaje SOFA)7
1-Afectación del SNC: estado mental alterado (escala glasgow)
2-Hipotensión: disfunción endotelial -> vasodilatación y fuga capilar -> depleción de volumen
3-Coagulopatía: prolongación de tiempos coagulación-> sangrados en sitios punción, heridas quirúrgicas
4- Trombocitopenia: petequias, púrpura, hemorragia en mucosas (gingivorragia, sangrado GI)
5-Insuficiencia hepática: ictericia -> elevación de creatinina, urea
6-Lesión renal aguda: oliguria, elevación creatinina, urea
7-Insuficiencia respiratoria: hipoxemia, necesidad de O2 suplementario, disnea, taquipnea,
… : Paciente con sepsis con anomalías CIRCULATORIAS y CELULARES/METABÓLICAS subyacentes lo suficientemente grave como para aumentar mortalidad.
Se define como … y requiere vasopresores para mantener TA media (PAM) mayor 65mmHg
Nivel de … sérico mayor a 2mmmol/L (18mg/dL) a pesar de la reanimación adecuada con volumen.
-Asociado con mortalidad hospitalaria >40%
-Choque séptico
-hipotensión persistente
-lactato
PAM formula
PAS + 2(PAD) / 3
Características de shock séptico
- HIPOTENSIÓN que no responde areanimación con líquidos IV y requiere VASOPRESORES para mantener PAM >65mmHG
-Elevación de lactato >2 mmol/l a pesar de administración de líquidos IV
Alteración de perfusión de piel y tejidos blandos en shock séptico.
Hay dos tipos…
Choque caliente y choque frío
-Presentación … de shock séptico: piel caliente y llenado capilar normal (choque caliente)
Mejor respuesta a … (mejor pronóstico)
-temprana
- líquidos y vasoconstrictores
Presentación … de shock séptico: piel fría, cianótica, pálida, llenado capilar prolongado arriba de 3 seg
(Choque …) Pobre respuesta a líquidos y vasoconstrictores (peor pronóstico)
-tardía
-frío
Diagnóstico sepsis busca (2)
-Determinar presencia y gravedad de disfunción orgánica
-Identificar foco infeccioso
Herramientas para detección de sepsis (identificar temprano reduce mortalidad) 2
1- Criterios SIRS
2- puntaje SOFA rápido (qSOFA)
Son para detectar sepsis, después se debe hacer SOFA completo para confirmar sepsis.
La detección POSITIVA en criterios SIRS y qSOFA confirman sepsis. V o F
F, confirmar es SOFA completo, sirven para detectar, hay otras enfermedades no infecciosas que pueden tener SIRS
REACCIONES FISIOLÓGICAS QUE SE DESENCADENAN EN RESPUESTA A UNA CONDICIÓN O LESIÓN INFECCIOSA O NO INFECCIOSAS
Como temperatura naja o elevada, más de 90lpm, etc.
¿Cuálevaluación es?
SIRS
(más sensible que qSOFA pero menos específico)
Condiciones NO infecciosas que causan SIRS(tres)
- Pancreatitis aguda
- Quemaduras graves
- Traumatismos severos
Es específico para sepsis, simple pero con limitantes, menos sensible.
-3 criterios:
*FR mayor o igual a 22 x(taquipnea)
*TA sistólica 100mmHg o menor
*alteración estado mental (menor a 15 es glasgow).
-2 o más pts + infección sospechada o confirmada son suficientes para dar probabilidad de sepsis y predice desenlaces adversos
-Menos sensible que SIRS para detectar sepsis temprano pero más ESPECÍFICO
¿Queprueba es?
qSOFA
Criterios de diagnóstico SEPSIS
- General: disfunción orgánica y respuesta desregulada
- … : cambio secuencial de sepsis, falla orgánica, SOFA arriba de 2 pts
- SOFA: 0-4 pts
- … : necesita de vasopresor para mantener presión arterial arriba de 65 mmHg y hay lactato elevado
- Disfunción orgánica (si hay esto y confirmado infección, es SEPSIS)
-Choque séptico
-que herramientas se usa para detectar sepsis?
-quien confirma sepsis?
