Hemostasia Flashcards
Em que consiste a hemostasia?
Compreende a Identificacao do sítio de sangramento, parada do sangramento pela formação de um coágulo estável, lê-se do coágulo e reparo tecidual.
O que pode ocorrer com os distúrbios da hemostasia?m
Pode levar a sangramento ininterrupto ou formação espontânea de trombose sem lesão tecidual previa
Visão geral da hemostasia
- Primeira fase: parada de sangramento através da formação de um tampão -> envolve plaquetas
- Segunda fase: estabilização do coágulo através de uma rede de fibrina -> fatores de coagulação
- Terceira fase: lise do coágulo através da fibrinolise -> fatores fibrinoliticos
Obs.: o gatilho que deflagra a hemostasia é a lesão do endotélio vascular, que expõe diversas proteínas.
Características da hemostasia primária
- Feita de plaquetas (faz união muito frágil). Causa sangramento de pele e mucosas
- O sangramento não para (não tem como dar o primeiro combate).
- Avaliação: Contagem de plaquetas = 150 a 450.000 -> quantitativo
Tempo de sangramento = 3 a 7 minutos -> qualitativo. Só avalia a função plaquetaria se plaquetometria normal.
Etapas do funcionamento da hemostasia primária
Lesão endotelial deixa à mostra o colágeno, que estimula a adesão plaquetaria (através da Gp Ib, que faz ligação fraca e o fator de von willebrand -> cimento das plaquetas, permitindo melhor adesão).
Em seguida ocorre a ativação plaquetaria, com recrutamento de novas plaquetas, através do ADP (por onde atua o clopidogrel) e o tromboxane A2 (por onde atua o AAS)
Em seguida ocorre a agregação plaquetaria, com a expressão da Gp IIB/IIIA, que permite a ligação plaqueta plaqueta (inibida pelo tirofiban)
Causas de alteração na hemostasia primária
- Trombocitopenia (redução na quantidade):
- Aumento da destruicao: PTI, ptt
- Diminuição na produção/ sequestro: leucemia, esplenomegalia - Disfunção (qualitativo):
- Hereditário: doença do fator de von willebrand
- Adquirdo: uremia, anti plaquetarios
Função da hemostasia secundaria
Tem como função a colocação de uma “rede” sobre p tampão plaquetario estabilizando-o, e impedindo que seja levado pela circulação, evitando o retorno do sangramento.
Como se organiza a hemostasia secundaria
Através dos fatores de coagulação, que podem ser da via intrínseca e extrínseca, mas que ambas resultam na ativação do fator X.
Fatores de coagulação dependentes de vitamina K
2, 7, 9 e 10
Como funciona a via extrínseca e como avaliar
Via extrínseca é ativada pelo Fator Tecidual. Depende do fator 7 para funcionamento.
O fator 7 tem menor vida curta e é a que sofre mais rápido quando é utilizado cumarinico
É a a avaliado pelo TAP (tempo de protrombina)
Como funciona a via intrínseca e como avaliar
Avaliada pelo PTTa (tempo de tromboplastina parcial ativada)
Tem os fatores 8, 9 e 11.
Para o fator 8 ser ativado precisa do fator de von willebrand
Como funciona a via comum e como avaliar
A via intrínseca e extrínseca culminam no fator X (o X da questão). O fator 10 transforma protrombina (II) em trombina. A trombina participa da cascata transformando fibrinogênio (I) em fibrina (malha para o pool plaquetario)
O fator 13 vem de fora, para fixar a malha de fibrina.
Exemplos de medicações anticoagulantes
- anti tromboxane A2: aas, AINES.
- Bloqueadores do receptor ADP: clopidrogrel, prasugrel e ticlopidina, ticagrelor
- Inibidores da GpIIb/IIIa: tirofiban, abciximab
- inibidor do fator VII: Warfarin
- Estimulador da ATIII: HNF (aumenta o PTTa) e HBPM
- Inibidor do fator Xa: Foundaparinux, Rivaroxaban, apixaban
- Inibidor da trombina: Dabigatran
Hemostasia Terciaria
Responsável pela fibrinolise. Fatores fibrinoliticos que mantém a homeostasia de coagulação/fibrinolise. O próprio endotélio modula a resposta coagulante, através de antitrombina, inibidor do fator tecidual e proteínas anticoagulantes C e S.
