CA colo de útero Flashcards
Histologia do colo do útero
O colo do útero é uma circunferência com 3 histologias diferentes. De fora para dentro temos:
1)Ectocérvice
-epitélio escamoso estratificado não queratinizado
2)Junção escamocolunar
-transição entre a ectocérvice e a endocérvice
-local em que há mais alterações
3)Endocérvice
-eptélio colunar simples
Etiologia
Infecção recorrente por HPV
-existem 4 principais: 6, 11, 16 e 18
-6 e 11 causam condiloma acuminado e dificilmente se malignizam
-16 e 18 são os mais oncogênicos
Fatores de risco
Basicamente são todos relacionados à exposição sexual e à falta de vacinação
Critérios e esquema de vacinação por HPV
Pré-adolescentes na idade dos 9 aos 11 anos
-meninos==>11 aos 14 anos
-meninas==>9 aos 14 anos
-para população em geral, são 2 doses(0 e 6m)
Populações com dose adicional da vacina HPV
Em pessoas imunossuprimidas(pelo menos 3 doses)
-0m, 2m e 6m
Critérios de rastreio
A partir dos 25 anos até 64anos para mulheres com vida sexual ativa
-antes dos 25 não se deve fazer devido à baixa resolução da maioria dos casos
-virgens não há necessidade de colher
Exame de rastreio
Citologia oncótica
-colhemos tecido da ectocérvice e da endocérvice
-ecto-palito
-end-escova
Resultados CO e Condutas
São 6 possíveis:
1)Normal
2)LIE-BG-repetir em 6m conforme a idade
-Lesão de Baixo grau
3)ASC-US-Células Escamosas Atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásico
-atipia com baixa chance de malignização-repetir de acordo com faixa etária
4)ASC-H
-Celulas Escamosas com Atipia não podendo excluir malignidade
5)AGC
-Celulas Glandulares Atípicas
6)LIE-AG
-o resto deve-se realizar colposcopia
-caso na repetição do exame dê o mesmo resultado ou pior, devemos realizar a Colposcopia
Testes da Colposcopia
1)Ácido acético
-identifica áreas com intensa atividade proteica
-deixa branco áreas com intensa atividade proteica- alta mitose
2)Teste do Iodo
-avalia atividade de glicogenio
-caso haja pouco glicogênio, o local terá uma coloração amarelada
-além dos testes, temos que ver a JEC, superfície do colo, presença de vasos atípicos….
-realiza-se a biopsia em regiões em que há coloração intensa
*O melhor momento de se fazer Colposcopia => Fase Pré-Ovulatória
-momento de maior ação estrogênica
Resultados de biopsias e conduta
NIC-Neoplasia intraeptelial cervical-lesão que pode ser precursora de Neoplasia
-existem 3 subtipos:
1)NIC I => baixa chance de malgnização
1-benigno-1/3 do epitélio com células atípicas==>acompanhamento
2)NIC II e III => alta chance malignização
2 e 3 são suspeitos e devemos realizar a exérese da zona de transformação
-2- 2/3 da camada contém a presença de células atípicas. Ainda pode ser classificado em I, II e III(quanto mais alto mais para dentro é o tumor)
-a NIC 2 é um meio termo do NIC 1 e 3. Devemos fazer estudo imunohistoquimico-detecção da proteína p16
-3- quase toda camada afetada por células atípicas===> já é quase um carcinoma in situ
*a classificação NIC refere a profundidade da atipia celular. Portanto, quanto mais alto o NIC, mais camadas são afetadas com células atípicas
4)CARCINOMA => Histerectomia
-o mais comum é o carcinoma escamoso
Estadio 0
Carcinoma in situ
-não atinge a camada basal
Estadio 1
Restrito ao colo
-pode ser subdividido em A e B
A)CA MICROSCÓPICOS (Não visíveis)
1-menor que 3mm
2-entre 3mm e 5mm
B)MACROSCÓPICOS (Visíveis)
1-menores que 2 cm
2- 2 a 4 cm
3 - Maiores que 4 cm
Estadio 2
Estadio II-CA que não ficam restritas ao colo
A)Sem invasão Parametrial-invade terço superior da vagina
1-Menor que 4cm
2-Maior que 4cm
B)Tumor com invasão Parametrial
Estadio 3
A-Terço inferior da vagina
B- Extensão à parede pélvica e/ou hidronefrose, ou rim não funcionante.
