TP10.1 - Síncope I Flashcards
Sincope – Definição?
Um sintoma, não um diagnóstico
Perda transitória da consciência e por consequência do tonus postural
Início rápido
Sintomas prodrómicos variados (podem não existir!)
Recuperação espontânea, completa, e geralmente rápida sem intervenção médica!
Mecanismo subjacente à Síncope?
Hipoperfusão cerebral transitória
Classificação de Perda Transitória de Consciência (PTDC) - Síncope e Alterações que mimetizam Síncope?
Síncope • Síndromes reflexos neuro-mediados • Hipotensão Ortostática • Arritmias Cardíacas • Doença cardiovascular estrutural
Alterações que mimetizam a Síncope
• Com perturbação de consciência, i.e., convulsões epilépticas, concusão
• Sem perda de consciência, i.e., “pseudo-sincope” psicogénica.
Non-Syncopal causes for Loss of Consciousness?
Intoxicação aguda (e.g., álcool) Convulsões Doenças do sono (narcolepsia) Alterações psiquiátricas (pseudo-síncope psicogénica) Traumatismo cerebral / concussão Hipoglicemia Hiperventilação/hipocapnia
Impacto da Síncope?
40 – 50 % têm pelo menos uma síncope nas suas vidas
5-6% das admissões hospitalares
10% das quedas nos idosos são por síncope
6% das síncopes com morbilidade elevada
Etiologia mais frequente de síncope?
Síncope neuro-mediada - Reflexa
Incidência de Síncope?
Dois picos
- <40 years
- > 60/65 years
Mortalidade da Síncope - Síncope neuro-mediada versus Síncope de Causa Cardíaca?
Mortalidade aumentada na Síncope Cardíaca
Síncope - Estratificação de risco?
ECG essencial na abordagem inicial de doente com Síncope
Objectivo do Diagnóstico?
Distinguir a verdadeira síncope de outras PTDC que mimetizam a síncope
Determinar a presença de cardiopatia estrutural ou eventual arritmia
Estabelecer a causa de síncope com certeza suficiente para:
• Prognosticar com confiança
• Iniciar um tratamento preventivo eficaz
Avaliação Inicial: História Clínica Detalhada?
Circunstancia do evento recente • Testemunhas • Sintomas prodrómicos e pós recuperação • Circunstância / postura / esforço • Sequelas
Doenças concomitantes (especialmente cardíacas)
História familiar pertinente
• Doença cardíaca
• Morte súbita precoce
História Médica
• História neurológica e cardíaca
• Síncope prévia e características
• Medicação
Recuperação entre PTDC?
Síncope - Rápida (reupera no chão)
Epilepsia - Lenta (recupera na ambulância)
Psicogénica - Variável
Convulsão entre PTDC?
Síncope - Frequente (breve) com assíncronia e não ritmada
Epilepsia - Frequente (prolongadas) movimentos síncronos
Psicogénica - Atípica (movimentos erráticos)
Olhos fechados entre PTDC?
Síncope - Frequente
Epilepsia - Raro
Psicogénica - Frequente (resiste à abertura)
Trigger entre PTDC?
Síncope - Frequente (ortostatismo, sangue)
Epilepsia - Raro (flash, hiperventilação)
Psicogénica - Comum (raiva, pânico)
Avaliação Inicial: Exame físico?
Sinais Vitais
• Frequência cardíaca e ritmo
• Pressão arterial e modificação com o ortostatismo
Exame cardiovascular: Existe cardiopatia?
• ECG
• ECO
Exame neurológico
Massagem do seio carotídeo (doentes com mais de 40 anos !)
Testes Neurológicos?
Raramente se alguma vez com importância na síncope
EEG, TAC cerebral, RMN
Poderão ajudar no diagnóstico de convulsões e sinais neurológicos
O dilema?
Evitar “over-testing” mas também evitar “under-diagnosing”
Causas cardíacas não tratadas frequentemente acabam em morte súbita!
Massagem do seio carotídeo (MSC)?