Como atua a hemostasia Terciaria
Tudo ocorre através da plasmina, uma enzima proteolitica. A trombina se liga ao fibrinogênio (ativando a cascata), mas também se liga ao tPA (fator da ativação de plaminogenio), que transforma plaminogenio em plasmina, que quebra a rede de fibrina (dissolvendo o coágulo)
Obs.: a dissolução de fibrina lança na circulação d dimero
Obs.: o rtPA (alteplase) é um fator de ativação do plasminogenio sintético
Anti coagulantes endógenos - hemostasia Terciaria
Antitrombina III (inibe todos os fatores de coagulação), proteina C e proteina S (são dependentes de vitamina K. A prot S estimula a atividade da proteina C)
Não dissolvem trombos, só impedem que ocorra mais coagulação
Púrpura toprombocitopenica imune
Funciona como a anemia hemolítica auto imune. Ocorre destruição imuno Mediada das plaquetas no baço.
A destruição das plaquetas pode ser de origem idiopática ou secundária.
- Primária: ocorre mais em crianças, após infecções das vias aéreas.
- Secundaria: LES, LLC, HIV, drogas (heparina)
Clínica da PTI
Plaquetopenia e mais nada!
Obs.: presença dos achados clássicos da plaquetopenia
Obs.: em crianças = PTI aguda (geralmente evolui para a cura espontânea)
Em adultos = PTI cronica (geralmente precisa de tratamento)
Diagnóstico de PTI
É um diagnóstico de exclusão!! Devemos descartar LES, LLC, HIV, hep C.
Se fizer um mielograma = medula óssea anormal ou com hiperplasia do setor megacariocitico, já que destruicao aumentada de plaquetas estimula produção de mais plaquetas.
Tratamento de PTI
Não adianta transfundir plaquetas (salvo raras exceções), pois será destruída pelos anticorpos.
A maioria é observação.
- Plaqueta <20mil ou <30mil com sangramento mucoso = corticoide VO
- Sangramento grave (SNC/TGI): imunoglobulina IV, corticoide IV (metilprednisolona), Transfusao de plaquetas em último caso (sangramento com risco a vida)
- Refratários: esplenectomia, rituximab
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)
Cursa com oclusão Trombotica disseminada dos vasos.
Deficiência de uma Protease chamada ADAMTS 13, responsável pela clivagem do FvWB, que é secretado em forma de grandes multimeros.
A deficiência da proteína causa um FvWB gigante, que após um estímulo ainda desconhecido, reagem com as plaquetas circulantes, levando a trombose e injúria tecidual -> os trombos são responsáveis pela isquemia de múltiplos órgãos (rins, SNC), consumo de plaquetas e lise das hemacias, com formação dos esquizócitos típicos da anemia hemolítica microangiopatica.
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) - Manifestações Clínicas
Mais comum em mulheres…. + dor abdominal (com náuseas, vômitos)
Plaquetopenia (consumo pelo trombo)
Esquizócitos (anemia hemolítica microangiopatica)
Neurologico (crise convulsiva, cefaleia, RNC)
Temperatura elevada
Anuria (mais raro)
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) - Diagnóstico
- Biópsia: depósitos hialinos subendoteliais
- Dosagem de ADAMTS 13: baixo
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) - Tratamento
Não repor plaquetas!!! Pois é dar combustivel para aumentar o trombo!
- Plasmaferese = lavar o plasma para tirar os anticorpos
Síndrome Hemolítico Urêmica (SHU)
É “irma” da PTT
- Ocorre por diarreia sanguinolenta pela E. Coli O157 H7, geralmente em crianças -> produção de toxina shiga -> lesao endotelial com ativação plaquetaria e trombose.
