Sofrimento Fetal Flashcards
Fisiopatologia da Insuficiência Placentária
1)ALTERAÇÃO DA A.UTERINA => INSUF PLACENTÁRIA
-por algum motivo, não há chegada de sangue pelas veias umbilicais
-Aumento IP (resistência) A. Uterina
2)Diminuição de nutrientes para o feto
-tanto macronutrientes quanto os micronutrientes
3)Centralização da Circulação e diminuição do tamanho fetal
-a centralização fetal é o desvio e concentração da circulação para órgãos de maior importância como:
*cérebro
*coração
*Centralização NÃO é Sofrimento
4)Alteração da pulsatilidade do Ducto Venoso
-Estágio inicial de Sofrimento Fetal
5)Em casos mais extremos e persistentes, temos a falencia do coração e as seguintes repercussões
-alteração sistema venosos
-hipoxia e acidose
-miocardiopatia isquemica
Como avaliar Líquido Amniótico
1)ILA
-soma os 4 bolsões de Líquido amniótico
-Soma < 5cm===>Oligodramnio
-VR => 8 a 18 cm
-Polidramnio => > 25 cm
2)Cálculo do maior bolsão
-<2cm===>Oligodramnio
-Maior que 120mm==> Polidramnio
*ILA entre 5 e 8==>LA diminuído
Avaliação do crescimento fetal
Diâmetro biparietal
Circunferência abdominal
Cumprimento do fêmur
Classificação do CIUR
1)Simétrico
-feto é globalmente pequeno
-CONCLUSÃO:alguma alteração desde o início da gravidez
2)Assimétrico
-Centralização da circulação
-CONCLUSÃO: Insuficiência Placentária===>decorre de doenças metabólicas
3)Misto
-fármacos
-tabagismo, alcoolismo
Aspectos analisados na A.uterina
Verificamos se há a persistência da Incisura protodiastólica da A.uterina
-1° trimestre===>pode ser um achado normal
-2° e 3° trim==>achado patológico==>CIUR e alta chance de pré-eclampsia
Aspectos analisados na A.umbilical
Avaliamos a resistência da A. umbilical. O parâmetro avaliado é a diástole
-ela deve diminuir de forma progressiva
-de forma indireta, avalia a circulação placentária
-se IP acima do percentil 95, o exame está alterado
-Diástole zero ou reversa são graves
CONDUTA: estudar A.cerebral média em caso de alta resistência
Conduta para Diástole Reversa na A.umbilical
Cesárea imediata
-para fetos abaixo de 32 semanas, devemos realizar o MgSO4
Aspectos da A. cerebral média
Devemos avaliar a resistência desse vaso
-Alta: sem centralização da circulação
-Baixa: centralização da circulação
-podemos ver a partir de 2 cálculos:
IP>1(abaixo do percentil 5)
ou
sis/dias uterina//sis/diast cerebral média
*se IP´>1,5===>parto imediato
-avalia de forma indireta o território arterial do feto
Órgãos priorizados na centralização da circulação
Coração
Cérebro
Adrenais
Indicação da análise do ducto venoso
1)Mais que 32 sem
2)Circulação central==> análise da A. Cerebral média alterada
-analisamos a presença da onda A
-se negativo===>presença de retorno sanguíneo
-indicação de interrupção de parto
Parâmetros da Cardiotocografia
1)Linha de base
-BCF média
-deve estar entre 110-160 bpm
2)Variabilidade da BCF
-deve estar entre 6-25bpm
-medicações e sono fetal podem afetar esse critério
3)Acelerações => melhor parâmetro de Bem-estar fetal
-aumento de 15 bpm / 15s
*se < 32 sem - 10x10
-2x em 20min
4)Desacelerações => Parâmetro de SFA
-deve ser concomitante a contração uterina
Classificação das Desacelerações
DIP I)
-desaceleração é concomitante a contração uterina
==> NORMAL
DIP II)
-desaceleração é pouco atrasada em relação à contração +repetidas vezes
==> SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIP III)
-desacelerações em formatos e momentos aleatórios
==> COMPRESSÃO DO CORDÃO UMBILICAL
*curvas favoráveis => pequena onda positiva pré e pós desacelerações
Condutas para um DIP II
1)Suspender Ocitocina s/n
2)Decúbito lateral E
3)Corrigir PA se necessário
4)Reanimação intrauterina
-caso não haja alteração dos parâmetros, realizamos a interrupção da gravidez
Indicações de Cardiotocografia
1)ANTEPARTO
-Condições de alto risco: DM, HAS, LES, Sd antifosfolípide, CIUR, Pré-eclampsia
2)INTRAPARTO OU PS
-apenas em gestações de atlo risco também apesar de realizarem em todas
Causas de SF Agudo
Hipertonia Uterina-decorrente do uso excessivo de ocitocina
Hipotensão- uso inadequado de analgésicos
Gestação de alto risco- doenças metabólicas
Parto prolongado
Amniorrexe prematuro-pode causar compressão do cordão umbilical
Ordem das alterações Cardiotocográficas em uma SF Aguda
1)Diminuição da FC
2)Perda das acelerações
3)Perda da variabilidade
4)Desacelerações tardias
5)Perda dos movimentos, respiração e tônus fetal
Diagnóstico da Cardiotocografia
Categoria I )
-Linha de base
-Variabilidade
-Aceleração - presente ou não
-Desaceleração - até DIP I
Categoria II)
Existem várias alterações mas a mais importante é a ausência de Acelerações transitórias
Categoria III)
Ausência de variabilidade e qualquer uma das alterações: desacelerações tardias recorrentes (> 50%); desacelerações variáveis recorrentes (> 50%);
Bradicardia
Padrão sinusoidal.