Estadio 4
A-Bexiga e reto
B-Metástases a distância
Rastreio
Regra do 1-2-3
-Realizar uma vez/ano por 2 anos e depois a cada 3 anos
*Imunossuprimidas => 6 meses por 1 ano e depois anualmente
Término do rastreio
Mulheres de 64 anos+história prévia negativa de CA+2 exames negativos nos últimos 5 anos
- para mulheres que mantém relação sexual sem parceiros fixos, realizar até os 80 anos
Como conduzir casos de mulheres acima de 64 anos que nunca realizaram rastreio
Realizar dois exames com intervalo de 1 a 3 anos
-caso os dois deem negativos, podemos liberar
Casos especiais para rastreio
1)Mulheres sem atividade sexual
-não há necessidade
2)Imunossuprimidas
-realizar no primeiro ano a cada 6m/6m
-caso negativos, realizar anualmente desde que mantenha-se imunossupressão
-iniciar rastreio após a coitarca
3)Pós menopausa
-realizar estroigenoterapia previamente
4)Histerectomia
-realizar apenas se mulher teve doença maligna
Como conduzir CO em pacientes na pós-menopausa
Devemos realizar estrogenização prévia por um período no máximo de 21 dias
-a coleta deve ser feita de 5 a 7 dias após o término da estrogenização
-sem a estrogenização, pode haver descamação intensa durante a realização do exame e afetar o resutado histopatológico
Definição de Metaplasia escamosa
Epitélio colunar se transformando em epitélio escamoso
Definição Zona de transformação
Região dentro da JEC que consiste em uma mistura de epitélio colunar e epitélio escamoso
-a ZT é a responsável pela transformação do epitélio colunar em estratificado pavimentoso
-cerca de 90% das neoplasias se originam dessa região
Condutas para ASC-US
Varia conforme a idade
1)Maiores de 30a
-repetir CO em 6 meses
2)Menores de 30a
-repetir CO em 12m
3)Menos de 25a
-repetir em 3a ou até completar 25 anos
-RESULTADO ANORMAL====>Colposcopia
-ASC-US é uma atipia mas com grande probabilidade de ser benigno
Conduta para casos de ASC-H
1)Colposcopia
2)Visualizar JEC =>
-NÃO VISÍVEL - pesquisa do canal endocervical
-VÍSÍVEL - normal
Conduta NIC III
Excisão cirúrgica
-pode ser considerado para NIC II também
Conduta para casos de LSIL
Repetir exame conforme a idade:
1)> 25 ANOS => 6m
-repetir em 6 meses e novamente em 6 meses
-caso a atipia se mantenha, realizar colposcopia
2)< 25 ANOS => 3a.
-repetir em 3a ou esperar até que ela complete 25 anos
Conduta para casos de a partir do ASC-H
Todos devem ser encaminhados para Colposcopia
Conduta para casos de HIV ou Imunossupressão
Qualquer alteração, mesmo LSIL ou ASC-US, devem ser encaminhado para a Colposcopia
-devem ser acompanhadas pelo resto da vida
Achados colposcópicos suspeitos de malignidade
1)Epitélio acetobranco denso
2)Pontilhado ou Mosaico grosseiro
3)Vaso atípicos
4)Ulcerações
5)Iodo negativo
Tipos de Biopsia
Temos 2 tipos:
1)EZT
-indicado para tumores de 5mm a 1cm OU lesões ectocervicais
-EZT tipo 1==> realizada para lesões totalmente na ectocervical
-EZT tipo 2==>lesões totalmente visíveis mas com componente endocervical
2)Conização
-tumores que adentram a endocervice e que não são totalmente visíveis
-também chamada de CAF tipo III ou EZT tipo III
3)Biopsia guiada
*não pode ser considerado Biopsia essencialmente já que tem poder terapêutico a depender do tipo da lesão
Indicações para realização de Cone
1)NIC III
2)Carcinoma in situ
3)Tumores maiores que 1 cm
4)Lesões que invadem a endocervice e que não vemos o limite
Alterações na colpsocopia sugestivas de Neoplasias
Lesões em Mosaico ou pontilhados
Lesões esbranquiçados
Complicações agudas
Hemorragia vaginal-pode cursar com instabilidade hemodinâmica
CONDUTA: Estabilização hemodinâmica + Tamponamento vaginal
Alterações causadas pelo HPV sugestivas de neoplasias
1)Coilocitose
-célula abaulada com núcleo na periferia
-sugnificado:LISL
2)Binucleação
3)Discariose
- alteração nuclear(dimorfismo nuclear)
Patogênese do CA de colo de útero
1)Infecção da camada basal pelo HPV
-sorotipos 16 e 18
