T2 - Dislipidemias & Aterosclerose & Doença Coronária Estável Flashcards
Em que doentes está recomendado o estudo de calcificação coronária por TAC?
Doentes de risco intermédio.
1 mmol/L lower LDL-C and a 10 mmHg lower blood pressure?
OR of 0.22 for major coronary events
Relação entre estatinas e DCV?
Quanto maior a redução de LDL maior a diminuição de eventos cardiovasculares
Em quanto reduzem o LDL os diferentes fármacos?
Estatinas de alta intensidade - 50%
Estatinas de alta intensidade mais ezetemibe - 65%
PCSK9 inibidor - 60%
PCSK9i mais Estatina HI - 75%
PCSK9i mais Estatina HI e Ezetimibe - 85%
Intensidade Estatinas?
- Alta intensidade: Atorvastatina (40)-80mg, Rosuvastatina 20(40)mg e agora a pitavastatina
- Moderada intensidade são as mesmas mas noutras doses (atrovastatina 10(20)mg e rosuvastatina (5)10mg) e outras: a simvastatina 20-40mg, a pravastatina 40(80)mg
- Baixa intensidade são as mesmas, mas doses mais baixas.
HeartScore?
10-year risk of fatal CVD based on age, sex, smoking, systolic blood pressure, total cholesterol Muito alto risco - SCORE≥10% Alto risco - SCORE entre 5% e 10% Moderado risco – SCORE entre 1 e 5% Baixo risco – SCORE <1%
Certos indivíduos declaram- se como sendo de risco de DCV elevado ou muito elevado não necessitando de avaliação por score de risco e requerendo atenção imediata, quais?
Dx Aterosclerótica documentada (Sind. Coronário Agudo prévio, Angina estável, Revascularização coronária, AVC, AIT e Dx Arterial Periférica)
DM com dano do orgão alvo, ou 3 Fatores de Risco major
IRC (<30mL/min)
Objectivos de tratamento do LDL-C, consoante SCORE?
Low - 116 mg/dL
Moderate - 100 mg/dL
High - 70 mg/dL
Very High - 55 mg/dL
Fórmula de Friedwald?
C-LDL= CT-(C-HDL+TG/5)
Fórmula de Friedwald?
C-LDL= CT-(C-HDL+TG/5)
Prevenção Primária?
C-LDL > 190mg/dL - High intensity estatina
DM and age 40-75 - Moderate Intensity estatina
Age >75 - risk discussion and clinical assessment
Recomendação para risk assessment de Dx Aterosclerótica em risco baixo ou moderado (reclassificar risco)?
Ecografia carotídea ou arterial femoral para ver se há placas.
TAC score de cálcio
Alvo LDL para pacientes com segundo evento vascular em 2 anos com ArteroScleroticCardioVascularDisease?
<40 mg/dL
Absorção de colesterol?
Proteína nos enterócitos NPC1L1 que capta mais colesterol que os outros –> absorvedores de colesterol
Síntese de colesterol?
Hiperprodução hepática de colesterol –> sintetizadores de colesterol.
Absorção dos lípidos e seu percurso?
Nível do intestino (transporte pelas glicoproteínas de tipo quilomicra). Sendo transportados até ao fígado que sintetiza VLDL (lipoproteínas que transportam sobretudo triglicerídeos, a maior parte dos triglicerídeos circulam em VLDL). Seguidamente, as VLDL biotransformam-se nas IDL que, por sua vez, se transformam nas LDL (lipoproteínas com maior conteúdo de colesterol) – as LDL são as mais aterogénicas.
Biotransformação com uma enzima chamada CETP que transfere o colesterol das LDL para o HDL, que por sua vez faz o transporte reverso de colesterol.
As lipoproteínas diferem em que?
Densidade e Diâmetro
Conteúdo de triglicerídeos?
VLDL são muito ricas em triglicerídeos, enquanto as LDL são mais ricas em colesterol
Apo-B?
Todas as lipoproteínas com Apo-B na cápsula são mais aterogénicas, porque a Apo-B serve como ligando para os tecidos, para penetrar neles e provocar lesões fisiopatológicas.
Evidência do Colesterol como Fator de Risco Cardiovascular Major?
Há imensa evidência científica em que a hipercolesterolemia é um fator de risco major, associando-se indiscutivelmente a um aumento da incidência de doenças cardiovasculares:
Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) +++
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Doença Arterial Periférica (DAP) – não tanto
Síndrome Metabólico?