Conduta para um SF Agudo
● Administrar oxigênio, 8 a 10 L/min.
● Suspender a infusão de ocitócitos.
● Colocar a paciente em decúbito lateral esquerdo.
● Afastar a presença de prolapso de cordão através do toque vaginal.
● Avaliar a proporção cefalopélvica.
● Avaliar a praticabilidade da aplicação do fórcipe.
● Aumentar a infusão de líquidos-Ringer Lactato 500mL em bolus
● Corrigir a hipotensão arterial.
● Administrar tocolíticos (terbutalina 0,25 mg SC ou IV).
● Realizar cesariana de urgência, caso as medidas não se mostrem efetivas e o parto vaginal não possa
ser realizado em curto espaço de tempo.
Parâmetros utilizados para estimar o peso fetal
Circunferência Abdominal-parametro mais sensível
Comprimento do fêmur
Circunferência cefálica
Causas de Oligodramnia
1) Insuficiência Placentária
2)Malformações genitais ou no TGU
3)Hérnia diafragmática
4)Malformações cardíacas e SNC
Conduta no caso de centralização do crescimento
Aguardar gestação até 34 semana
Conduta em casos de CTG anormal
No caso, seriam categoria II e III
1)Categoria II
-a conduta varia conforme a alteração presente
2)Categoria III
-Preparo para parto de urgência + Ressuscitação intrauterina
-O parto pode ser utilizado Fórcipe ou cesárea
-Fórcipe= plano de DeLee +3 e apresentação cefálica
Significado do IP
Índice de Pulsatilidade
-quanto maior o IP, maior a resistência do vaso
Indicação de Doppler
1)Junto com o morfo de 2° tri em pacientes de alto risco
2)Sinais de Sofrimento fetal Crônico
-PBF com oligodramnio
- Altura uterina abaixo do esperado
3)Final do 2° trimestre no risco habitual
Sinais de Acidose Fetal Grave
Padrão Sinusoidal da linha do BCF na CTG
Conduta para Ressuscitação fetal
Mudança de decúbito
Hidratação EV
Máscara de O2
Suspensão da ocitocina
Suspender puxos dirigidos
*caso não haja alteração nos parâmetros, realizar cesárea ou uso do fórcipe
Ordem de investigação do Doppler
1)A. UTERINA
-verificar circulação uteroplacentária + Rastreio de pré-eclampsia
-Parâmetros: IP e Incisura Protodiastólica (persistência após 24 semanas)
*VR: IP < acima do p95
2)A. UMBILICAL
-Circulação feto-materna
-Parâmetros: avaliação da Diástole e IP > 90 (avalia resistência)
*Onda grande e gorda
3)A. CEREBRAL MÉDIA
-circulação fetal
-Parâmetros: Velocidade do sangue e IP > 5
*Onda alta e magra
4)DUCTO VENOSO
-circulação fetal => shunt entre fígado e VCI
-Parâmetros: ICC, Rastreamento aneuploidias e cardiopatias, hidropsia, ausência de onda A
*onda grande gorda e sem grande diferença de sistole e diastole
*Quanto maior IP => Maior resistência
Sinais no Doppler de insuficiência placentária
1) Aumento da resistência da A. umbilical e ducto venoso
2)Diminuição da resistência da A. cerebral média
3)Diminuição do LA
Conduta para Doppler alterado
1)Acompanhamento
-Geral ==> 1 a 2 vezes/ semana
-A. umbilical alterada==> a cada 1 a 2 dias
-Ducto venoso==> diario
2)Parto
-Geral ==> 34-37 semanas
-A. umbilical alterada ==>
32-34 semanas se Diástole zero
30-32 semanas se Diástole reversa
-Ducto venoso ou PBF6/10===> 26-30 semanas
3)Via de parto
-PV ===> geral
-Cesárea ===> alteração na A. umbilical ou Ducto venoso alterado