Sangramento (plaquetopenia)
Hemolise (anemia hemolítica microangiopatica)
Uremia (insuficiência renal aguda)
- Tratamento: suporte (manejo do sangramento, hipertensão, doença renal…)
Obs.: a lesão neurológica não é comum
Obs.: o TAP e o PTTa estão inalterados
Obs.: nunca transfundir plaquetas, pode piorar trombose
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)
- Ocorre pela exposição do fator tecidual (principal responsável pela ativação da cascata de coagulação) -> há intenso estímulo para ativação da hemostasia em todas as fases. Ocorrerá consumo de plaquetas e de fatores de coagulação com formação de fibrina e hemolise intravascular pela passagem do sangue em vasos cheios de fibrina e também pela ativação do sistema fibrinolitico.
- Ocorre em processos inflamatórios generalizados: sepse, neoplasia, DPP
- A CIVD cursa com dois fenômenos aparentemente contraditórios: trombose (ao consumir plaquetas e fatores de coagulação) e predispõe o paciente a hemorragias graves
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) - Manifestações Clínicas
- Aguda: plaquetas e fatores de coagulação são consumidos sem que haja Reposicao da medula e do fígado. Apresentam sangramentos cutaneomucosas e de órgãos internos. Além do sangramento ocorre microtrombose difusa, levando à insuficiência renal aguda, disfunção hepática, depressao do sensório, gangrena de dígitos.
- Cronica: como o processo é mais lento, a medula e o fígado conseguem repor os elementos, evitando hemorragias -> as manifestações mais comuns são repetidas tromboses.
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) - Critérios Diagnósticos
- Hipofibrinogenemia (<70-100): consumo do fibrinogênio pela hemostasia secundaria
- Aumento do D-Dimero: ocorre pela fibrinolise
- Alargamento do PTTa, TAP e TT
- Plaquetopenia
- Anemia Hemolítica Microgiopatica (com esquizócitos)
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) - Tratamento
Suporte (Transfusao de plaquetas, plasma fresco congelado, crioprecipitado)
Anticoagulacao: se CIVD crônico
Doença de VonWillebrand
É o distúrbio hereditário mais comum da hemostasia.
O FvWB atua na hemostasia primária e secundária. Além de ajudar na adesão plaquetaria, serve de segurança para o fator VIII (impedindo sua degradação)
Queixa comum na doença é a presença de equimoses com pequenos traumas e sangramento após pequenos procedimentos dentários.
Doença de VonWillebrand - Tipos Clínicos
- Tipo 1: o mais comum (80%). Deficiência parcial. Exames normais.
- Tipo 2: defeito qualitativo. TS alargado.
- Tipo 3: redução intensa do FvWB. TS alargado e PTTa alargado (pela perda do fator VIII)
Tratamento da doença de von willebrand
Inicial: Desmopressina (DDAVP) -> estimula a produção de liberação do FvWB
Se sangramento grave: repor fator VIII
- Crioprecipitado: fator VIII, FvWB, fibrinogênio
- Plasma Fresco: todos os fatores de coagulação.
Hemofilias
Doença genética causada pela deficiência de algum fator de coagulação.
- Hemofilia A = deficiência do fator VIII
- Hemofilia B = deficiência do fator IX
- Hemofilia C = deficiência do fator XI
Todos são fatores ligados à via intrínseca = alargam o PTTa
As hemofilia A e B são ligados ao cromossomo X e por isso mais comuns em homens.
Clínica das hemofilias
3H’s = Hemorragia, Hematoma e Hemartrose
Tratamento da Hemofilia
Reposicao dos fatores de coagulação
Complexo protrombinico
Contém os fatores vitamina K dependentes -> II, VII, IX, X
Anticorpo antifator 8
É uma “trombofilia adquirida”. Pode ser causada pelo Lupus, puerpério, cancer.
Causa alargamento do PTTa que não corrige com o plasma.
Uso de Cumarinicos
- São antagonistas de Vitamina K: agem depletando as reservas de vitamina K.