Resistência à Insulina Distribuição Visceral de Gordura Dislipidemia HTA Estado pró-trombótico
Aumento dos triglicerídeos
Baixa de HDL
Diminuição do LDL-colesterol
Hipertrigliceridemia?
Alto: ≥200 TAC mg/dL –> Estatinas e Omega-3
Muito alto: ≥ 500 mg/dL –> risco de pancreatite aguda
Triglicerideos>200mg/dL?
Estatina é a primeira escolha (reduzem em mais de 20% os triglicerídeos)
Fármacos que mais se dirigem para os triglicerídeos são os fibratos, fenofibratos ou bezafibratos
Risco de juntar estatinas aos fibrados?
O risco é de miosite, (inflamação muscular), rabdomiólise (destruição do músculo esquelético) e insuficiência renal.
HDL e risco de dx coronária?
Quanto mais baixo é o valor plasmático de HDL, sobretudo <40mg/dL, maior o risco de doença coronária
Terapêuticas HDL?
Inibidores da CTEP - duplicam HDL
Miméticos HDL
Alvos de tratamento para Prevenção de DCV?
Tabaco Dieta Exercício IMC 20-25 kg/m2 PA < 140/90 mmHg C-LDL TG < 150 mg/dL DM - HbA1c < 7%
Measurement of Lp(a)?
Should be considered at least once in each person’s lifetime to identify people who have inherited an extremely elevated level of Lp(a) >_180 mg/dL and therefore have a very high lifetime risk of ASCVD that is approximately equivalent to the risk associated with HeFH.
O que avaliar qnd suspeita de Dislipidemias Primárias?
Xantelasmas, Xantomas Tendinosos e Arcus cornealis. Hx Familiar Hx Clínica Exame Físico Níveis de LDL-C Análise Genética
Hipercolesterolemia Familiar Heterozigótica?
Monogénica
Muito aterogénica: causa doença coronária precoce.
3 genes identificados: Recetor LDL, Apo-B e PCSK9
Terapêutica: Evolocumab e Atirocumab - inibem a PCSK9
Hipercolesterolemia Familiar Homozigótica?
Monogénica.
Felizmente rara.
É bem mais grave.
O colesterol total está acima de 500mg/dL.
Crianças que aos 10 anos tem EAM habitualmente têm esta forma de hipercolesterolemia familiar.
Terapêutica: Estatinas e Inibidores da PCSK9
Hipercolesterolemia Combinada Familiar?
Poligénica – logo precisa de interação com o ambiente.
É a mais prevalente (1:100/200)!
Também há aumento da doença coronária precocemente
Mutações no gene USF1.
Aumento de TG, LDL-C (misto).
Hipercolesterolemia Secundárias?
o Que aumentam o colesterol: Hipotiroidismo Síndrome nefrótico Gravidez Síndrome de Cushing Corticoesteroides o Que aumentam os triglicerídeos: Obesidade Diabetes tipo 2 Álcool em excesso Doença renal Hipotiroidismo Antihipertensores (diuréticos tiazídicos e os bloqueadores beta)
Classes de recomendação?
o Classe I – Está recomendado.
o Classe II – Deve ser considerado (IIa) / pode ser considerado (IIb).
o Classe III – Não está recomendado, este tipo de tratamento pode ser prejudicial ao doente.
Intesidade Estatinas?
Estatina é de alta intensidade quando reduz mais de 50% o LDL basal.
É de moderada intensidade quando reduz o LDL entre 30 a 50%.
É de baixa intensidade quando reduz menos de 30%.
New and Emerging Options for lowering LDL-C?
Ezetemibe iPCSK9 Canakinumab iSGLT2 Agonist GLP-1 Low-dose Ticagrelor Low-dose Rivaroxaban
Ondem atuam as Estatinas? Efeitos benéficos secundários? Maléficos?
Redutase HMG-CoA
Efeitos pleotrópicos: melhorias na função endotelial, estabilização das placas ateroscleróticas, efeitos anti-inflamatórios, imunomoduladores e trombóticos, metabolismo ósseo e demência.
Diminuição da secreção de insulina
Bloqueio de síntese de corticoesteróides, hormonas masculinas e femininas
Inflamação muscular e atingimento da fibra do músculo, da articulação, e até do cérebro.
Reduzir o colesterol? Controlar a hipertrigliceridemia?
Temos as estatinas como primeira escolha, associar a ezetimibe e os inibidores da PCKR9 se precisarmos de potenciar a ação.