-PBF ou CTG alterados ==> varia conforme a indicação obstétrica
Critérios de gravidade DIP III
1)Recuperação lenta
2)Sem retorno à linha de base
-acima ou abaixo da linha de base
3)Padrão em W
4)Mais de 60 seg
Investigação CIUR
Suspeita ==> Altura uterina incompatível com IG
1)Solicitar USG e Doppler
-Biometria fetal
2)Critérios Biometria
-Circunferência Abdominal
-Peso Fetal
-Doppler Umbilical
Causas de CIUR
1)Simétrico ==> a partir do 1° tri
-infecções congênitas
-aneuploidias
-Anomalias congênita s
-Exposição à drogas
2)Assimétrico ==> 3° trimestre
-Insuficiência placentária => Circunferência diminuída => redução do glicogênio hepático
Critérios PBF
1)CTG
2)Movimentos respiratórios
3)Movimentos fetais
4)Tônus fetal
5)Volume de LA => parâmetro de SFC (oligoamnio)
-VR : Maior Bolsão Vertical > 2 cm
*os primeiros 4 são parâmetros de SFA
*Os parâmetros se alteram nessa ordem
*cada parâmetro são 2 pontos
Ordem das alterações hemodinâmicas
1)Centralização da circulação
2)Diástole zero
3)Diástole reversa
Indicação de cesárea
1)DIASTOLE ZERO NA A.UTERINA => 34 semanas
-Diastole zero
2)DIASTOLE REVERSA A.UTERINA ou IP DV > 95 => na viabilidade
3)ONDA A DUCTO VEONOSO OU CTG alterada durante internação => imediato
Outras condutas => internação, corticoide, avaliação diária
*O resto => monitorização semanal e parto no termo por via obstétrica
Conduta para CTG anteparto
1)Ver Classificação
ATIVO ==> SEM CONDUTA
HIPOATIVO ==> REANIMAÇÃO IU
-Reativo - 20 bpm/3min
-Hiporreativo - < 20 bpm/3min
- Inativo ==> sem aceleração ou desacelerações
2)PBF => se parâmetros de bem estar + parâmetros duvidosos
Avaliação da Vitalidade Fetal
1)Cardiotocografia
2)Perfil Biofísico Fetal
3)Perfil Hemodinâmico Fetal
4)Mobilograma
-percepção da mãe de movimentação fetal
-10 movimentações/hora
Escore do PBF e condutas
1)OBSERVAÇÃO => se 10 pontos
2)SFC
-8 pontos + Oligoamnio
3)INDUÇÃO DE PARTO
-abaixo de 6 pontos
-6 Pontos + Oligoamnio
-6 pontos após reavaliação
4)6 PONTOS => avaliar LA
-LA normal => Reavaliar => Parto se persistência
-LA diminuído => Parto
Conduta DIP III
Ressuscitação Uterina + Parto Imediato
-Emergência obstétrica => Feto pode morrer a qualquer momento
Critérios CIUR
Varia conforme IG
1)ABAIXO 32 sem.=> PRECOCE
- Circ abdominal ou Peso fetal => abaixo p3
- Diástole zero de A.umbilical
- Circ abdominal ou Peso fetal < p3 + IP A umbilical/uterina > p95
2) ACIMA 32 sem. => Tardia
-CA ou PFE < p3
ou
2 critérios de:
-CA ou PFE < p10
-queda de 2 quartis na curva (cair 50 percentis)
-IP A. umbilical < 95
-Relação arterial cerebro/placenta < p5
Critérios PIG
1)Entre p3 - p10 + Dopplernormal
2)Curva de crescimento crescente porém abaixo da média
Classificação e Conduta CIUR
1)PIG => p3-p10 + Doppler normal
-Conduta: observar
2)ESTÁGIO 1 => < p3 ou p3-p10 + A. uterina alterada
-Conduta: reav. a cada 2 semanas (< 34 sem) ou semanal (>34 sem)
3)ESTÁGIO 2 => IP A. umb > 95 ou ACM > 95 OU RCP < 1
-Conduta: reavaliação semanal
4)ESTÁGIO 3 => A. uterina Diastole Zero
-Conduta: cesárea 34 s
5)ESTÁGIO 4 => Diastole reversa ou IP DV > 95
-Conduta: cesárea na viabilidade (imediata)
6)ESTÁGIO 5 => CTG ou onda A reversa
-Conduta: cesárea