-2 o más pts es sepsis
- qSOFA
- SOFA
Estudios de laboratorio para evaluar severidad de disfunción orgánica
1- Lactato sérico (arriba 2 mmol/L) indica …
2- … : hallazgos variables (leucocitosis/leucopenia y trombocitosis/trombocitopenia)
-HIPOXIA/hipoperfusión tisular
-BHC
Estudios de laboratorio para evaluar severidad de disfunción orgánica
3- … (3 reactantes de fase aguda)
4- Perfil metabólico y electrilitos:
* Función renal: … = lesión renal aguda
* Transtornos electrolíticos
- PCR, VSG, prolactina
-BUN alto, Creatinina alta
Estudios de laboratorio para evaluar severidad de disfunción orgánica
5- Pruebas de … : hiperbilirrubinemia, ALT alta, AST alta
6-Panel de coagulación: …
-función hepática
-TP y TTP alta, antitrombina III baja, Dímero D alta
Estudios de laboratorio para evaluar severidad de disfunción orgánica
7- … : detectar transtornos ácido-base ye valuar la oxigenación para detectar SDRA
-Gasometría
Datos clínicos que orienten al foco de infección posible (5)
1- Piel y tejido blandos (celulitos, fascitis necrosante, abscesos): eritema, edema, calor local, dolor, heridas quirúrgicas
2- IVU: alta( dolor ángulo costovertebral, giordano +, fiebre), baja (disuria, poliaquiuria), no se tratan de cultivos positivos
3- Neumonía: adquirida en comunidad vs asociada a hospital, tos, disnea, fiebre, dolor torácico, oxígeno
4- Infección intra-abdominal: dolor, rebote, irritación peritoneal, pacientes cirugía reciente
5- Infección de catéter intravascular: eritema, dolor, secreción purulenta en sitio inserción, valorar retiro
6- Meningitis: fiebre, cefalea, rigidez de nuca, alteración estado mental
Estudios de laboratorio y Gabinete para búsqueda de foco infeccioso (4)
1- Hemocultivos
2- Considerar juicio clínico:
- EGO y urocultivo
- Cultivo de expectoracióm
- LCR, secreción heridad, tejido/líquido
3- Procedimientos de diagnóstico indicados(punción lumbar, toracocentesisi,a rtrocentesisi)
4- Estudios de imagen
¿Que estudios de imágen se usan para búsqueda de foco infeccioso?
1- RX toráx –> sospecha de neumonía, determinar SDRA
2- Radiografia de abdomen –> sospecha de perforación u obstrucción intestinal
3- Ultrasonido –> estudio inicial en abordaje de abdomen agudo
4- TAC: detallada de patología abdomino-pélvica y torácica.
Manejo sepsis, Reanimación inicial
-Abordaje ABCDE
-Paquete de 1hr Bundle: medidas críticas que deben realizarse en los primeros 60min
-Cinco elementos escenciales:
1- … , extraer
2- … antes de administración de antibióticos
3- iniciar carga de … si la PAM <65mmHG o lactato >4mmol/l
4- Utilice … (epinefrina primero) para mantener PAM > 65mmHg si no hay respuesta a cristaloides IV (salina, glucosada, etc.)
5- Administrar … (después de tomar cultivo)
- lactato sérico
- hemocultivos
-cristaloides IV
-VASOPRESORES
-antibióticos de amplio espectro
Cinco elementos escenciales en manejo de reanimación inicial (PAquete 1hr)
Lactato + cultivo + líquidos + vasopresores + antibióticos
Manejo foco infeccioso
1- Antibiocoterapia empírica: siempre que sea posible deben tomarse … antes de iniciar antibiótico.
Iniciar en … , por cada hora de retraso aumenta MORTALIDAD …
-Dirigida a cubrir las bacterias más frecuentes asociadas a foco infeccioso probable o confirmado.
2- Control del foco infeccioso
-cultivos
- < 1hr
- 7.6%
Manejo foco infeccioso
1- Antibiocoterapia empírica
2- Control del foco infeccioso: … (3 fundamentales)
- Drenar abscesos
- Desbridar heridas infectadas
- Retirar dispositivos o ctaéteres infectados
Los antibióticos SI drenan abscesos. V o F
F, no drenan
Manejo de líquidos y vasopresores
1- Líquidos intarvenosos
-Reanimación inicial con soluciones … : infusión rápida de 30ml/kg
-Indicación: … inducida por sepsis o choque séptico
- Tiempo: inicie inmediatamente y complete en 1-3hrs
-Se prefiere solución … sobre solución NaCl 0.9%
- Objetivo: obtener PAM >65mmHg después de reanimación inicial
- CRISTALOIDES
- hipoperfusión
- Hartmann
Manejo de líquidos y vasopresores
1- Líquidos intarvenosos
2- Vasopresores para shock séptico
- Indicación: … (PAM <65mmHg) después de reanimación inicial con líquidos IV (cristaloides)
- Objetivo: PAM >65mmHg
- Hay primera y segunda línea
-Terapia de apoyo con GLUCOCORTICOIDES: … si el choque es refractario a vasopresores.
- hipotensión persistente
- Hidrocortisona IV
Vasopresores para shock séptico de
- Primera línea: … que es agonista alfa-1, potente vasoconstrictor, aumento modesto del G.C.
- Segunda línea: agregar … cuando la hipotensión persiste con dosis moderada de primera línea. Vasoconstricción al estimular receptores V1 de endotelio vascular.
- norepinefrina
- vasopresina
Primero cultivo y luego antibiótico. V o F
V
Complicaciones de sepsis en orden (6)
1- Choque séptico
2- Lesión renal aguda
3- Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRS)
4- Coagulación intravascular diseminada
5- Insuficiencia heptática aguda
6- Falla orgánica múltiple
Tratamiento empírico de la sepsis
Vancomicina y cefepima IV