Método
• Massagem, 5-10 segundos
• Não ocluir a artéria
• Supino e em ortostatismo ( mesa de tilt)
Resultado positivo de Massagem do Seio Carotídeo (MSC)?
• Assistolia de 3 seg. e/ou uma queda superior a 50 mmHg na PAS com reprodução de sintomas = Síndrome do seio carotídeo
Contra-indicações Absolutas Massagem do seio carotídeo (MSC)?
- Sopro carotídeo
- Doença carotídea conhecida prévia
- AVC
- AIT
- EAM há menos de 3 meses
Complicações Massagem do seio carotídeo (MSC)?
- Neurológicas, mas raras
- Inferiores a 0.2%3
- Geralmente transitórias
SSC – Síndrome do seio Carotídeo?
Síncope claramente associada à estimulação do seio carotídeo é rara (≤1% das síncopes)
SSC é seguramente uma causa importante de síncope inexplicada (e quedas em idosos), sobretudo do sexo masculino, relação 6:1)
Testes Diagnóstico?
ECG de Ambulatório • Monitorização Holter • Monitorização de eventos Teste de Head-Up Tilt (HUT) • Inclui provocação por fármacos (NTG, isoprenalina) • Massagem do Seio Carotídeo (MSC) Ecocardiograma / RMN / Hemodinâmica Estudo Electrofisiológico (EEFi)
Opçoes de Monitorização do ECG?
12-Derivações - 10 segundos
Holter - 2 dias
Eventos - 7-30 dias
ILR - 36 meses
Teste Head-Up Tilt (HUT)?
Útil no diagnóstico do reflexo neuromediado na síncope atípica ou inexplicada
Útil em educar os doentes a reconhecer os sintomas prodrómicos e na aplicação das manobras de contrapulsão.
Especificidade > 90%
Sensibilidade de cerca de 70 %
Fisiopatologia do ORTOSTATISMO?
Arco reflexo aferente da síncope neurocardiogénica
Deitados grande parte do volume sanguíneo encontra-se acima do diafragma, ortostatismo grande parte do volume vai para baixo do diafragama, passagem a ortostatismo de modo passivo queda é maior reduzindo a précarga e débito cardíaco. Se barorrecetores disfuncionantes - Hipotensão postural. Normal à estimulação adrenérgica com aumento ino e cronotrópico. Cntudo com o tempo e aumento de pressão hidrostática à efetiva redução do volume plasmático levando a contração vigorosa cardíaca e estimule recetores de pressão no VE levando a informação para sistema nervoso central. SNS tenta compensar e causa Hipotensão e Bradicardia e pausas sinusais - Hipoperfusão Cerebral.
Recorrência da síncope neuro-mediada?
35% dos doentes têm recorrência da síncope. É frequentemente nos 2 anos após o episódio (SÍNCOPE RECENTE)
Teste tilt positivo e mais de 6 episódios de síncope prévia leva a um risco de recorrência aos 2 anos superior a 50% (SÍNCOPE FREQUENTE)
Síncope neuro-mediada no Teste de Tilt?
Vasodepressão pura
Cardioinibição predominante
Condições especificas com tratamento orientado?
Arritmia Cardíaca
Cardiopatia Estrutural
Síncope neuro-mediada (reflexa)
Hipotensão Ortostática
Alterações ECG que sugerem Síncope Arrítmica?
Bloqueio Bifascicular (BCRD + bloqueio fascicular)
BCRE isolado
BAV 2oGrau (MOBITZ II) e 3o Grau
BS < 40/min. ou bloqueio sino-auricular, com resposta anormal ao exercício.
Síndroma de pré-excitação (WPW)
QT longo
BCRDo com ST supradesnivelado V1-V3: S. Brugada
T negativas até v4 (com onda épsilon): DAVD
Ondas Q patológicas sugestivas de enfarte antigo
BCRD não é alteração de risco para síncope de causa arrítmica
Síncope Cardíaca?
Geralmente com risco acrescido de morte súbita.
Poderá ser um sintoma alarme de doença CV crítica.
• Taqui e bradiarritmias significativas.