2)Integração do genoma viral na célula hospedeira
3)Perda da função de genes que regulam a multiplicação celular
-gene p53 e da pRB
4)Aparecimento de lesões precursoras
5)Aparecimento de Neoplasia
-o pico de incidência ocorre na faixa de 30a
Condutas para cada estadio
1)0 => conização é diagnóstica e terapêutica;
2)IA1 => Cone apenas
-Tumores microscópicos = HT tipo 1 (Cone)
3)IA2 => HT total + linfadenectomia pélvica;
*IA1 + Invasão vascular a conduta é a mesma
-Macroscópicos = HT Total => Colo + Parametrio + Salpingooforectomia
4)IB1 até IIA => HT tipo 3 + RT Adjuvante (cirurgia de Wertheim-Meigs);
6)IIB em diante => QT +RT
-não é necessária cirurgia => curativo
7)IV B => Metástase à distância => Paliação
-QT ou RT paliativa - hemostasia ou analgésica
*Recidiva => RT
Conduta achados colposcópicos
1)Ausência de alteração colposcopica e na JEC
-seguimento normal(colposcopia a cada 6 meses por 1 ano)
2)Colposcopia insatisfatória(JEC não totalmente visível)
-avaliação do canal endocervical
3)Achados suspeito => “Ver e Tratar”
- EZT ou Conização => varia conforme a zona de transformação
-ZT 1 => totalmente ectocervical => EZT 1
-ZT 2 => componente endocervical => EZT 2
-ZT 3 => adentrando canal endocervical => Cone
*Biopsia = apenas se suspeita de CA => realizar estadiamento
Conduta para caso NIC
NIC I-
Acompanhamento citológico semestral em até 2 anos
-caso a lesão persiste em 2 anos, ela deverá ser ressecada
NIC II e III-
-Conização ou EZT- varia conforme as indicações
-No seguimento após tratamento por conização, uma nova citologia deve ser obtida em seis meses. Após dois anos com exames semestrais normais, a paciente deve retornar ao rastreio trienal.
Indicação para investigação do canal cervical
1) Resultado de alto grau em CO
2) Achados colposcopia menores
Tipo de HT
• Histerectomia tipo 1: histerectomia abdominal;
• Histerectomia tipo 2: histerectomia radical modificada;
• Histerectomia tipo 3: histerectomia radical.
Conduta para LIE-AG + Não visualização da JEC
Varia conforme achado colposcopico
1) ACHADOS MAIORES - Biopsia + Curetagem do canal
2) SEM ACHADOS - EZT tipo III (cone)
Tipos de ZT
Existem 3 tipos :
1)Tipo I
-Totalmente ectocervical
2)Tipo II
-Componente endocervical mas lesão completamente visível
3)Tipo III
-Lesão não completamente visível
*ZT é uma região do colo
Conduta para gestantes
Varia conforme estadio e IG
1) IG > 22 semanas
A partir IB2 ==> realizar QT neoadjuvante
Abaixo disso, aguardamos a resolução da gestação
2) IG < 22 semanas
IAI ==> Conização
IAII-IBI ==> Avaliar necessidade de Linfadenectomia
SIM => QT neoadjuvante
NÃO => Conização ou Traquelectomia
IBII ou superior ==> QT neoadjuvante
Indicação de biospia de Ln Sentinela
Invasão angiolinfática
-independente do estadio T da doença
Conduta após conização
1)Enviar para AP
2)Verificar resultados
MARGEM LIVRE => tratada
ECTOCERVICAL COMPROMETIDA => acompanhamento por 4 meses colposcopia / re-cone
ENDOCERVICAL COMPROMETIDA => ampliar com cone frio
Indicação de HT por NIC III
Prole constituída + Ausência de invasão (não pode ser Carcinoma in situ)
-Seguimento:
Margens livres => citologia
Margens comprometidas => Citologia + Colpo
Tipo Histológico mais comum
1)CA de células escamosas => mais comum no Brasil
2)Adenocarcinoma
Exames de estadiamento
1)EF
2)IMAGEM =>
-USG
-PET-CT - acometimento linfonodal => apesar de poder usar TC de tórax e abdome
-RNM - se cirurgia conservador
Conduta desejo reprodutivo
Varia conforme estadio
1)IA1 => Traquelectomia ou cone
2)IA2 até IB1 / IA1 + Invasão Vascular => Traquelectomia Radical + Pesquisa de Ln sentinela
Indicação de RT
1)MARGENS COMPROMETIDAS
2)INFILTRAÇÃO DOS PARAMÉTRIOS
3)ACOMETIMENTO ANGIOLINFÁTICA
4)METÁSTASE
Conduta AGC-US
1)COLPOSCOPIA
2)AVALIAÇÃO DO ENDOMÉTRIO => Histeroscopia
- > 35 a.
- < 35 a. + SUA
*Histeroscopia ou USG-TV + Curetagem
-EXAME NORMAL => Colpo + CO ( após 6 meses)