- Age contra os fatores de coagulação vitamina K dependentes (2,7,9,10) e contra fatores anti coagulantes (Proteina C e S). O efeito mais pronunciado é contra o fator 7 e a proteina C.
- Controle através do TAP/INR: manter o INR entre 2-3 para dizer que o paciente está anticoagulado.
- Efeito Pró-trombotico: no início da anticoagulação com Warfarin é necessária a associação com heparina, pois o Warfarin também inibe a proteina C, levando a um estado pro Trombotico. Pode ocorrer necrose, piora de trombose já existente.
- Warfarin apresenta interação com outros medicamentos e com dieta.
Conduta no sangramento de pacientes que fazem uso de Cumarinicos
- Sangramento Leve: vitamina K (importante suspender a droga)
- Sangramento Grave: vitamina K + fatores prontos (complexo protrombinico, plasma fresco, fator 7 recombinante)
Uso de Heparinas
- Heparina não fracionada (HNF): inibe a via intrínseca e a via comum. Controle é feito a partir do PTTa (2-2,5x maior que o controle)
Se sangramento leve = suspender
Se sangramento grave = suspender + protamina (1mg = 100 Ui de HNF) - Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM): exemplos = enoxaparina, dalteporina.
Faz inibicao seletiva do fator Xa. Não altera PTTa. O controle é feito amparar da dosagem do fator Xa (via comum). Protamina neutraliza parcialmente.
Heparinizacao plena e profilática
- Heparinização Plena:
HNF: 80U/kg IV em bolus + 18U/Kg/h em bomba infusora, de acordo com PTT.
Enoxaparina: 1mg/kg de 12/12h SC - Heparinização Profilática:
HNF: 5000ui 8/8h SC
Enoxaparina: 40mg/dia SC
Trombocitopenia Induzida por Heparina
É um tipo de PTI secundaria.
- Formação de anticorpos contra um complexo formado pelo fator plaquetario 4 (PF4) e a heparina. Esses anticorpos se ligam as plaquetas, provocando sua ativação, o que leva a trombose e consequente consumo.
- Ocorre evento Trombotico. Plaquetas ativadas podem causas eventos tromboticos disseminados pelo organismo, levando ao consumo plaquetario e queda na plaquetometria.
- 5-14 dias após início da heparina
- Pode ocorrer com qualquer heparina. Mais comum é com a heparina não fracionada (HNF).
- Tratamento: a maior preocupação é a prevenção de eventos tromboticos!
Suspender a heparina e iniciar:
- Inibidor da trombina: argabatran, Dabigatran
- Inibidor do fator Xa: Rivaroxaban, fondaparinoux
Trombocitopenia Induzida por Heparina - Quando pensar?
Se ausência de outra explicação para plaquetopenia; queda de 50% das plaquetas quando em uso de heparina, trombose durante uso de heparina
Tríade de Virchow
Estase sanguínea + lesao endotelial + hipercoagulabilidade
Trombo arterial e trombo venoso
- Trombo arterial = trombo branco -> plaquetas
- Trombo venoso = trombo vermelho -> fibrina
Trombofilias Hereditárias
Pacientes que apresentam trombose venosa recorrente a partir da 2a década de vida.
- Causas:
- Fator V de Leyden: a trombofilia Hereditaria mais comum. Fator V resistente a proteina C.
- Mutação no gene da protrombina: fator de coagulação produzido em excesso
- Deficiência dos anticoagulantes endógenos: antitrombina III, proteina C e S.
- Hiper Homo-cisteinemia: causa trombose arterial e venosa. Risco de doença coronariana. - Clínica: paciente jovem + eventos tromboembolicos recorrentes.
- Diagnóstico: pesquisar painel de fatores, evitar diagnóstico durante episódio aguda e durante uso de anticoagulantes (aguardar 2 semanas após término).
- Tratamenro: anticoagulação por pelo menos 3-6 meses.
Trombofilias Adquiridas
Cancer, puerpério, síndrome nefrotica…
SAF =’trombose arterial e venosa