• Isquemia miocárdio. Estenoses valvulares, hipertensão pulmonar grave, dissecção aórtica, TEP maciço, mixoma da aurícula esquerda.
Deve-se iniciar o tratamento específico rapidamente com internamento hospitalar no sentido de melhorar a recorrência e sobretudo o risco de morte súbita.
Drogas que prolongam o intervalo QT?
Antiarritmicos (Class I e III) Antianginosos Agentes Psicoactivos Antibióticos (Eritromicina, Fluconazole, Ciprofloxacina) Antihistaminicos
Síncope Neuro-mediada (SVV) - Tratamento - Medidas de educação / não-farmacológicas?
Explicar sempre ao doente a natureza benigna da doença
Educar o doente para o reconhecimento dos sintomas prodrómicos (duram cerca de 20 a 60 segundos).
Modificação imediata para a posição de decúbito com elevação dos membros ou manobras de contrapulsão (cruzar as pernas e aumentar a tensão muscular).
Evitar estímulos precipitantes (medo, dor, stress emocional, instrumentação)
Evitar ortostatismo prolongado, multidões
Evitar ambientes quentes e banhos quentes
Evitar álcool, desidratação, tosse e colares apertados
Comer pouco e frequentemente. Aumentar sal e fluidos.
Evitar exercício isométrico violento. Nunca parar esforço abruptamente. Realizar exercício físico aeróbico.
Manobras de Contrapulsão?
Aumenta o débito cardíaco.
Aumenta a activação simpática do SNC.
Activa os mecanoreceptores musculares.
Menor eficácia em maiores de 65 anos!
O que reduz intolerância ortostática?
Água
Síncope neuro-mediada (SVV-tratamento farmacológico)?
Só nos doentes com síncopes de repetição (>4/ano) e com sintomas há mais de 2 anos necessitarão de terapêutica médica).
Fludrocortisona
Bloqueadores Beta-adrenérgicos
SSRI ( Inibidores Selectivos do Re-Uptake da Serotonina)
Vasoconstritores (Midodrine)
Papel do pacing na síncope neuro-mediada?
SNC com teste tilt + e resposta cardioinibidora: Indicação classe IIb para pacing em doentes com mais de 40 anos
Síndrome do Seio Carotídeo - Papel do Pacing?
Indicação para pacing classe I (AHA) e classe IIa (ESC)
Limitar pacing para a SSC que seja:
• Cardio-inibitória
• Mista (tratar tb a vasodepressão)
SAFE PACE TRIAL - Syncope And Falls In Elderly Pacing And Carotid Sinus Evaluation?
Em doentes idosos com quedas inexplicadas e com o diagnóstico posterior de SSC cardioinibidora, pacing cardíaco reduz o número total de:
• Quedas em 70%
• Síncope em 53%
• Traumatismo em 70%
Hipotensão Ortostática - Etiologia?
Iatrogénica (mais comum) Falência Autonómica Primária • Atrofia Multi-Sistémica • Doença de Parkinson • Síndrome de taquicardia postural Falência Autonómica Secundária • Diabetes • Álcool • Amilóide Outras causas: • Desidratação grave • Hemorragia • Descondicionamento dos BR
Hipotensão Ortostática - Diagnóstico?
Symptomatic fall in systolic BP from a baseline value >20mmHg or diastolic BP >10mmHg, or a decrease in systolic BP to <90mmHg
Estratégicas terapêuticas para a Intolerância Ortostática?
Suspender farmacos vasodepressores ou modificar o seu horário.
Educação do doente para evitar as lesões.
Hidratação
Dormir com a cabeceira da cama levantada.
Leg crossing, tensão muscular
Meias de suporte / contenção
Farmacoterapia
Pacing (provavelmente sem utilidade)
Síncope: Quando se recomenda internar?
Doença cardíaca confirmada ou suspeita significativa!!
Alterações do ECG que sugerem uma causa arrítmica com potencial para morte súbita
Síncope durante o exercício ou súbita (sem pródromos) ou na posição de supino.
Palpitação a preceder a síncope
Síncope que causa lesão ou traumatismo importante
História familiar de morte súbita prematura
