Síndromes Uremicas Flashcards
Características da Síndrome Urêmica
É marcada por Redução na filtrada glomerular, distúrbios hidroeletroliticos/ácidobase e distúrbios metabólicos
Achados na redução de filtração glomerular na síndrome urêmica
Retenção de escórias nitrogenadas -> levam a inflamação sistemica -> pericardite, encefalopatia, gastrite (náuseas, vômitos), disfunção plaquetaria (pela inflamação)
Distúrbios hidroeletroliticos e acidobasico mais comuns na síndrome urêmica
- Hipervolemia, acidose metabólica, hiperK, hiperMg, hiperFosfatemia
- HipoCalcemia (faz ligação com o fosfato), HipoNatremia (diluição pelo aumento de volume)
BACaNa = Baixa cálcio e sódio
Distúrbios metabólicas da síndrome urêmica
So ocorrem na doença renal crônica
- Falta de Eritropoietina = anemia
- Falta de VitD = alteracoes ósseas
- Aterogemese, Dislipidemia
Lesão Renal Aguda
Redução da função renal que ocorre em horas a dias, resultando em diminuição do ritmo de filtração glomerular/volume urinário (levando a aumento de escórias nitrogenadas) e distúrbios hidroeletroliticos e acidobasico
Diferença entre Lesão Renal Aguda e Insuficiência Renal Aguda
O termo mais comumente utilizado é LRA, que pode ser reversível. IRA deve usado em casos de lesão grave, com necessidade de terapia dialitica
Porque a ureia não é um bom parâmetro para avaliar função renal?
A taxa de sua produção não é constante. Aumenta com a ingestão de proteínas, trauma e sangramento tecidual, hipercatabolismo, depleção volemica
Porque a creatinina é utilizada para avaliar a função renal?
Substância derivada do metabolismo da creatina, presente no músculo esquelético e na dieta. É liberada de forma constante na circulação, filtrada no glomérulo livremente e não é reabsorvida nem metabolizada pelo rim. Varia de acordo com o sexo, massa muscular e estado nutricional.
Qual a melhor forma de avaliar a função renal?
Através do clearence de creatinina!
Não é uma medida exata da filtração glomerular, porque 10% da creatinina é secretada nos tubulos
Como estimar o Clearence de Creatinida?
- Cockroft-Gault: (140-idade)x peso/ creatinina X 0,72 ((x 0,85 se for mulher)
- Outras fórmulas: MDRD, CKD EPI
Fórmulas para estimar ClCr e lesão renal agudas
As fórmulas para estimar não podem ser utilizadas, pois, por definição, um aumento de >50% no valor basal da creatinina representa uma TFG <20-10ml/min!!!
Definição de Lesão Renal Aguda
Elevação rápida das escórias nitrogenadas com reversibilidade (não há fibrose)
Critérios diagnósticos de Lesão Renal Aguda
Aumento de creatinina em 0,3mg/dL (em 48h) OU >= 50% do basal (em até 7 dias) OU Diurese < 0,5ml/kg/h (em 6h)
Manifestações clínicas da Síndrome Urêmica
- Sinais de sobrecarga volemica
- Distúrbios hidroeletroliticos
- Acidose metabólica: ocorre pela produção de ácidos na dieta, que são eliminados via renal
- Uremia
- Hiperuricemia
- Infecções
Classificação das Lesões Renais Agudas
- Pre Renal: ma perfusão (hipotensão, choque, hipovolemia)
- Intrínseca: lesão propriamente renal
- Pôs Renal: após o trato urinário
Abordagem da Lesão Renal Aguda Pre Renal
Responsável por 55% dos casos, ocorre por hipovolemia, hipotensão. O tratamento baseia-se em restaurar a volemia (a integridade do parenquima é mantida. Rapida melhora da TFG com volemia)
Abordagem das lesões Renais Agudas Intrínsecas
Responsável por 40% dos casos. Pode se manifestar como NTA, NIA, glomerulopatias. O tratamento consiste em abordar a causa que originou (ocorre lesão de parenquima renal)
Abordagem da Lesão Renal Aguda por Pôs Renal
Responsável por 5% dos casos. Ocorre por prostata, tumor pélvico. O tratamento é desobstruir
Diagnóstico diferencial das três formas de Lesão Renal Aguda
O primeiro passo = ofertar volume ao paciente (se não apresentar sinais de sobrecarga). Descartar lesão Pre renal se houver melhora laboratorial e da TFG
Importância da bioquímica urinária: diferenciar lesão Pre renal de intrínseca (NTA)
Exames de imagem: principalmente o USG, que fornece informações sobre o rim, incluindo tamanho, ecogenicidade
Biópsia renal: casos em que a falência Pre renal e pôs renal já foram excluídas, assim como o uso de Nefrotoxinas, que também já foram excluídas.
Tratamento da Lesão Renal Aguda
Correção de causas reversíveis, prevenção de lesão adicional, medidas de suporte metabólico.
- Não farmacológico: se Na normal = não restringir ingesta hídrica. Se HipoNa = restringir sódio
- Farmacológico:
- Diuréticos: não melhoram o prognóstico. Podem ser usado para controle volemico em fases iniciais (em alguns casos). Diurese deve ser uma consequência do tratamento, e não o objetivo.
- Diálise: Nao melhora o prognóstico, mas resolve algumas complicações apresentadas.
Indicações para diálise de urgência na aLesao Renal Aguda
Hipervolemia, hipercalemia, acidose metabólica -> Se refratárias
Encefalopatia, sangramentos, pericardite -> Uremia Franca
Níveis de ureia e creatinina não indicam diálise de urgência!!!