Temos os fibratos, o ácido nicotínico foi retirado há 3 anos porque aumentava a morte por insuficiência cardíaca.
Semi-vidas estatinas?
Damos as estatinas em dias alternados qnd não toleradas. Há duas que têm uma semi-vida de 14/19 horas, dá-se à noite, porque a síntese de colesterol é maior entre a meia-noite e 2 da manhâ: a atorvastatina e a rosuvastatina.
Ezetimibe?
Impede absorção de Colesterol no Intestino
É possível hoje bloquear o passo antecedente?
Ácido bempedóico - uma série de ensaios mostram que este ácido inibe a síntese de colesterol num nível mais precoce.
Endotélio disfuncional?
Em vez de promover vasodilatação, efeito antitrombótico e anti-inflamatório e inibição da proliferação celular, promove exatamente o contrário. É por isso que é fundamental fazer prevenção primária, para que o endotélio recupere a sua função protetora.
Duas fases da Aterosclerose?
Lipídica: que começa aos 10 anos de idade – é importante fazer prevenção primária;
Inflamatória, obstrutiva – acumulação de LDL nos macrófagos e proliferação de células musculares lisas, fibroblastos, linfócitos T e B, macrófagos. Tudo isto provoca inflamação.
Quando é que a Aterosclerose dá Angina Estável?
Quando a placa ocupa mais de 70% de uma artéria coronária. Mas o problema destas placas é que muitas vezes é que elas rompem antes dos 70%.
O que é frequente nas mulheres e diabéticos?
As mulheres e os diabéticos têm muitas vezes úlceras da placa (não é rotura) e às vezes há hemorragia nos neovasos da placa de ateroma, o que provoca obstrução.
O que acontece quando a placa de ateroma rompe?
Síndromes coronários agudos
O que acontece quando a placa de ateroma é obstrutiva (>70%)?
Síndromes coronários crónicos
Dois tipos de placas?
Placas Estáveis e Instáveis
Placas estáveis?
Habitualmente têm um núcleo lipídico muito pequeno e uma cápsula fibrosa de colagénio e elastina, geralmente, muito espessa – a sua rotura é rara, dá Síndromes Coronários Estáveis, Crónicos: Angina Estável / de Esforço;
Placa instável/vulnerável?
Muito pouco obstrutiva, com elevado conteúdo lipídico, rica em LDL e com uma cápsula fibrosa muito fina, com probabilidade de rotura muito maior.
Estatinas e Placas?
Diminuem o conteúdo lipídico das placas instáveis e estabilizam as placas: diminuição dos lípidos, aumento da espessura da cápsula fibrosa, que também se torna mais densa, diminuindo a probabilidade de rotura.
2a causa de morte súbita de pessoas de 35 anos?
Praticantes de exercício físico no ginásio ou a jogar futebol com uma anomalia da origem da coronária
Como pode ser descoberta uma placa estável?
Prova de esforço ou TAC.
Para averiguar se a placa está metabolicamente ativa, pequena mas com proliferação de fibroblastos e linfócitos e com risco de rotura, quais são as opções?
Doppler intracoronário, que permite fazer histologia da placa e saber se está ativa, estável ou instável.
Tomografia Computorizada Óptica (OCT), que também permite saber se é estável ou instável.
São ambos métodos invasivos.
O futuro na identificação de placas instáveis vai ser o TAC com PET e Ressonância Magnética marcada com um óxido de ferro especial.
Aterosclerose é um processo de inflamação crónica ativa?
Mesmo que se consiga controlar a HTA, diabetes, dislipidemia e deixar de fumar, fica sempre um processo inflamatório residual que vai matar o doente – chama-se a isso risco isquémico residual inflamatório.
Já há fármacos que inibem o inflamossoma, como por exemplo o canakinumab, que prova reduzir eventos cardiovasculares aos 5 anos.
A primeira manifestação de doença coronária obstrutiva pode ser?
Angina de esforço (estável): faz parte do síndrome coronário crónico
Isquemia silenciosa
Morte súbita
Síndromes coronários agudos com ou sem supra de ST
6 tipos de síndrome coronário crónico?
1- Síndrome da angina estável/de esforço – o clássico, que dá angina e dispneia;
2- Insuficiência cardíaca, dispneia, fadiga, ortopneia, edemas
3- Doentes que tiveram um síndrome coronário agudo e começam a ter sintomas em menos de 1 ano;
4- Doentes que tiveram um síndrome coronário agudo e começam a ter sintomas passado mais de 1 ano;
5- Doentes com angina por vasospasmo ou doença microvascular;
6- Doentes assintomáticos cuja doença coronária é detetada aquando screening.