Como diferenciar lesão renal aguda de cronica
Pensar em cronica quando: anemia/alteração óssea, creatinina previa alterada, alteração no USG (fibrose leva a alteração estrutural)
- Tamanho: Agudo > 8,5cm
Crônico < 8,5cm
- Relação cortico medular: Agudo: presente
Crônico: Ausente
Principais causas de doença renal crônica
DM (mundo), HAS (Brasil), glomerulopatias primárias
Causas de DRC com rins de tamanho normal ou aumentados
Patologias que cursem com infiltração do parenquima ou Hiperfluxo
DM, amiloidose, policístico, anemia falciforme, obstrucao, nefropatia por HIV
Definição de Doença Renal Crônica
Lesão renal que evolui de forma lenta e irreversível
Critérios de doença renal crônica
Alteracoes estruturais ou funcionais por mais de 3 meses.
- Alterações Funcionais: TFG < 60ml/min/m2
- Alterações estruturais: albuminuria, DHE, alteração em exames de imagem
Manifestações clínicas da DRC de acordo com a TFG
Ate que a TFG atinja valores de 30%, o paciente permanece Assintomatico. Abaixo desse valor podem surgir manifestações clínicas uremicas e anormalidades bioquímicas diversas.
TFG 10-5% são incompatíveis com a vida, necessitando de terapia de substituição renal
Valor normal da TFG
90 a 120
Como é feito o estadiamento da DRC
Através da TFG e da albuminuria G1 (>90) G2 (>=60) G3 (>=30) G4 (>=15) G5 (<15)
Achados e tratamento da DRC estágio G1 e G2
G1 (>90) - albuminuria
G2 (>=60) - A1 (<30), A2 (30-300), A3 (>300)
Tratamento se resume a evitar progressao de lesão renal = uso de IECA e BRA
Achados e tratamento da DRC estágio G3
TFG >=30
Cursa com azotemia, anemia e osteodistrofia
Tratamento: terapia específica das complicações
Achados e tratamento da DRC estágio G4
TFG >= 15.
Cursa com uremia, hipercalemia
Tratamento: preparar para terapia de substituição renal
Achados e tratamento da DRC estágio G5
TFG < 15.
Falência renal: uremia e hipercalemia graves.
Tratamento com terapia de substituição renal
Abordagem na doença renal crônica
- Tratar as causas reversíveis de disfunção renal: procurar causas que tenham piorado a função renal, ex redução da perfusão renal, obstrucao do trato urinário, utilização de drogas Nefrotoxicas
- Controle dos níveis pressóricos e redução da proteinuria: uso de IECA e BRA
- restrição de proteínas e sal na dieta: sal <2g/dia e Proteina até 0,8mg/kg/dia -> sobrecarga proteica aumenta as escórias nitrogenadas
Importância da etiologia na DRC
À medida que a DRC progride torna-se cada vez mais difícil e menos relevante encontrar o diagnóstico etiológico, restando o controle das complicações
Principais complicações da DRC
Anemia e osteodistrofia renal
Avaliação da anemia na DRC
De origem multifatorial. Começa geralmente a partir do G3.
Hb alvo = 10-11,5
Eritropoietina = acelerador; Fe, VitB12 e Ac folico = combustível.
Principal causa= diminuição da Epo (por diminuição da produção renal)
Tratamento: reposicao de Eritropoietina (10.000U 1x/sem)/ Darbapoietina
Ferro (serico se paciente em diálise): se ferritina <500 e Sat de transferrina <30% (fazer antes da Epo)
Avaliar Reposicao de vitamina B12 e ácido fólico
Doença óssea e doença renal crônica
A vitamina D é ativada no rim e participa da absorção de cálcio no intestino.
Os principais tipos de doença ossea ocorrem por:
- Alto turnover: osteite fibrosa
- Baixo turnover: doença ossea adinâmica
Osteite Fibrosa na DRC
A diminuição da função renal leva a diminuição da produção de vitamina D (ativada nos rins, responsável pela absorção de cálcio) e aumento da concentração serica de fosfato (que é um quelante do cálcio). Esses fatores levam a hipocalcemia e ativam o PTH, levando a hiperparatireoidismo Secundario! A consequência é a reabsorção ossea e o osteoblasto não consegue repor o osso -> leva a fibrose.
- Reabsorção subperioesteal das falanges: alteração mais precoce
- Crânio em sal e pimenta: reabsorção do crânio
- Coluna em Rugger- Jersey: reabsorção da coluna vertebral.
Tratamento da Osteite Fibrosa no DRC
- G3: dieta pobre em fosfato (800-1000mg/dia)
- G4/5:
-Quelantes de Fosfato: carbonato/acetato de cálcio, sevelamer.
Obs.: Além de diminuir o fosfato, também aumenta o cálcio serico, podendo levar a calcifilixia (não deve ser usado junto com vitamina D). Deve ser ingerido juntamente com a dieta.
- Reposicao de calcitriol caso níveis de VitD estejam baixos.
Obs.: pode iniciar o tratamento com Reposicao de colecalciferol (D3), ou calcitriol, ou se não der certo pode usar o cinacalcet. - Se hipercalcemia refratária = avaliar paratireoidectomia por hiperparatireoidismo terciário
Doença óssea adinâmica na DRC
Supressao da paratireoide que ocorre pelo tratamento do hiperparasecundario. Baixo turn over. Hipometabolismo decorrente da uremia.
Terapia de substituição renal
Diálise e transplante.
- Transplante: terapia de escolha! limitações: doadores, contra indicações, complicações (rejeição e infecções)
- Diálise: piora o prognóstico. Reverte achados agudos!
1) Indicações:
- Urgência para Casos graves e refratários
- Doença renal crônica: TFG <10-15 (estágio V)
2) Modalidades:
- Hemodiálise (90%)
- Peritoneal: crianças, sem acesso ou intolerante a HD