Angina?
Dor retroesternal ou pré-cordial, habitualmente, de tipo aperto, peso, pressão, esmagamento, constrição, ardência (contudo, a dor pode ser de ombro, ou da mandíbula até ao umbigo).
1o critério: dor deste tipo
2o critério: despertado por esforço ou emoções;
3o critério: alivia com repouso ou após nitrato sublingual em 1 a 15 minutos
Critérios da Sociedade Europeia de Cardiologia de Angina?
Angina típica ou definitiva – se tiver os 3 critérios que foram descritos;
Angina atípica ou provável ser tiver só 2 critérios;
Não é angina – se tiver um ou nenhum critério
Classificar a angina?
Classe I: se for para esforços mais que o habitual;
Classe II: se for para esforços habituais;
Classe III: se for para menos de 200 metros ou 2 andares de escadas;
Classe IV: se for em repouso.
A angina pode surgir por?
Obstrução coronária: diminuição do aporte de oxigénio;
Aumento do trabalho cardíaco: ionotropia positiva
Angina vasoespástica (ou de Prinzemetal)?
Queixa é de uma angina em repouso, dor e hipoxemia.
Se fizermos um ECG há sempre supra de ST; esta angina, ao contrário das outras, dá supra de ST; as outras dão infra de ST.
Nitroglicerina sublingual o ST normaliza em 5 a10 minutos.
Prova de Esforço?
No tapete rolante, que tem uma sensibilidade de 50%.
O que preconiza a Sociedade Europeia de Cardiologia quando há muitos dados a favor de uma angina típica?
Teste de imagem: ou uma ecocardiografia com dobutamina; ou uma cintigrafia de perfusão miocárdica; ou um angioTAC – porque a imagem aumenta a sensibilidade.
Se probabilidade pré-teste for < 15%?
Pode pedir-se uma prova de esforço no tapete rolante
Se probabilidade pré-teste for entre 15% e 85%?
Teste de imagem (cinegrafia, angioTC,…)
Se probabilidade pré-teste for >85%?
Cateterismo direto, nem vale a pena estar a perder tempo.
O cateterismo, a angiografia, é por norma invasivo, mas continua a ser o gold standard.
Ecocardiografia de stress?
Se não mexer durante a dobutamina (stress farmacológico), então digo que está com uma estenose.
Cintigrafia?
Um fluído radioativo, o Technesium 99m, não capta porque tem um obstrução que não deixa chegar lá o fármaco — dá informação muito muito relevante; custa mais de 500€, esse é o problema.
TAC com score de cálcio?
0, não tem doença coronária; vai aumentando o risco de doença coronária conforme a calcificação existente. Os TACs novos conseguem detetar placas de ateroma, qual a percentagem de estenose (interessa-nos saber se tem mais ou menos de 70% para intervir).
Estratégia Terapêutica?
Médica - farmacológica
Intervenção Coronária Percutânea - Stent (ICP)
Cirurgia de Revascularização Miocárdica
Terapêutica Farmacológica?
Aspirina 100mg a todos. Se não puder, Clopidogrel (uma alterativa);
Estatina para estabilizar as placas;
1a opção: bloqueadores beta — diminuem contractilidade e frequência cardíacas, logo diminuem o trabalho cardíaco; 2a opção: se a primeira não resultar juntar antagonistas do cálcio (dihidropiridinas); 3a opção: se a anterior não resultar, junta-se nitrato;
Se a terapêutica tripla não resultar –> fazer cateterismo.
Nos doentes com síndrome coronário estável, deve fazer cirurgia de bypass, quem?
Quem tem tronco comum com obstrução superior a 50% ou a porção proximal da descendente anterior atingida — aumenta a sobrevida;
Quem tem insuficiência cardíaca e doença de 2 ou 3 vasos;
Quem tem mais de 10% do ventrículo esquerdo isquémico;
Quem apesar de estar a fazer terapêutica tripla continua com sintomas.
Os bypasses são feitos de preferência com que vasos?
Artérias mamárias, porque obstruem muito menos. Caso não seja possível, pode utilizar-se a veia safena.
Criteria for choosing PCI vs CABG?
Surgical Risk
Disease complexity
Completeness of revascularisation
Diabetes Mellitus (CABG menor mortalidade a 5 anos que ICP)
